Malária: Causas, Sintomas e Ciclo de Vida do Parasita

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INTRODUÇÃO
A malária, também chamada de paludismo ou febre palustre, é uma doença causada por parasitas do gênero Plasmodium. Existem mais de cem espécies causadoras de malária, mas somente quatro delas normalmente parasitam o homem: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae. 
Hipócrates ( 460-370 a.C), no século V a.C., descreveu em seu livro de Endemias as febres terçã e quartã (causadas por P. malariae e P. vivax), mas existem relatos sobre os sintomas da doença que datam de 1570 a.C., no Egito. 
No século XVII, os padres jesuítas observaram que algumas populações indígenas utilizavam a casca de uma árvore chamada Cinchona no tratamento de alguns tipos de febre. Mais tarde, em 1820, foi isolado o princípio ativo dessa casca, o quinino. 
Em 1880, Charles Louis Alphonse Laveran, na Argélia, identificou e descreveu quatro formas do P.falciparum, que correspondiam aos gametócitos masculino e feminino e diferentes estágios do trofozoíta, sendo que 6 anos depois esse mesmo cientista descreveu o desenvolvimento assexuado do parasita. 
A descoberta da transmissão da doença pelo mosquito do gênero Anopheles, bem como a descrição completa dos estágios de desenvolvimento do parasita dentro do mosquito só correu em 1897, por Ronald Ross. 
Hoje, a malária afeta mais de 300 milhões de pessoas e mata quase 2 milhões de pessoas por ano. É a principal parasitose das áreas tropicais e uma das causas mais frequentes de morte em vários países, principalmente de crianças com menos de 5 anos de idade. Segundo a OMS, a malária mata uma criança africana a cada 30 segundos, e as crianças que sobrevivem a casos severos geralmente apresentam danos cerebrais graves e têm dificuldades de aprendizagem. 
A malária, causada pelo protozoário P.falciparum, caracteriza-se inicialmente por sintomas inespecíficos, como dores de cabeça, fadiga, febre e náusea. Esses sintomas podem durar vários dias.  
Mais tarde, caracteriza-se por acessos periódicos de calafrios e febre intensos que coincidem com a destruição maciça das células vermelhas do sangue e com a descarga de substâncias tóxicas na circulação sanguínea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita. Essas crises paroxísticas ou acessos maláricos, mais frequentes ao cair da tarde, iniciam-se com subida da temperatura até 40 ºC. São seguidas de palidez e tremores durante cerca de 15 minutos a 1 hora. Depois cessam os tremores e seguem-se 2 a 6 horas de febre, que pode chegar a 41 ºC, terminando em vermelhidão da pele e suores abundantes. O doente sente-se perfeitamente bem depois, até a crise seguinte, após 2 a 3 dias. 
Se a infecção for de P.falciparum, podem ocorrer sintomas adicionais mais graves, como: colapso circulatório, desmaios, convulsões, delírios e crises vaso-oclusivas.  Pode também ocorrer à chamada malária cerebral, com a oclusão de vasos sanguíneos cerebrais pelos eritrócitos infectados, causando déficit mental ou até mesmo levando à morte. Danos graves nos rins e no fígado ocorrem pelas mesmas razões. As formas causadas pelas outras espécies chamadas "benignas "são geralmente apenas debilitantes, raramente ocorrendo à morte. 
Os intervalos entre as crises maláricas são diferentes conforme a espécie  do parasita. Para as espécies de P.falciparum, P. ovale e P. vivax, o ciclo da invasão de hemácias, a multiplicação interna na célula, o rompimento da hemácia e a invasão por nova geração de parasitas em outras hemácias durante 48 horas. Normalmente há acessos de febre violenta e tremores no primeiro dia e, passando 48 horas, no terceiro dia, novo acesso, sendo classificados de malária  ternária. A detecção precoce de malária quaternária, em que o novo acesso de febre ocorre no quarto dia, é importante, porque esse tipo pode não ser devido a P.falciparum, sendo, portanto, menos perigoso 
Se não diagnosticada e tratada, a malária maligna causada pelo P.  falciparum pode evoluir rapidamente, resultando em óbito, ao contrário da chamada malária “benigna”, transmitida pelas outras espécies, que dificilmente resulta em morte. 
