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QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA
	
Nome:
Data de nascimento:
E-mail:
WhatsApp:
Convênio médico: 
	
Objetivo(s) do acompanhamento nutricional:
DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente
	SISTEMA
	SINAL/SINTOMA
	DÊ UMA NOTA DE 1 A 5
	Neuromuscular/linfático
	Fraqueza muscular
	
	
	Dores musculares
	
	
	Fadiga crônica ou cansaço constante
	
	
	Câimbra noturna
	
	
	Câimbra no exercício
	
	
	Dores nas pernas
	
	
	Dormência dos membros
	
	
	Formigamentos
	
	
	Inchaço no corpo
	
	
	Olho fibrilando (tremendo)
	
	Articulações
	Artrite
	
	
	Artrose
	
	
	Dores articulares
	
	Boca
	Halitose (mau hálito)
	
	
	Aftas
	
	
	Herpes
	
	
	Bruxismo
	
	Respiratório
	Corrimento nasal, espirros
	
	
	Renite
	
	
	Sinusite
	
	
	Asma
	
	
	Bronquite
	
	
	Amigdalite/Otite com frequência
	
	Imunológico
	Fica doente com frequência
	
	
	Quais doenças? 
	
	Gastrointestinal
	Falta de apetite
	
	
	Náuseas
	
	
	Vômitos
	
	
	Dificuldade de deglutição
	
	
	Refluxo gastroesofágico
	
	
	Azia
	
	
	Eructação (Arrotos frequentes)
	
	
	Esofagite
	
	
	Hérnia de Hiato
	
	
	Gastrite / Ulcera
	
	
	Indigestão
	
	
	Flatulência imediata pós-prandial (após as refeições)
	
	
	Gases ao longo do dia
	
	
	Sensação de empachamento após comer
	
	
	Gases com dor abdominal
	
	
	Distensão abdominal
	
	
	Evacuação com dificuldade
	
	
	Obstipação (intestino preso)
	
	
	Uso de laxantes, chás, purgativos
	
	
	Diarreia
	
	
	Hemorroidas
	
	Unhas e Cabelos
	Frágeis, quebradiças
	
	
	Descamada
	
	
	Manchas brancas
	
	
	Cabelos fracos e quebradiços
	
	Sistema Nervoso/Hormonal
	Ansiedade
	
	
	Estresse
	
	
	Dificuldade para pegar no sono
	
	
	Sono irregular ou de baixa qualidade
	
	
	Oscilação de humor
	
	
	Vontade de comer doces
	
	
	Dificuldade de memorização
	
	
	Dificuldade de concentração
	
	Ciclo menstrual
	Regular
	
	
	TPM
	
	
	Inchaço
	
	
	Vontade de comer doce
	
	
	Dor nas mamas
	
	
	Irritabilidade
	
	
	Sensibilidade
	
Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:
OUTROS QUESTIONAMENTOS:
	Quais são as gorduras utilizadas nas preparações?
	
	Quais são os temperos utilizados nas preparações?
	
	O que costuma “passar” no pão?
	
	Faz as refeições em que local (trabalho, casa, restaurante)?
	
	Com quem faz as refeições?
	
	Quem prepara as refeições?
	
	A alimentação do final de semana tem muita diferença?
	
	Tem alguma alergias ou intolerância alimentar?
	
	Aversões alimentares (alimentos que não gosta)
	
	Qual o horário de maior apetite?
	
	Quantas refeições você faz ao dia?
	
	Come muito rápido?
	
	Mastiga bem os alimentos? 
	
	Quais são os alimentos “indispensáveis”, que você ama comer?
	
	Faz uso de medicamentos/suplementos/polivitamínicos? Quais? 
	
	Pratica exercício físico? Qual modalidade, quantas vezes por semana e em que horário? 
	
	Já consultou outro(a) nutricionista? Qual foi a maior dificuldade para atingir seu objetivo? 
	
1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? Dê uma nota de 1 a 5
R:
2. O quanto você está satisfeito(a) com a sua aparência física? Dê uma nota de 1 a 5
R:
3. Quantas horas do dia você se dedica ao autocuidado (cuidar de si com atividades incluindo esportes, lazer, espiritualidade, relações pessoais e alimentação saudável)?
R:
4. Em sua opinião, quais os principais limitadores (que dificultam ou impedem) do Emagrecimento ou Mudança de Hábito Alimentar?
R:
5. Como você acha que eu posso ajuda-la(o) a atingir seus objetivos?
R:
6. De 0 a 10 quanto você está comprometido(a) para iniciar o tratamento para atingir os seus objetivos?
R: