CASO 7 - MARASMO KWASHIORKOR

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Bruno Feitosa Espino, 3° semestre 
 
 
 
 
 
 
CASO 7: MARASMO/ KWASHIORKOR / DEFICIÊNCIA INTELECTIVA. 
 
 
ID: DDS, 6 anos e 11 meses, sexo masculino. Informante: mãe Grau de informação: regular QP: 
“Crescendo pouco” há 2 anos 
HMA: Paciente vinha com bom ganho pondero estatural até cerca de 2 anos. A partir dessa época, 
houve nítida desaceleração da curva pondero estatural, o que aparentemente ocorreu sem qualquer 
causa definida. Notou-se, também que, entre os 2 e 4 anos não houve nenhum registro de peso e altura, 
pois o paciente deixou de frequentar a Unidade Básica de Saúde (UBS). A partir dos 4 anos, essas 
medidas voltaram a ser registradas na carteira de vacinação, com nítido comprometimento do ganho 
pondero estatural. Segundo relato da mãe, o paciente se alimentava bem (dieta avaliada pela equipe de 
nutrição). Negava diarreia, constipação, dor e/ou distensão abdominal ou mesmo quaisquer outros 
sintomas digestivos. A professora mandou a família levá-lo ao médico, pois estava apático, e sem 
energia (o que era estranho naquela criança que era muito ativa). 
DDS sempre foi uma criança agitada, a família o evita pois sempre entra em brigas com os primos; 
quando bebê chorava muito e dormia pouco, vivia se acidentando em casa. Sente dificuldade quando 
lhe pedem mais de 2 tarefas simples, sempre fazendo a primeira e a última coisa, se esquecendo das 
outras. Tem o hábito de largar a mão da mãe de repente e sair correndo pela rua, costuma ser inquieto. 
A professora da escola tem falado diversas vezes sobre o mal comportamento dele: não presta atenção 
aos comandos, não consegue terminar as tarefas em sala ou faz de qualquer jeito para se levantar e 
ficar tirando a atenção dos colegas com brincadeiras bobas. Seu rendimento escolar tem sido baixo. 
Em relação à história familiar, o paciente tem um irmão de 4 anos e 8 meses com quadro nutricional 
semelhante. O pai é saudável e a mãe é acompanhada na psiquiatria, por conta de quadro depressivo. 
Se diz muito nervosa, sem paciência com o filho que costuma não lhe obedecer. Há suspeita de que a 
criança sofra maus-tratos, contudo, necessário avaliação mais cuidadosa. A família mora em uma casa 
provida de saneamento básico, com água encanada e rede de esgoto. A renda familiar varia de 1 a 4 
salários-mínimos. 
Ao exame físico: 
GERAL: regular estado geral, anictérico, extremamente emagrecido, pálido (+/4+), apático, com 
escassez do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura da região glútea e distensão abdominal. 
FC: 130bpm, FR: 26ipm, PA: 110x70mmHg, Tax: 36°C 
Peso=8.500kg (escore Z de P/I −6,56) e estatura=87 cm (escore Z de E/I −6,21). Cabeça e pescoço: 
crânio sem retrações ou abaulamentos. Linfonodos impalpáveis 
Otoscopia: membrana translúcida bilateralmente 
Nariz, orofaringe: sem alterações; unidades dentárias presentes em mau estado de conservação, 
amígdalas hiperemiadas, sem pus. 
Cabelos despigmentados, finos e quebradiços. 
AR: Expansibilidade normal. FTV e percussão sem alterações. MV bem distribuído, sem RA; ACV: 
Bulhas taquicárdicas em 2 tempos, sem sopros. Sem turgência de jugulares. 
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ABDOMEN: globoso, RHA +, indolor à palpação superficial e profunda, fígado palpável a 3 cm do 
rebordo costal direito. Espaço de Traube livre. 
EXTREMIDADES: frias, edema mole grau IV, com cacifo. Panturrilhas livres. Pulsos periféricos 
palpáveis e filiformes. 
SN: Criança apática, reflexos profundos discretamente diminuídos. Sem deficit motor. Pupilas 
isocóricas e fotorreagentes. Ausência de sinais de irritação meníngea. 
Exames laboratoriais: hemoglobina 9,4g/dL; hematócrito 28,9%; leucócitos 2.680; plaquetas 148.000; 
transaminase glutâmica oxalacética (TGO) 1.191U/L; transaminase glutâmica pirúvica (TGP) 1.043U/L. 
Albumina total de 2,5 g/dL. 
1. Qual a causa da pancitopenia da criança? 
2. Qual a importância das curvas de crescimento no desenvolvimento das 
crianças? 
3. Como se avalia o desenvolvimento e crescimento da criança pela caderneta? 
4. Quais as vacinas necessárias para uma criança de 6 anos? 
5. Quais as principais síndromes (doenças) relacionadas com a perda de peso e 
crescimento em crianças? 
6. O que é uma síndrome metabólica e quais são suas consequências? 
7. Quais são as patologias que alteram TGO e TGP? 
8. Qual a possível relação de dano hepático e perda de peso? 
9. Quais as consequências do nível da albumina total baixa? 
10. Quais as principais síndromes (doenças) relacionadas com o desenvolvimento 
inadequado em crianças? 
11. Quais as medidas de aconselhamento para crianças suspeitas de maus tratos? 
12. Quais as alterações hormonais em uma criança desnutrida? 
13. Quais alterações fisiopatológicas de uma criança desnutrida? 
14. Qual a relação entre o comportamento do paciente e a desnutrição? 
15. Qual exame para dosagem de vitaminas? 
 
 
1. Qual a causa da pancitopenia da criança? 
A desnutrição protéico-energética promove alterações em atividades medulares, como 
comprometimento do setor granulo macrofágico proporcional a intensidade da desnutrição, 
proporcionando vulnerabilidade à infecções nesses pacientes. 
A elevada e constante necessidade de proteínas por parte do tecido hematopoéitico faz com que 
seja comum o encontro de alterações como anemia e leucopenia em desnutrições protéico 
energéticas. 
Baixa disponibilidade de ferro. 
 
 
2. Qual a importância das curvas de crescimento no desenvolvimento das crianças? 
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R: O crescimento e o desenvolvimento são eixos referenciais para todas as atividades de 
atenção à criança e ao adolescente sob os aspectos biológico, afetivo, psíquico e social. 
Cada contato entre a criança e os serviços de saúde, independente do fato, queixa ou doença 
que o motivou, deve ser tratado como uma oportunidade para a análise integrada e preditiva de 
sua saúde, e para uma ação resolutiva, de promoção da saúde, com forte caráter educativo. O 
acompanhamento sistemático do crescimento da criança constitui o eixo central desse 
atendimento. 
A avaliação periódica do ganho de peso permite o acompanhamento do progresso individual de 
cada criança, identificando aquelas de maior risco de morbi/mortalidade, sinalizando o alarme 
precoce para a desnutrição, causa básica da instalação ou do agravamento da maior parte dos 
problemas de saúde infantil. 
A identificação de um ou mais fatores de risco, tais como: baixo peso ao nascer, baixa 
escolaridade materna, idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo 
intergestacional curto (inferior a dois anos), criança indesejada, desmame precoce, mortalidade 
em crianças menores de 5 anos na família, condições inadequadas de moradia, baixa renda e 
desestruturação familiar exigem um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade 
da existência de doença perinatal e infantil. Se a caracterização do risco e o diagnóstico precoce 
forem subestimados, a condição de saúde da criança pode deteriorar-se e até levarà morte, se 
não forem tomadas medidas adequadas. 
A partir da consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento é também possível 
o estabelecimento de condutas curativas dirigidas aos processos patológicos presentes e o 
estabelecimento de condutas preventivas, adequadas à cada idade, sobre vacinação, 
alimentação, estimulação e cuidados gerais com a criança, em um processo contínuo de 
educação para a saúde. 
Além disso, as informações sobre peso e desenvolvimento infantil coletadas durante a avaliação 
do crescimento e desenvolvimento da criança facilitam o diálogo e o aconselhamento com a mãe 
ou responsável, partido-se de indicadores de saúde de fácil compreensão e próximos de seu 
universo cultural. Estudos têm demonstrado que a maioria das mães identifica que seus filhos 
estão crescendo quando apresentam aumento de peso e a aquisição de habilidades. 
Esses são considerados os principais indicativos do crescimento normal da criança.Bruno Feitosa Espino, 3° semestre 
 
3. Como se avalia o desenvolvimento e crescimento da criança pela 
caderneta do SUS? (classificação; dados da história e exame físico para 
diagnóstico; Gráficos de peso X idade para o acompanhamento do 
crescimento da criança) 
R: O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro periódico do peso, 
da estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança. A Organização Mundial da 
Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam a utilização dos valores de referência para o 
acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas da OMS de 2006 (para crianças 
menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etária dos 5 aos 19 anos). 
Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que representam o 
crescimento infantil sob condições ambientais adequadas. O conjunto das novas curvas da OMS 
é um instrumento tecnicamente robusto e representa a melhor descrição existente do crescimento 
físico para crianças menores de 5 anos de idade. Foi criado a partir da combinação de estudo 
longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianças entre 18 e 71 meses. 
Teve como base um estudo com amostras de 8.500 crianças sadias de quatro continentes. O 
padrão da OMS deve ser usado para avaliar crianças de qualquer país, independentemente de 
etnia, condição socioeconômica e tipo de alimentação. No entanto, para que uma criança seja 
efetivamente classificada dentro de um desses grupos de “desvio nutricional”, é necessária a 
avaliação das características individuais e do meio onde ela vive, para que possamos atribuir as 
causas para ela estar fora da curva e agir sobre elas, quando possível. 
O acompanhamento do desenvolvimento da criança na atenção básica objetiva sua promoção, 
proteção e a detecção precoce de alterações passíveis de modificação que possam repercutir 
em sua vida futura. Isso ocorre principalmente por meio de ações educativas e de 
acompanhamento integral da saúde da criança. 
A criança deve atravessar cada estádio segundo uma sequência regular, ou seja, os estádios de 
desenvolvimento cognitivo são sequenciais. Se a criança não for estimulada ou motivada no 
devido momento, ela não conseguirá superar o atraso do seu desenvolvimento. Afinal, o 
desenvolvimento infantil se dá à medida que a criança vai crescendo e vai se desenvolvendo de 
acordo com os meios onde vive e os estímulos deles recebido. 
A identificação de problemas (tais como: atraso no desenvolvimento da fala, alterações 
relacionais, tendência ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre 
outros) é fundamental para o desenvolvimento e a intervenção precoce para o prognóstico dessas 
crianças. Portanto, são de relevância o diagnóstico e o acompanhamento do desenvolvimento das 
crianças, sendo que os principais protocolos preconizam a avaliação objetiva de habilidades 
motoras, de comunicação, de interação social e cognitivas nas consultas de supervisão de saúde. 
As avaliações do desenvolvimento infantil devem sempre levar em consideração as informações 
e opiniões dos pais e da escola sobre a criança. Recomenda-se procurar ouvir, informar e discutir 
assuntos que dizem respeito às habilidades desenvolvidas e à maneira como a criança as explora, 
relacionando-as aos riscos de lesões não intencionais e às medidas para a sua prevenção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. Quais as vacinas necessárias para uma criança de 6 anos? 
 
R: 
 
 
 
5. Quais as principais síndromes (doenças) relacionadas com a perda de 
peso em crianças? (Marasmo/Kawshiorkor; Comprometimento da 
resposta imune na desnutrição grave) 
R: Agravo desencadeado por uma má-nutrição, na qual são ingeridas quantidades insuficientes 
de alimentos ricos em proteínas e/ou energéticos a ponto de suprir as necessidades do 
organismo. A desnutrição pode originar-se de forma: 
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• Primária: baixo nível socioeconômico - pobreza, privação nutricional, más condições 
ambientais levando a infecções e hospitalizações frequentes, baixo nível educacional e 
cultural, negligência, falta de amamentação, privação afetiva. Neste caso a correção da 
dieta bastará para que se obtenha a cura. 
• Secundária: apesar de haver oferta existem outros fatores que impedem a ingestão e 
absorção dos alimentos - má-absorção, estenose do piloro, ou aumentam a sua 
necessidade - hipertireoidismo. Sua evolução estará na dependência da doença que a 
ocasionou. 
• Mista: situação em que os dois mecanismos estão envolvidos. 
A baixa ingestão energética leva o organismo a desenvolver mecanismos de adaptação: queda 
da atividade física em comparação com crianças normais; parada no crescimento (falta de ganho 
de peso e altura) e alteração da imunidade. 
Entre a inanição e a nutrição adequada há vários estados de nutrição inadequada, como a 
desnutrição energético-proteica, que é a primeira causa de morte infantil nos países em 
desenvolvimento. 
A OMS define como uma gama de condições patológicas que aparece por deficiência de aporte, 
transporte ou utilização de nutrientes pelas células do organismo provocando uma deficiência de 
aminoácidos essenciais na síntese de DNA e RNA, que pode levar a um considerável comprometimento 
do sistema imune. Esta afecção é causada por uma ingestão inadequada de alimentos, que produz 
uma deficiência de proteínas e micronutrientes (nutrientes requeridos em pequenas quantidades, como 
vitaminas e oligoelementos). 
Vários desses micronutrientes, incluindo anti-oxidantes, modulam fatores de transdução e 
transcrição gênica, envolvendo células do sistema imune e ou produção de citocinas. 
A desnutrição pode ser classificada por diversos critérios, porém no Estado de São Paulo, 
utiliza-se percentis (valores que dividem o conjunto ordenado de dados obtidos em 100 partes 
iguais). Os percentis de corte escolhidos foram 10 e 90. Assim, considera-se normal valores 
compreendidos entre os dois. 
A gravidade da desnutrição também pode ser classificada segundo critérios de Gomez, em 1º, 
2º e 3º graus, conforme a perda de peso apresentada pela criança. 
• Desnutrição de 1º grau ou leve - o percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso 
médio considerado normal para a idade. 
• Desnutrição de 2º grau ou moderada - o déficit situa-se entre 25 e 40 %. 
• Desnutrição de 3º grau ou grave - a perda de peso é igual ou superior a 40%, ou 
desnutridos que já apresentem edema, independente do peso. 
Em termos populacionais há um predomínio da desnutrição de 1º grau, onde o organismo 
adapta-se à uma alimentação abaixo de suas necessidades, que, em geral, predomina por toda 
vida. Com isso, há uma parada no crescimento. É por isso que "em estudos populacionais a 
estatura é tão valorizada, sendo encarada como indicador do estado nutricional atual ou, 
principalmente, pregresso". Estudos já comprovaram que as camadas mais pobres da sociedade 
têm uma alimentação geralmente equilibrada, sob o aspecto qualitativo, porém em quantidade 
insuficiente. 
Existem algumas pesquisas relatando que a desnutrição grave pode ser decorrência de falta de 
vínculo mãe-filho que levam a mãe a descuidar da criança a ponto de por sua vida em perigo. 
Estabelecem uma associação entre o grave déficit nutricional e vínculo inseguro e desorganizado 
entre mãe-filho. Porém esta mãe normalmente não recebeu carinho em sua infância, com isso 
não consegue ofertar ao filho. Acha-se incapaz, que seu leite é fraco e tem baixa autoestima. 
Assim, acreditam ser desnecessário investirem nas crianças por não serem 
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boas mães. É um ciclo vicioso que a equipe multiprofissional vai precisar trabalhar para reverter 
essa situação. 
A desnutrição grave pode apresentar-se de três formas: Marasmo, Kwashiorkor e Marasmo- 
Kwashiorkor. 
1 - Marasmo: criança fica com baixa atividade, pequena para a idade, membros delgados devido 
a atrofia muscular e subcutânea,costelas proeminentes, pele se mostra solta e enrugada na 
região das nádegas, apresenta infecções constantes, comumente é irritadiça e seu apetite é 
variável. 
2 - Kwashiorkor: déficit importante de estatura, massa muscular consumida, tecido gorduroso 
subcutâneo preservado, alterações de pele dos membros inferiores, alterações dos cabelos, 
hepatomegalia, face de lua, anasarca e baixa concentração sérica de proteínas e albumina, área 
perineal frequentemente irritada com dermatites e escoriações devido a diarreias. Apatia 
exagerada, raramente responde a estímulos e não apresenta apetite. 
3- Marasmo-Kwashiorkor: a origem pode ser de um marasmo que entrou em déficit proteico ou 
um Kwashiorkor que passou a sofrer déficit energético. Estão presentes: retardo da estatura, do 
desenvolvimento neuro psicomotor e queda da resistência imunológica. 
O tratamento da desnutrição está intimamente relacionado com aumento de oferta alimentar, 
que deve ser feito de forma gradual em função dos distúrbios intestinais que podem estar 
presentes. Após a reversão deste quadro, fornecer dieta hipercalórica para a recuperação do 
peso da criança; corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos e metabólicos e tratar das 
patologias associadas; obtenção de adesão da mãe ao tratamento, o que irá facilitar a 
recuperação da criança em menor tempo e com maior intensidade. 
Por se tratar de um problema, em sua maioria das vezes, social é importante que a equipe de 
saúde esteja atenta, encaminhando esta família para assistentes sociais, comunidades de bairro 
e pastorais da criança para que consigam algum tipo de auxílio para suprirem suas carências. 
A não criação de vínculo mãe-filho também pode levar uma criança a desenvolver desnutrição 
em função da negligência. Outras vezes a falta de informação leva a um preparo inadequado 
dos alimentos, levando a família a alimentar-se com uma dieta pouco nutritiva. 
Os profissionais não podem culpar a família pela debilidade de seus filhos, cabe a nós orientá- 
los para evitar danos à saúde de nossas crianças e adolescentes, promovendo o fortalecimento 
do vínculo da criança com a família, com informação. 
 
