Resumo de Aterosclerose - Robbins - Nathalia Przybylski

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Resumo do livro de Patologia - Robbins 
Nathalia Przybylski – 2022 
 
Aterosclerose 
 
Estrutura normal dos vasos sanguíneos 
Os constituintes básicos das paredes dos vasos sanguíneos são as células endoteliais 
(CE), as células musculares lisas (CML) e a matriz extracelular (MEC), incluindo elastina, 
colágeno e glicosaminoglicanas. 
Possuem três camadas, íntima, média e adventícia. A íntima consiste em uma única 
camada de CE, com quantidade reduzida de tecido conjuntivo subendotelial 
subjacente. Encontra-se separada da média por uma membrana elástica densa chamada 
de lâmina elástica interna. O limite externo da média, na maioria das artérias é uma 
lâmina elástica externa bem definida. Ao redor da média encontra-se a adventícia, uma 
camada de tecido conjuntivo contendo fibras nervosas e vasa vasorum (pequenas 
arteríolas provenientes de fora do vaso que suprem as porções mais externas da média 
nos vasos grandes e médios). 
 
 
 
As artérias são divididas em 3 grupos de acordo com seus tamanhos e características 
estruturais: artérias elásticas (de grande calibre), artérias musculares (de médio calibre) 
e artérias de pequeno calibre. 
Nas elásticas, a média é rica em fibras elásticas organizadas em camadas compactadas 
separadas e alternadas por camadas de CML. Nas musculares, a média é composta 
principalmente de CML em disposição circular ou em espiral e a elastina é restrita às 
membranas interna e externa. Os capilares possuem revestimento de CE, mas não 
apresentam a camada média. 
 
 
Células Endoteliais 
As junções intercelulares das CE são impermeáveis a grandes moléculas como proteínas 
plasmáticas, contudo, podem se afastar sob influência de fatores hemodinâmicos e 
agentes vasoativos. Além disso, as CE exercem um papel na manutenção da interface 
sangue-tecido não-trombogênica, na modulação do fluxo sanguíneo, na resistência 
vascular, no metabolismo de hormônios, na regulação de reações imunes e 
inflamatórias e na regulação do crescimento de outros tipos celulares, 
particularmente as CML. Uma perda franca (desnudação) de CE estimula trombose e 
proliferação de CML. 
As CE estruturalmente intactas podem responder a uma variedade de estímulos 
fisiopatológicos ajustando suas funções habituais e expressando novas propriedades 
adquiridas, um processo chamado de ativação endotelial. Os indutores da ativação 
endotelial são citocinas e produtos bacterianos que provocam inflamação e choque 
séptico; estresse hemodinâmico e produtos lipídicos que contribuem para a 
aterosclerose; produtos finais da glicosilação avançada; vírus; componentes do 
complemento e hipóxia. 
As CE ativadas, por sua vez, expressam moléculas de adesão e produzem outras 
citocinas e quimiocinas, fatores de crescimento, moléculas vasoativas 
(vasodilatadores e vasconstritores), moléculas de MHC, pró-coagulantes e 
anticoagulantes e outros produtos biologicamente ativos. Essas CE influenciam a 
vasorreatividade das CML subjacentes através da produção de fatores de relaxamento 
(ex: NO) e de contração (ex: endotelina). A função normal do endotélio é caracterizada 
por um equilíbrio entre esses fatores e a capacidade dos vasos de responder de modo 
apropriado a diversos estímulos farmacológicos. 
A disfunção endotelial é caracterizada por alterações que prejudicam a 
vasorreatividade ou induzem uma superfície trombogênica ou anormalmente 
aderente a células inflamatórias, sendo responsável pelo início da formação de trombo, 
aterosclerose e lesões vasculares da hipertensão ou outros transtornos. Alguns 
distúrbios de CE são rapidamente estabelecidos (em minutos), reversíveis e 
independentes da síntese de novas proteínas, enquanto outros envolvem alteração na 
expressão de genes e síntese de proteínas, podendo levar dias para se desenvolver. 
 
Células Musculares Lisas 
São o elemento celular predominante na média dos vasos, sendo responsáveis pela 
vasoconstrição e vasodilatação em resposta a estímulos normais ou farmacológicos. 
Sintetizam colágeno, elastina, proteoglicanos, fatores de crescimento e citocinas. 
Essas células migram para a íntima e se proliferam quando ocorre uma lesão vascular. 
São, portanto, importantes tanto no reparo vascular normal quanto nos processos 
patológicos como na aterosclerose. 
As atividades de migração e proliferação das CML são reguladas por promotores de 
crescimento (PDGF, FGF, IL-1, IFN-gama, endotelina e trombina), inibidores (NO, TGF-
beta e heparam sulfatos), sistema RA, catecolaminas e receptor de estrogênio. 
 
Espessamento da íntima – uma resposta a lesões vasculares da íntima 
Lesões vasculares por perda aguda de CE ou lesão/disfunção endotelial crônica 
estimulam o crescimento de CML. A reconstituição da parede vascular lesionada é uma 
resposta fisiológica de cicatrização que inclui a formação de uma neoíntima, a migração 
de CML da média para a íntima, a proliferação das CML na íntima e a síntese e 
deposição de MEC por essas CML. 
Durante a resposta de cicatrização, as CML sofrem alterações semelhantes a uma 
desdiferenciação, pois na íntima, elas deixam de ser contráteis, pela redução dos 
filamentos contráteis, e adquirem a capacidade de se proliferar, pois aumentam 
número de REG e CG. As CML podem retornar ao seu estado não-proliferativo após a 
reconstituição da camada endotelial subjacente subsequente a lesão aguda ou quando 
a estimulação crônica cessar. Entretanto, uma resposta exacerbada de cicatrização 
provoca espessamento ou hiperplasia da íntima, que quando excessivos, podem 
resultar em estenose ou oclusão dos vasos sanguíneos de pequeno e médio calibres. 
Normalmente ocorre espessamento da íntima em artérias como resultado do 
envelhecimento. 
 
 
 
Aterosclerose 
Arteriosclerose é um termo genérico para o espessamento e perda da elasticidade das 
paredes arteriais. A aterosclerose é o padrão de arteriosclerose mais frequente e 
importante. 
É caracterizada por lesões na íntima denominadas ateroma ou placas ateromatosas ou 
fibrogordurosas, que invadem e obstruem o lúmen vascular e enfraquecem a média 
subjacente e que podem provocar sérias complicações. A aterosclerose é responsável 
por aproximadamente metade de todas as mortes. 
As lesões ateroscleróticas são divididas em 6 tipos, iniciando com células espumosas e 
indo até lesões avançadas. 
 
 
 
As estrias gordurosas compreendem a lesão inicial da aterosclerose. São compostas 
por células espumosas repletas de lipídeos (intracelulares). Como não são 
notavelmente elevadas, não provocam alterações no fluxo sanguíneo. Surgem como 
múltiplas manchas amarelas planas muito pequenas, que coalescem em longas estrias. 
Contêm linfócitos T e lipídeos extracelulares em quantidades menores que as placas. 
As estrias gordurosas surgem na aorta de algumas crianças com menos de 1 ano de 
idade e em todas as crianças com mais de 10 anos. Já as estrias coronarianas, começam 
a se formar na adolescência, em locais anatômicos que podem ser propensos ao 
desenvolvimento das placas. 
A relação entre as estrias gordurosas e as placas ateroscleróticas é complexa. As estrias 
relacionam-se com os fatores de risco conhecidos para a aterosclerose em adultos, 
especialmente concentrações plasmáticas de colesterol e tabagismo, e algumas 
evidências apoiam o conceito da evolução das estrias gordurosas em placas. Entretanto, 
as estrias ocorrem com frequência em áreas da vasculatura que não são 
particularmente suscetíveis ao desenvolvimento de ateromas nos estágios posteriores 
da vida. Além disso, as estrias frequentemente acometem indivíduos em locais e 
populações geográficas onde a ocorrência das placas ateroscleróticas é incomum. Aindaque as estrias possam ser precursoras das placas, nem todas as estrias gordurosas 
estão destinadas a se tornar placas fibrosas ou lesões mais avançadas. 
 
As placas ateroscleróticas surgem primariamente nas artérias elásticas (ex: aorta, 
carótidas e ilíacas) e nas artérias musculares de grande e médio calibres (ex: coronárias). 
A doença aterosclerótica sintomática acomete mais frequentemente artérias que 
irrigam o coração, o cérebro, os rins e as extremidades inferiores. IAM, AVE, 
aneurismas de aorta e doença vascular periférica são as principais consequências da 
aterosclerose. Oferece risco por ter outras consequências relacionadas com a perfusão 
arterial reduzida de modo crônico ou agudo, como morte súbita cardíaca, doença 
cardíaca isquêmica crônica e encefalopatia isquêmica. Nas artérias pequenas, os 
ateromas podem obstruir os lumens, comprometendo o fluxo sanguíneo dos órgãos 
mais distantes e resultando em lesão isquêmica. 
 O processo-chave na aterosclerose é o espessamento da íntima e o acúmulo de 
lipídeos. Um ateroma ou placa ateromatosa consiste em uma lesão focal 
elevada que tem início na íntima, apresentando um centro lipídico de 
colesterol coberto por uma cápsula fibrosa firme e branca. Ela invade o lúmen 
das artérias e se torna cada vez mais numerosa e difusa conforme a doença 
progride. 
 
 Possuem como principais componentes CML, macrófagos e demais leucócitos, 
MEC (colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos) e lipídeos intracelulares e 
extracelulares. Estrutura das placas: 
 
o Cápsula fibrosa superficial: composta por CML e MEC densa. 
 
o Abaixo e ao lado da cápsula: compostas por macrófagos, CML e 
linfócitos T. 
 
o Região profunda: localiza-se o centro necrótico, contendo uma massa 
lipídica desordenada, fendas de colesterol, restos de células mortas, 
células espumosas, fibrina, trombos e proteínas plasmáticas. 
 
o Ao redor da periferia das lesões: neovascularização com vasos pequenos 
em proliferação. 
 
 
 
 
Obs.: Células espumosas são células grandes repletas de lipídeos, principalmente os 
macrófagos teciduais derivados de monócitos, mas CML também podem absorver 
lipídeos e se transformar em células espumosas. 
 
Patogênese 
Segundo a hipótese de resposta a lesão, a aterosclerose consiste em uma resposta 
inflamatória crônica da parede arterial, iniciada por lesão do endotélio. A progressão 
da lesão é mantida pela interação entre as lipoproteínas modificadas, macrófagos 
derivados de monócitos, linfócitos T e constituintes celulares normais da parede 
arterial. Ocorre: 
 
 Lesão endotelial crônica, geralmente sutil, com consequente disfunção 
endotelial, resultando em elevada permeabilidade, adesão leucocitária e 
potencial trombótico. 
 
o A lesão endotelial crônica ou repetida é o ponto principal da hipótese de 
resposta a lesão. No entanto, as lesões iniciais surgem em locais de 
endotélio morfologicamente intacto. Sendo assim, a anomalia que 
desencadeia a doença pode ser uma disfunção endotelial não-
desnudante, resultando em permeabilidade endotelial elevada, 
aumento da adesão leucocitária e alterações na expressão de produtos 
de genes das células endoteliais. 
 
o A causa específica da disfunção endotelial na aterosclerose não é 
conhecida, mas sugere-se subprodutos da fumaça de cigarro, 
homocisteína, vírus e outros agentes infecciosos. Citocinas inflamatórias 
como TNF estimulam a expressão de genes endoteliais que podem 
promover a aterosclerose. No entanto, acredita-se que os dois principais 
determinantes importantes das alterações endoteliais sejam as 
alterações hemodinâmicas e os efeitos adversos da 
hipercolesterolemia. 
 
o Áreas de fluxo perturbado, turbulento e baixo estresse de cisalhamento 
são propensas a aterosclerose, enquanto que aquelas com fluxo laminar 
parecem protegidas. O fluxo laminar normal, normalmente encontrado 
em áreas da vasculatura protegidas da lesão, bloqueia os mecanismos 
inflamatórios que medeiam a disfunção endotelial e apoptose de CE, 
importantes na erosão das placas. Também ocorre ativação de genes 
endoteliais cujos produtos, como antioxidante superóxido dismutase, 
protegem contra o desenvolvimento de lesões. 
 
