FISIOTERAPIA NAS FRATURAS RADIO

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FISIOTERAPIA NAS FRATURAS DA
EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO
ADRIANA MAISONNAVE RAFFONE
ANA CRISTINA GONÇALVES WINTERLE
■ INTRODUÇÃO
A fratura da extremidade distal do rádio (FEDR) é uma das lesões mais frequentes nos pacientes adultos, sobretudo no sexo feminino após
a quinta década de vida. O tratamento médico é tema controverso na literatura, que se baseia em sistemas de classificação das fraturas. A
fisioterapia é um recurso usado para acelerar a recuperação funcional após uma FEDR.
O objetivo da fisioterapia é recuperar a mobilidade articular total da função do punho e da mão. A escolha sobre qual intervenção será
utilizada depende da decisão feita pelo fisioterapeuta de acordo com sua experiência, avaliação do paciente, recursos disponíveis e
conhecimento teórico.
Neste artigo serão abordados conteúdos que fundamentam a fisioterapia no tratamento das FEDRs, com especial destaque para as
condutas que podem ser aplicadas em cada estágio do processo de consolidação.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor esteja apto a
 
identificar os conceitos gerais que caracterizam as fraturas da extremidade distal do rádio, bem como sua classificação e o impacto
destas na funcionalidade do membro superior;
compreender como deve ser realizada a avaliação fisioterapêutica inicial, assim como identificar as principais escalas de avaliação que
podem ser utilizadas na avaliação de resultado de tratamento;
identificar os recursos fisioterapêuticos que podem ser usados no tratamento dessas fraturas, de acordo com o estágio do processo de
consolidação;
conhecer as principais complicações associadas às FEDRs, com ênfase para os sinais que caracterizam a síndrome da dor complexa
regional (SDCR).
■ ESQUEMA CONCEITUAL
(home)
Pesquisa Estendida
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■ FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO
A FEDR perfaz cerca de 10 a 20% de todas as fraturas atendidas em serviços de emergência. É a segunda fratura mais comum nos
pacientes idosos, depois da do quadril. No entanto, percebe-se um aumento na ocorrência dessa fratura em todos os grupos etários.
Na população jovem, as FEDRs geralmente são resultado de um trauma denominado “alta energia”, que pode ocorrer como resultado de
acidentes automobilísticos ou queda de altura. Em pacientes idosos, as FEDRs resultam de queda da própria altura ou estão relacionadas
com qualquer outro mecanismo denominado “baixa energia”. Aproximadamente 10% a 15% das mulheres brancas com idade igual ou
superior a 65 anos vão sofrer uma FEDR (Figuras 1A e B e 2).
Figura 1 – A e B) FEDR em paciente de 21 anos de idade por trauma de alta energia: atropelamento.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Figura 2 – FEDR em paciente do sexo feminino de 65 anos de idade por trauma de baixa energia: queda de própria altura.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A baixa densidade mineral óssea (DMO) aumenta o risco de fratura por trauma de baixa energia.
À medida que o indivíduo envelhece, a densidade mineral óssea diminui, especialmente na mulher após a menopausa. O envelhecimento do
tecido ósseo determina um maior tempo para que a consolidação ocorra e torna a fratura mais suscetível de deslocamento durante o
processo de cura. Nas mulheres com FEDR, 85% apresentam baixa DMO e 51% têm diagnóstico médico de osteoporose.
O tratamento médico de uma FEDR é um assunto muito debatido na literatura, porém sem consenso. Nos pacientes idosos, esse tratamento
pode ser feito através de redução fechada seguida de imobilização. No entanto, isso pode resultar em perda da redução com a consolidação
ocorrendo em uma posição insatisfatória, o que resulta em uma deformidade óssea residual, a que se denomina consolidação viciosa. Isso
ocorre em grande percentual de pacientes sem, no entanto, afetar os resultados funcionais.
Os pacientes idosos podem apresentar uma boa funcionalidade da mão e do punho mesmo na presença de uma consolidação
anatomicamente deficiente. Outras formas de tratamento são o uso de pino percutâneo, com fios de Kirschner: fixação externa e o uso de
placa volar de ângulo fixo, cuja popularidade aumentou com o tempo. Os resultados funcionais são idênticos, tanto em indivíduos jovens
como em idosos.
A fisioterapia é um recurso que pode ser usado para acelerar a recuperação funcional após uma FEDR, bem como para evitar suas
complicações adjacentes. O objetivo da fisioterapia é recuperar a mobilidade articular total e devolver a função da mão e do membro
superior o mais próximo possível da normalidade.
O programa de reabilitação compreende o uso de uma ou mais modalidades terapêuticas. A escolha sobre qual intervenção será
utilizada depende de uma avaliação completa do paciente, da fratura, do tratamento e da incapacidade funcional resultante da
mesma.
Preconiza-se que o fisioterapeuta sustente sua tomada de decisões com base na melhor evidência científica disponível sobre a eficácia das
intervenções disponíveis, corroborando com sua experiência profissional. Adicionalmente, o fisioterapeuta deve considerar também as
necessidades pessoais do paciente, seus direitos, seus valores e suas preferências. A prática baseada em evidência, para ser eficaz, precisa
de raciocínio clínico qualificado e bom julgamento profissional.
O mecanismo da lesão é um aspecto importante da avaliação fisioterapêutica, já que pode implicar maior ou menor comprometimento
ósseo, bem como resultar em lesão ligamentar, nervosa e de outros tecidos moles. A avaliação da quantidade de força e da direção de
transmissão da lesão é fundamental no momento do trauma e pode auxiliar na identificação de lesões associadas bem como direcionar o
tratamento. É igualmente importante questionar o paciente sobre dor no cotovelo, no ombro e na mão, assim como queixa de parestesia na
distribuição do nervo mediano.
Uma fratura envolve o comprometimento ósseo e dos tecidos moles adjacentes. O comprometimento desses tecidos vai influenciar
significativamente o resultado funcional final.
Quando o osso fratura, a energia armazenada é liberada. Em fraturas de baixa velocidade, a energia pode ser dissipada através de um
simples traço de fratura. À medida que a velocidade aumenta, a energia não pode ser dissipada rapidamente através de uma pequena
ruptura do tecido ósseo. Cominuição e dano aos tecidos moles ocorrem nestes casos. As fraturas com múltiplos traços são consideradas
mais instáveis, porque mais energia foi absorvida no momento do impacto. A diferença na estabilidade entre fraturas não deslocadas e
fraturas deslocadas com cominuição é significativa e exige um ritmo mais lento de sobrecarga no local da fratura durante a reabilitação.
CLASSIFICAÇÃO
Os sistemas de classificação de fraturas servem de base para o tratamento e fornecem um meio de avaliar o resultado de diferentes
procedimentos de tratamento. A classificação de uma fratura possibilita uma descrição detalhada e orienta o tratamento. Talvez em nenhuma
outra área das lesões esqueléticas os epônimos tenham gozado tanta longevidade como nas FEDRs. A sua classificação como fratura de
Colles, Smith ou Barton continua presente na prática clínica e na literatura. Contudo, a maioria dessas fraturas não se enquadra nos padrões
extra-articulares simples descritos por Colles e Smith. Atualmente, o uso desses termos é considerado inadequado, pois pode confundir a
escolha do tratamento e, por consequência, o resultado esperado.
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Em razão disso, ao longo do tempo, vários sistemas de classificação foram desenvolvidos em uma tentativa de descrever mais precisamente
a variedade e a extensão dos padrões de FEDR.
A classificação de uma fratura deve ser funcional e útil. Para ser funcional, a classificação deveter alto grau de confiabilidade intra e
interobservadores. Para ser útil, deve auxiliar o cirurgião a escolher o melhor método de tratamento para cada caso e fornecer uma
estimativa razoavelmente precisa do resultado desse tratamento.
Dentre os sistemas de classificação de fratura do rádio distal destacam-se o de Frykamn, o de Charles Malone e o sistema AO. Embora
essas classificações sejam muito utilizadas na prática clínica, são suscetíveis de crítica, pois não são funcionais ou não possibilitam ao
cirurgião definir o melhor tipo de tratamento e prognóstico.
Malone introduziu o conceito de que as FEDRs muitas vezes seguem um padrão semelhante no que diz respeito à fragmentação intra-
articular. Ele descreveu quatro componentes básicos destas fraturas, os quais são comuns e identificáveis:
 