6. O que é uma síndrome metabólica e quais são suas consequências? 
A expressão Síndrome Metabólica refere-se a um conjunto de fatores metabólicos que se 
manifestam num indivíduo e aumentam os riscos de desenvolver doenças 
cardíacas, acidentes vasculares cerebrais e diabetes mellitus. A Síndrome Metabólica tem 
como base a resistência à ação da insulina, obrigando o pâncreas a produzir mais insulina e 
elevando o nível dela no sangue. 
 
 
 
As classificações que avaliam a desnutrição 
 Classificação de Gomez 
A metodologia proposta por Gomez tinha como função a determinação do prognóstico de morbi- 
mortalidade de crianças hospitalizadas de acordo com a sua condição nutricional. Entretanto, 
esse critério passou a ser utilizado como classificação nutricional. Apesar das críticas, essa 
metodologia, por sua simplicidade, tem sido utilizada em vários países, particularmente na 
América Latina. Essa classificação é preconizada para crianças menores de 2 anos (Tabela 1). 
Nessa faixa etária, o peso é o parâmetro que tem maior velocidade de crescimento, variando mais 
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em função da idade do que do comprimento da criança, o que o torna mais sensível aos agravos 
nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstâncias. 
 
Baseia-se no índice de peso para a idade e sexo (P/I). 
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Classificação de Waterlow 
Foi proposta em 1973, possibilitando o estabelecimento de prioridades de intervenção, uma vez 
que estabelece o tipo de desnutrição. 
Baseia-se nos índices de estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E). É preconizada para crianças de 
2 a 10 anos de idade. Nessa fase, o crescimento é mais lento e constante, predominando o estatural, 
fazendo com que o peso da criança varie mais em função de sua estatura do que da idade. Como 
conseqüência, os agravos nutricionais serão melhor avaliados pela relação E/I, seguida de P/E. 
 
Eutrofia: E/I superior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50; 
Desnutrido atual ou agudo (wasting): E/I superior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50; 
Desnutrido crônico (wasting and stunting): E/I inferior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50; 
Desnutrido pregresso (stunting): E/I inferior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50. 
 
 
Classificação da OMS 
Esta classificação pode ser empregada para crianças independente da faixa etária. Na Tabela 2 
encontram-se os valores de escore Z para classificação da Desnutrição Energético - Protéica – 
DEP. 
A OMS considera desnutridas crianças com índices inferiores a –2 escores Z abaixo da mediana 
de referência. Crianças abaixo de –3 escores Z ou menos de 70% de adequação em relação à 
mediana, ou ainda na presença de edema comprovadamente nutricional, são consideradas 
desnutridas graves(18). 
Esta classificação é inadequada para ser utilizada em nível de assistência primária, pois identifica 
apenas as formas moderadas e graves de DEP, o que impediria uma intervenção mais precoce 
junto às crianças com formas leves ou em risco nutricional. 
 
 
 
 
 
 
 
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7. Quais são as patologias que alteram TGO e TGP? 
 
R: Duas dessas enzimas, a transaminase oxalacética-glutâmica (TGO) atualmente conhecida 
por aspartato aminotransferase (AST) e a transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) atualmente 
conhecida por alanina aminotransferase (ALT) são muito úteis na prática clínica. Ambas estão 
amplamente distribuídas nos tecidos, notadamente naqueles com alta atividade metabólica, 
como são os casos do coração, fígado, músculo e cérebro. Uma pequena quantidade dessas 
enzimas é derramada no plasma sanguíneo, determinando as suas concentrações normais. 
Especificamente a aspartato aminotransferase (AST) ou TGO está presente no citoplasma e 
mitocôndrias e, portanto, sua elevação indica um comprometimento celular mais intenso. No 
caso do hepatócito, esse fato se revela por uma elevação por tempo mais prolongado nas 
hepatites virais agudas e uma elevação seletiva nos casos de hepatites alcoólicas, metástases 
hepáticas e necroses medicamentosas e isquêmicas. Elevações de TGO (AST) são comuns no 
infarto agudo do miocárdio entre 6 e 12 horas após a lesão, retornando ao normal após 4 dias. 
Elevações discretas ocorrem nos infartos pulmonar e renal, presença de grandes tumores, 
traumas dos músculos esqueléticos, hepatite por drogas, AVC, anemias hemolíticas e 
mononucleose infecciosa. 
A alanina aminotransferase (ALT) ou TGP tem sua origem predominantemente citoplasmática, 
fazendo com que se eleve rapidamente após a lesão hepática, tornando-a sensível marcador da 
lesão celular hepática, especialmente em patologias com necrose do hepatócito (hepatites virais, 
mononucleose, citomegalovírus e hepatite medicamentosa). Aumentos discretos de sua 
concentração ocorrem em miocardite, infarto agudo do miocárdio e traumas da musculatura 
esquelética. 
 
 
8. Qual a possível relação de dano hepático e perda de peso? 
R: Embora a etiopatogênese na maioria dos pacientes que apresentam esteatose hepática (EH) 
seja desconhecida, ela tem sido associada a deficiências nutricionais específicas, alteração no 
metabolismo de fosfolipídio e desnutrição. A deficiência de ácidos graxos essenciais tem sido 
descrita em pacientes com fibrose cística (FC) e insuficiência pancreática, e estudos 
experimentais em ratos relacionaram essa deficiência com EH. Por outro lado, a fisiopatologia da 
desnutrição na EH é pouco conhecida. Os mecanismos principais que conduzem à EH são a 
perda do peroxissoma e a disfunção mitocondrial. 
A dieta necessária para um indivíduo se manter nutrido deve conter água, proteína, carboidrato, 
lipídios, vitaminas e sais minerais de acordo com as necessidades de cada organismo. Essas 
necessidades variam de acordo com a idade, peso, estatura, sexo e também donível de 
atividades físicas que normalmente são desenvolvidas. A falta de proteínas e/ou energia numa 
dieta ocasiona a Desnutrição Protéico-Energética (DPE). Quando uma pessoa não ingere 
proteínas e nem energia (carboidratos e lipídios), essa situação levará a um tipo de DPE 
denominado de marasmo. Neste caso, é possível observar crianças com considerável retardo no 
crescimento, perda de massa muscular e adiposa, podendo até ocasionar distúrbios mentais. 
Mesmo que um indivíduo esteja se alimentando diariamente, é possível que surja um quadro de 
desnutrição. Nesse caso, pode ser devido à falta, total ou parcial, de um ou mais elementos da 
dieta. Quando se ingere uma quantidade insuficiente de proteínas pode ocorrer um tipo de DPE 
denominado kwashiorkor. Geralmente, o que ocorre na prática é que esses indivíduos se 
alimentam principalmente de carboidratos em detrimento às proteínas. Observa-se nesse caso, 
que devido à ingestão reduzida de proteínas ocorre um aporte menor de aminoácidos, causando 
uma redução geral na síntese de compostos nitrogenados, sobretudo as proteínas. Como sinal 
clínico desta situação, contempla-se a diminuição de albumina plasmática, o que leva 
secundariamente ao surgimento de edema. O fígado também diminui a produção de 
apolipoproteínas, que são necessárias para o trânsito de colesterol e outros lipídios no sangue; 
por esse motivo, lipídios se acumulam no fígado causando esteatose hepática. Diferente do 
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marasmo, no kwashiorkor a massa adiposa subcutânea é geralmente conservada, porém 
mascarada pelo edema. Tanto o marasmo como o kwashiorkor, no período crônico, alteraram 
gradualmente a estrutura e o funcionamento dos diversos órgãos, dentre esses, os que 
compõem o sistema digestório, o que pode agravar ainda mais o quadro de doença. Dentro 
deste contexto, realizamos esta revisão para apresentarmos as principais alterações 
morfológicas ocorridas no trato gastrintestinal como consequência da desnutrição protéico- 
energética. 
 
 
9. Quais as consequências do nível da albumina total baixa? 
R: A diminuição significativa da ingestão de proteínas e outros nutrientes interfere na síntese 
das proteínas plasmáticas com notável diminuição das concentrações de albumina e das 
globulinas. 
Uma vez sintetizadas, as proteínas plasmáticas são distribuídas pela corrente sanguínea para 
desempenhar suas diversas funções metabólicas. Normalmente, há de 6 a 8 gramas de proteínas 
plasmáticas por 100ml de sangue que contêm 3,2 a 5 gramas de albumina; 0,7 a 1,3 gramas de 
alfaglobulinas; 0,6 a 1,1 gramas de beta-globulinas; e 0,7 a 1,5 gramas de gamaglobulinas. Essas 
proteínas têm muitas funções úteis no corpo, servindo inclusive como substância nutritiva para os 
tecidos na ocorrência de carência protéica. Além disso, atuam como tampões para o equilíbrio 
ácido-básico. Outra de suas importantes funções é a regulação da distribuição de água no 
organismo; essa atividade é realizada inicialmente pela albumina, que é responsável por cerca 
de 80% da pressão oncótica do plasma humano. A pressão oncótica é também conhecida por 
pressão osmótica coloidal e indica a pressão exercida pela albumina através da membrana 
celular. Essa pressão ajuda a transferência de água e solutos para o interior da célula. As 
proteínas desempenham, também, importante atividade no transporte de lipídeos plasmáticos, 
vitaminas, esteróides, hormônios tireóideos, metais (ferro, cobre, etc.) e certas enzimas. 
 
10. Quais as principais síndromes (doenças) relacionadas com o desenvolvimento 
inadequado em crianças? 
R: Agravo desencadeado por uma má-nutrição, na qual são ingeridas quantidades insuficientes 
de alimentos ricos em proteínas e/ou energéticos a ponto de suprir as necessidades do 
organismo. A desnutrição pode originar-se de forma: 
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• Primária: baixo nível socioeconômico - pobreza, privação nutricional, más condições 
ambientais levando a infecções e hospitalizações frequentes, baixo nível educacional e 
cultural, negligência, falta de amamentação, privação afetiva. Neste caso a correção da 
dieta bastará para que se obtenha a cura. 
• Secundária: apesar de haver oferta existem outros fatores que impedem a ingestão e 
absorção dos alimentos - má-absorção, estenose do piloro, ou aumentam a sua 
necessidade - hipertireoidismo. Sua evolução estará na dependência da doença que a 
ocasionou. 
• Mista: situação em que os dois mecanismos estão envolvidos. 
A baixa ingestão energética leva o organismo a desenvolver mecanismos de adaptação: queda 
da atividade física em comparação com crianças normais; parada no crescimento (falta de ganho 
de peso e altura) e alteração da imunidade. 
Entre a inanição e a nutrição adequada há vários estados de nutrição inadequada, como a 
desnutrição energético-proteica, que é a primeira causa de morte infantil nos países em 
desenvolvimento. 
A OMS define como uma gama de condições patológicas que aparece por deficiência de aporte, 
transporte ou utilização de nutrientes pelas células do organismo provocando uma deficiência de 
aminoácidos essenciais na síntese de DNA e RNA, que pode levar a um considerável comprometimento 
do sistema imune. Esta afecção é causada por uma ingestão inadequada de alimentos, que produz 
uma deficiência de proteínas e micronutrientes (nutrientes requeridos em pequenas quantidades, como 
vitaminas e oligoelementos). 
Vários desses micronutrientes, incluindo anti-oxidantes, modulam fatores de transdução e 
transcrição gênica, envolvendo células do sistema imune e ou produção de citocinas. 
A desnutrição pode ser classificada por diversos critérios, porém no Estado de São Paulo, 
utiliza-se percentis (valores que dividem o conjunto ordenado de dados obtidos em 100 partes 
iguais). Os percentis de corte escolhidos foram 10 e 90. Assim, considera-se normal valores 
compreendidos entre os dois. 
A gravidade da desnutrição também pode ser classificada segundo critérios de Gomez, em 1º, 
2º e 3º graus, conforme a perda de peso apresentada pela criança. 
• Desnutrição de 1º grau ou leve - o percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso 
médio considerado normal para a idade. 
• Desnutrição de 2º grau ou moderada - o déficit situa-se entre 25 e 40 %. 
• Desnutrição de 3º grau ou grave - a perda de peso é igual ou superior a 40%, ou 
desnutridos que já apresentem edema, independente do peso. 
Em termos populacionais há um predomínio da desnutrição de 1º grau, onde o organismo 
adapta-se à uma alimentação abaixo de suas necessidades, que, em geral, predomina por toda 
vida. Com isso, há uma parada no crescimento. É por isso que "em estudos populacionais a 
estatura é tão valorizada, sendo encarada como indicador do estado nutricional atual ou, 
principalmente, pregresso". Estudos já comprovaram que as camadas mais pobres da sociedade 
têm uma alimentação geralmente equilibrada, sob o aspecto qualitativo, porém em quantidade 
insuficiente. 
Existem algumas pesquisas relatando que a desnutrição grave pode ser decorrência de falta de 
vínculo mãe-filho que levam a mãe a descuidar da criança a ponto de por sua vida em perigo. 
Estabelecem uma associação entre o grave déficit nutricional e vínculo inseguro e desorganizado 
entre mãe-filho. Porém esta mãe normalmente não recebeu carinho em sua infância, com isso 
não consegue ofertar ao filho. Acha-se incapaz, que seu leite é fraco e tem baixa autoestima. 
Assim, acreditam ser desnecessário investirem nas crianças por não serem 
Bruno Feitosa Espino, 3° semestre 
 