 Adesão de monócitos plasmáticos e outros leucócitos ao endotélio, seguida por 
sua migração para a íntima e transformação em macrófagos e células 
espumosas. 
 
o A inflamação medeia o estabelecimento, a progressão e as complicações 
das lesões ateroscleróticas. 
 
o O endotélio normal não permite a ligação de leucócitos, no entanto, nas 
fases iniciais da aterogênese, as CE começam a expressar em sua 
superfície moléculas de adesão seletivas, que se ligam a diversas classes 
de leucócitos. A molécula de adesão de células vasculares-1 (VCAM-1) se 
liga precisamente aos monócitos e linfócitos T. 
 
o Após adesão dos monócitos ao endotélio, eles migram entre as CE para 
a íntima, estimulados em grande parte por citocinas, transformam-se 
em macrófagos e englobam avidamente lipoproteínas, principalmente 
LDL oxidadas. 
 
o Os macrófagos produzem IL-1 e TNF, que elevam a adesão de leucócitos. 
 
o Os macrófagos produzem espécies tóxicas de oxigênio que causam a 
oxidação do LDL nas lesões e produzem fatores de crescimento que 
podem contribuir para a proliferação das CML. 
 
o Linfócitos T também são recrutados para a íntima por quimioatração. O 
diálogo entre eles e os macrófagos induz ativação imune celular e 
humoral, características do estado inflamatório crônico. 
 
o Os leucócitos ativados podem liberar mediadores fibrogênicos que 
promovem a proliferação de CML e contribuem para a elaboração por 
essas células de MEC densa, característica da lesão aterosclerótica mais 
avançada. 
 
 Acúmulo de lipoproteínas nas paredes vasculares, principalmente LDL, com 
elevados conteúdos de colesterol, e modificação de lipoproteínas lesionais por 
oxidação. 
 
o As dislipoproteínas são resultantes de mutações que geram lipoproteínas 
defeituosas ou outras anormalidades como níveis de colesterol LDL 
elevados, níveis de colesterol HDL reduzidos e níveis elevados da 
lipoproteína Lp (a) anormal. Defeitos genéticos no metabolismo de 
lipoproteínas provocando hiperlipoproteinemia estão associados à 
aterosclerose acelerada. Outros distúrbios genéticos adquiridos como 
diabetes mellitus, que provocam hipercolesterolemia, resultam em 
aterosclerose prematura e severa. 
 
o Os principais lipídeos nas placas de ateroma são colesterol e ésteres de 
colesterol derivados do plasma. 
 
o A hipercolesterolemia pode prejudicar diretamente a função das CE por 
elevar a produção de radicais livres de oxigênio, que desmobilizam o NO, 
principal fator de relaxamento endotelial. 
 
o As lipoproteínas se acumulam no interior da íntima em locais de elevada 
permeabilidade endotelial. 
 
o Alterações lipídicas químicas induzidas por radicais livres gerados em 
macrófagos e CE geram LDL oxidada. A LDL oxidada é encontrada em 
macrófagos em artérias em locais de estrias gordurosas. 
 
o A LDL oxidada é ingerida por macrófagos através do receptor depurador, 
em vez do receptor de LDL, formando células espumosas. 
 
o A LDL oxidada aumenta o acúmulo de monócitos nas lesões. 
 
o A LDL oxidada estimula a liberação de fator de crescimento e citocinas. 
 
o A LDL oxidada é citotóxica para CE e CML. 
 
 Adesão de plaquetas. 
 
 Liberação de fatores de macrófagos ou plaquetas ativadas ou células 
vasculares que provocam migração das CML da média para a íntima. 
 
o As CML migram da média para a íntima, onde proliferam e depositam 
componentes da MEC,transformando as estrias gordurosas em 
ateromas fibrogordurosos e contribuindo para o crescimento 
progressivo das lesões ateroscleróticas. Fatores como TGF-alta, PDGF 
(de macrófagos, CE, CML e plaquetas aderidas) e FGF estão envolvidos. 
 
o As CML podem absorver lipídeos modificados, contribuindo para a 
formação de células espumosas. 
 
o As CML sintetizam moléculas da MEC, principalmente colágeno, que 
estabilizam a placa aterosclerótica. Contudo, as células imunes e 
inflamatórias ativadas nas placas podem provocar a morte das CML da 
íntima por apoptose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em estágios iniciais, a placa na íntima é um agregado de células espumosas originadas 
de CML e macrófagos, incluindo algumas que morreram e liberaram lipídeos e restos 
celulares. Com a progressão, o ateroma é modificado por colágeno e proteoglicanos 
sintetizados por CML. O tecido conjuntivo é particularmente proeminente na face da 
íntima, produzindo a cápsula fibrosa, mas muitas lesões retêm um núcleo central de 
células repletas de lipídeos e restos celulares gordurosos. A ruptura da cápsula fibrosa 
com trombo superposto está geralmente associada a eventos clínicos bem graves. Além 
disso, os processos inflamatórios são uma contribuição significativa para precipitar 
complicações agudas da aterosclerose. 
 
