FIXADORES EXTERNOS

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CONTEÚDO 4 – FIXADORES EXTERNOS
 
 Os fixadores externos têm sido usados para o tratamento de patologias
osteoarticulares desde 1853. Inicialmente eram utilizados para complementar
outros sistemas de reparo das fraturas como as placas, os parafusos e as hastes
intramedulares.
 O fixador externo de Ilizarov foi desenvolvido em 1951 no Centro Ortopédico
de Kurgan, na Rússia, pelo Prof. Gavrill Ilizarov e só chegou aos países do
ocidente em 1981, através do trabalho realizado pelos ortopedistas italianos. Este
fixador permite que se realize compressão, distração, decalagem e transporte
ósseo, além de remodelamento e o alongamento ósseo, possibilitando a correção
de fraturas e deformidades ósseas, tratamento de infecções e até mesmo a
substituição do emprego de próteses ou enxerto ósseo nas ressecções tumorais. É
o mais complexo dos fixadores e apresenta as melhores condições de atuação em
todas as possibilidades clínicas.
 O método idealizado por Ilizarov, graças ao seu caráter essencialmente
incruento, permite cura ambulatorial de pacientes com afecções complexas, já
tratadas sem sucesso com métodos tradicionais, obtendo resultados únicos, sem
analogia na prática mundial. Não se trata de um fixador externo apenas, mas sim
de um aparelho desenvolvido e concebido em função de uma metodologia
peculiar.
 A fisioterapia aplicada nos pacientes portadores desse tipo de fixador
externo atua como um grande coadjuvante no tratamento desses pacientes,
objetivando a manutenção dos seus sistemas orgânicos, a reeducação e a
recuperação das suas funções motoras.
 