boas mães. É um ciclo vicioso que a equipe multiprofissional vai precisar trabalhar para reverter 
essa situação. 
A desnutrição grave pode apresentar-se de três formas: Marasmo, Kwashiorkor e Marasmo- 
Kwashiorkor. 
3 - Marasmo: criança fica com baixa atividade, pequena para a idade, membros delgados devido 
a atrofia muscular e subcutânea, costelas proeminentes, pele se mostra solta e enrugada na 
região das nádegas, apresentainfecções constantes, comumente é irritadiça e seu apetite é 
variável. 
4 - Kwashiorkor: déficit importante de estatura, massa muscular consumida, tecido gorduroso 
subcutâneo preservado, alterações de pele dos membros inferiores, alterações dos cabelos, 
hepatomegalia, face de lua, anasarca e baixa concentração sérica de proteínas e albumina, área 
perineal frequentemente irritada com dermatites e escoriações devido a diarreias. Apatia 
exagerada, raramente responde a estímulos e não apresenta apetite. 
3- Marasmo-Kwashiorkor: a origem pode ser de um marasmo que entrou em déficit proteico ou 
um Kwashiorkor que passou a sofrer déficit energético. Estão presentes: retardo da estatura, do 
desenvolvimento neuro psicomotor e queda da resistência imunológica. 
O tratamento da desnutrição está intimamente relacionado com aumento de oferta alimentar, 
que deve ser feito de forma gradual em função dos distúrbios intestinais que podem estar 
presentes. Após a reversão deste quadro, fornecer dieta hipercalórica para a recuperação do 
peso da criança; corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos e metabólicos e tratar das 
patologias associadas; obtenção de adesão da mãe ao tratamento, o que irá facilitar a 
recuperação da criança em menor tempo e com maior intensidade. 
Por se tratar de um problema, em sua maioria das vezes, social é importante que a equipe de 
saúde esteja atenta, encaminhando esta família para assistentes sociais, comunidades de bairro 
e pastorais da criança para que consigam algum tipo de auxílio para suprirem suas carências. 
A não criação de vínculo mãe-filho também pode levar uma criança a desenvolver desnutrição 
em função da negligência. Outras vezes a falta de informação leva a um preparo inadequado 
dos alimentos, levando a família a alimentar-se com uma dieta pouco nutritiva. 
Os profissionais não podem culpar a família pela debilidade de seus filhos, cabe a nós orientá- 
los para evitar danos à saúde de nossas crianças e adolescentes, promovendo o fortalecimento 
do vínculo da criança com a família, com informação. 
 
 
11. Estatuto da criança (suspeita de maus tratos); Direitos da criança com 
deficiência intelectiva em pediatria. Quais as medidas de aconselhamento para 
crianças suspeitas de maus tratos? 
 
R: Art. 5º Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, 
discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer 
atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais. (estatuto da criança) 
Os maus-tratos contra a criança e o adolescente podem ser praticados pela omissão, pela 
supressão ou pela transgressão dos seus direitos, definidos por convenções legais ou normas 
culturais. O médico deve alertar ao conselho tutelar em casos de suspeita de maus tratos contra 
crianças e adolescentes. 
Maus-tratos psicológicos: são toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, 
cobrança ou punição exageradas e utilização da criança ou do adolescente para atender às 
necessidades psíquicas dos adultos. Todas estas formas de maustratos psicológicos podem 
causar danos ao desenvolvimento biopsicossocial da criança. Pela sutileza do ato e pela falta de 
evidências imediatas de maus-tratos, este tipo de violência é dos mais difíceis de serem 
identificados, apesar de estar, muitas vezes, embutido nos demais tipos de violência. 
Bruno Feitosa Espino, 3° semestre 
 
Negligência: é ato de omissão do responsável pela criança ou adolescente em prover as 
necessidades básicas para o seu desenvolvimento. O abandono é considerado uma forma 
extrema de negligência. A negligência pode significar omissão em termos de cuidados básicos 
como a privação de medicamentos; cuidados necessários à saúde; higiene; ausência de 
proteção contra as inclemências do meio (frio, calor); não prover estímulo e condições para a 
freqüência à escola. A identificação da negligência no nosso meio é com plexa devido às 
Bruno Feitosa Espino, 3° semestre 
 
dificuldades sócio-econômicas da população, o que leva ao questionamento da existência de 
intencionalidade. 
***Deficiência intelectual***: Quadro de inteligência e conjunto de habilidades gerais da vida 
abaixo da média, manifestado antes dos 18 anos. A função intelectual pode ser avaliada por um 
teste. O principal sintoma é a dificuldade de raciocínio e compreensão. As habilidades cotidianas 
que podem ser afetadas incluem certas habilidades conceituais, sociais e práticas.Educação 
especial e terapia comportamental podem melhorar as condições de vida da pessoa. 
 