Complicações nas placas ateroscleróticas 
As placas podem se romper e precipitar, formando trombos que aumentam a 
obstrução do fluxo sanguíneo. Nas artérias maiores, as placas invadem a média 
subjacente e enfraquecem a parede do vaso afetado, causando aneurismas que 
podem se romper. Além disso, ateromas extensos podem liberar êmbolos na 
circulação distal. 
A lesão avançada da aterosclerose representa risco de desenvolver diversas alterações 
patológicas de importância clínica: 
 
 Ruptura focal (ou erosão ou ulceração) da superfície luminal das placas: podem 
resultar na expressão de moléculas altamente trombogênicas, que induzem a 
formação de trombos ou a liberação de fragmentos na corrente sanguínea, 
produzindo microêmbolos de colesterol. 
 
 Hemorragia nas placas: pode ser provocada pela ruptura da cápsula fibrosa ou 
dos capilares de paredes finas que vascularizam a placa. Um hematoma contido 
pode expandir a placa ou provocar sua ruptura. 
 
 Trombose superposta: geralmente ocorre em lesões rompidas (ruptura, 
ulceração, erosão ou hemorragia) e pode obstruir o lúmen parcial ou 
totalmente. Os trombos podem ser incorporados na placa da íntima, 
aumentando seu tamanho. 
 
 Dilatação aneurismática: pode resultar da atrofia induzida por aterosclerose da 
média subjacente, havendo perda de tecido elástico e resultando em fraqueza e 
ruptura. 
 
 
 
Fatores de Risco 
Os fatores de risco para aterosclerose podem ser constitucionais ou não-genéticos. São 
eles os principais: 
 Idade: é uma influência dominante. A aterosclerose não costuma ser evidente 
até a meia-idade ou posteriormente. 
 
 Sexo: os homens são mais propensos à aterosclerose e suas consequências do 
que as mulheres. IAM e outras consequências não são comuns em mulheres sem 
outras comorbidades antes da menopausa. Após a menopausa, com a redução 
dos níveis de estrogênio, a propensão ao IAM e outras doenças relacionadas à 
aterosclerose se iguala entre os sexos após os 70/80 anos. 
 
 Genética: está mais comumente relacionada com agrupamento de outros 
fatores de risco como hipertensão, diabetes e com menos frequência a distúrbios 
genéticos hereditários no metabolismo de lipoproteínas, que resultam em níveis 
elevados de lipídeos no sangue. 
 
 Hiperlipidemia: é o principal fator de risco para a aterosclerose, 
especificamente a hipercolesterolemia. Níveis elevados de colesterol no plasma 
são suficientes para estimular o desenvolvimento de lesões. 
 
 Hipertensão: é um fator de risco importante para todas as idades. 
 
 Tabagismo 
 
 Diabetes mellitus: provoca hipercolesterolemia e elevação acentuada na 
predisposição à aterosclerose. 
 
 Homocistinúria: provavelmente devido a um consumo reduzido de folato e de 
vitamina B. 
 
 Outros fatores difíceis de quantificar estão associados a um risco menor, como 
falta de exercícios físicos, estilo de vida estressante e ganho de peso irrestrito. 
 
Múltiplos fatores de risco podem ter um efeito multiplicativo. A existência de dois 
dos principais fatores de risco eleva muito o risco. Quando três fatores de risco 
estão presentes, aumenta mais ainda. No entanto, a aterosclerose e suas 
consequências podem surgir na ausência de qualquer fator de risco. 
 
 
 
Prevenção 
A prevenção objetiva reduzir as consequências e o impacto da aterosclerose, 
através de prevenção primária, visando retardar a formação do ateroma ou 
provocar regressão das lesões já estabelecidas, e de prevenção secundária, para 
prevenir a recorrência de eventos como IAM em pacientes com doença 
sintomática. 
A prevenção primária consiste na modificação dos fatores de risco: abstenção ou 
interrupção do hábito de fumar, controle da hipertensão, redução do peso, 
aumento de exercícios físicos, consumo moderado de álcool e, acima de tudo, 
redução dos níveis plasmáticos de colesterol total e LDL, e aumento de HDL. Além 
disso, sugere-se que a avaliação e a prevenção dos fatores de risco devem começar 
na infância, visto que a doença aterosclerótica arterial coronariana tem início na 
infância. 
 