a diáfise radial;
o estiloide radial;
a face dorsal da fossa semilunar;
a face palmar da fossa semilunar.
O sistema AO é o mais detalhado de todos. É organizado em ordem crescente de gravidade das lesões ósseas e articulares. A classificação
divide as FEDRs em:
 
extra-articulares (tipo A);
articulares parciais (tipo B);
articulares completas (tipo C).
Cada tipo pode ser dividido em nove e, a seguir, subdivididos em 27 padrões diferentes de fraturas para refletir a complexidade morfológica,
a dificuldade de tratamento e o prognóstico.
Atualmente, uma das classificações mais utilizadas é a de Fernandez, que é uma modificação da classificação AO. Essa classificação
destaca-se por sua simplicidade e aplicabilidade, bem como por fornecer melhores subsídios para o plano de tratamento e o prognóstico das
fraturas.
A classificação de fraturas de Fernandez é considerada útil, pois é fundamentada no mecanismo de lesão e indica uma forma de
tratamento específico para cada nível de lesão. Além disso, oferece uma compreensão ampliada dos vários padrões de fratura.
Baseia-se no mecanismo de trauma e considera cinco grupos básicos, analisando a estabilidade, o padrão de desvio, o número de
fragmentos, as lesões associadas e, por fim, o tratamento.
Na classificação de Fernandez há os seguintes tipos de fratura:
 
tipo I – ocorre por extensão-compressão, e a metáfise falha por estresse; é a típica fratura do Colles ou Smith;
tipo II – ocorre por compressão da superfície articular;
tipo III – ocorre por cisalhamento, com fratura parcial da superfície articular;
tipo IV – é uma fratura por avulsão com lesão ligamentar associada;
tipo V – faz parte daquelas fraturas consideradas complexas ou combinadas; geralmente são lesões de alta velocidade, sendo uma
combinação dos tipos I a IV.
O aumento da expectativa da população em geral em relação aos ganhos funcionais, associado ao recente interesse por medidas objetivas
de resultados de tratamento, tem estimulado cada vez mais os profissionais a obter métodos fidedignos de classificação das FEDRs. Dessa
forma, pode-se antecipar tanto a influência do tratamento escolhido como avaliar os resultados funcionais decorrentes desta escolha.
O fisioterapeuta deve conhecer os sistemas de classificação das FEDRs existentes, identificar suas diferenças e, quando inserido
como profissional de um serviço de ortopedia e traumatologia, informar-se acerca do sistema utilizado por esse serviço. Desta forma,
será possível compreender e conhecer melhor a fratura e a forma de tratamento escolhido. A classificação também permite avaliar a
extensão da lesão, seu comprometimento funcional e estimar o prognóstico funcional.
No sistema de classificação universal, as fraturas do rádio distal são divididas em quatro grupos principais, considerando-se a presença
ou não de traço articular e de desvio da fratura. Basicamente, esse sistema diferencia as fraturas extra e intra-articulares, com ou sem
desvio, usando o princípio da ligamentotaxia (redução da fratura através de ligamentos intactos) a redutibilidade e a estabilidade da fratura.
As fraturas extra-articulares são classificadas em:
 
tipo I (estável, sem desvio);
tipo II (instável, com desvio), que pode ser subdividida em redutível estável, redutível instável ou irredutível.
As fraturas intra-articulares são classificadas em:
 
tipo III (estável, sem desvio);
tipo IV (com desvio), que pode ser subdividido em redutível estável, redutível instável, irredutível e complexa.
TRATAMENTO
Como já mencionado anteriormente as FEDRs podem ser classificadas como intra ou extra-articulares dependendo do local onde ocorre a
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Como já mencionado anteriormente, as FEDRs podem ser classificadas como intra ou extra articulares, dependendo do local onde ocorre a
lesão óssea, se na superfície articular ou não. Independentemente do tipo e da gravidade de fratura, pode ocorrer perda de movimento
articular de punho e dedos, dor, edema e fraqueza muscular, que levam à perda da capacidade de realizar tarefas do dia a dia e de trabalho.
A escolha do tratamento das FEDRs deve ser fundamentada no contexto das necessidades e dos requisitos funcionais do paciente.
Uma fratura semelhante no lado dominante de uma atleta com 20 anos de idade e no lado não dominante de um paciente com 72
anos de idade não dita a mesma escolha de tratamento.
Considerações biomecânicas
Outro aspecto importante para se considerar no tratamento das FEDRs é a expectativa de carga que será suportada pelo rádio e pela ulna
distais nas atividades de trabalho, de lazer e de esporte. Estima-se que a força potencial gerada pela musculatura do antebraço seja de
500kg. Pacientes jovens e ativos apresentam uma sobrecarga no rádio distal bastante elevada e isso será mantido por muitos anos. Desta
forma, o carregamento funcional previsto irá influenciar o cirurgião traumatologista na escolha do tratamento, de tal forma que a restauração
da geometria do rádio distal e da congruência articular torna-se imperativo nos pacientes mais ativos.
A relação entre deformidade residual do rádio distal e os resultados funcionais também é um tema muito debatido na literatura. A
maneira como os padrões de carga através do punho modificam-se pelas alterações na geometria radial distal após uma fratura precisa ser
bem compreendida. Em condições normais, as cargas axiais na articulação radiocárpica são distribuídas na proporção de 82% para o rádio,
com carga adicional na ulna, através do complexo da fibrocartilagem triangular, que suporta os 18% restantes.
Uma inclinação dorsal do rádio de 10º ou mais altera significativamente a sustentação de carga na articulação radiocárpica. À medida que a
angulação aumenta, a sobrecarga na ulna também. O encurtamento do rádio, outro parâmetro anatômico importante, deve ser restaurado no
tratamento. Na ocorrência de alterações significativas na angulação ou no encurtamento do rádio, o paciente pode queixar-se de dor
persistente, e a mobilidade pode não ser completamente recuperada.
O fisioterapeuta deve saber avaliar comparativamente o traço inicial da FEDR com o resultado alcançado com o tratamento médico
e, assim, identificar as modificações dos parâmetros biomecânicos, uma vez que isso resultará em impacto sobre a funcionalidade.
Tratamento conservador
O tratamento da fratura do rádio distal em idosos e indivíduos que tenham poucas demandas funcionais é controverso. A maioria das
FEDRs é considerada estável e, pode ser tratada de forma conservadora (ou seja, não cirúrgica), com redução manipulativa fechada
seguida de imobilização gessada, com bons resultados.
Essa técnica utiliza a ligamentotaxia para restaurar as relações anatômicas. Nestes casos, é imperativo avaliar a estabilidade de uma fratura,
que é definida como a sua capacidade de resistir a desvios depois de ter sido colocada em uma posição anatômica. Outros fatores que
contribuem para a estabilidade da fratura são o grau de cominuição metafisária, a qualidade do osso, a energia da lesão e o grau de desvio
inicial.
Tratamento cirúrgico
As FEDRs que são consideradas instáveis, requerem fixação adicional,ou seja, necessitam de um método de tratamento mais invasivo
que mantenha a redução anatômica durante o período de consolidação. Nestes casos, o tratamento pode ser cirúrgico através de
redução fechada, seguida de fixação percutânea; de redução aberta, seguida de fixação interna; ou com a colocação de fixadores externos.
Há ainda a possibilidade de se combinarem esses métodos.
A estabilidade anatômica e a restauração da superfície articular da rádio distal no tempo cirúrgico correto são essenciais para que os
resultados funcionais sejam bem-sucedidos.
Os objetivos do tratamento da fratura complexa intra-articular do rádio distal são:
 
restaurar a superfície articular;
manter da redução estável para permitir mobilidade precoce;
retornar à função da extremidade superior.
A escolha do tratamento médico depende da capacidade de reforçar e de estabilizar rigidamente o rádio distal e a ulna. A osteossíntese
com a colocação de uma placa permite restauração direta da anatomia, fixação interna estável, diminuição do tempo de imobilização e
retorno precoce da função.
O plano de tratamento tanto médico, como fisioterapêutico para cada paciente deve ser individualizado e fundamentado em vários fatores,
incluindo o tipo de fratura, a qualidade óssea, a presença ou não de cominuição, o dano aos tecidos moles, as condições clínicas, a idade, o
status mental e as complicações. A fixação interna estável tem inúmeras vantagens, incluindo a mobilização precoce segura dos dedos e
do punho.
Placa volar e placa dorsal
Dentre os dispositivos de fixação interna do rádio distal destacam-se a placa volar e a placa dorsal. Esta última pode sustentar a
articulação, levando a baixas taxas de artrose, mas às custas de rigidez do punho e de altos índices de complicações, que envolvem os
tendões extensores. Cabe destacar que a abordagem dorsal da fratura cominutiva intra-articular do rádio distal oferece excelente
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exposição da superfície articular. No entanto, o acesso dorsal requer a dissecção do retináculo dos extensores e, algumas vezes, a
ressecção do tubérculo de Lister. Os tendões extensores ficam sujeitos ao atrito com a placa e os parafusos dorsais, especialmente o
extensor longo do polegar e o extensor comum dos dedos.
A fixação com placa volar de ângulo fixo pode ser considerada o início de uma nova era na recuperação funcional do punho no
tratamento da FEDR, deslocada dorsalmente. Resulta em uma melhora na função do punho e, de forma bastante significativa,
previne as complicações comuns na abordagem dorsal, mesmo diante de um osso cominuído ou osteoporótico.
As placas volares de ângulo fixo são especialmente indicadas para uso em pacientes idosos, na presença de osteoporose e para
fraturas de alta energia e muito cominuídas.
Estudos biomecânicos demonstram que as placas volares bloqueadas são mais estáveis quando comparadas com as placas dorsais ou com
as placas volares não bloqueadas, quando usadas para tratamento de fraturas muito instáveis. A placa volar de ângulo fixo tem a vantagem
sobre a placa dorsal de evitar complicações com os tendões extensores. A placa volar de ângulo fixo também evita as complicações
frequentemente associadas com a fixação externa e com a placa dorsal.
A fixação volar para as fraturas deslocadas dorsais do segmento distal do rádio apresenta a desvantagem da perda da função da placa de
apoio dos fragmentos. Após a redução da fratura, não há mais o contato cortical dorsal, e isso causa aumento da solicitação mecânica da
placa. As placas em forma de “T” com parafusos distais convencionais não conseguem estabilizar corretamente os fragmentos, levando à
falência da fixação e à soltura dos parafusos.
A placa volar de ângulo fixo foi desenvolvida para resolver esse problema, pois os fragmentos distais são estabilizados por pinos de apoio
subcondrais que se fixam rigidamente à placa. Os fragmentos articulares são apoiados e neutralizados, retirando a tendência de
encurtamento do rádio. A placa é forte o suficiente para suportar as forças deformantes.
A anatomia volar do punho apresenta óbvia vantagem sobre o aspecto dorsal, pois há mais espaço entre a córtex volar e os tendões
flexores. O pronador quadrado separa essas estruturas, prevenindo complicações nos tecidos moles, e permite a aplicação de implantes
maiores.
A liberação do músculo pronador quadrado facilita a redução da fratura, pois não é rara a interposição desse músculo entre os fragmentos
ósseos. Além disso, esse músculo pode ser lesado durante o trauma. A cicatrização resulta em encurtamento, podendo causar contratura em
pronação do fragmento distal, o que também pode ser evitado com a abordagem cirúrgica volar.
O tratamento da fratura instável do rádio distal em pacientes idosos com a placa volar de ângulo fixo oferece fixação interna estável e
permite o retorno precoce da função. Esta técnica minimiza a morbidade na população idosa, pois facilita o manuseio do osso
osteoporótico, oferece bons resultados finais e está associada a poucas complicações (Figuras 3 e 4).
Figura 3 – Placa volar com ângulo fixo – radiografia com vista anteroposterior.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Figura 4 – Placa volar com ângulo fixo – radiografia com vista lateral.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A fixação de fraturas dorsais instáveis da extremidade distal do rádio com placa volar de ângulo fixo oferece estabilidade suficiente
com mínima perda de redução da fratura. Contudo, um posicionamento muito distal da placa pode interferir nos tendões flexores, e os
parafusos muito longos podem afetar os compartimentos dos extensores. Da mesma forma, um posicionamento muito distal dos
parafusos em fraturas cominutivas pode invadir a articulação radiocárpica pela transfixação do osso subcondral.
Fixador externo
O fixador externo também é considerado uma ferramenta útil para o tratamento da FEDR, pois mantém o comprimento do rádio e restaura
os eixos anatômicos. Devido à ligamentotaxia, as fraturas intra-articulares simples podem ser tratadas efetivamente sem qualquer
manipulação adicional. Em fraturas intra-articulares mais complexas, a fixação externa pode ser combinada com fios de Kirschner ou enxerto
ósseo para aumentar a estabilidade da redução.
A fixação externa de punho pode produzir rigidez do mesmo e resultar em uma incidência aumentada de SDCR.
 
1. Em relação à FEDR, assinale a alternativa correta.
A) É uma fratura pouco frequente nos pacientes adultos.
B) É a segunda fratura mais comum nos pacientes idosos.
C) Na população jovem, geralmente é resultado de um trauma de baixa energia.
D) Em pacientes idosos, resulta de queda da própria altura ou relacionada com qualquer outro mecanismo que se denomina de
alta energia.
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre a atuação do fisioterapeuta no tratamento de paciente com FEDR, assinale a alternativa correta.
A) A fisioterapia é um recurso que pode ser usado para acelerar a recuperação funcional após uma FEDR, mas não pode evitar
as complicações adjacentes da fratura.
B) O objetivo da fisioterapia é recuperar a mobilidade articular parcial e devolver a função da mão e do membro superior o mais
próximo possível da normalidade.
C) A escolha sobre qual intervenção será utilizada depende de uma avaliação completa do paciente, da fratura e da incapacidade
funcional resultante da mesma, não importando o tratamento realizado.
D) O fisioterapeuta deve considerar também as necessidades pessoais do paciente, bem como os seus direitos, seus valores e
suas preferências.
Confira aqui a resposta
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3. Quando à classificação das fraturas, assinale a alternativa correta.
A) A classificação de uma fratura deve ser útil, sem necessidade de ser funcional.
B) A classificaçãodeve ter alto grau de confiabilidade apenas interobservadores.
C) A classificação deve auxiliar o cirurgião a escolher o melhor método de tratamento para cada caso.
D) A classificação não consegue fornecer uma estimativa razoavelmente precisa do resultado do tratamento.
Confira aqui a resposta
 
4. O fisioterapeuta, em relação à classificação das FEDRs, deve:
A) escolher um sistema de classificação das FEDRs entre os existentes.
B) identificar as diferenças entre os sistemas de classificação das FEDRs existentes.
C) quando inserido como profissional de um serviço de ortopedia e traumatologia, implantar o sistema de classificação de sua
preferência.
D) compreender e conhecer melhor a fratura e escolher a forma de tratamento.
Confira aqui a resposta
 
5. Sobre considerações biomecânicas, assinale V (verdadeiro) ou F (falso) para as afirmativas a seguir.
( ) Um aspecto importante para se considerar no tratamento das FEDRs é a expectativa de carga que será suportada pelo rádio e
pela ulna distais nas atividades de trabalho, de lazer e de esporte.
( ) A maneira como os padrões de carga através do punho modificam-se pelas alterações na geometria radial distal após uma fratura
não tem importância.
( ) O encurtamento do rádio, outro parâmetro anatômico importante, deve ser restaurado no tratamento.
( ) O fisioterapeuta deve saber avaliar comparativamente o traço inicial da FEDR com o resultado alcançado com o tratamento
médico e, assim identificar as modificações dos parâmetros biomecânicos, mesmo que isso não impacte sobre a funcionalidade.
A sequência correta é:
 
A) V – F – V – F
B) F – V – F – V
C) V – F – F – V
D) F – V – V – F
Confira aqui a resposta
 
6. Assinale qual dos fatores abaixo NÃO contribui para a estabilidade da fratura:
A) grau de cominuição metafisária.
B) qualidade do osso.
C) energia da lesão.
D) lesão dos tecidos moles.
Confira aqui a resposta
 
7. Com relação aos objetivos do tratamento das fraturas complexas intra-articulares do rádio distal, analise os objetivos apresentados
a seguir.
I – Restauração da superfície articular.
II – Manutenção da redução estável.
III – Retorno da função da extremidade superior.
IV – Cicatrização dos tecidos moles.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas I, II e IV.
B) apenas I, II e III.
C) apenas I e IV.
D) apenas II, III e IV.
Confira aqui a resposta
 
8. O tratamento da fratura instável do rádio distal com placa volar de ângulo fixo oferece:
A) fixação e permite o retorno precoce a função.
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) ação e pe te o eto o p ecoce a u ção
B) menor dor.
C) menor risco de infecção.
D) diminuição do rsico de fratura e dá maior conforto ao paciente.
Confira aqui a resposta
 
9. Nos pacientes idosos, com fraturas instáveis do rádio, necessita-se reduzir a morbidade, facilitando-se o manuseio do osso
osteoporótico e diminuindo-se as possíves complicações. Dentro dos métodos de tratamento estudados, qual teria melhor
indicação?
A) Tala gessada.
B) Placa volar de ângulo fixo.
C) Fixador externo.
D) Fios de Kirschner.
Confira aqui a resposta
 