 
CICLO DE VIDA DO PARASITA.
O parasita da malária necessita de dois hospedeiros para  completar seu ciclo de vida: um vertebrado e outro invertebrado.  No hospedeiro vertebrado, em seus eritrócitos e hepatócitos, ocorre a fase assexuada do ciclo de vida e, no hospedeiro invertebrado (mosquito), ocorre a fase sexuada. 
O ciclo de vida do plasmódio no hospedeiro vertebrado inicia-se com a picada do mosquito fêmea do gênero Anopheles infectada. Durante a picada, o mosquito inocula com a saliva as formas infectantes do parasita, denominadas esporozoítas. Estes encontram vasos sanguíneos e linfáticos e são levados pela circulação sanguínea, atingindo o fígado e invadindo as células hepáticas, os hepatócitos. No interior das células hepáticas, os esporozoítas dão início ao ciclo pré-eritrocítico, também chamado esquizogonia pré-eritrocítica ou tissular, ou seja, fase de desenvolvimento assexuada que antecede a invasão dos eritrócitos. O núcleo desses parasitas, que são constituídos de uma única célula (unicelulares), divide-se várias vezes, gerando formas multinucleadas, chamadas esquizontes. Com a ruptura dos esquizontes, os merozoítas (formas contidas dentro dos esquizontes) são liberados na corrente sanguínea e invadem as hemácias, iniciando o ciclo eritrocítico. Dentro da hemácia, iniciando o ciclo eritrocítico. Dentro da hemácia, o parasita transforma-se em trofozoíta e, por meio da reprodução assexuada, formam vários esquizontes. A hemácia rompe-se, liberando os merozoítas na corrente sanguínea, que invadem novas hemácias, dando continuidade ao ciclo assexuado do parasita. Após certo tempo de evolução da infecção malária, alguns merozoítas não se dividem e diferenciam-se em formas sexuadas para produzir gametócitos masculinos e femininos. 
Esse ciclo ocorre sucessivamente e sua  periodicidade varia de acordo com o tipo de parasita, repetindo-se a cada 48 horas, nos casos de infecções por P.falciparum, P.vivax e P.ovale, e a cada 72 horas nas infecções causadas pelo P.malariae.  
O ciclo de vida sexuado do plasmódio no hospedeiro  invertebrado,  também chamada esporogônio, inicia-se quando a fêmea do mosquito, ao picar um vertebrado infectado, ingere todas as formas sanguíneas do parasito (merozoítas, esquizontes e gametócitos), que alcança o trato digestivo do mosquito. No trato digestivo, as hemácias são digeridas, liberando os gametócitos que, ao atingirem o intestino médio, iniciam o processo de gametogênese. A presença do ácido xanturênico, com aumento de pH e temperatura adequada (inferior a 30 Cº), permite que ocorra o processo de exflagelação do microgameta masculino, levando à diferenciação em gameta masculino e feminino. A fecundação dá origem aos zigotos, que, dentro de 24 horas, começam a deslocar-se, razão pela qual são denominados oocinetos. Os oocinetos atravessam o epitélio, alojando-se entre a lâmina basal e a monocamada epitelial do intestino do mosquito, formando os oocistos. Nesta fase, inicia-se a esporogonia, formando milhares de esporozoítas (forma infectante do parasita), que, após a ruptura dos oocistos maduros (o que pode ocorrer entre 9 a 14 dias), são liberados na hemolinfa e invadem as glândulas salivares do mosquito. Esses esporozoítas  presentes nas glândulas salivares são inoculados no hospedeiro vertebrado durante a próxima picada do mosquito infectado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
  
A doença pode ser classificada como malária não complicada e malária grave ou complicada, dependendo das manifestações clínicas. O periodo de incubação, o quadro clínico e a sintomatologia da doença variam de acordo com a espécie do plasmódio e com a imunidade do paciente, o que varia também a gravidade da doença, que pode ser fatal. 
No primeiro estágio da doença, o paciente apresenta calafrios, palidez, cianose,forte tremores, podendo ter náuseas e vômitos. Em seguida, têm início os chamados acessos maláricos, que podem durar de 15
minutos a 1 hora. Essa fase é caracterizada por dores de cabeça e calor intenso, além da febre alta, que, nos primeiros dias da doença, é irregular, mas, com o passar do tempo, os intervalos ficam irregulares. Por fim, há um aumento da sudorese, fazendo com que a temperatura corporal diminua. Essa melhora do paciente se dá em intervalos que variam de 48 a 72 horas, dependendo da espécie de plasmódio. 
Além da anemia, observa-se febre desde os primeiros dias, icterícia (coloração amarela da pele), vasoconstrição arteriolar, dilatação capilar e hemorragias petequiais (em infecções por P. falciparum). 
Na forma mais grave da doença, geralmente causada pelo P. falciparum, pode ocorrer a aglutinação das hemácias, o que leva à formação de êmbolos ou faz com que estas fiquem aderidas aos vasculares, principalmente no baço, que pode apresentar aumento de tamanho na fase aguda (esplenomegalia), acompanhado de fibrose intersticial e espessamento da cápsula; no sistema nervoso central, ocorre a chamada malária cerebral, havendo manifestações de diferentes graus, que vão do coma à morte; os rins, leva a um quadro de insuficiência renal; nos pulmões, pode causar edema pulmonar agudo e; no fígado, comprometimento da função hepática (o que leva a um quadro de icterícia). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Há todos os anos, 300 a 500 milhões de casos da malária, dos quais mais 90% ocorrem na África. A doença mata cerca de 2 milhões de pessoas em cada ano - a maioria das crianças tem menos 5 anos. 
Fatores como baixa temperatura (abaixo de 16ºC) ou temperaturas muito altas (acima de 33ºC), além de altitudes superiores a 2 mil metros, impossibilitam o desenvolvimento do parasita dentro do mosquito. Assim, a malária está presente em países tropicais, afetando principalmente a África (cerca de 90% dos casos), Américas do Sul e Central, Sudeste da Ásia e ilhas da Oceania. 
A epidemiologia da malária varia de um lugar outro, por isso as áreas do mundo afetadas pela doença foram divididas em 12 regiões, sendo que nas Américas existem três delas: Planalto Mexicano, onde os principais vetores são o Anopheles quadrimaculatus e o Anopheles pseudopunctipennis; América Central, com Antilhas, sendo seu principal vetor o Anopheles albimaus; continente Sul-Americano, que tem como principal ve2tor o Anopheles daelingi.
No Brasil, registram-se cerca de 500 mil casos por ano, sendo a maior ocorrência na Amazônia Legal (Amazonas, Pará, Acre, Rondônia, Roraima, Amapá, Mato Grosso, Tocantins e Maranhão).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL.
O diagnostico é feito mediante a verificação da presença do Plasmodium no sangue de possíveis portadores da doença.
Os exames para diagnostico da malária devem ser feitos o mais cedo possível em todos os indivíduos residentes em áreas endêmicas e que apresentam quadro febril, ou em indivíduos que tenham ido para tais locais e apresentem suspeita de malaria. Quanto antes forem feitos os exames, maiores serão as chances de se prevenirem as formas mais graves da doença.
Inicialmente, deve-se fazer um exame de sangue que consiste em colocar uma gota espessa de sangue e um esfregaço na mesma lâmina ou em laminas separadas, fixá-la e corálas (coloração de Giemsa, por exemplo), O material deve ser analisado após 5 minutos para a gota espessa e 10 a 15 minutos para o esfregaço. Se houver pigmentação característica de malária nos leucócitos, deve-se repetir o exame de sangue até que seja confirmada a suspeita da doença e até que se possa determinar a espécie do Plasmodium e o grau de parasitemia, Com base nessas informações, o tratamento a ser adotado é estabelecido.
 Outros exames que também podem ser utilizados são a imunofluorencência indireta e a análise para a comprovação da presença de anticorpos; porém, caso algum deles indique uma infecção por malária, a etapa seguinte é o exame de sangue citado anteriormente. No que se refere a verificação de anticorpos, esta não revela necessariamente a ocorrência de uma infecção, pois mesmo após meses da cura, o soro do paciente pode apresentar anticorpos.
DIAGNÓSTICO CLINICA
Durante o exame clinico, devem ser observados sinais e sintomas característicos da malária, como a febre intermitente (com uma regularidade de 48 ou 72 horas), anemia (caracterizada por uma alta percentagem de monócitos, taxa de leucócitos normal ou ligeiramente baixa, podendo haver ou não a pigmentação destes), esplenomegalia e resposta rápida aos antimaláricos. Além disso, deve-se levar em consideração se o paciente reside ou esteve em alguma área endêmica.
TRATAMENTO
No geral, após a confirmação da malária, o paciente recebe o tratamento em regime ambulatorial, com comprimidos que são fornecidos gratuitamente em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS). Somente os casos graves deverão ser hospitalizados de imediato.
O tratamento indicado depende de alguns fatores, como a espécie do protozoário infectante; a idade do paciente; condições associadas, tais como gravidez e outros problemas de saúde; além da gravidade da doença.
Objetivos do tratamento contra a malária
O diagnóstico oportuno seguido, imediatamente, de tratamento correto são os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade por malária. O tratamento da malária visa atingir ao parasito em pontos-chave de seu ciclo evolutivo, que podem ser didaticamente resumidos em:
a) interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
b) destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
c) interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
Para atingir esses objetivos, diversas drogas são utilizadas, cada uma delas agindo de forma específica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Orientações para o tratamento
É da maior importância que todos os profissionais de saúde envolvidos no tratamento da malária, desde o auxiliar de saúde da comunidade até o médico, orientem os pacientes, adequadamente e com uma linguagem compreensível, quanto ao tipo de medicamento que está sendo oferecido, a forma de ingeri-lo e os respectivos horários. Em diversos lugares, os responsáveis por distribuir e orientar o uso dos medicamentos utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento.
Muitas vezes, os pacientes são pessoas que não dispõem nem mesmo de relógio para verificar as horas. O uso de expressões mais simples, como manhã, tarde e noite, para a indicação do momento da ingestão do remédio é recomendável. A expressão de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes não ajuda o paciente a saber quando deve ingerir os medicamentos. Sempre que possível, deve-se orientar os acompanhantes ou responsáveis, além dos próprios pacientes, pois estes geralmente encontram-se desatentos, devido à febre, dor e mal-estar causados pela doença.
Os medicamentos devem ser ingeridos, preferencialmente às refeições. No caso da combinação, arteméter e lumefantrina deve ser preferencialmente ingerido com alimentos gordurosos. Caso surja icterícia durante o tratamento, a primaquina deve ser suspensa.
Sempre que possível, deve-se optar pela supervisão das doses dos medicamentos para garantir uma melhor adesão ao tratamento.
O paciente deve completar o tratamento conforme a recomendação, mesmo que os sintomas desapareçam, pois a interrupção do tratamento pode levar a recidiva da doença ou agravamento do quadro, além de manter o ciclo de transmissão da doença permitindo que outras pessoas também adoeçam por malária.
O controle vetorial é a principal forma de prevenir e reduzir a transmissão da malária. Se a cobertura das intervenções de controle do vetor dentro de uma área específica é suficientemente alta, então a medida de proteção será conferida a toda a comunidade.
A OMS recomenda proteção para todas as pessoas em risco de contrair a doença com um efetivo controle vetorial. Duas intervenções de controle
vetorial – mosquiteiros impregnados com inseticidas e borrifação residual intradomiciliar – são eficazes em uma ampla gama de circunstâncias.
