ESTUDOOO DE CASOOOOO pdf

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UNIVERSIDADE ESTADUAL MARANHÃO 
CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE CAXIAS 
Departamento de Enfermagem 
Curso de Enfermagem 
 
 
 
 
 
Larissa Silva Ramalho de Souza 
Marineide de Sousa Oliveira 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAXIAS – MA 
2015 
 
 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO 
 
 
Relatório de estudo de caso 
apresentado à preceptora da 
disciplina Bases Técnicas como 
requisito para obtenção da 3° nota 
na referida disciplina no curso de 
Enfermagem. 
 
 
 
Professora: José de Ribamar Ross e Maria de Jesus Lopes Mousinho Neiva 
Preceptora em estágios: Beatriz Mourão Pereira 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAXIAS - MA 
2015 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
 
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 04 
2 REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................................. 05 
3 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE....................................................................... 13 
4 HISTÓRIA DA ADMISSÃO................................................................................. 14 
5 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM........................................................................ 15 
6 REVISÃO DOS SISTEMAS E EXAME FÍSICO ................................................. 16 
7 PRESCRIÇÃO MÉDICA ..................................................................................... 17 
8 EXAMES LABORATORIAIS .............................................................................. 22 
9 EVOLUÇÕES ...................................................................................................... 23 
10 PLANO DE CUIDADOS/INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM ....................... 24 
11 PLANO DE ALTA ............................................................................................... 27 
12 CONSIDERAÇÃO FINAIS .................................................................................. 28 
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO 
 
Este estudo de caso foi executado como requisito da disciplina Bases 
Técnicas da Enfermagem no Hospital Municipal de Caxias - Gentil Filho, no 
período de 26 a 29 de maio de 2019, com a supervisão da enfermeira Beatriz 
Mourão. 
Através do estágio supervisionado desta disciplina, pôde-se estruturar 
este estudo de caso na busca de desenvolver na prática a sistematização da 
assistência de enfermagem - SAE, tendo a oportunidade de observar como 
funciona o atendimento ao paciente no sistema público de saúde do município. 
Durante este período o estudo foi realizado em uma paciente do sexo 
masculino, com 90 anos de idade, tendo como diagnóstico inicial: Pneumonia 
Comunitária e Insuficiência Cardíaca, sendo portador de Hipertensão Arterial 
Sistêmica – HAS e Diabetes Mellitus - DM. 
Diante deste caso destaca-se a importância de implementar a 
Sistematização da Assistência de Enfermagem promovendo uma melhorar da 
assistência e conferindo uma maior segurança aos pacientes, prestando um 
atendimento humanizado. A prática foi realizada com grupos composto de duas 
pessoas acompanhando o mesmo paciente pelos dias 09 de maio e 05 de junho, 
tendo contribuído para nosso crescimento profissional como para a 
operacionalização do cuidado ao ser humano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2 REFERENCIAL TEÓRICO 
 
2.1. Pneumonia Comunitária 
 
Para Brunner, a pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar 
causada por diversos microrganismos, que inclui bactérias, micobactérias, fungos e 
vírus. Pode ser classificada em quatro tipos: pneumonia adquirida na comunidade 
(PAC), pneumonia relacionada a cuidados de saúde (PRCS), pneumonia adquirida 
no hospital (PAH) e pneumonia adquirida por ventilação mecânica (PAVM). 
É um dos problemas médicos mais comuns na prática clínica, sendo a 
principal doença infecciosa fatal em todo o mundo. Tendo uma capacidade da 
terapia antimicrobiana em ampliar as defesas normais do hospedeiro e 
prevenir/controlar as infecções, erros de prescrição são comuns, incluindo o 
tratamento de colonizações, terapia empírica não ideal, combinação terapêutica 
inadequada, erros na dose e nos intervalos e má condução de falha antimicrobiana 
aparente. A maioria dos pacientes apresenta febre, calafrios, sintomas pulmonares 
(tosse, dispneia, produção de catarro, dor torácica pleurítica). (CUNHA, 2012). 
 A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do 
parênquima pulmonar que ocorre em pacientes fora de ambiente hospitalar, diferen-
cia-se da pneumonia hospitalar por acometer indivíduos na comunidade ou nas pri-
meiras 48 horas de internação é a principal causa de óbito entre as doenças 
infecciosas. A epidemiologia e o tratamento da PAC têm sofrido alterações 
consideráveis nos últimos anos com o isolamento de novos patógenos e a 
emergência de micro-organismos resistentes aos antimicrobianos tradicionais. 
(CHAUVET et al., 2010). 
No Brasil houve uma redução significativa das taxas de mortalidade por 
infecções do trato respiratório, apesar de inferior nas últimas décadas. Dentre as 
pneumonias, a PAC persiste como a de maior impacto e é a terceira causa de 
mortalidade no nosso meio. Embora o número absoluto de mortes tenha crescido 
devido ao aumento da população e ao seu envelhecimento, quando a taxa de 
mortalidade por PAC é padronizada por idade, observa-se uma queda de 25,5% no 
período compreendido entre 1990 e 2015. Com a melhora da situação 
socioeconômica, o maior acesso a cuidados de saúde, a disponibilidade nacional de 
antibióticos e as políticas de vacinação explicam em parte a redução das taxas de 
mortalidade em nosso meio. (CORRÊA et al. 2018). 
6 
 
O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a causa mais comum de PAC 
em pessoas com menos de 60 anos sem comorbidades e naquelas com 60 anos ou 
mais com comorbidades. É um microrganismo Gram-positivo que reside 
naturalmente nas vias respiratórias superiores e a coloniza, pode causar infecções 
invasivas disseminadas, pneumonias e outras infecções nas vias respiratórias 
inferiores e nas vias respiratórias superiores, como otite média e rinossinusite. Pode 
ocorrer como uma forma lobar ou broncopneumônica em pacientes de qualquer 
idade e pode ocorrer após uma doença respiratória recente. Outra bactéria é a 
Haemophilus influenzae que provoca um tipo que frequentemente afeta idosos e 
aqueles com comorbidades, a manifestação é indistinguível de outros tipos de PAC 
bacteriana e pode ser subaguda, com tosse ou febre baixa por semanas antes do 
diagnóstico. (BRUNNER & SUDDARTH, 2016) 
A pneumonia por micoplasmas é causada pelo M. pneumoniae, sendo 
transmitida por perdigotos, isto é, gotículas respiratórias infectadas por contato de 
uma pessoa para outra. Pode espalha-se por todo o sistema respiratório, inclusive 
pelos bronquíolos, e tem as características de broncopneumonia, a dor de ouvido e 
miringite bolhosa são bastante comuns. Em adultos imunocomprometidos, o 
citomegalovírus é o agente patogênico viral mais comum, seguido pelo herpesvírus 
simples, adenovirus e vírus respiratório sincicial. A fase aguda de uma infecção 
respiratória viral ocorre nas células ciliadas das vias respiratórias, seguida pela 
infiltração da árvore brônquica. Na pneumonia,o processo inflamatório estende-se 
para dentro da zona alveolar, resultando em edema e exsudação. Os sinais e 
sintomas clínicos de pneumonia viral muitas vezes são difíceis de distinguir dos de 
pneumonia bacteriana. (BRUNNER & SUDDARTH, 2016). 
Para a grande maioria dos pacientes, não é possível definir o agente etioló-
gico no momento da decisão terapêutica. A necessidade de início de terapêutica o 
mais precoce possível faz com que a antibioticoterapia empírica seja dirigida aos 
micro-organismos mais prevalentes. A duração do tratamento em indivíduos adultos 
com PAC de leve a moderada gravidade deve ser de até sete dias, consistente com 
a classe de antibióticos habitualmente recomendados. A maioria dos pacientes 
responde adequadamente ao tratamento, porém o fracasso terapêutico é um impor-
tante fator prognóstico, com altas taxas de mortalidade, sendo assim, todo paciente 
com fracasso terapêutico deve ser submetido a uma abordagem rigorosa e precoce. 
Diante de um paciente com evolução insatisfatória, deve-se revisar a história clínica, 
7 
 
reavaliação microbiológica, gravidade da apresentação da doença, patógenos não 
tratados e incomuns, resistentes, complicações pulmonares infecciosas, (empiema, 
derrame parapneumônico), causas não infecciosas e outros diagnósticos. 
(CHAUVET et al., 2010). 
Algumas formas de PAC são preveníveis com a vacinação. A vacina 
pneumocócica conjugada (PCV13) é recomendada para crianças entre 2 meses e 2 
anos de idade e para adultos com 19 anos ou mais que apresentem determinadas 
condições de comorbidade. Outro tipo de vacina é a pneumocócica polissacarídica 
(PPSV23) que é administrada a todos os adultos com 65 anos ou mais e para 
qualquer paciente com 2 anos ou mais que tenha fatores de risco de infecções por 
pneumococos. (SETHI, 2017). 
 
2.2. Insuficiência Cardíaca (IC) 
 
Para Santos, a Insuficiência Cardíaca (IC) consiste num problema mundial de 
saúde pública sendo primariamente uma síndrome que afeta principalmente o idoso. 
Sendo uma síndrome que ocorre em indivíduos que, devido a alguma anormalidade 
cardíaca, herdada ou adquirida, desenvolvem um conjunto de sintomas e sinais 
clínicos consecutivos à falência hemodinâmica. Nos idosos a IC desenvolve-se mais 
nas mulheres do que nos homens, ao contrário do que se verificam nas faixas 
etárias inferiores. 
É uma síndrome clínica complexa decorrente de uma anormalidade estrutural 
e/ou funcional que causa alteração do enchimento ou da ejeção ventricular e 
resultam em um débito cardíaco diminuído e/ou elevadas pressões intracardíacas. 
Apesar de a síndrome surgir como uma consequência dessas anormalidades, muitos 
pacientes podem apresentar achados que variam desde um ventrículo de tamanho e 
função normais até uma importante dilatação ou disfunção ventricular. (FREITAS E 
CIRINO, 2017). 
O termo insuficiência ou falência cardíaca indica a doença miocárdica na qual 
o comprometimento da contração do coração (disfunção sistólica) ou do enchimento 
cardíaco (disfunção diastólica) pode causar congestão pulmonar ou sistêmica. 
Alguns casos de IC são reversíveis, dependendo da causa. Com mais frequência, a 
IC é uma condição crônica e progressiva, que é tratada com alterações do estilo de 
vida e medicamentos para prevenir episódios de insuficiência cardíaca 
descompensada aguda. Esses episódios são caracterizados por agravamento dos 
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sinais/sintomas, diminuição do DC e baixa perfusão. Também estão associados a 
aumento de hospitalizações, aumento dos custos com assistência à saúde e 
diminuição da qualidade de vida. (BRUNNER & SUDDARTH, 2016). 
É caracterizada por sintomas típicos como dispneia, edema de membros 
inferiores ou fadiga que pode ser acompanhada de sinais (como elevada pressão 
venosa jugular, crepitantes pulmonares e edema periférico). Embora a definição só 
abranja estágios em que os sintomas clínicos são aparentes, pacientes podem 
apresentar anormalidades cardíacas funcionais e/ou estruturais assintomáticas. A 
cardiopatia isquêmica é a principal causa de IC, responsável por aproximadamente 
60 a 75% dos casos. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de IC são 
diabetes, obesidade, tabagismo, infecções virais, exposição a toxinas, consumo 
excessivo de álcool, entre outros. (FREITAS E CIRINO, 2017). 
Os principais tipos de IC são identificados por meio da avaliação da função 
ventricular esquerda, habitualmente por meio de ecocardiograma. O tipo mais 
comum é uma alteração na contração ventricular, denominada insuficiência 
cardíaca sistólica, que é caracterizada por enfraquecimento do músculo cardíaco. 
Um tipo menos comum é a insuficiência cardíaca diastólica, que é caracterizada 
por músculo cardíaco rígido e não complacente, que dificulta o enchimento do 
ventrículo. É realizada uma avaliação da fração de ejeção (FE) por meio de 
ecocardiograma para auxiliar na determinação do tipo de IC. A FE é calculada por 
meio da subtração do volume de sangue existente no ventrículo esquerdo ao final da 
sístole do volume existente ao final da diástole, e do cálculo da porcentagem de 
sangue que é ejetada. FE normal é de 55 a 65% do volume ventricular; o ventrículo 
não esvazia completamente entre as contrações. A FE é normal na IC diastólica, 
mas está muito reduzida na IC sistólica. Embora uma FE baixa seja uma 
característica da IC sistólica, a gravidade da IC com frequência é classificada de 
acordo com os sintomas do cliente. (BRUNNER & SUDDARTH, 2016). 
A IC causada por disfunção sistólica geralmente se desenvolve porque o 
coração não consegue se contrair normalmente. Ele pode se encher de sangue, mas 
não consegue bombear todo o volume em seu interior porque o músculo está mais 
fraco ou devido a problemas no funcionamento da válvula cardíaca. Como resultado, 
a quantidade de sangue bombeada do coração para o corpo e pulmões é reduzida e 
os ventrículos geralmente se dilatam. A IC por disfunção diastólica se desenvolve 
porque o coração se enrijece (em particular o ventrículo esquerdo) e pode ficar 
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espesso. Por essas razões, o coração não é preenchido por sangue normalmente. 
Consequentemente, o sangue retorna para o átrio esquerdo e vasos sanguíneos do 
pulmão (pulmonares), o que causa congestão. Mesmo assim, o coração pode 
conseguir bombear uma porcentagem normal do sangue que recebe (mas o volume 
total bombeado pode ser menor). (ARNOLD, 2013). 
De acordo com Freitas e Cirino, identificar e corrigir a causa da IC é essencial, 
uma vez que algumas delas são potencialmente tratáveis e/ou reversíveis. 
Paralelamente ao tratamento das causas reversíveis e das comorbidades 
associadas, é igualmente importante identificar fatores de descompensação em 
pacientes com IC estável, dentre as causas mais comuns estão dieta inadequada e 
má adesão terapêutica. 
 
2.3. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 
 
Hipertensão arterial é uma doença definida pela persistência de pressão 
arterial sistólica acima de 135mmHg e diastólica acima de 85mmHg, sendo hoje 
considerada um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e 
cerebrovasculares. É uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis 
elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a 
alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e 
vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco 
de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. (BRASIL, 2011). 
A hipertensão arterial é denominada como assassina silenciosa, tendo em 
vista que as pessoas que a apresentam com frequência são assintomáticas. Após a 
sua identificação, a elevação da pressão arterial requermonitoramento em intervalos 
frequentes, tendo em vista que a hipertensão é uma condição vitalícia. Com 
frequência acompanha outros fatores de risco para a cardiopatia aterosclerótica, tais 
como dislipidemia obesidade, diabetes mellitus, síndrome metabólica, sedentarismo 
e apneia do sono obstrutiva A prevalência é mais alta em pessoas que apresentam 
outras condições cardiovasculares, incluindo insuficiência cardíaca, doença da 
artéria coronária e histórica de acidente vascular cerebral. A pressão arterial alta 
pode ser vista como um sinal, como um fator de risco para doença cardiovascular 
aterosclerótica ou como uma doença. (BRUNNER & SUDDARTH, 2016). 
10 
 
Segundo Corrêa et al., pode ser classificada segundo sua causa de base 
(primaria ou secundaria) ou de acordo com os níveis tensionais. A hipertensão 
arterial primaria ou essencial representa aproximadamente 95% dos casos e se 
caracteriza por não possuir etiologia definida, mesmo quando exaustivamente 
investigada, possuindo um importante componente genético e ambiental. A 
secundária corresponde a cerca de 5% dos individuos hipertensos, apresenta 
etiologia definida e possibilidade de cura com tratamento da doença primaria. 
A pressão arterial é o produto do débito cardíaco multiplicado pela resistência 
periférica. Cada vez que o coração contrai, a pressão é transferida da contração do 
músculo cardíaco para o sangue, e em seguida a pressão é exercida pelo sangue à 
medida que ele flui pelos vasos sanguíneos. A hipertensão arterial pode resultar de 
aumento do débito cardíaco e/ou da resistência periférica (constrição dos vasos 
sanguíneos). Os aumentos do débito cardíaco com frequência estão relacionados 
com expansão do volume vascular. Embora nenhuma causa precisa pode ser 
identificada na maioria dos casos, compreende se que seja uma condição 
multifatorial. Além disso, sempre tem de existir um problema com os sistemas de 
controle do corpo que monitoram ou regulam a pressão. Já foram identificadas mais 
de 40 mutações genéticas únicas associadas à hipertensão arterial, mas acredita-se 
que a maioria dos tipos seja poligênica. A tendência ao desenvolvimento é 
hereditária, entretanto, perfis genéticos isoladamente não conseguem prever quem 
irá e não irá desenvolver hipertensão. (BRUNNER & SUDDARTH, 2016). 
A adoção de hábitos de vida saudáveis por todas as pessoas e essencial para 
a prevenção do desenvolvimento, sendo indispensável como parte do tratamento. 
Essas medidas reduzem a pressão arterial, aumentam a eficácia da terapia 
medicamentosa alem de diminuir o risco cardiovascular. A combinação de dois ou 
mais itens no estilo de vida descrito a seguir estão associados a melhores 
resultados. (CORRÊA et al, 2006). 
 
2.4. Diabetes Mellitus (DM) 
 
O Diabetes mellitus (DM) refere-se a um transtorno metabólico de 
etiologias heterogêneas, caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no 
metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da 
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secreção e/ou da ação da insulina. A sua importância vem aumentando pela sua 
crescente prevalência e habitualmente está associado à dislipidemia, à 
hipertensão arterial e à disfunção endotelial. É um problema de saúde 
considerado Condição Sensível à Atenção Primária, ou seja, evidências 
demonstram que o bom manejo deste problema ainda na Atenção Básica evita 
hospitalizações e mortes por complicações cardiovasculares e 
cerebrovasculares. Os fatores de risco relacionados aos hábitos alimentares e 
estilo de vida da população estão associados a este incremento na carga de 
diabetes globalmente. (BRASIL, 2013). 
As principais classificações do diabetes são: diabetes do tipo 1, diabetes do 
tipo 2, diabetes gestacional e diabetes associado a outras condições ou síndromes. 
Os diferentes tipos de diabetes variam quanto à etiologia, evolução clínica e 
tratamento. Por exemplo, uma mulher com diabetes gestacional pode, depois do 
parto, passar para a categoria de diabetes do tipo 2. O pré-diabetes é classificado 
como comprometimento da tolerância à glicose ou comprometimento da glicose em 
jejum, e refere-se a uma condição em que os níveis de glicemia estão entre valores 
normais e aqueles considerados diagnósticos de diabetes. (BRUNNER & 
SUDDARTH, 2016). 
O DM1 autoimune caracteriza-se pela destruição progressiva e insidiosa das 
células β produtoras de insulina das ilhotas pancreáticas, usualmente levando à 
deficiência absoluta de insulina. Evolui em estágios desde uma predisposição 
genética modulada por fatores ambientais (infecciosos, dietéticos, tóxicos) que 
levam ao desenvolvimento de uma insulite autoimune (produção de anticorpos 
contra componentes da ilhota e ativação de linfócitos T), diminuição progressiva da 
secreção de insulina e da tolerância à glicose, até a deficiência absoluta de insulina 
com surgimento da hiperglicemia (estágio clínico). Corresponde a cerca de 5-10% 
dos casos de diabetes, sendo mais comumente diagnosticados em crianças, 
adolescentes e adultos jovens. (COBAS E GOMES, 2010). 
O DM2 afeta cerca de 90 a 95% dos indivíduos com a doença, ocorre mais 
comumente entre indivíduos com mais de 30 anos de idade e obesos, embora a sua 
incidência esteja aumentando rapidamente em pessoas mais jovens, devido à 
epidemia crescente de obesidade em crianças, adolescentes e adultos jovens. Os 
dois principais problemas relacionados com a insulina no tipo 2 são a resistência à 
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insulina e o comprometimento de sua secreção. A resistência à insulina refere-se a 
uma diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina. Os mecanismos exatos que 
levam à resistência à insulina e ao comprometimento de sua secreção não são 
conhecidos, para superar a resistência à insulina e evitar o acúmulo de glicose no 
sangue, quantidades aumentadas de insulina precisam ser secretadas para manter o 
nível de glicose dentro de um valor normal e ligeiramente elevado. A resistência à 
insulina também pode levar ao desenvolvimento da síndrome metabólica, que 
consiste em um conjunto de sintomas, incluindo hipertensão, hipercolesterolêmica, 
obesidade abdominal e outras anormalidades. (BRUNNER & SUDDARTH, 2016). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
 
NOME: S. A. S 
DATA DE NASCIMENTO: 12/06/1932 
IDADE: 90 anos. 
SEXO: Masculino 
COR: Pardo 
ESTADO CIVIL: Solteiro 
NATURALIDADE: Caxias– MA 
DATA DA ADMISSÃO: 07/05/2019 
LEITO: ALA B, L05 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4 HISTÓRIA DA ADMISSÃO 
 
S. A. S. do sexo masculino, 90 anos de idade, proveniente de Caxias, 
portador de HAS e Diabetes Mellitus, deu entrada no Hospital Municipal de Caxias 
Gentil Filho (HMCGF), no dia 07 de maio de 2019. Com aparência emagrecida 
dispneico, fazendo uso de O² sob cateter nasal, negou ter alergias a medicações. 
P.A: 130 x 100 mg/Hg, Glicose: 165 mg/Dl. Após 24hrs apresentou histórico de 
diarreia por mais ou menos 02 dias seguidos. 
Devido à instabilidade no seu quadro clínico S. A. S. foi encaminhada 
para a ala B ao leito 05 no referido hospital, com diagnóstico médico de 
Pneumonia Comunitária e Insuficiência Cardíaca. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
 
S. A. S. do sexo masculino, 90 anos de idade, internado na Ala B, Leito 05, de 
cor parda, foi admitido no hospital Municipal de Caxias Gentil Filho no dia 07 de Maio 
de 2019 com aparência emagrecidoe dispneico, através de diagnóstico médico foi 
detectado que a paciente estava com Pneumonia comunitária e Insuficiência 
cardíaca. Conforme os dados do colhidos no prontuário, paciente PAC e IC, portador 
de hipertensão arterial e diabetes mellitus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 REVISÃO DOS SISTEMAS E EXAME FÍSICO 
 
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Comunicação: apresenta domínio da fala oral. 
Eliminações: Regular e voluntária. 
Cuidado corporal: banho diário. 
Locomoção: restrita ao leito 
Sono e repouso: satisfatório 
Nível de consciência: alerta/acordado. 
Respiratório: presença de sibilos ao fazer a auscultar pulmonar. 
Gastrointestinal: alimentando-se sem uso de sonda, apresenta abdômen flácido, 
ruídos hidroaéreos. 
Tegumentar: pele hidratada, apresentando edema nos pés. 
 
6.1 Exame Físico de Enfermagem 
 
SINAIS VITAIS 09/05/2019 
TEMPERATURA 35 °C 
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA 15 rpm 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 80 bpm 
PRESSÃO ARTERIAL 140/60 mmHg 
 
 
Cabeça: cabelos em estado limpo, embaraçado, sem lêndeas, sem piolhos e sem 
lesões. 
Orelha: Sem sujeira, nem lesões e alterações. 
Olhos: Presença de secreção, pupilas isocóricas e fotorreagentes. 
Nariz: Mucosa nasal ressecado e com descamação. 
Boca: Mucosa hidratada. 
MMSS: apresenta movimentação em ambos os membros. 
Tronco Ventral: Apresenta hidratada e abdome flácido. 
MMII: Paciente com movimentação em ambos os membros inferiores, apresenta 
edema nos pés. 
 
 
 
7 PRESCRIÇÃO MÉDICA 
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• Dieta oral hipossódica 
• SF 500ml EV por 24h 
• Ceftriaxina 1g + AD EV de 12/12h 
• Azitromicina 500mg - 1cp VO 1/dia 
• Hidrocortizona 100mg + AD EV de 12/12h 
• Dipirona 500mg/ml - 2ml + 8ml AD EV de 8/8h, SN 
• Furosemida 1AMP + AD EV de 12/12h 
• Plasil 1AMP + AD EV de 8/8h, SN 
• Ranitidina 1AMP EV de 12/12h 
• Espironolactona 50mg - 1cp VO 12/12h 
• Glicemia capilar de 8/8h 
• Insulina regular 
<180 = 0 
181 – 200 = 2UI 
201 – 250 = 4UI 
251 – 300 = 6UI 
301 – 350 = 8UI 
>350 = 10UI 
• Glicose 50% 4AMP EV se glicemia <70mg/dl 
• Captopril 25mg - 1cp VO se PAS>160mmHg ou PAD>100mmHg 
• Cabeceira elevada a 30 graus 
• O2 por cateter 3L/min se sat < 92% 
• Fisioterapia respiratória 
• NB2 - 5ml SF + 25gts de atrovent 
 • CCGG + SSVV 
Ranitidina 
O que é: antiulceroso (antagonistas dos receptores H2 da histamina). 
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Indicações: esofagite de refluxo; úlcera do estômago; úlcera duodenal. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: agitação; alucinação; 
angioedema; coceira; erupção cutânea; pancreatite aguda; sangramento incomum; 
fraqueza. 
Cuidados de enfermagem: em pacientes renais e hepáticos redobrar a vigilância 
quanto aos efeitos colaterais; monitorizar pressão arterial; diluir em solução salina ou 
glicosada e administrar lentamente em cerca de 10 minutos. 
 
Dipirona 
O que é: analgésico; antitérmico. 
Indicações: dor e febre. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: ataque de asma em pacientes 
predispostos; choque; reação na pele (do tipo alérgico) ou nas mucosas 
(principalmente da boca e da garganta). 
Cuidados de enfermagem: Informar sobre os possíveis efeitos colaterais; investigar 
interações medicamentosas; avaliar a resposta ao medicamento. 
 
Ceftriaxona 
O que é? Antibiótico bactericida é ativo contra um amplo espectro de 
microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos. 
Indicações: sepse; meningite; borreliose de Lyme disseminada infecções intra-
abdominais; infecções ósseas, articulares, tecidos moles, pele e feridas; infecções 
em pacientes imunocomprometidos; infecções renais e do trato urinário; infecções 
do trato respiratório, particularmente pneumonia e infecções otorrinolaringológicas e 
infecções genitais. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: eosinofilia, leucopenia, 
trombocitopenia, diarreia, erupção cutânea e aumento das enzimas hepáticas. 
Cuidados de enfermagem: orientar sobre os efeitos colaterais, administrar por via 
intravenosa (2 a 4 minutos) e preparar a solução. 
 
Azitromicina 
O que é? É um antibiótico da subclasse dos macrolídeos. 
19 
 
Indicações: infecções do trato respiratório inferior incluindo bronquite e pneumonia, 
em infecções da pele e tecidos moles, em otite média aguda e infecções do trato 
respiratório superior incluindo sinusite e faringite/tonsilite. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: disfunções auditivas, incluindo 
perda de audição, surdez e/ou tinido, náusea, vômito, diarreia, fezes amolecidas, 
desconforto abdominal (dor/cólica) e flatulência, disfunção hepática, reações 
alérgicas incluindo rash, angioedema, monilíase vaginite e trombocitopenia. 
Cuidados de enfermagem: atenção especial a pacientes com disfunção hepática e 
insuficiente renal grave, investigar interações medicamentosas e administrar por via 
oral. 
Hidrocortizona 
O que é? é um anti-inflamatório esteróide. 
Indicações: Insuficiência adrenocortical primária ou secundária, hiperplasia adrenal 
congênita, tireoidite não supurativa, hipercalcemia associada a câncer, osteoartrite 
pós-traumática, osteoartrite ou sinovite, artrite reumatoide, bursite aguda e 
subaguda, epicondilite, tenossinovite não específica, artrite gotosa aguda, artrite 
psoriática e espondilite anquilosante, pênfigo, eritema multiforme grave, dermatite 
exfoliativa, dermatite herpetiforme bolhosa, dermatite seborreica grave, psoríase 
grave e micose fungoide, etc. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: Retenção de sódio; retenção de 
líquidos; hipertensão, miopatia esteroide; fraqueza muscular; fraturas patológicas, 
úlcera péptica, hemorragia gástrica; pancreatite, cicatrização de feridas prejudicada; 
petéquias e equimose aumentam de pressão intracraniana; transtornos psíquicos e 
convulsões. 
Cuidados de enfermagem: investigar o uso de medicamentos paralelos, orientar 
sobre as reações adversas, preparar a solução, administrar por via intravenosa ou 
intramuscular. 
Furosemida 
O que é? Diurético e anti-hipertensivo. 
Indicações: edemas devido a doenças cardíacas e doenças hepáticas (ascite); 
edemas devido a doenças renais insuficiência cardíaca aguda, especialmente no 
edema pulmonar, eliminação urinária reduzida devido à gestose, edemas devido a 
queimaduras; crises hipertensivas e indução de diurese forçada em 
envenenamentos. 
20 
 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: distúrbios eletrolíticos, 
desidratação e hipovolemia, especialmente em pacientes idosos, aumento nos níveis 
de creatinina e triglicérides no sangue, hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia, 
aumento nos níveis de colesterol e ácido úrico no sangue, crises de gota e aumento 
no volume urinário. 
Cuidados de enfermagem: administrar por via intravenosa, investigar histórico 
patológico do paciente e orientar sobre efeitos colaterais. 
 
Plasil 
O que é? Antiemético. 
Indicações: distúrbios da motilidade gastrintestinal e náuseas e vômitos de origem 
central e periférica. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: sonolência, sintomas 
extrapiramidais, mesmo após administração de dose única do fármaco, 
principalmente em crianças e adultos jovens, síndrome parkinsoniana, acatisia, 
depressão, diarreia e astenia. 
Cuidados de enfermagem: não misturar juntos com outros medicamentos na 
mesma aplicação, observar possíveis ocorrências de efeitos colaterais, aplicar 
lentamente (3 minutos), administrar por via intravenosa ou intramuscular. 
 
Espironolactona 
O que é? Diurético e anti-hipertensivo.Indicações: hipertensão essencial, distúrbios edematosos. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: mal-estar, náuseas, sonolência, 
dor de cabeça, dor ou nódulos nos seios, leucopenia incluindo agranulocitose, 
trombocitopenia, função hepática anormal, distúrbios eletrolíticos, hiperpotassemia, 
cãibras nas pernas, tontura, alterações na libido, confusão mental, febre, ataxia, 
impotência, distúrbios menstruais, alopecia, hipertricose, prurido, urticária e 
insuficiência renal aguda. 
Cuidados de enfermagem: orientar sobre os efeitos colaterais, informar sobre a 
importância do tratamento e administrar por via oral. 
 
Captopril 
O que é? Anti-hipertensivo e diurético. 
21 
 
Indicações: hipertensão, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e nefropatia 
diabética. 
Possíveis efeitos colaterais, reações adversas: erupções cutâneas, 
frequentemente com prurido, e algumas vezes com febre, artralgia e eosinofilia, 
prurido, sem erupção, hipotensão, taquicardia, dores no peito e palpitações. 
Cuidados de enfermagem: orientar sobre efeitos colaterais, investigar as 
interações medicamentosas e administrar por via oral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
8 EXAMES LABORATORIAIS 
Dia 01/05/ 2019 
Troponina: negativo 
Triglicerídeos: 91,79 
Creatina fosfoquinase – MB: 35,49 
Proteína C reativa: positivo 
Glicose em jejum: 102, 67 mg/dl (jejum de 10 horas) 
Creatina fosfoquinase – CPK: 91,70 U/L 
Colesterol total: 165, 02 mg/dl 
Eritrograma: 
Hemácias: 3,74 milh/mm3 
Hemoglobina: 11,6 g% 
Hematócrito: 35,7% 
H.C. M: 31,02 pg 
V.C.M: 95,45 u3 
C.H.C.M: 32,49% 
R.D.W: 13,5 
Leucograma: 
Leucócitos: 12 500/mm3 
Neutrófilos: 92% 
Mielócitos: 0% 
Metamielócitos: 0% 
Bastonetes: 5% 
Segmentados: 87% 
Eosinófilos: 0% 
Basófilos: 0% 
Linfócitos típicos: 6% 
Linfócitos atípicos: 0% 
Monócitos: 2% 
Plasmócitos: 0% 
Plaquetas: 17 100/mm3 
Magnésio: 1, 6 mg/dl 
Ureia: 89, 51 mg/ 
Creatina: 2, 04 mg/dl 
23 
 
9 EVOLUÇÃO 
 
Dia 09/05/19 
 
Ás 9h30min, paciente no 3° DIH, consciente, orientado, acordado e responsivo. Uso 
elevado em O² 3L/min suspenso. Ao exame físico: mucosa nasal ressecada e com 
descamação. RA com presença de sibilos no 4° quadrante, tireoide não palpável, 
abdômen plano e flácido. Dispneico, normocórico, normocárdico, hipertenso, P.A: 
140 × 60 mmHg, afebril. Dieta oral hipossódica. Edema em membros inferiores 
(1+/4+). Realizado fisioterapia respiratória. Micção e evacuação regular e voluntária. 
Unhas limpas e aparadas, couro cabeludo íntegro, pele íntegra e hidratada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
 
Diagnóstico: Volume de líquidos excessivo evidenciado por edema. 
Resultados esperados: Manutenção do equilíbrio eletrolítico e do peso corporal 
ideal sem excesso de líquidos. 
 
Intervenções de 
enfermagem 
 
 
Prescrição de 
enfermagem 
 Frequência 
 
Controle hidroeletrolítico 
 
 
-Obter amostras 
laboratoriais para 
monitoramento de 
níveis alterados de 
líquidos, eletrólitos, 
ureia, creatinina; 
- Avaliar presença de 
edema; 
- Manter registro de 
perda e ingestão; 
- Realizar balanço 
hídrico. 
 Diariamente 
 
 
 
 
 
6/6h 
 
1 vez por dia 
 
10 PLANOS DE CUIDADOS/INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Diagnóstico: Dieta desequilibrada: dieta com sódio acima das necessidades 
corporais que contribui para desencadear picos hipertensivos e desequilíbrio 
eletrolítico. 
Resultados esperados: controle da pressão arterial e equilíbrio eletrolítico. 
Intervenções de 
Enfermagem 
 Prescrição de enfermagem Frequência 
Dieta oral hipossódica Servir alimentação de acordo com a 
prescrição. 
Contínuo 
 
Assistência para 
controlar o peso 
 
 
-Monitorar as tendências de perda de 
peso; 
-Monitorar os níveis de albumina, 
hemoglobina e hematócrito; 
1 vez ao dia 
 
Diariamente 
Monitoração 
Nutricional 
 
 
-Monitoração calórica; 
-Consulta nutricional; 
Sempre 
Caso 
necessário 
25 
 
 
Diagnóstico: troca de gases prejudicados relacionados pela lesão membrana 
alvéolocapilares, evidenciado por dispnéia, respiração anormal. 
Resultados esperados: participar nas atividades para maximizar a oxigenação e a limpeza 
das vias aéreas. 
 
Intervenções de 
enfermagem 
 
 
Prescrição de enfermagem Frequência 
 
 
 
Oxigenação e 
limpeza das vias 
aéreas 
 
 
-Aspiração de vias aéreas; 
-Assistência ventilatória; 
-Controle ácido-base; 
-Estimulo à tosse; 
-Monitoração respiratória; 
-Oxigenoterapia; 
Fisioterapia respiratória. 
 
 
 
 
 
 
Caso 
necessário 
Diariamente 
2/2h 
Caso 
necessário 
1 vez por dia 
 
 
 
 
 
Melhorar o padrão 
respiratório 
 
 
 
-Monitorar o estado respiratório (frequência 
respiratória, uso da musculatura acessória, 
retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e 
tosse); 
 
 
-Manter cabeceira da cama elevada a 45º. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2/2h 
 
 
 
Contínuo 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: risco de picos hipertensivos e taquicardia relacionada à insuficiência cardíaca. 
 
Resultados esperados: detecção e controle de arritmias e picos hipertensivos. 
 
 
Intervenções de 
enfermagem 
Prescrição de enfermagem Frequência 
 
 
 
 
 
Monitoramento 
cardíaco 
 - Analisar função cardiovascular e risco 
iminente de arritmia após esforço do paciente 
e reduzir esforço; 
- Observar frequência e regularidade do pulso; 
- Anotar variações na pressão sanguínea; 
- Ausculta cardíaca; 
- Preparar medidas de contensão circulatória; 
- Débito cardíaco aumentado; 
- Controlar volume de líquidos ganhos. 
Sempre que 
submetido à esforço 
físico 
2/2h 
2/2h 
2/2h 
Conforme prescrição 
1 vez por dia 
1 vez por 
 
26 
 
 
 
 
Diagnóstico: Risco de infecção relacionada ao comprometimento da função pulmonar e 
dos mecanismos de defesa. 
Resultados esperados: Controlar a infecção. 
 
Intervenções de 
enfermagem 
 
Prescrição de 
enfermagem 
 
Frequência 
 
 
 
 
 
Monitorar riscos 
relacionados a infecção. 
 
- Banho; 
-Aferir e anotar sinais vitais; 
- Lavar as mãos antes de 
realizar qualquer 
procedimento com o 
paciente; 
- Administrar terapia 
antimicrobiana conforme 
prescrição; 
- Controle de doenças 
transmissíveis; 
- Controle do ambiente; - 
Cuidados com lesões; 
- Supervisão da pele. 
 