Tratamento fisioterapêutico
Inicialmente, o fisioterapeuta deve fazer uma avaliação da FEDR e, para planejar o tratamento fisioterapêutico, deve avaliar os estágios
biomecânicos da consolidação da fratura.
Avaliação
A avaliação da FEDR é fundamental para que o tratamento fisioterapêutico adequado seja instituído.
Inicialmente, todos os fatores que contribuem para a estabilidade da FEDR, já mencionados anteriormente, bem como a forma de tratamento
médico realizado devem ser criteriosamente analisados pelo fisioterapeuta para elaborar-se um programa de tratamento que não interfira na
consolidação óssea e tampouco na cicatrização dos tecidos moles.
Atualmente, os métodos de avaliação das FEDRs utilizados são os recomendados pelas Federações Internacionais das Sociedades
de Cirurgia e Terapia da Mão. A escolha deve ser sempre por métodos que oferecem os melhores coeficientes de validade,
confiabilidade e acurácia.
Outro aspecto igualmente importante é com a padronização, uma vez que vários fatores podem afetar as medidas, bem como os critérios
para a mensuração dos dados, tais como amplitude de movimento (ADM) e força muscular. Os equipamentos devem estar calibrados; os
dados devem ser comparados com parâmetros de normalidade ou, na ausência destes, com o lado contralateral, se este for sadio.
Entretanto, nem sempre o lado oposto pode ser considerado normal, e há ainda de se considerar que pode haver diferença relacionada à
dominância.
Na avaliação do paciente também é importante considerar a idade, a ocupação, o lado dominante, o estilo de vida, bem como as demandas
funcionais daquele membro superior para as atividades de vida diária (AVDs) e de trabalho.
O Quadro 1 apresenta um roteiro que pode ser utilizado na avaliação inicial do paciente.
Quadro 1
ROTEIRO RESUMIDO PARA AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS FEDRS
Itens a avaliar Características
1. Dados iniciais
do paciente
Idade, gênero, ocupação, nível de atividade, prática de esportes e atividades manuais.
2. Presença de
patologias
associadas
Diabetes, osteoporose, hipertensão, tabagismo, etilismo.
3. Dados
relacionados a
fraturas
Mecanismo, tipo, tempo decorrido desde a lesão, tipo de tratamento (cirúrgico ou conservador), tipo de fixação, tempo PO.
4. Inspeção
estática
Postura viciosa, edema, deformidades, aspecto da cicatriz cirúrgica.
5. Inspeção
dinâmica e
avaliação da
mobilidade
Avaliar mobilidade ativa do ombro, do cotovelo e dos dedos. Medida de movimento articular ativo e passivo do punho e dedos através
de técnica de goniometria. Avaliar adicionalmente cotovelo e ombro.
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articular
6. Avaliação da
dor
Intensidade, tipo, frequência, evolução.
7. Avaliação da
força
Medida da força de preensão, que deve ser feita com o dinamômetro Jamar® (Asimow Engineering Co) (Figuras 5A e B).
Medida de força de pinça através do dinamômetro Preston Pinch Gauge® (B&L Engineering Co). Indicam-se as seguintes medidas:
1) pinça entre as polpas digitais do polegar e indicador (pinça polpa a polpa); 2) pinça entre os dedos polegar, indicador e médio
(pinça trípode); e 3) pinça entre a polpa digital do polegar e a face látero-radial da segunda falange do indicador (pinça-chave)
(Figuras 6A-C).
8. Avaliação da
sensibilidade
Na presença de lesão nervosa associada, indica-se a realização de testes sensoriais que podem ser: 1) testes de densidade de
inervação; 2) testes de limiar (um dos mais utilizados consiste em um teste de sensibilidade cutânea utilizando filamentos de náilon
de diferentes espessuras); 3) testes funcionais; 4) testes objetivos; e 5) testes provocativos.
Fonte: Smith e colaboradores (2007).
Figura 5 – A e B) Medida de força de preensão com dinamômetro Jamar®.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 6 – A-C) Medida de força de pinça com o dinamômetro Preston Pinch Gauge®
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Figura 6 – A-C) Medida de força de pinça com o dinamômetro Preston Pinch Gauge®.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A avaliação radiológica da lesão auxilia a elaboração do plano de tratamento. As técnicas básicas de imagem por diagnóstico usadas
na avaliação da FEDR são radiografias simples, tomografia computadorizada e exame fluoroscópico sob anestesia.
A maioria das FEDRs pode ser adequadamente avaliada com radiografias de boa qualidade, com as quais é possível definir a
“personalidade” da fratura, que inclui o grau de desvio inicial e a estabilidade intrínseca dos fragmentos; portanto, o fisioterapeuta deve ter
acesso a esses exames.
Para mensuração da força de preensão palmar e da força de pinça polidigital, o indicado é o uso de instrumentos com a máxima
validade, confiabilidade e acurácia. Atualmente, os instrumentos com os melhores coeficientes de validade e de confiabilidade são os
seguintes:
 