Cardiopatia Isquêmica 
O evento dominante nas síndromes da CI é a perfusão coronariana diminuída em 
relação à demanda miocárdica, decorrente em grande parte de uma interação 
complexa e dinâmica entre o estreitamento aterosclerótico fixo das artérias coronárias 
epicárdicas, trombose intraluminal que cobre uma placa aterosclerótica rompida, a 
agregação plaquetária e o vasoespasmo. 
Mais de 90% dos pacientes com CI têm uma aterosclerose de uma ou mais artérias 
coronárias. As manifestações clínicas da aterosclerose coronariana são em geral 
resultantes da progressiva invasão do lúmen que leva a uma estenose (obstruções 
“fixas e crônicas) ou ruptura aguda da placa acompanhada de trombose, que 
compromete o fluxo sanguíneo. 
 Uma obstrução fixa que oclui 75% ou mais do lúmen geralmente causa isquemia 
sintomática induzida por exercícios físicos. Nesse grau de obstrução, o aumento 
do fluxo coronariano proporcionado pela vasodilatação compensatória não é 
mais suficiente para satisfazer até mesmo os aumentos moderados da demanda 
miocárdica. 
 
 Uma estenose de 90% pode produzir um fluxo coronariano inadequado até 
mesmo no repouso. 
 
As oclusões que se desenvolvem lentamente podem, com o passar do tempo, estimular 
a formação de vasos colaterais, que protegem contra a isquemia e o IAM mesmo na 
presença de uma estenose final de alto grau. 
O início dos sintomas e o prognóstico da doença dependem da extensão, da gravidade 
e, de modo decisivo, das alterações dinâmicas na morfologia da placa coronariana. 
Alterações agudas na placa 
Na maioria dos pacientes, a isquemia do miocárdio subjacente à angina instável, ao IAM 
e à morte súbita cardíaca é precipitada por uma alteração abrupta da placa seguida de 
trombose. Frequentemente, o evento desencadeador é a ruptura de placas que 
previamente eram apenas parcialmente estenosantes, acompanhadas de: 
 Ruptura/fissuramento que expõe os constituintes altamente trombogênicos da 
placa; 
 Erosão/ulceração que expõe a membrana basal subendotelial trombogênica ao 
sangue; 
 Hemorragia no interior do ateroma, que expande seu volume. 
 
A estrutura e a composição de uma placa são dinâmicas e contribuem para umapropensão à ruptura. É mais provável que sofram ruptura e sejam chamadas de “placas 
vulneráveis” aquelas que: 
 Contêm grandes áreas de células espumosas e lipídeos extracelulares; 
 
 Cuja capa fibrosa é fina, ou contém poucas células musculares lisas, ou tem 
agrupamentos de células da inflamação. 
 
A placa pode passar por um contínuo remodelamento, e o equilíbrio entre a síntese e 
a degradação do colágeno, principal componente estrutural da placa, é responsável 
pela sua resistência mecânica e determina a estabilidade e o prognóstico da placa. O 
colágeno é produzido pelas CML e degradado pelas MMP secretadas pelos macrófagos 
no interior do ateroma. Dessa forma, a inflamação desestabiliza a integridade 
mecânica das placas. Além disso, acredita-se que as estatinas estabilizem as placas por 
meio do seu efeito redutor de lipídeos e pela redução da inflamação nas placas. 
As influências extrínsecas à placa também são importantes. A estimulação adrenérgica 
pode elevar o estresse físico sobre a placa por meio da hipertensão sistêmica ou do 
vasoespasmo local. 
 A estimulação adrenérgica associada aos atos de despertar e levantar provoca 
uma periodicidade circadiana acentuada durante o período no qual se inicia o 
IAM, com uma incidência-pico entre 6h da manhã e o meio-dia, simultânea ao 
incremento da pressão arterial; 
 
 O estresse emocional intenso também pode contribuir para a ruptura da placa. 
 
