Desnutrição energético proteica - docx

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INTRODUÇÃO
A DEP (desnutrição energético-proteica) pode ser considerada um desbalanço celular entre o suprimento de nutrientes (macro e micro) e a demanda do organismo para assegurar sua manutenção, crescimento e funções metabólicas.
Apesar da queda na prevalência de crianças com desnutrição energético proteica, ela ainda é um dos grandes problemas sociais prioritários na saúde, visto que representa uma das mais importantes doenças da nosologia humana, não apenas pela magnitude de sua ocorrência e gravidade de suas consequências, mas, sobretudo por se tratar de uma condição plenamente evitável e curável. Ficou evidente que os desnutridos agudos no Brasil têm duas origens: miseráveis que não possuem dispõem de recurso algum para alimentação e aqueles que embora tenham recursos materiais para atender a demanda nutricional das crianças, não o fazem por não terem o envolvimento e a capacidade pessoal histórica e básica para suprir os seus filhos. Dessa forma, a DEP representa, de fato, uma doença emblemática, na medida que reflete as desigualdades econômicas, os contrastes sociais, o descompromisso político e até mesmo ético com o desenvolvimento humano, diante das imensas possibilidades disponibilizadas pelo conhecimento científico e pelos instrumentos da tecnologia.
ETIOLOGIA
De início, é importante entender que a desnutrição é uma doença multifatorial cujas raízes se situam na pobreza. De acordo com a Estratégia de Nutrição do Unicef as causas da desnutrição são multissetoriais, incluindo alimentação, saúde e práticas de cuidados. Sendo essas causas também classificadas como imediatas (nível individual), subjacentes (nível familiar) e básicas (nível social), sendo que fatores de um nível podem influenciar os outros.
A interação entre as duas causas imediatas mais significativas da desnutrição, que são o consumo inadequado de alimentos e as doenças, tende a criar um cilco vicioso: a criança desnutrida, por sua resistência comprometida às doenças, fica doente e piora o seu estado nutricional. Três conjuntos de causas subjacecntes levam ao consumo alimentar inadequado e às doenças infecciosas: acesso inadequado da família a alimentos; serviços de saúde insuficientes; ambiente pouco saudável e falta de cuidados adequados no atendimento à mulher e à criança.
Em relação às causas básica da desnutrição temos a quantidade e a qualidade dos recursos (humanos, econômicos e organizacionais) e a maneira pela qual são controlados.
EPIDEMIOLOGIA
A D. E. P. possui importância epidemiológica relevante pois 1/3 da população infantil de países considerados em desenvolvimento apresenta algum grau de desnutrição do tipo primário, resultante da baixa ingestão de nutrientes. Além da elevada prevalência, a D. E. P. torna-se, direta ou indiretamente, a principal causa de morbidade e mortalidade nas crianças abaixo de 5 anos, que é o período de maior vulnerabilidade. Isso pode ser explicado pela elevada velocidade de crescimento observada nesta faixa etária, com maiores necessidades energéticas e também pela perda paulatina da imunidade passiva.
Em nível mundial, 14% das crianças nascem com peso abaixo de 2.500g. Contudo, vem sendo observada uma redução importante na prevalência da desnutrição (crônica – déficit de crescimento) em várias partes do mundo, como num período de 20 anos na Ásia (52,2% para 34,4%), na América Latina e Caribe (25,6% para 12,6%) e na África (40,5 para 35,2%).
No Brasil, de acordo com a OMS, nos últimos 10 anos houve uma redução de cerca de 30% na prevalência de desnutrição. A região de maior prevalência de desnutrição é a Norte, com 15%, enquanto a maior redução foi encontrada na região Nordeste (de 22,1% para 5,9%), seguida pelo Centro-Oeste (11% para 6%) e Norte (21% para 14%). Na Região Metropolitana de Recife, do ponto de vista epidemiológico, pelos três indicadores antropométricos utilizados – peso/idade (3%), altura/idade (5%) e peso/altura (2%) – o problema de desnutrição infantil se encontra praticamente no limiar de controle (2,3%).
O indicador peso/altura, mostra a prevalência da desnutrição nos primeiros 6 meses de vida em 0,4%, mas com um incremento de 6 vezes (2,5%), entre crianças de 6 a 11 meses, indicando a necessidade de priorizar o aleitamento materno e a orientação alimentar complementar ao seio até os 2 anos de idade.
CLASSIFICAÇÃO
Quanto à etiologia pode ser primária ou secundária.
Forma primária de DEP: há oferta insuficiente de nutrientes por determinado período. Não podendo ser considerada resultado da carência exclusiva de alimentos, tratando-se de uma entidade multifatorial, envolvendo aspectos de natureza médica e social, tornando seu diagnóstico e tratamento complexos. Pode-se citar como exemplo Marasmo, Kwashiorkor e Kwahiorkor-marasmático.