Diariamente 
 
2/2h 
 
Contínuo 
 
 
Conforme prescrição 
 
 
Contínuo 
Contínuo 
2/2h 
2/2h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
11 PLANO DE ALTA 
 
Como forma de assegurar a continuidade dos cuidados e a garantia do 
atendimento das necessidades do paciente, o programa de alta hospitalar pode 
contribuir para que a família seja capaz de desenvolver ações necessárias, para dar 
prosseguimento ao tratamento iniciado no âmbito hospitalar, criando possibilidades 
de manutenção ou melhoria do estado de saúde. 
São oferecidas muitas orientações na alta hospitalar, uma vez que contribui 
para a recuperação do paciente, minimiza a insegurança e proporciona melhor 
qualidade de vida familiar e social, além de prevenir complicações e/ou morbidades 
e diminuir custo e readmissão. Dentre essas instruções, temos: 
 
• O paciente e os familiares devem contataros profissionais de saúde do hospital ou 
da Unidade Básica de Saúde (UBS) para sanar possíveis dúvidas. 
Uso de medicamentos seguindo rigorosamente a prescrição médica. 
• Informar com relação as formas de administração, doses e horários das 
medicações; 
• Explicar sobre a importância de se manter a pele sempre limpa, hidratada evitando 
umidades para prevenir infecções das vias respiratórias e/ou lesões cutâneas; 
• Devolver todos os exames do cliente; 
• Orientar sobre uma alimentação balanceada e a restrição de líquidos, sódio e 
carboidratos; 
• Monitoramento de peso e índice de Massa Corporal (IMC). 
• Orientar ao cuidador sobre a importância de manter o ambiente limpo, livre de 
poeira, umidade e fumaça. 
• Salientar a importância da avaliação do débito urinário e das dejeções observando 
a quantidade, cor e textura. 
• Oferecer locais de referências, como uma UBS mais próxima para realização dos 
exames físicos períodos, tais como verificar glicemia capilar e pressão arterial. 
 
28 
 
12 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Durante a realização das aulas práticas da disciplina Bases técnicas de 
Enfermagem, puderam-se associar conhecimentos teóricos científicos e a prática 
hospitalar, fator este que favoreceu o desenvolvimento de habilidades de grande 
valia para a formação acadêmica e profissional de futuros enfermeiros. 
Foi possível visualizar e realizar cuidados e intervenções de enfermagem, 
com a supervisão da enfermeira e preceptora Beatriz Mourão, responsável pelas 
aulas práticas a qual auxiliou e estimulou aos discentes a ter uma visão holística e 
humanizada ao paciente internado. 
Referente ao acompanhamento realizado ao paciente S. A. S portadora PN, 
IC, HAS e DM, evidenciou o quanto é importante à sistematização da assistência de 
enfermagem (SAE), para que o profissional realize intervenções seguras, 
responsáveis e conscientes para garantir a eficácia do tratamento e recuperação do 
cliente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
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de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
 
Burke A. Cunha. Princípios Gerais Sobre Pneumonia 3° ed. São Paulo: Artemed, 
2012. 
 
Chauvet, P; Costa W; Faria C. A. Pneumonia Adquirida na Comunidade. Revista 
Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, Julho de 2010. 
 
Corrêa, Ricardo de Amorim et al. Recomendações para o manejo da pneumonia 
adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018; 44(5): 405-425. 
 
Sethi, Sanjay. Pneumonia adquirida na comunidade. Disponível em: 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios 
pulmonares/pneumonia/pneumonia-adquirida-na-comunidade. Acesso em: 
29/06/2019 
 
De Sousa Ferreira dos Santos, Francisca. Insuficiência Cardíaca no Idoso: 
Etiologia, Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico. 2010. Dissertação (6.º ano de 
Mestrado Integrado em Medicina) - Faculdade de Medicina da Universidade do 
Porto, [S. l.], 2010. Disponível em: https://repositorio-
aberto.up.pt/bitstream/10216/53428/2/Insuficincia%20Cardaca%20no%20Idoso%20
%20Etiologia%20Diagnstico%20Tratamento%20e%20Prognstico.pdf. Acesso em: 29 
jun. 2019. 
 
Freitas, A; Cirino R. Manejo Ambulatorial da Insuficiência Cardíaca Crônica. Rev. 
Med. UFPR 4(3): 123-136 Julho 2017. 
 
Arnold, O. Malcolm J. Insuficiência cardíaca. Disponível em: 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-
cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/insufici%C3%AAncia-
card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca. Acesso em: 29 jun. 2019. 
30 
 
São Paulo, Secretaria da Saúde. Manual de orientação clínica: Hipertensão 
arterial sistêmica. São Paulo: SES/SP, 2011, 68p; tab; Graf. 
 
Corrêa, Domingos Thiago et al. Hipertensão arterial sistêmica: atualidades sobre 
sua epidemiologia, diagnostico e tratamento. Arq Med ABC. 2006; 31(2): 91-101. 
 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: 
diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, 
Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013.160 p.: il. 
(Cadernos de Atenção Básica, n. 36). 
 
Cobas, A. Roberto; Gomes, B. de Maria. Diabetes Mellitus. Revista do Hospital 
Universitário Pedro Ernesto, UERJ, 2010. 
 
ANVISA. Bulario eletrônico, 2019. Página Inicial. Disponível em:< 
http://portal.anvisa.gov.br/bulario-eletronico1>. Acesso em: 29 de junho 2019.