CONSIDERAÇÕES SOBRE O MÉTODO DE ILIZAROV
 
 O fixador externo de Ilizarov é um tipo especial de fixador, de forma circular,
composto por elementos principais e elementos secundários. Os primeiros são
caracterizados por solidarizar o esqueleto e seus fragmentos ósseos (fios trans-
ósseos com ou sem oliva de apoio, anéis, semi-anéis, arcos, parafusos fixa-fio e
tendifio, morsetos), enquanto que os últimos são peças padronizadas necessárias
à conexão de várias partes do aparelho: hastes rosqueadas, hastes elescópicas,
placas de conexão retas, curvas e tortas, bandeirinhas, arruelas, bússolas,
parafusos e porcas. Ainda fazem parte dos elementos secundários, os diversos
tipos de chaves anguladas e retas, o tensor de fios tradicional ou dinamométrico.
Após a colocação dos fios e pinos que estão presos ao osso, é conectado por meio
de porcas e parafusos o fixador externo. É importante destacar que o
procedimento de colocação dos fios e pinos é percutâneo, pouco invasivo (sem
dissecção cirúrgica), lesando menos as partes moles e ósseas.
 A técnica de osteossíntese transóssea segundo Ilizarov, aliás, é uma das
mais empregadas atualmente. Consiste na corticotomia da zona metafisária dos
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ossos com preservação do periósteo, de modo recriar condições fisiológicas do
crescimento, acelerando a formação do calo ósseo e a consolidação, através de
micromovimentos unicamente axiais. Baseia-se na plasticidade dos tecidos e na
lei de tensão-estresse, ou seja, tração tecidual, gradual e constante que gera
estresse, estimula o crescimento e regeneração dos tecidos, o que aumenta a
função proliferativa e biossintética do osso.
 A fixação rígida diminui a resposta perióstica e acelera a ossificação medular.
Em conseqüência, ocorre menor formação do calo ósseo, principalmente no córtex
mais rígido, próximo ao fixador.
Além do alongamento ósseo, a distensão gradual e contínua da borda cicatricial da
corticotomia, produz tensão em partes moles, que acarreta fenômenos de
histogênese em nervos, vasos, músculos e tecido conjuntivo. Para que a
consolidação se processe, então, sem formação de calo perióstico, a redução
cuidadosa da fratura é essencial.
 A distração também pode ser utilizada na fixação de fraturas articulares
cominutivas. O princípio é de que a distração promove a redução da fratura
através da moldagem dos fragmentos fraturados pela tração exercida pelos
tecidos moles. Este mesmo princípio pode ser utilizado nas fraturas distais do
rádio em pacientes jovens. Ressalta-se apenas que a colocação da fixação externa
em crianças pode ser realizada, desde que se tenha o extremo cuidado de jamais
transfixar a cartilagem de crescimento, o que iria comprometer o crescimento
ósseo.
 O aparelho de Ilizarov foi idealizado com as finalidades de promover a
manutenção das funções de sustentação e locomoção do membro lesado, inclusive
à mobilização precoce do paciente; contenção de fraturas e alongamentos ósseos
(ossos longos). Ele possibilita carga precoce na extremidade atingida, promovendo
assim, uma solicitação fisiológica ao nível dos fragmentos ósseos.
 Os fixadores externos de Iliravov têm, inclusive, a sua principal indicação
nas lesões em que há uma grande perda de substância de pele e de osso, sendo
também solicitado para: alongamento do membro (nos casos de agenesias
ósseas, displasias fibrosas, seqüelas traumáticas ou infecciosas e
acrondroplasias); tratamento imediato das fraturas complexas dos membros,
abertas ou fechadas, no momento em que os outros meios de osteossíntese não
sejam utilizáveis; fraturas severas, associadas à perda óssea, à lesão de partes
moles, à lesão neurovascular, ou a queimaduras; fraturas com cominução
extensa; fraturas múltiplas, pélvicas, expostas; estabilização de osteotomias;
pseudoartrose congênita ou adquirida, séptica ou não, de restabelecimento difícil;
desvios axiais ou rotacionais e deformidades dos ossos longos (pós-infecciosa,
pós-traumática ou congênita).
 Em alongamentos ósseos, a regulagem no aparelho iniciará entre o 7º e 14º
dia pós-cirurgia. Ele é feito mecanicamente (manualmente) girando ¼ de volta as
porcas sextavadas do aparelho por quatro vezes ao dia. A taxa de distração é de 1
mm/dia em adultos – que é fracionada em 4 vezes ao dia (0,25 mm/dia), com
intervalos regulares de 6 em 6 horas – e de até 1,25 mm/dia em crianças. O
alongamento pode atingir um total de 16 a 18 cm.
 Tal alongamento por si só não é doloroso, pois é feito através do ajuste
diário das porcas sextavadas do aparelho. Todavia, com o decorrer do processo
algumas pessoas podem sentir estiramentos musculares ou desenvolver
contraturas articulares, já que o alongamento que está ocorrendo na parte óssea
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é acompanhado pelas partes moles. A fisioterapia, associada aos relaxantes
musculares e aos analgésicos, controlam perfeitamente esse problema.
 A retirada do aparato de Ilizarov dá-se quando ocorre a involução do edema,
corticalização e calcificação do tecido regenerado (verificado através de
radiografias) e desaparecimento da dor à movimentação.
 
VANTAGENS DO MÉTODO
 
• A principal vantagem é o acesso às partes moles;
• Aplicação possível com lesões da pele e de partes moles;
• Indicação polivalente devido à versatilidade do aparelho e montagens variadas;
• Ausência de gesto traumatizante ao nível do foco de fratura ou da corticotomia;
• Respeito à vascularização óssea e aos elementos vásculo-nervosos;
• Controle contínuo da osteogênese;
• Colocação em carga imediata e manutenção das funções articulares;
• Tratamento ambulatorial: geralmente o período de internação do paciente é
reduzido;
 
DESVANTAGENS DO MÉTODO
 
• É necessária a colaboração ativa do paciente na evolução do tratamento, pois adifícil aceitação psicológica do fixador pelo paciente, pode ser um grande
inconveniente;
• Limitação da vida social e de trabalho do paciente em virtude da forma e do
peso considerável do aparelho;
• Problemas locais como dores cutâneas e musculares na passagem dos fios,
edemas, dor (em virtude de uma infecção superficial nos pinos e fios);
• Dificuldades na contração muscular devido a picadelas dos fios;
• Problemas ligados à técnica cirúrgica ou do material: insuficiência de distração
ou compressão; desalinhamento do eixo; corticotomia insuficiente; ruptura dos
fios;
 
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
 
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• Edema do membro em tratamento;
• Inflamação dos orifícios do fio, que é reconhecida pelo eritema, desconforto local
e infiltração ao redor do pino ou do fio. Entretanto, ela dificilmente torna-se um
problema, e raramente evolui para infecção profunda, a menos que um fragmento
ósseo solto seja transfixado, ou que a transfixação vigorosa dos pinos ou fios
resulte em seqüestro ósseo. Às vezes um pino pode necessitar de recolocação;
• Possibilidade de complicações vasculares (latejamento, flebite, fístulas arterio-
venosas) e nervosas;
• Complicações infecciosas (fístulas e osteítes) e tróficas (amiotrofia e
algodistrofia);
• Fratura secundária ou desnivelamento do eixo secundário;
• Pseudoartrose;
• Prejuízo neurológico periférico;
• Rigidez articular temporária, que é quase inevitável pela passagem dos fios
através da musculatura;
• Limitação de movimentos;
• Déficit de força muscular;
• Sub-luxação articular.
 
PÓS-OPERATÓRIO
 
• Iniciar o tratamento fisioterápico. Mobilizar as articulações adjacentes e fazer
programação de fortalecimento muscular;
• Observar a área próxima aos pinos ou fios procurando sinais de infecção ou
soltura. Recolocar os pinos ou fios em outro ponto, se necessário;
• Semanalmente fazer a toalete em todos os pontos de inserção e saída dos pinos
ou fios;
• Infecção no trajeto dos pinos ou fios sem afrouxamento associado à infecção
profunda, geralmente pode ser tratada com medidas locais e antibióticos;
• A duração da fixação externa freqüentemente é determinada pela extensão da
lesão dos tecidos moles;
 
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
 
 Hipócrates foi o primeiro a afirmar que o exercício dá firmeza ao corpo, ao
passo que a inatividade leva a deterioração. Através da história, muitos defendem
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que a atividade e o movimento são ferramentas úteis na preservação do bem
estar físico e mental. Isso justifica a necessidade da fisioterapia na reabilitação do
paciente portador de fixador externo de Ilizarov.
 Um dos principais propósitos do processo de reabilitação é ajudar os
pacientes a atingir o mais elevado nível de independência funcional possível,
dentro dos limites de suas incapacidades específicas.
 A programação de tratamento fisioterápico geralmente se inicia
imediatamente após a colocação do fixador externo, devendo ser realizada uma
avaliação inicial das condições gerais do paciente, dos grupos musculares
envolvidos, do arco de movimento das articulações adjacentes, da sensibilidade e
das condições locais do sítio da fratura. Através desta avaliação o fisioterapeuta
terá condições de estabelecer os objetivos gerais e específicos do tratamento
fisioterápico.
 As principais finalidades da fisioterapia são:
• Manter a imagem psico-social-sensorial e motora do paciente;
• Promover a recuperação muscular, tendinosa e articular;
• Melhorar a circulação arterio-venosa e linfática;
• Promover o relaxamento com movimentos rítmicos e dinâmicos;
• Melhorar a coordenação;
• Aumentar o tônus, trofismos muscular e amplitude de movimento;
• Combater algias e edemas;
 A reabilitação do paciente pode ser dividida em quatro fases. A primeira fase
é o período do pós-operatório imediato. A fisioterapia se inicia no 2º dia após a
cirurgia. Nesta fase o fisioterapeuta ensina a posição correta que seu membro
deve assumir no leito, podendo fazer uso de talas para a correção da posição. A
movimentação ou mobilização ativa das articulações adjacentes deve ser
encorajada no pós-operatório imediato, tão logo seja confortável para o paciente,
o que costuma ocorrer, em média, em torno de 24 a 48 horas da cirurgia. Este
procedimento não só diminui a rigidez articular pós-operatória, como também
facilita a nutrição da cartilagem articular.
 Na segunda fase (fase de distração) o tratamento fisioterapêutico objetiva
manutenção da mobilidade articular. Para evitar a progressiva perda de mobilidade
é essencial tentar manter o máximo possível o movimento articular, evitando o
movimento de contraturas. Há preocupação também de prevenir a atrofia
muscular da musculatura adjacente com exercícios de força durante o
alongamento.
 A fase de consolidação óssea ou fase três é o período da formação do calo
ósseo. Durante o alongamento o objetivo da reabilitação será evitar a perda de
mobilidade articular, fraqueza muscular e dor. Esta é a fase da reeducação
muscular.
 Após a remoção do fixador externo (fase quatro) ainda há o risco de fratura
óssea no local do regenerado e onde os pinos estavam perfurando o osso. Por isso
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os pacientes devem ser imobilizados por aparelho gessado ou órteses durante 1
mês.
 A base de todo o tratamento é a cinesioterapia, composta por exercícios
passivos, ativos (livres e assistidos), isométricos, exercícios proprioceptivos
(excitando as terminações nervosas, a fim de obter de maneira reflexa as
contrações musculares com finalidade de proteção ou aprendizagem do
movimento), alongamentos e treino de marcha (quando o fixador externo de
Ilizarov é utilizado nos membros inferiores). No alongamento ativo de membros
um dos objetivos da cinesioterapia é o de manter o alongamento dos tecidos
moles (músculos, fáscias, tendões, aponeuroses) paralelo ao alongamento ósseo.
 Ao se movimentar o segmento corporal estabilizado pelo fixador externo,
seja durante a avaliação seja no decorrer do tratamento, deve-se evitar, o tanto
quanto possível, manipular o fixador externo, usando este como "alça" ou suporte
para mobilizar ou elevar o segmento submetido à fixação externa, mas sim
mobilizar ou elevar o segmento apoiando-o pela sua extremidade livre.
 O tratamento fisioterapêutico faz uso, ainda, de recursos massoterapêuticos,
elétricos e crioterápicos, observando-se suas indicações e contra-indicações, além
das alterações fisiológicas ocorridas com tais técnicas.
 A hidroterapia também pode ser utilizada nas fases tardias do tratamento,
pois aumenta o grau de mobilidade articular e evita o excesso de carga pelo
fenômeno da flutuação. Os exercícios terapêuticos aquáticos devem ser feitos em
piscinas tratadas para evitar a infecção dos pinos.
 Os efeitos positivos dos exercícios terapêuticos aplicados no tratamento de
pacientes portadores de fixador externo de Ilizarov incluem prevenção de
disfunções, assim como desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção
da normalidade de: força, resistência à fadiga, mobilidade e flexibilidade,
relaxamento, coordenação e habilidades funcionais.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
 A seleção do fixador externo de Ilizarov para o tratamento de inúmeras
patologias e disfunções traumato-ortopédicos têm se mostrado eficaz, assim como
a atuação fisioterapêutica em tais pacientestorna-se imprescindível para a
melhora do quadro pós-cirúrgico do paciente portador desse fixador, que é
caracterizado por limitação da contração muscular e articular, problemas
circulatórios, de marcha (quando utilizado nos membros inferiores) e má
aceitação psicológica do paciente. O paciente, aliás, deve ter consciência que o
seu tratamento não se resume unicamente à colocação do aparelho. O
fisioterapeuta adquire, portanto, a indiscutível função de reintegrar a capacidade
funcional desse paciente, a fim de restabelecer sua condição bio-psico-social.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 
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BELL, K. R. & HALAR, E. M. Relação da reabilitação com a inatividade. In: KOTTKE,
F. .J.; LEHMANN, J.F. Tratado de medicina física e reabilitação de Krusen. 4ª
edição. São Paulo, Manole, 1994.
 