Forma secundária de DEP: associada a outras doenças ou situações (fibrose cística, cardiopatia congênita). Desenvolve-se por perda anormal de nutrientes, aumento do gasto energético e/ou diminuição da ingestão alimentar.
Quanto à duração: quando as alterações funcionais se tornam mais intensas, ocorre inicialmente o comprometimento do peso e posteriormente da estatura da criança, mesmo antes de outros sinais tornarem-se patentes. Pode ser dividida de acordo com as classificações de Gomez e Waterlow em aguda, crônica e pregressa.
Classificação de Gomez: utiliza-se da metodologia a avaliação do déficit de peso apresentado pela criança em relação ao peso do percentil 50 para sua idade. Uma criança dita normal apresenta peso superior a 91% do percentil 50 de peso para a sua idade. De acordo com as perdas ponderais, classificamos as crianças como desnutridas leves ou primeiro grau (10-24% déficit em relação com a percentil 50), moderadas ou de segundo grau (25-39% déficit em relação com percentil 50) e graves ou de terceiro grau (> ou = 40% déficit de peso em relação com percentil 50).
Classificação de Waterlow: leva em consideração o peso para altura (P/A), e a altura para idade (A/I). Com esse método é possível avaliar se a desnutrição é aguda ou crônica. Quanto a P/A é normal encontra-se entre 90-110%, leve entre 80-89%, moderado 70-79% e grave <70%. Em relação à I/A é considerada normal entre 95-105%, leve 90-94%, moderado 85-89% e grave >85%. Quando a altura apresentada pela criança é menor do que a esperada para a sua idade, isto é, a relação A/I está abaixo de 90%, considera-se a criança cronicamente desnutrida, pois houve uma parada de crescimento. Em uma situação onde se observa que apenas o peso apresentado pela criança está abaixo do esperado para a altura, considera-se a desnutrição como aguda, e a criança, emagrecida.
Classificação da OMS (antropométrica): considera-se a existência de três formas de desnutrição segundo a classificação antropométrica: baixa estatura ou nanismo nutricional, definida pelo indicador altura/idade (A/I), quando esse está abaixo de -2DP da mediana do padrão de referência do NCHS/OMS; o emagrecimento definido pelo indicador peso/altura (P/A), quando esse está abaixo de -2DP da mediana do padrão de referência do NCHS/OMS; e o baixo peso definido pelo indicador peso/idade (P/I), quando esse também estiver abaixo também estiver abaixo de -2DP da mediana do padrão de referência do NCHS/OMS. Por recomendação da OMS são utilizados os indicadores altura/idade (A/I), peso/altura (P/A) e peso/idade (P/I) para classificação do estado nutricional. Os pontos de corte para essa classificação são: desnutrição grave se menos do que -3DP; moderada entre -2 e -3DP e leve entre -1 e -2DP.
Quanto ao tipo clínico: através das manifestações clínicas apresentadas, podemos diferenciar os tipos graves de desnutrição em Marasmo, Kwashiorkor e as formas mistas. Foi criada uma pontuação relacionada aos achados no exame físico e da concentração sérica de albumina, chamada de Classificação de McLaren que de acordo com os achados clínico-laboratoriais baseiam-se nas seguintes manifestações: edema, alterações da pele, edema + alterações da pele, alteração do cabelo, hepatomegalia, tendo pontuações respectivamente3,2,6,1,1. Já os valores séricos de albumina variam 0,5 a valores superiores a 3,5, com pontuação variando de 6 a 0 respectivamente.
FISIOPATOLOGIA
A desnutrição afeta todos os sistemas e órgãos do corpo humano. A adaptação mais importante é a redução do trabalho corporal em todos os níveis de organização: órgãos, tecidos, células, organelas, sistemas enzimáticos.
Nenhuma das funções até agora estudadas nessas crianças tem se mostrado normal. Sugere-se que todos os processos do organismo entram em uma redução funcional adaptativa, como estratégia para garantir a sobrevivência. Deve-se analisar principalmente as manifestações com repercussões mais importantes como:
Edema nutricional: devido ao déficit de proteínas há uma redução na síntese de albumina. O edema resulta de uma falha no transporte de gordura para fora do fígado, e isso, por sua vez, é causado por uma redução na síntese de apolipoproteína, em paralelo à redução da síntese da albumina (hipoalbuminemia). Outros fatores associados são a disponibilidade de sal e água, aumento da permeabilidade capilar provocado por infecção e escape transcapilar de albumina, aumentando a PO no espaço intersticial e promovendo o acúmulo de líquido no local.
Temperatura corporal: o paciente desnutrido torna-se poiquilotérmico, dessa forma, uma pequena redução na temperatura para 22°C ou elevação para 33°C na temperatura do ambiente pode levar à hipotermia ou febre.
Imunidade: por ter um efeito adverso específico e inespecífico nos mecanismos imunológicos, a desnutrição aumenta a susceptibilidade às infecções, essas causam um agravamento nutricional criando um ciclo vicioso (diminuição da ingestão, aumento das perdas, má absorção e comprometimento da mobilização dos estoques corporais). Sabe-se que a criança desnutrida tem dificuldade de produzir novos anticorpos, há também, uma redução dos elementos circulantes que permitem aos fagócitos o reconhecimento e opsonização dos agentes. Em se tratando da imunidade celular a alteração mais pronunciada que podemos encontrar é a depressão da resposta inflamatória e da defesa contra parasitas e patógenos intracelulares. Na desnutrição observa-se redução do timo, com comprometimento da maturação dos linfócitos envolvidos na resposta celular. Uma infecção normalmente é reconhecida como uma resposta orgânica em termos de febre, leucocitose, formação de pus, taquipneia, etc. Nessas crianças, essas respostas podem não ocorrer, dificultando o reconhecimento de infecções colocando em risco suas vidas.
Hematológico: um aspecto típico na desnutrição é a presença de anemia moderada, com variação de hemoglobina de 8 a 10g/dL, as células vermelhas são de tamanho normal, com conteúdo de hemoglobina normal ou um pouco baixo e a medula pode exibir eritropoiese normal ou pode ser gordurosa ou hipoplásica. Pode-se citar como fator limitante da hematopoiese, deficiência de proteína, ácido fólico, cobre e diminuição da vida média das hemácias secundária a deficiência do selênio e da vitamina E.’ 
Cardiovasculares: comprometimento das miofibrilas com piora na contratilidade, diminuição do débito cardíaco, bradicardia, hipotensão, predisposição a arritmias(bradicardia, diminuição da contratilidade, distúrbios hidroeletrolíticos).
Renal: comprometimento da capacidade de concentração e diluição máxima. Há uma limitação grave e específica na capacidade de excretar íons hidrogênios livres, ácidos tituláveis e amônia em resposta a uma sobrecarga ácida. Também pode-se observar uma limitação grave e específica na capacidade de excretar o sódio, especialmente em resposta à expansão do volume extracelular.
Gastrintestinais: pode-se observar a diminuição da secreção gástrica, permitindo a colonização do estômago, essas bactérias passam a competir pela vitamina B12 e levam a desconjugação dos sais biliares, com a interferência na absorção das gorduras. O processo de regeneração do epitélio está alterada, e há lentificação na proliferação, migração e maturação das células, tendo como consequência a redução das enzimas dissacaridases, especialmente a lactase. Pode-se analisar também alterações no transporte pelo epitélio, inclusive o impedimento da absorção da glicose pode estar impedida, podendo levar a uma profunda hipoglicemia.
Endócrino: diminuição dos níveis de T3 (tri-iodotironina), insulina, IGF-1 ( Fator de Crescimento da Insulina-1) e glicogênio que acarreta a diminuição da glicose. Haverá aumento de GH (Hormônio do Crescimento) e cortisol.
Respiratório: haverá diminuição da massa muscular torácica, piora da função ventilatória à hipóxia, risco da piora da função respiratória se houver presença de hipocalemia e hipofosfatemia.
Sistema neurológico: é notado alterações de grande importância durante o período de gestação e os primeiros 24 meses de vida. Essas mudanças estruturais e metabólicas fazem do cérebro um órgão particularmente vulnerável nesse período da vida, posteriormente essas mudanças são menores. Portanto, se a desnutrição afeta o funcionamento cognitivo por meio de mudanças cerebrais específicas, as alterações produzidas irão depender do período de desenvolvimento em que ela incide, sendo os resultados distintos se a desnutrição ocorre nos 2 primeiros anos ou no 5° ou 6° ano de vida. Nota-se uma alteração do afeto, as crianças tornam-se apáticas quando deixadas sós e se mostram irritadas ao manuseio, quando apresentam desnutrição grave. Quando choram, emitem som monótono diferente do ruído bem sonoro emitido por crianças normais. Devido à atrofia das glândulas lacrimais podem não liberar lágrimas no choro. Podem também desenvolver uma série de movimentos estereotipados repetitivos, de autoestimulação (ruminação – criança quando deixada só regurgita a última refeição e então novamente volta a engolir o alimento regurgitado, porém há uma perda do conteúdo alimentar com prejuízo da ingestão), que são típicos de privação psicossocial, e ausência de estimulação.