Mosquiteiros impregnados com inseticida
Os mosquiteiros utilizados nos programas de saúde pública estão impregnados com inseticidas de longa duração. Na maioria dos locais, a OMS recomenda a distribuição desse tipo de mosquiteiro para todas as populações em risco de contrair malária. A forma mais custo-efetiva de alcançar tal meta é fornecer o material gratuitamente, de modo que todas as pessoas tenham acesso a ele com as mesmas condições.
Ao mesmo tempo, é preciso utilizar estratégias de comunicação eficazes para conscientizar todas as pessoas que se encontram em risco sobre a importância de dormir todas as noites sob mosquiteiros e sobre os cuidados para que esse se mantenha em bom estado.
Borrifação residaul intradomiciliar
A borrifação de interiores com inseticidas de ação residual é uma potente intervenção que reduz em pouco tempo a transmissão da malária. Sua eficácia máxima é obtida quando são borrifadas pelo menos 80% das casas nas áreas escolhidas. Essa intervenção é eficaz por 3-6 meses, dependendo da residualidade dos inseticidas utilizados e do tipo de superfície borrifada. Em alguns locais é preciso repetir a operação diversas vezes para proteger a população durante toda a temporada de transmissão da malária.
Drogas antimaláricas
Medicamentos antimaláricos também podem ser utilizados para prevenir a doença. Para viajantes, a malária pode ser prevenida por meio de fármacos profiláticos que detém a infecção em seu estágio hemático. Para mulheres grávidas que residem em áreas onde a transmissão é moderada ou alta, a OMS recomenda o tratamento profilático intermitente como sulfadoxina-pirimetamina em cada consulta pré-natal programada a partir do primeiro trimestre. Recomenda-se também a administração de três doses do tratamento profilático intermitente junto às vacinações sistemáticas para os lactentes que vivem em áreas com alta transmissão na África.
Em 2012, a OMS recomendou a quimioprofilaxia sazonal da malária como uma estratégia adicional para a prevenção da doença na região do Sahel, África, por meio da administração da série terapêutica mensal de amodiaquina e sulfadoxina-pirimetamina em todos os menores de cinco anos durante a estação de alta transmissão.
Resistência aos inseticidas
Grande parte do êxito alcançado no controle da malária na África até o momento se deve ao controle vetorial, que depende em grande medida da utilização de piretroides, a única classe de inseticidas recomendada atualmente para mosquiteiros impregnados, incluindo os de longa duração.
Nos últimos anos, a resistência dos mosquitos aos piretroides tem emergido em diversos países. Em algumas áreas, a resistência a todas as quatro classes de inseticidas usados em saúde pública tem sido detectada. Felizmente, essa resistência raramente tem reduzido a eficácia dos mosquiteiros tratados com inseticidas de longa duração, que continuam proporcionando um alto nível de proteção em quase todas as situações. A borrifação residual intradomiciliar é um método recomendado para evitar a resistência e alternar a utilização de diferentes classes de produtos.
Entretanto, áreas endêmicas da África Subsaariana e Índia estão causando uma significativa preocupação devido aos altos níveis de transmissão da malária e relatos generalizados de resistência aos inseticidas. O uso de dois inseticidas diferentes em um mosquito oferece a oportunidade de mitigar o risco do desenvolvimento e disseminação da resistência aos inseticidas; desenvolver esses novos mosquiteiros é uma prioridade. Vários produtos promissores, tanto para borrifação residual quanto para mosquiteiros, estão em desenvolvimento.
A detecção da resistência aos inseticidas deve ser um componente essencial de todos os programas nacionais contra a malária, com o objetivo de garantir que os métodos mais eficazes sejam utilizados. A escolha do inseticida de ação residual usado na borrifação deve sempre se basear em dados locais recentes sobre a suscetibilidade dos vetores em questão.
Para garantir uma resposta global rápida e coordenada frente à ameaça da resistência aos inseticidas, a OMS tem colaborado com as partes interessadas na elaboração do “Plano global para o manejo da resistência aos inseticidas nos vetores de malária”, lançado em maio de 2012.
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