dinamômetroJamar®, para medir a força de preensão;
dinamômetro Preston Pinch Gauge®, para medir a força de pinça.
A padronização da técnica para mensuração da força de preensão palmar e da força de pinça polidigital é outro aspecto muito importante,
pois a postura do membro superior, durante as medições, pode influenciar significativamente o resultado. Para a tomada das medidas, os
pacientes devem ficar sentados, com os joelhos fletidos e os pés apoiados no solo. Os cotovelos devem ficar fletidos a 90º e o ombro
aduzido e em rotação neutra. O antebraço e o punho devem permanecer em posição neutra. Essa posição é a que oferece os melhores
resultados e é a recomendada pela Sociedade Americana de Terapeutas da Mão.
Para avaliação da força de pinça utiliza-se a mesma posição da tomada de medida de força de preensão. As medidas da força de pinça
simples, dupla e chave devem ser feitas.
Estágios biomecânicos da consolidação da fratura
Para o planejamento do tratamento fisioterapêutico de uma FEDR, a estabilidade da fratura deve ser avaliada nas diferentes fases da
evolução do processo de consolidação. Esta informação orienta o fisioterapeuta sobre a carga que pode ser aplicada no local da fratura.
É importante ressaltar que a cinesioterapia sempre resulta em sobrecarga mecânica adicional e que, quando não é corretamente
estimada pelo fisioterapeuta, pode resultar em deformidade no local da fratura ou alterar o processo de consolidação.
A estabilidade do dispositivo de fixação escolhido, o tipo da fratura, a redução obtida e a quantidade e o tipo de carga no sítio da
fratura são fatores que afetam a consolidação. A estabilidade no sítio da fratura pode ser melhorada artificialmente por uma variedade
de recursos internos e externos, como tala gessada, pinos, fixadores externos e placas e parafusos.
A estabilidade da fratura basicamente evolui em três níveis, como são denominados os estágios biomecânicos da consolidação óssea
(Quadro 2):
Quadro 2
ESTÁGIOS BIOMECÂNICOS DA CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA: DURAÇÃO E INTENSIDADE DO SOBRECARGA
MECÂNICA TOLERADA
Nível Tempo Características
Estágio
1
>4
semanas
A estabilidade no foco da fratura é baixo.
Esta fase corresponde às quatro semanas iniciais em que ocorre a formação do calo mole.
A fratura deve ser protegida de esforço excessivo para evitar deformidade ou angulação.
Ênfase é dada para o tratamento do edema e exercícios ativos e passivos dos dedos (Figuras 7A-G).
O punho ainda não é mobilizado nesta fase.
Estágio
2
4-8
semanas
Há um acréscimo na rigidez do foco da fratura.
Início da mobilização do punho e ênfase para exercícios ativos de dedos, e ativos e passivos de punho.
Estágio
3
< 8
semanas
A estabilidade no foco da fratura é suficiente para permitir a carga gerada por exercícios de preensão e suporte de carga no
local da fratura, que deve ser realizada de forma progressiva.
Início dos exercícios com sobrecarga mecânica progressiva (exercícios resistidos) e alongamentos.
Fonte: Smith e colaboradores (2007).
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Figura 7 – Mobilização passiva em flexão e extensão dos dedos (articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais e distais) em analítico
(A-F) e global (G) Progredir para mobilização ativa e resistida.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Cinesioterapia
A mobilização articular controlada e progressiva tem mostrado resultados superiores quando comparada à imobilização das articulações na
recuperação após um trauma. Os eventos bioquímicos e biomecânicos que ocorrem durante a consolidação óssea fornecem a base que
orienta o programa de reabilitação após uma FEDR.
O protocolo de exercícios para recuperar a mobilidade dos dedos após uma FEDR deve ser instituído imediatamente em todos os
pacientes. Os exercícios de deslizamento tendinoso e para mobilidade passiva dos dedos com o punho em posição neutra são
iniciados logo a seguir.
A mobilidade do punho é iniciada em diferentes momentos e depende da estabilidade do sítio da fratura e do tipo de tratamento. Aspectos
relacionados ao paciente, tais como idade, densidade mineral óssea, tolerância para dor e a presença de doença sistêmica podem alterar o
curso da fisioterapia. Os exercícios sinérgicos de punho e dedos são iniciados junto com a mobilidade do punho. Os exercícios de força
de preensão são retardados até que a consolidação esteja rígida. O programa de exercícios de dedos e de punho estão mais bem
detalhados nos Quadros 3 e 4.
Quadro 3
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DE DEDOS
Período Exercícios
Semanas 1 a 4 Tratamento intensivo para controle e redução do edema.
Exercícios ativos de flexão e extensão dos dedos e do polegar.
Semanas 4 a 8 Manter exercícios ativos de flexão e extensão dos dedos com ênfase para os exercícios de deslizamentos tendinosos (Figuras
8A-E).
Exercícios passivos e resistidos de flexão e extensão de dedos (Figuras 9A-G).
Exercícios ativos e resistidos de abdução e oponência do polegar (Figuras 10A-C).
Alongamento dos músculos intrínsecos.
Acima de 8
semanas
Alongamentos.
Exercícios de força de preensão (Figuras 11A-B).
Suporte de carga no sítio da fratura é permitido.
Fonte: Smith e colaboradores (2007).11
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Figura 8 – A-E) Exercícios de deslizamento tendinoso.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 9 – A-G) Exercícios resistidos de dedos.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Figura 10 – A-C) Exercícios resistidos para o polegar: abdução e oponência.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 11 – A e B) Exercícios de força de preensão.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Quadro 4
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DE PUNHO
Fase Exercícios
Fase 1 – Rigidez baixa no sítio da fratura Imobilização do punho é mantida ou mobilização protegida pode ser iniciada nesta fase em flexão e
extensão.
Fase 2 – Rigidez intermediária no sítio da
fratura
Mobilização passiva e ativa suave do punho em flexão e extensão, desvio radial e ulnar.
Mobilização passiva e ativa suave em pronação e supinação (Figuras 12A e B).
Fase 3 – Rigidez alta no sítio da fratura Mobilização resistida progressiva (Figuras 13A e B).
Alongamentos.
Fonte: Smith e colaboradores (2007).11
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Figura 12 – A e B) Mobilização passiva e ativa suave de pronação e supinação.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 13 – A e B) Mobilização resistida progressiva do punho.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
As considerações sobre o tratamento de fisioterapia de acordo com a forma de tratamento são apresentadas no Quadro 5.
Quadro 5
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NO TRATAMENTO DA FISIOTERAPIA DE ACORDO COM A FORMA DE TRATAMENTO
Forma de
tratamento
Características
Tratamento
conservador
(gesso)
A mobilidade é reduzida no sítio da fratura.
O sistema de três pontos de apoio é empregado para fixar e manter a fratura imobilizada.
O foco inicial da fisioterapia é na recuperação da mobilidade dos dedos.
A mobilidade do punho só é iniciada após a retirada do gesso.
O gesso não deve bloquear o polegar e a prega de flexão da articulação metacarpofalângica (MCF) para minimizar a contratura
dos ligamentos colaterais e da musculatura intrínseca.
Fixação
percutânea
Indicada nas fraturas instáveis extra-articulares.
Sem fixação rígida.
O uso de imobilização adicional pode ser necessário nas primeiras 4 a 6 semanas (Figuras 14A e B).
A mobilização precoce do punho pode provocar dor ou distrofia.
A fisioterapia difere pouco do que foi descrito no tratamento conservador.
O local de inserção do pino merece cuidado.
A irritação nervosa é provável no ramo do nervo radial, dependendo do ponto de inserção do pino, o que pode exigir técnicas
de dessensibilização.
Os pinos podem interferir na função do polegar e dos extensores. Neste caso, exercícios de oposição e deslizamento dos
extensores estão indicados.A mobilização do punho inicia-se após a retirada do pino.
Fixação externa A fixação externa é considerada uma fixação flexível
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Fixação externa A fixação externa é considerada uma fixação flexível.
A tração do punho associada ao edema predispõe à rigidez do tendão extensor, o que exige ênfase nos exercícios de flexão da
articulação metacarpofalangiana e interfalangiana distal.
Os pacientes com fixador externo deixam seu antebraço em pronação, o que provoca contraturas da articulação radioulnar,
limitando a supinação.
Nas primeiras 6 semanas: apenas exercícios para os dedos.
Entre 6 e 8 semanas (após a retirada do fixador): iniciam-se os exercícios para o punho (fase1).
Fixação com placa
dorsal
É uma fixação rígida.
O problema é a irritação do tendão extensor, não se tem um design de baixo perfil satisfatório nessas placas.
Os exercícios de punho (fase 1) iniciam-se logo nas primeiras semanas, associados aos exercícios de dedos.
O deslizamento do tendão extensor é enfatizado.
A flexão do punho é enfatizada.
Fixação com placa
volar
O método de fixação mais comum atualmente.
O procedimento oferece boa fixação da fratura e melhor cobertura do implante pelos tecidos moles.
A extensão normal do punho pode ser de difícil recuperação.
O uso de órtese com 30° de extensão de punho entre as sessões é recomendável.
A retração do tendão flexor é uma tendência.
Os exercícios do punho (exercícios da fase 1) podem ser iniciados entre a 1ª e a 4ª semana, associados a exercícios dos
dedos.
Fixação
combinada (interna
e externa)
A referida fixação é necessária em fraturas intra-articulares muito instáveis, casos que requerem uma combinação de fixadores
internos e externos.
O início dos movimentos resistidos pode ser retardado, haja vista o risco de deslocamento dos fragmentos da fratura.
O uso concomitante de placa volar e dorsal pode desvascularizar os fragmentos ósseos.
A análise do exame radiológico, em fraturas complexas, por parte do fisioterapeuta, é fundamental antes de se iniciar
sobrecarga no sítio da fratura; também é essencial um estreito contato com o cirurgião para o planejamento do tratamento.
Fonte: Smith e colaboradores (2007).
Figura 14 – A e B) Órtese de estabilização de punho confeccionada em termoplástico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A força que é transmitida ao punho pelo movimento é estimada entre 9 a 14kgf, onde 82% da carga que atravessa o punho é transmitida
através da extremidade distal do rádio. Considerando-se que a força de preensão média do homem seja de 47kgf, estima-se que 245kgf será
transmitida ao rádio distal durante uma força de preensão forte.
Para prevenir a falha dos dispositivos de fixação, o recomendado é que a força de preensão durante a fisioterapia seja de menos de
16kgf para placas, e menos de 14kgf para fixadores externos durante as primeiras quatro semanas. Os exercícios de força e de
preensão devem ser adiados até que se tenha consolidação da fratura.
 