Eletrólitos e micronutrientes: Potássio: a depleção de potássio ocorre devido à quebra da membrana celular, levando à redução na capacidade de reter potássio e aumento do sódio e água dentro da célula, diminuição da contratilidade miocárdica e déficit no transporte por meio da membrana celular. Na tentativa de compensar, haverá uma hiperatividade da bomba de sódio, comum na síndrome de Kwashiorkor, contudo há um aumento no consumo de energia. A hipocalemia grave irá provocar apatia, fraqueza, hipotonia, íleo paralítico, alterações no ECG e morte súbita. Sódio: devido ao aumento do volume de fluido extracelular há o aumento do sódio corporal. Paradoxalmente, esse aumento de sódio é acompanhado por hiponatremia (devido à diluição do sódio no fluido ou seu desvio dele), evidenciando o que se chama doença em nível celular. Magnésio: envolvidos em reações enzimáticas (síntese de ácidos graxos, proteínas, rotas glicolíticas e formação de AMPc). A criança em fase de recuperação requer grandes necessidades desse cátion, para restaurar sua depleção tecidual. Sua quantidade inadequada, limita a taxa de recuperação tecidual e contribui para morte. Zinco: fundamental na multiplicação celular (componente na síntese de proteínas e RNA). Há um ganho ponderal inadequado (devido a perda de apetite e distúrbio no crescimento) quando se tem uma dieta com pouco zinco disponível. Cobre: importante no metabolismo de ferro e eritropoiese, presente na enzima superóxido-dismutase, que tem papel importante no clareamento de radicais livres. Assim como o zinco na fase de crescimento rápido, o cobre deve estar disponível em quantidades suficientes para garantir a formação de novos tecidos. Ferro: na síndrome de kwashiorkor há uma diminuição nos níveis de transferrina, resultandoem maior disponibilidade desse metal “descompartimentalizado”, promovendo um sobrecrescimento bacteriano. Esse ferro deslocado promoveria o aumento dos radicais livres, responsáveis pelas manifestações clínicas dessa síndrome. Vitamina A: deficiência de micronutrientes mais séria, pode produzir dificuldade visual permanente, levando à cegueira.
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Sob o aspecto clínico, a DEP abrange um amplo conjunto de manifestações morfológicas, funcionais e bioquímicas em função da idade da ocorrência, gravidade e duração do processo e, sobretudo, a natureza e o estresse metabólico das doenças associadas e dos cuidados com que foram tratadas. As formas mais graves são polarizadas no marasmo, kwashiokor ou desnutrição edematosa e em tipos híbridos como kwashiokor – marasmático. No entanto, ao lado das formas graves, o que de fato predomina são as leves e moderadas da DEP. Essas formas, de menor interesse clinico, são muito importantes sob o aspecto epidemiológico, pela sua grande frequência e pelo risco atribuível que apresentam em escala populacional. Por tais razões, mais do que exploração clínica convencional, o mais recomendado é o acompanhamento contínuo e atento do crescimento da criança (peso, altura, índices derivados), bem como no registro de mudanças nas práticas alimentares, prevenção, registro e tratamento de doenças e agravos à saúde da criança, ou seja, uma vigilância alimentar e nutricional.
Sinais universais e presentes em todos os desnutridos e de natureza predominantemente bioquímica: Detenção do crescimento, hipotrofia e alterações do tônus muscular, manifestações neuropsicomotoras.
Sinais circunstanciais: não presentes em todos os casos e de natureza predominantemente clínica: lesões de pele e mucosas, lesões de fâneros, lesões oculares, alterações ósseas, edema, Hepatomegalia
Sinais agregados: produzidos pela doença determinante da desnutrição ou complicação superasjutada: processos infecciosos, distúrbios hidroeletrolíticos, alterações emocionais dependentes do ambiente.
Os desnutridos de intensidade leve ou moderada apresentam como achados clínicos principais o déficit ponderal com atraso no crescimento e desenvolvimento, além de maior susceptibilidade a processos infecciosos ou parasitários.
Os desnutridos graves apresentam, dependendo do tipo, algumas características clínicas especiais, como por exemplo no Marasmo, síndrome de Kwashiokor e Kwashiokor marasmático.
O Marasmo é mais frequente nos lactentes jovens em que há hipoalimentação global por falta de leite materno ou insuficiência de seus substitutos, é característico por baixa atividade, pequeno para a idade, com membros delgados, em razão da atrofia muscular e subcutânea, com desaparecimento da bola de Bichat (último depósito de gordura a ser consumido, localizado na região malar), que favorece o aspecto envelhecido (fáceis senil ou simiesca), costelas visíveis, nádegas atróficas, não existe edema, há perda da elasticidade, porém sem lesões cutâneas; o abdômen pode ser globoso e raramente observa-se hepatomegalia; os cabelos são finos e escassos, e o comportamento, apático. Possui uma evolução lenta; a criança é inquieta, apresenta olhar vivo e choro constante.
Na Kwashiorkor, podemos encontrar alterações na pele (lesões hipocrômicas ao lado de hipercrômicas, com escamação), alterações dos cabelos (textura, coloração e facilidade em se soltar do couro cabeludo), hepatomegalia (decorrente da esteatose), ascite, presença de edema de face (face de lua), hipoalbuminemia e/ou anasarca. Em geral, acomete crianças mais velhas podendo cursar com apatia e/ou irritabilidade. A causa do edema na forma Kwashiokor é multifatorial e relaciona-se com aumento da permeabilidade endotelial, extravasamento de líquido e proteínas para o terceiro espaço. Entre as causas do edema nesse tipo de manifestação clínica, destacam-se o prejuízo do funcionamento da bomba de sódio e potássio; redução da síntese e extravasamento de albumina para o terceiro espaço; aumento da secreção do hormônio antidiurético; elevação nas concentrações de citocinas pró-inflamatórias que atuam diretamente no endotélio e elevam a permeabilidade; exacerbação do estresse oxidativo.