Sabe-se agora que a lesão preexistente encontrada nos pacientes que desenvolvem IAM 
e outras síndromes coronarianas agudas não é necessariamente aquela lesão que se 
apresenta intensamente estenosante e hemodinamicante significativa antes de sua 
alteração aguda. 
As placas que sofrem ruptura abrupta que leva à oclusão coronariana são com 
frequência aquelas que produziram previamente apenas uma estenose luminal leve a 
moderada. Dessa forma, um número grande de adultos no mundo, atualmente 
assintomáticos, têm um risco real e imprevisível de sofrer um evento coronariano 
catastrófico. 
 
O papel da inflamação 
Os processos inflamatórios desempenham papéis importantes desde a formação da 
aterosclerose até o desenvolvimento de suas complicações. 
O estabelecimento da lesão inicial necessita da interação entre as CE e os leucócitos 
circulantes, que leva ao acúmulo de macrófagos e linfócitos T na parede arterial, como 
consequência da liberação de quimiocinas pelas CE e da expressão aumentada de 
moléculas de adesão nessas CE (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina, P-selectina). 
Os linfócitos T na parede arterial produzem citocinas inflamatórias como TNF, INF-gama 
E IL-6, que estimulam as CE e ativam os macrófagos, que se tornam repletos de LDL 
oxidada. Nas etapas posteriores da aterosclerose, a desestabilização e a ruptura das 
placas podem envolver a secreção de MMP pelos macrófagos, que enfraquecem a 
placa por digerirem o colágeno da capa fibrosa ou na borda da lesão. 
 
O papel do trombo coronariano 
A trombose parcial ou total associada a uma placa rompida é decisiva para a patogênese 
das síndromes coronarianas agudas. Na forma mais grave de infarto, o IAM transmural, 
o trombo superposto a uma placa rompida, que previamente era parcialmente 
estenosante, dá origem a uma oclusão total. 
Em contraposição, na angina instável, no infarto subendocárdico agudo ou na morte 
súbita cardíaca, a extensão da obstrução do lúmen causada por uma trombose é 
geralmente incompleta (trombo mural) e pode crescer e minguar com o tempo. O 
trombo mural em uma coronária pode se transformar em um êmbolo e é um potente 
ativador de múltiplos sinais relacionados com o crescimento no interior das CML que 
podem contribuir para o crescimento das lesões ateroscleróticas. 
 
O papel da vasoconstrição 
A vasoconstrição compromete o tamanho do lúmen e, por meio do aumento das forças 
mecânicas locais, pode potencializar a ruptura das placas. A vasoconstrição que ocorre 
em locais com ateroma é estimulada por: 
 Agonistas adrenérgicos circulantes; 
 Conteúdo plaquetário liberado localmente; 
 Secreção deficiente de fatores relaxantes das CE em relação aos constritores, 
devido à disfunção endotelial associada à aterosclerose; 
 Mediadores liberados por células inflamatórias perivasculares. 
 
Resumindo, as síndromes coronarianas agudas (angina, IAM e morte súbita) têm como 
base fisiopatológica comum a ruptura da placa aterosclerótica coronariana e a 
subsequente formação de trombo intraluminal composto de plaquetas e fibrina. A 
consequência mais importante é a isquemia miocárdica abaixo da região do trombo. 
 Angina estável: resulta de aumentos da demanda de oxigênio pelo miocárdio 
que ultrapassam a capacidade das artérias coronárias acentuadamente 
estenosadas de elevar a oferta de oxigênio, em situações de atividade física ou 
estresse emocional, deixando o coração vulnerável a uma isquemia adicional. 
Geralmente não está associada à ruptura de placa. É aliviada com o repouso 
(redução da demanda) e com nitroglicerina. 
 
 Angina instável: resulta de uma alteração súbita na morfologia da placa, que 
desencadeia a agregação plaquetária parcialmente oclusiva ou a formação do 
trombo mural, e de uma vasoconstrição que provoca reduções intensas mas 
transitórias do fluxo sanguíneo coronariano. Provoca dor que ocorre com 
frequência crescente, é precipitada por esforços progressivamente menores, 
ocorre quase sempre em repouse e tende a ter duração mais prolongada. É 
quase sempre o pródromo de um subsequente IAM, sendo referida como 
“angina pré-infarto”. 
 
 IAM: a alteração aguda da placa produz uma oclusão trombótica total. 
 
 Morte súbita: lesão da placa em que o trombo e possivelmente um êmbolo 
causam isquemia miocárdica que desencadeia uma arritmia ventricular fatal.