MOTA, W. S. Atuação fisioterápica em pacientes submetidos a alongamento ósseo
de membro inferior pelo método de Ilizarov. Revista Fisio & Terapia. Rio de
Janeiro, Ano IV, n° 23 , p. 20-22, 2000.
 
 
 
 
 
 
Exercício 1:
Leia as alternativas abaixo e marque aquela que NÃO apresenta as vantagens do
método ilizarov de fixador externo:
 
A)
forma circular, com grande volume de componentes na montagem
 
B)
aplicação possível com lesões da pele e de partes moles
 
C)
ausência de gesto traumatizante ao nível do foco de fratura ou da corticotomia
 
D)
respeito à vascularização óssea e aos elementos vásculo-nervosos
 
E)
colocação em carga imediata e manutenção das funções articulares
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
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Comentários:
E) incoerente 
B) incoerente 
A) coerente 
Exercício 2:
Leia as alternativas abaixo e marque aquela que NÃO apresenta as desvantagens
do método ilizarov de fixador externo:
 
A)
difícil aceitação psicológica do fixador pelo paciente, pode ser um grande
inconveniente
 
B)
não depende diretamente da colaboração ativa do paciente na evolução do
tratamento
 
C)
limitação da vida social e de trabalho do paciente em virtude da forma e do peso
considerável do aparelho
 
D)
problemas locais como dores cutâneas e musculares na passagem dos fios,
edemas, dor (em virtude de uma infecção superficial nos pinos e fios)
 