Já a síndrome Kwashiokor marasmático, ocorre geralmente entre 12 e 24 meses em decorrência de uma carência proteica na evolução dos marasmáticos ou pela acentuação de hipoalimentação decorrente da anorexia nos casos de kwashiokor.
DIAGNÓSTICO
É de fundamental importância para um bom diagnóstico a realização de uma anamnese detalhada, com foco na alimentação e analisando os dados quantitativos e qualitativos da dieta e os seus antecedentes alimentares, com particular ênfase no aleitamento materno e no processo de desmame e alimentação atual, neste caso recorrendo não só a um recordatório dos alimentos ingeridos pela criança no dia anterior, mas, também à avaliação sistemática dos alimentos habitualmente consumidos, incluindo a frequência e a forma de armazenamento, preparo e administração. Neste último aspecto é importante avaliar o ritual às refeições, daquela criança em particular e da família como um todo. Também é de importância incontestável a avaliação dos dados antropométricos, como medidas de peso, estatura, perímetro cefálico, circunferência do braço e prega cutânea, esses indicadores constituem os instrumentos diagnósticos mais importantes para avaliação da desnutrição infantil. O sinal clínico mais precocemente observado é a falência do crescimento, quando o ganho ponderal torna-se insuficiente. O acompanhamento das curvas de peso/estatura nos gráficos próprios para idade e sexo, mostra curvas estacionárias ou decrescente em crianças com desnutrição. Quando a desnutrição é aguda observa-se maior comprometimento do peso; a estatura sofre interferência quando o processo se prolonga. Ao exame físico, a criança apresenta-se apática, letárgica, com níveis de atividade inferiores ao esperado para sua faixa etária. A diminuição da atividade física na criança é um sinal também precoce da desnutrição carencial como forma adaptativa ao menor aporte energético recebido.
Ainda é importante, a realização de um diagnóstico diferencial para as síndromes Marasmo e Kwashiorkor. Tem-se nos exames clínicos e laboratoriais alguns achados que diferenciam essas duas síndromes, como alteração do crescimento (Marasmo: +++/++++, Kwashiorkor +/++++); atrofia muscular (Marasmo: +++/+++, Kwashiorkor +++/++++), Gordura subcutânea (Marasmo: ausente, Kwashiorkor: presente); edema (Marasmo: ausente, Kwashiorkor: presente); dermatoses (Marasmo: raro, Kwashiorkor: comum); alteração de cabelo (Marasmo: +/++++, Kwashiorkor: +++/++++); hepatomegalia (Marasmo: raro, Kwashiorkor: comum); atividade física (Marasmo: diminuída, Kwashiorkor: muito diminuída); albumina sérica (Marasmo: normal, Kwashiorkor: baixa); água corporal (Marasmo: aumentada, Kwashiorkor: muito aumentada); anemia (Marasmo: comum, Kwashiorkor: muito comum).
EVOLUÇÃO
A evolução irá depender da etiopatogenia, das manifestações agregadas e do tratamento. A análise das causas de morte, durante o processo de realimentação de crianças com desnutrição, mostra que a morte é repentina e inesperada (consequente da descompensação cardíaca sobrevinda a uma recarga brusca do espeço vascular ou episódios de hipoglicemia) ou é devida à diarreia da realimentação (podendo provocar choque hipovolêmico) ou a uma infecção intercorrente. É importante salientar que existe, antes de qualquer tratamento, uma acidose hiperclorêmica compensada; portanto, a menor perturbação do equilíbrio é capa de condicionar acidose descompensada com morte rápida. 
Entre o 20º e o 40º dia após o início do tratamento, inicia-se a síndrome de recuperação nutricional, regredindo entre a 10ª e a 12ª semana após início do tratamento. Até o final da 1ª semana, a criança apresenta apatia intensa; na 2ª à 3ª semanas, uma receptividade passiva; na 3ª à 7ª semanas, receptividade ativa; na 7ª à 12ª semanas, recuperação franca.
Clinicamente, observam-se: hepatomegalia, distensãoabdominal com rede venosa colateral, ascite, fáceis de lua cheia, alterações de pele e fâneros, sudorese, hipertricose, telangectasias, alterações das unhas, hipergamaglobulinemia, eosinofilia, aumento da volemia, entre outros. As repercursões dessa clínica são a diminuição da estatura, puberdade tardia, escolaridade mais difícil, coeficiente intelectual mais baixo.
