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THALITA SENA | NUTRICIONISTA | CRN-5 13146 | WWW.THALITASENA.COM.BR 
 QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA 
DADOS PACIENTE 
NOME: 
 
DATA DE NASCIMENTO: 
 
E-MAIL: 
 
WhatsApp: 
 
CONVÊNIO MÉDICO: 
(Se tiver informar qual) 
QUAIS SEUS OBJETIVOS? POR QUE PROCUROU NUTRICIONISTA? 
 
 
DÊ UMA NOTA PARA OS SINAIS E SINTOMAS ABAIXO CONFORME A LEGENDA: 
1: Raramente | 2: Acontece mas não é severo | 3: Frequentemente 
*O sintoma que não tiver, favor deixar em branco. 
SISTEMA SINAL/SINTOMA NOTA DE 1 A 3 
Neuromuscular/linfático 
Fraqueza muscular 
Dores musculares 
Fadiga crônica ou cansaço constante 
Câimbra noturna 
Câimbra no exercício 
Dores nas pernas 
Dormência dos membros 
Formigamentos 
Inchaço no corpo 
Olho fibrilando (tremendo) 
Articulações 
Artrite 
Artrose 
Dores articulares 
Boca 
Halitose (mau hálito) 
Aftas 
Herpes 
Bruxismo 
Respiratório 
Corrimento nasal, espirros 
Renite 
Sinusite 
Asma 
Bronquite 
Amigdalite/Otite com frequência 
 
 
 
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 QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA 
Gastrointestinal 
Falta de apetite 
Náuseas 
Vômitos 
Dificuldade de deglutição 
Refluxo gastroesofágico 
Azia 
Eructação (Arrotos frequentes) 
Esofagite 
Gastrite / Úlcera 
Indigestão 
Flatulência imediata pós-prandial (após 
as refeições) 
 
Gases ao longo do dia 
Sensação de empachamento após 
comer 
 
Gases com dor abdominal 
Distensão abdominal 
Evacuação com dificuldade 
Obstipação (intestino preso) 
Uso de laxantes, chás, purgativos 
Diarreia 
Hemorroidas 
Unhas e Cabelos 
Frágeis, quebradiças 
Descamada 
Manchas brancas 
Cabelos fracos e quebradiços 
Sistema 
Nervoso/Hormonal 
Ansiedade 
Estresse 
Dificuldade para pegar no sono 
Sono irregular ou de baixa qualidade 
Oscilação de humor 
Vontade de comer doces 
Dificuldade de memorização 
Dificuldade de concentração 
Baixa Libido 
Ciclo menstrual 
Regular 
TPM 
Inchaço 
Vontade de comer doce no período 
Dor nas mamas 
Irritabilidade 
Sensibilidade 
 
 
 
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 QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA 
OUTROS QUESTIONAMENTOS 
Quais são as gorduras utilizadas nas preparações? 
Ex: manteiga, margarina, azeite, óleos 
Quais são os temperos utilizados nas preparações? 
Quem prepara as refeições? 
Tem alguma alergia ou intolerância alimentar? 
AVERSÕES ALIMENTARES (alimentos que não gosta/não 
consome de jeito algum) 
PREFERÊNCIAS ALIMENTARES (Liste os alimentos que 
você ama comer e são indispensáveis) 
Quantas e quais refeições costuma fazer no dia? 
(Isso inclui refeições grandes e lanches) 
Come muito rápido? 
Mastiga bem os alimentos? 
Qual horário você sente mais fome? 
Faz uso de algum tipo de suplemento? Se sim, liste ao 
lado quais são. 
 
Faz uso de algum medicamento frequente? Se sim, 
informe qual, a dose e o horário. 
Pratica exercício físico? Qual ? Quantas vezes por 
semana? Em que horário do dia? 
Classifique a sua qualidade de vida. Dê uma nota de 1 a 5: 
Classifique seu nível de satisfação com sua aparência. Dê uma nota de 1 a 5: 
O que dificulta sua adesão à uma alimentação 
saudável? 
Como posso lhe auxiliar? 
Classifique seu grau de comprometimento para iniciar 
o acompanhamento nutricional. 
Dê uma nota de 0 a 10: 
 
 
 
 
 
 
 
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 QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA 
RECORDATÓRIO 24 HORAS 
ESCREVA ABAIXO TODA A SUA ALIMENTAÇÃO DAS ÚLTIMAS 24H. 
Exemplo: Café da Manhã: 8:00H - 1 Pão de Sal com Manteiga + Café com Leite (1 Xícara com 2 colheres de sopa 
de leite) 
REFEIÇÃO HORÁRIO 
O QUE COMEU? 
Lembre de colocar a quantidade.