E)
dificuldades na contração muscular devido a passagem dos fios através dos
músculos
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
B) incoerente 
Exercício 3:
Leia as alternativas abaixo e marque aquela que NÃO apresenta as possíveis
complicações do método ilizarov de fixador externo:
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A)
dor e edema do membro em tratamento
 
B)
inflamação dos orifícios do fio por infecção local
 
C)
osteogênese imediata e rápida
 
D)
complicações vasculares e nervosas
 
E)
rigidez articular temporária e hipotrofia muscular
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
C) incoerente 
Exercício 4:
Nas alternativas abaixo estão descritas possíveis indicações para o uso do fixador
externo Ilizarov, EXCETO:
 
A)
alongamento do membro (nos casos de agenesias ósseas, displasias fibrosas,
seqüelas traumáticas ou infecciosas e acrondroplasias);
 
B)
fraturas severas, associadas à perda óssea, à lesão de partes moles, à lesão
neurovascular, ou a queimaduras; assim como fraturas com cominução extensa;
fraturas múltiplas, pélvicas, expostas;
 
C)
pseudoartrose congênita ou adquirida, séptica ou não, de restabelecimento difícil;
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D)
desvios axiais ou rotacionais e deformidades dos ossos longos (pós-infecciosa,
pós-traumática ou congênita)
 
E)
necrose avascular da cabeça do fêmur após fraturas de colo femoral com
complicações vasculares
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
E) incoerente 
Exercício 5:
Dentre as alternativas abaixo, assinale a única que NÃO apresenta um objetivo da
fisioterapia durante o uso de fixador externo:
 
A)
Promover a recuperação muscular, aumentando o tônus e o trofismo muscular
 
B)
Promover a recuperação articular, liberando as retrações e aumentando a
amplitude de movimento
 
C)
Melhorar a circulação arterio-venosa e linfática, reduzindo a formação de edemas
e melhorando o retorno venoso
 
D)
Reverter os quadros de infecção e reverter os quadros de pseudoatrose
 
E)
Reduzir a dor e processo inflamatório se presentes
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(D)
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Comentários:
A) coerente 
D) coerente 
Exercício 6:
“É um tipo especial de fixador externo, de forma circular, composto por elementos principais e
elementos secundários. Os primeiros são caracterizados por solidarizar o esqueleto e seus
fragmentos ósseos (fios trans-ósseos com ou sem oliva de apoio, anéis, semi-anéis, arcos,
parafusos fixa-fio e tendifio, morsetos), enquanto que os últimos são peças padronizadas
necessárias à conexão de várias partes do aparelho: hastes rosqueadas, hastes elescópicas,
placas de conexão retas, curvas e tortas, bandeirinhas, arruelas, bússolas, parafusos e
porcas. Ainda fazem parte dos elementos secundários, os diversos tipos de chaves anguladas
e retas, o tensor de fios tradicional ou dinamométrico. Após a colocação dos fios e pinos que
estão presos ao osso, é conectado por meio de porcas e parafusos o fixador externo. É
importante destacar que o procedimento de colocação dos fios e pinos é percutâneo, pouco
invasivo (sem dissecção cirúrgica), lesando menos as partes moles e ósseas.”
O fixador externo ao que o texto acima se refere é o:
 
 
A)
Fixador externo do tipo linear.
 
B)
Fixador externo do tipo linear monoplanar.
 
C)
Fixador externo do tipo linear biplanar.
 
D)
Fixador externo do tipo tubo a tubo.
 
E)
Fixador externo do tipo circular ilizarov.
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
E) coerente 
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Exercício 7:
Leia as afirmativas abaixo e depois assinale a alternativa correta:
 
I- Durante a utilização do fixador externo ilizarov, a mobilização das articulações adjacentes
não é permitida devido ao risco de soltura do fixador
II- O fortalecimento muscular é contra-indicado, pois a estrutura do fixador externo ilizarov
não suporta a sobrecarga da contração muscular excessiva
III- A descarga de peso corporal sobre o membro inferior com fixador externo ilizarov não
deve ser liberada em nenhuma situação, independente da indicação.
 
A)
Somente I e II estão corretas.
 
B)
Somente II e III estão corretas.
 
C)
Somente I e III estão corretas.
 
D)
Todas estão corretas.
 
E)
Todas estão incorretas.
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
E) incoerente