TRATAMENTO HOSPITALAR
Atualmente, indica-se a hospitalização da criança com desnutrição grave quando a mesma apresenta anorexia acentuada e/ou vômito e/ou diarreia e/ou qualquer sinal de infecção independente da gravidade do quadro acima ou, quando apesar de não apresentar alteração clínica, não tenha condição de acompanhamento em nível ambulatorial. É importante assinalar que toda criança encaminhada para internação ou qualquer causa deve ter seu estado nutricional avaliado. Caso apresente desnutrição e enquadre-se nos critérios de internação descritos, deve ser internada para tratamento; caso apresente desnutrição, mas não se enquadre nos critérios de internação e não houver outros motivos para tal, deverá ser encaminhada para tratamento ambulatorial ou domiciliar. Crianças desnutridas grave devem ter atendimento e cuidado especializado imediatos, devido a sua maior susceptibilidade a complicações graves e riscos de morte, sendo levado em conta suas particularidades fisiopatológicas. Um tratamento inadequado geralmente é resultado da falta de reconhecimento do estado fisiológico alterado e da redução dos mecanismos homeostáticos que ocorrem na desnutrição. As práticas incluem: reidratação inadequada (levando a uma sobrecarga de fluidos e falência cardíaca); falta de reconhecimento de infecções (podendo levar à sepse); falha a reconhecer a vulnerabilidade da criança à hipotermia e hipoglicemia.
A OMS, visando uma melhora na abordagem da criança com desnutrição, elaborou um protocolo, que procura sistematizar de forma simples o manejo dessas crianças. Os principais objetivos do tratamento proposto são promover a melhor terapia disponível, levando-se em conta as limitações fisiológicas dessas crianças, de forma a reduzir o risco de morte; encurtar o tempo de permanência hospitalar e facilitar a recuperação completa. O manejo da criança é dividido em três fases: fase inicial: baseia-se na identificação e tratamento de problemas com risco de morte, correção de deficiências específica e de anormalidades metabólicas. Deve-se iniciar a alimentação nessa fase. Fase de reabilitação: há o aumento da alimentação para garantir a recuperação da maior parte do peso perdido. Atenção especial é dada à estimulação emocional e sensorial; a mãe ou pessoa que cuida da criança é treinada para continuar seus cuidados em casa. Fase de acompanhamento: após a alta, a criança e a família devem ser acompanhadas para prevenir a recaída e assegurar a continuidade do crescimento e desenvolvimento normais.
A fase inicial tem começo com a admissão ao hospital e dura até que a condição clínica da criança esteja estável, normalmente de 2 a 7 dias, coincidindo com o retorno pleno do apetite. Caso a fase inicial dure mais de 10 dias, está havendo falha na resposta ao tratamento, devendo-se rastrear presença de infecção ou problema técnico no manejo. No momento da admissão é importante lembrar a importância da investigação de coinfecções, com a solicitação rotineira da sorologia para HIV, investigação para tuberculose e solicitação do sumário de urina com bacterioscopia. As principais tarefas durante o tratamento inicial são: tratar ou prevenir hipoglicemia e hipotermia; tratar ou prevenir desidratação e distúrbios eletrolíticos; tratar o choque séptico, quando presente; começar a alimentar a criança; tratar infecção; identificar e tratar quaisquer outros problemas, como deficiência de vitamina, anemia grave e ICC.
A hipoglicemia (glicemia sérica < 54mg/dL) é importante causa de morte da criança com desnutrição grave nos primeiro dias de tratamento, podendo ser causada por infecção grave ou jejum prolongado (por 4 ou mais hora). Essas crianças devem ter prioridade na internação e começam a receber tratamento e/ou medidas de prevenção para hipoglicemia já na fila de espera ou durante preenchimento da ficha de admissão. Normalmente, ocorre em consonância com a hipotermia e são frequentemente sinais de infecção; no momento da admissão deve-se realizar o teste de triagem para detecção de hipoglicemia (Dextrostix Hemoglucoteste HGT). Para diagnosticar a presença da glicemia é importante reconhecer os sinais clínicos como hipotermia, letargia, incoordenação, perda da consciência; em casos mais graves, sonolência, crise convulsiva e coma, podendo levar ao óbito. Para a criança consciente dá-se 50 mL de solução de glicose a 10%, via oral ou sonda orogástrica e iniciar a primeira alimentação assim que esteja disponível. Já crianças inconscientes ou com convulsões dá-se 5 mL/kg de solução de glicose a 10% por via endovenosa ou 50 mL de glicose a 10% por sonda nasogástrica. Alimentação a cada 2 horas e antibióticos apropriados. Ao monitorar a criança deve-se analisar se a medida inicial de glicemia está baixa, caso esteja, deve ser repetida após 30 minutos de intervenção. Se a glicemia está baixa ou a criança sonolenta, repetir a glicose a 10% ou a solução de sacarose; deve-se repetir o dextro sempre que houver hipotermia ou queda no nível de consciência. Para prevenir esse quadro, deve-se alimentar a criança a cada 2 ou 3 horas, caso necessário, hidratá-la antes.