12. Quais as alterações hormonais em uma criança desnutrida? 
 
Consumo insuficiente durante o crescimento provoca um estresse no organismo, levando ao aumento da razão 
cortisol:insulina. A desnutrição é um potente estimulador do estresse e causa aumento nos níveis e na ação 
catabólica do cortisol. Além disso, a deficiência alimentar diminui a ação anabólica de síntese de tecidos dependente 
de insulina. Esse balanço hormonal leva à diminuição do hormônio responsável pelo crescimento, fator de 
crescimento insulina símile tipo 1 (IGF-1). A razão cortisol:insulina alta e IGF-1 baixo também diminui o ganho de 
massa muscular e o crescimento linear, além de aumentar a razão cintura/quadril e de diminuir a oxidação de gordura 
corporal. 
Apresentam também altos níveis de hormônio de crescimento (GH). O GH contribuiria ulteriormente para depleção 
das proteínas viscerais devido a sua ação de direcionamento preferencial de aminoácidos para manutenção da massa 
magra. 
 
13. Quais alterações fisiopatológicas de uma criança desnutrida? 
 
A desnutrição energético-proteica grave acarreta depleção nutricional global do paciente. A diminuição dos 
estoques de glicogênio e gorduras promoverá redução da reserva energética, fazendo com que a massa proteica se 
torne fonte de energia. Além da escassez de macronutrientes, há deficiência de micronutrientes (vitamina A e E, 
cobre, magnésio, zinco e selênio), contribuindo para a disfunção do sistema imune, maior quantidade de radicais 
livres produzidos e redução da síntese de enzimas e proteínas. 
 
As variações dos níveis glicêmicos ocorrem devido à maior produção de glicose a partir de outras vias metabólicas, 
redução da síntese de insulina, estímulo à produção do glucagon e aumento da epinefrina circulante. Como os 
estoques de glicogênio são consumidos rapidamente, o organismo passa a produzir glicose por meio de aminoácidos 
livres e glicerol proveniente dos ácidos graxos, aumentando a neoglicogênese. Com a intensificação dessas vias 
alternativas de produção de glicose e a redução crescente dos estoques de macronutrientes, torna-se difícil a 
manutenção adequada dos níveis séricos de glicose, levando a um quadro de hipoglicemia. 
 
Muitos desnutridos também se apresentam desidratados por causa do consumo inadequado de água e sódio. 
Com a queda de proteínas no sangue, as paredes dos capilares e células lesionados faz com haja diminuição 
do volume sanguíneo e aumento do fluido corporal. 
Outras adaptações ao processo de desnutrição são: 
· A pele: torna-se seca, fina e enrugada, com aparência envelhecida, causados pela diminuição das proteínas 
e colágeno. 
· Cabelo: tornam-se escassos e finos. Já os cílios de tornam longos. 
· Vias do sistema digestório: a barriga aumenta de tamanho por causa da diminuição da atividade da 
musculatura desses órgãos e pelo acúmulo de gases. O fígado pode aumentar de tamanho pelo acúmulo de 
gordura. Observa-se diminuição de grande parte das proteínas produzidas pelo fígado. 
· Sistema imunológico: atrofia dos tecidos linfáticos. A imunidade celular é mais afetada. Desnutridos são 
considerados imunocomprometidos, aumenta o risco de infecções. 
· Sistema endócrino: diminui a secreção de insulina, aumentando a chance de desenvolver intolerância à 
glicose. Os níveis de tirosina estão baixos, bem como seus produtos (T3 e T4). Aumenta a concentração 
plasmática de cortisol. 
Bruno FeitosaEspino, 3° semestre 
 
· Coração: a massa muscular cardíaca diminui, acarretando em diminuição do debito cardíaco e da pressão 
arterial. 
· Cérebro: é preservado à custa de outros tecidos e órgãos. 
14. Qual a relação entre comportamento do paciente e a desnutrição? 
Outros sintomas da desnutrição incluem fadiga, incapacidade de permanecer aquecido, diarreia, perda 
de apetite, irritabilidade e apatia. Em casos muito graves, a pessoa pode deixar de apresentar resposta 
(um quadro clínico denominado estupor). As pessoas se sentem fracas e incapazes de fazer atividades 
normais. Nas mulheres, os períodos menstruais ficam irregulares ou cessam. Se a desnutrição for grave, 
pode haver retenção de líquido nos braços, nas pernas e no abdômen. 
15. Qual exame para dosagem de vitaminas? 
Dosagem de vitamina B12 e de acido fólico 
• O que é: A falta de vitamina B12 no organismo pode causar anemia e alterações 
neurológicas progressivas, se não houver tratamento. A interação dessa vitamina com o 
ácido fólico é essencial para a proliferação dos glóbulos do sangue, por isso este exame 
medirá os níveis dessas duas substâncias no organismo. 
Dosagem de vitamina D 
• O que é: Além do tradicional impacto negativo na massa óssea, os níveis baixos de 
vitamina D estão relacionados a um maior risco de diabetes tipo 2, aumento dos níveis de 
colesterol e até mesmo infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC). 
 
Quem espera que a vida 
Seja feita de ilusão 
Pode até ficar maluco 
Ou viver na solidão 
É preciso ter cuidado 
Pra mais tarde não sofrer 
É preciso saber viver 
Erasmo Carlos / Roberto Carlos