A hipotermia é caracterizada pela temperatura axilar <35ºC. Para tratar esse quadro deve-se alimentar a criança imediatamente, mantê-la vestida, não utilizar bolsa de água quente (queimaduras), dar antibióticos apropriados. No monitoramento dessa criança, afere-se a temperatura a cada 2 horas, até que chegue a 36,5ºC; monitorar a temperatura ambiente, que deve ser mantida entre 25ºC e 30°C; ter certeza que a criança está coberta o dia inteiro; chegar glicemia sempre que houver hipotermia. Previne-se esse quadro com a alimentação da criança a cada 2 horas, incluindo à noite; prevenir exposição ao frio.
Na desidratação, observa-se a presença da hipovolemia, que piora progressivamente se não tratada. Trata-se esse quadro com solução de reidratação especial para criança desnutrida (ReSoMal), VO ou sonda gástrica (SOG), mais lentamente do que na criança normal. Dar 5 mL/kg a cada 30 minutos durante as primeiras 2 horas. Após, 5-10 mL/kg/hora durante as próximas 4-10 horas. A quantidade de líquido dada, vai depender de quanto é aceito pela criança, do volume fecal e da presença de vômitos, geralmente 70 a 100 mL/kg de ReSoMal são suficientes para hidratar uma criança. Na reidratação venosa usa-se solução salina 0,9% e glicose a 10% (1:1), 15 mL/kg IV em 1 hora, monitorando-se sinais de hiper-hidratação. Reavaliar com 1 hora, se a criança não melhorar após a primeira fase IV, tratar com choque séptico. 
Avalia-se o progresso da hidratação a cada 2 horas, se a criança hidratou satisfatoriamente, reiniciar a dieta conforme indicado e fazer ReSoMal 10 mL/kg VO ou SOG após cada evacuação diarreica; se melhorou, mas ainda não hidratou satisfatoriamente, prosseguir com a TRO e com a ReSoMal por VO ou por SOG 10 mL/kg/hora por até 10 horas; se a criança piorou, surgindo sinais de desidratação grave com letargia ou inconsciência, fazer hidratação venosa.
Se a reidratação ainda está ocorrendo na 6ª e 20ª horas, oferecer fórmula F-75, ao invés da ReSoMal, nos mesmos volumes da solução de reidratação.
É de fundamental importância entender que a SOG deve ser utilizada em crianças debilitadas, que vomitam ou apresentam desconforto respiratório.
Ao monitorar-se uma criança com essa manifestação clinica deve-se estar alerta aos sinais de hiper-hidratação, pelo risco de insuficiência cardíaca, checar frequência respiratória, frequência urinária, pulso (FC), frequência de evacuações e vômitos, se há turgência de jugular e presença de edema crescente.
Para prevenir uma nova recorrência do quadro, continua-se a amamentação, realimentarcom fórmula F-75 e dar ReSoMal 10 a 15 mL/kg após cada evacuação diarreica.
O choque séptico pode ser reconhecido antes da hipotensão pela tríade hipo ou hipertemia, letargia ou inconsciência e tempo de enchimento capilar lento (>3s), também encontra-se sinais de desidratação (sem história de diarreia), hipotermia e/ou hipoglicemia, edema e sinais de desidratação. Ao início do tratamento dessa manifestação clínica, remove-se a criança para a UTI; hidratação venosa SGF 15 mL/kg/h (solução salina a 0,9% e glicose 10%, 1:1), vigiar sinais de hiper-hidratação e ICC; início de antibióticos de largo espectro conforme a rotina do serviço para o tratamento do choque séptico; reavaliação e monitoramento (FC, FR, temperatura, diurese), tão frequentes quanto possível; alimentar e prevenir hipoglicemia com F-75 e mistura de minerais; assim que a criança melhorar continuar hidratação por VO ou SOG; se houver sinais de ICC e a criança não melhorar em 1 hora, fazer concentrado de hemácias 10 mL/kg o mais lento possível, com monitoramento; se houver sinais de insuficiência hepática, fazer vitamina K 1 mg por via IM ou IV; se houver distensão abdominal ou vômitos, diminuir a velocidade da dieta, caso não resolva, suspende-se a dieta de SGF.
O distúrbio eletrolítico é encontrado em toda criança desnutrida grave, principalmente a deficiência de potássio e magnésio que resultam em edema, o qual não deve-se ser tratado com diuréticos. Trata-se esse distúrbio com potássio extra 3-4 mEq/kg/dia e magnésio extra (0,4-0,6 mEq/kg/dia). Adiciona-se potássio, magnésio, zinco e cobre à dieta (20 mL dessa solução para 1 L da dieta).
A infecção manifesta-se através da hipoglicemia, hipotermia, sonolência e letargia. Deve-se assumir que toda criança desnutrida grave tem infecção à admissão hospitalar. Trata-se com antibiótico de amplo espectro, caso não haja complicação utilizar sulfametoxazol + trimetoprima 40 mg/kg/dia, VO, 12/12 horas, por 5 dias; se há complicações (hipoglicemia, hipotermia, criança letárgica, etc.) utilizar ampicilina (200 mg/kg/dia, 6/6 horas), IV ou IM, por 2 dias, após amoxicilina (40 a 50 mg/kg/dia, 8/8 horas) por 5 dias ou ampicilina oral (200 mg/kg/dia, 6/6 horas) por 5 dias, no total de 7 dias, e gentamicina IM (5 mg/kg, 1 vez ao dia) por 7 dias. Se a criança não melhorar em 48 horas, acrescentar cloranfenicol VO ou IV conforme a gravidade do caso (75 a 100 mg/kg/ dia, 8/8 horas) por 7 dias. Monitorar se há presença de anorexia após o curso de antibiótico programado, continuar tratamento até o 10º dia, se a anorexia persistir, reavaliar a criança para possíveis agentes resistentes e checar administração correta de vitaminas e minerais.
Na deficiência de micronutrientes, espera-se a recuperação do apetite e ganho de peso da criança parar posterior suplementação com ferro, que tem como finalidade prevenir/corrigir a deficiência desse micronutriente e melhora da cognição e crescimento da criança. Trata-se diariamente, por pelo menos 2 semanas, com suplemento multivitamínico; ácido fólico (5 mg no primeiro dia e após 1 mg/dia); ocorrendo ganho de peso, utilizar sulfato ferroso (3 mg ferro elemento/kg/dia); dar vitamina A, VO, no primeiro dia da admissão.
É de importância imprescindível uma abordagem terapêutica baseada na estimulação do envolvimento e participação ativa da mãe e o atendimento por parte da equipe interprofissional, sendo fundamental para a recuperação global da criança gravemente desnutrida. Também é necessário o acolhimento da mãe pela equipe e a postura de não elevar os sentimentos de culpa pela situação de desnutrição do filho. Nas situações em que o vínculo mãe-filho encontra-se comprometido, a mãe frequentemente é tão vítima quanto a criança.
TRATAMENTO EM HOSPITAL – DIA
Baseia-se no conceito de Centro de Recuperação e Educação Nutricional (CREN), tendo como objetivo a recuperação nutricional efetiva de lactentes e pré-escolares com desnutrição primária; prevenir ocorrência de enfermidades; diagnosticar e tratar as intercorrências de saúde; promover o desenvolvimento da criança como um todo; realizar trabalho educativo globalizante entre familiares e responsáveis pela criança desnutrida, evitando recaídas e prevenindo a ocorrência de outros casos na família; fortalecer ou capacitar a mãe/responsável na identificação e busca de soluções para suas dificuldades; incrementar a relação mãe/responsável e criança; diagnosticar e corrigir hábitos alimentares inadequados da mãe/responsável e da criança; facilitar o acesso das famílias mais carentes aos recursos sociais disponíveis na região. Para a realização desses objetivos, deve-se contar com equipe multidisciplinar composta de pediatra, nutricionista, assistente social, psicólogo, pedagogo, enfermeira e equipe auxiliar/administrativa.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
É destinado a crianças que estão em processo de recuperação nutricional de formas graves da doença, provenientes de hospital terciário e centros de recuperação nutricional ou pacientes encaminhados da rede pública, centros de educação infantil, programas da saúde da família ou de censos antropométricos realizados na comunidade, ainda nas formas leve e moderada.
A DEP, por ser de etiologia multifatorial, deve ser abordada por equipe interdisciplinar, com pediatra, nutrólogo, nutricionista, psicólogo e assistente social.
Após identificação das crianças com DEP, as formas leve e moderada são encaminhadas ao atendimento ambulatorial, para avaliação médica e nutricional, sendo tomada as devidas medidas para a sua recuperação. É de fundamental importância um orientação preventiva, que deve incluir: orientação ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês; introdução de alimentos complementares adequados ao final do sexto mês de vida, com manutenção do aleitamento materno até 2 anos ou mais; vigilância sequencial do crescimento e desenvolvimento e anotações no Cartão da Criança; orientação higieno-dietética.
ALTA HOSPITALAR
É indicada a alta hospitalar da criança quando tem-se a cura da doença que motivou o internamento ou possibilidade de continuar o tratamento ambulatorialmente, estando a criança aceitando bem dieta oral; criança vir a apresentar ganho médio de peso (GMP) > 10 g/kg/dia durante os últimos 3 dias; cartão vacinal estar atualizado; mãe ou responsável ter recebido orientações dos cuidados que deverá ter em casa.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ed. – Barueri, SP: Manole, 2010.
http://www.misodor.com/DESNUTR.html
https://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=9&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwivtdns0oTQAhXKhpAKHaJiAUgQFghhMAg&url=http%3A%2F%2Fwww.paulomargotto.com.br%2Fdocumentos%2Fapresentacao_full.ppt&usg=AFQjCNH8TIDEsjxFxXy6BeyPCnNaKTJvXQ&sig2=Q8rzojrcDCJVwM73lQ6MuQ