10. Em relação à avaliação das FEDRs, analise as afirmativas a seguir.
I – A avaliação da fratura é fundamental para que o tratamento fisioterapêutico adequada seja instituído.
II – Inicialmente, todos os fatores que contribuem para a estabilidade da fratura, bem como a forma de tratamento médico realizado
devem ser criteriosamente analisados pelo fisioterapeuta.
III – Com a avaliação da fratura, o fisioterapeuta deve elaborar um programa de tratamento que não interfira na consolidação óssea, e
tampouco na cicatrização dos tecidos moles.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas I e II.
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B) apenas I e III.
C) apenas II e III.
D) a I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
11. A escolha dos métodos de avaliação das FEDRs deve-se dar sempre por aqueles que oferecem os melhores coeficientes de:
A) validade, confiabilidade e acurácia.
B) variabilidade, confiabilidade e acurácia.
C) validade, variabilidade e acurácia.
D) validade, confiabilidade e variabilidade.
Confira aqui a resposta
 
12. As técnicas básicas de imagem por diagnóstico usadas na avaliação da FEDR são:
A) radiografias simples, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.
B) radiografias simples, tomografia computadorizada e exame fluoroscópico sob anestesia.
C) ultrassonografia, ressonância nuclear magnética e exame fluoroscópico sob anestesia.
D) ultrassonografia, radiografia simples e ressonância nuclear magnética.
Confira aqui a resposta
 
13. Quanto à mensuração da força de preensão palmar e da força de pinça polidigital, assinale a alternativa correta.
A) O indicado é o uso de instrumentos com razoável validade, confiabilidade e acurácia.
B) A postura do membro superior, durante as medições, não influencia o resultado.
C) Para avaliação da força de pinça, utiliza-se a mesma posição da tomada de medida de força de preensão, sendo que as
medidas da força de pinça simples, dupla e chave devem ser feitas.
D) Os cotovelos devem ficar fletidos a 45º e o ombro aduzido e em rotação neutra.
Confira aqui a resposta
 
14. Quanto à estabilidade e à consolidação de uma FEDR, assinale a alternativa correta.
A) Para o planejamento do tratamento fisioterapêutico de uma FEDR, a estabilidade da fratura precisa ser avaliada apenas na
fase inicial da evolução do processo de consolidação.
B) A cinesioterapia sempre resulta em sobrecarga mecânica adicional, mas que não resulta em deformidade no local da fratura
ou altera o processo de consolidação.
C) A estabilidade do dispositivo de fixação escolhido, o tipo da fratura e a redução obtida são fatores que afetam a consolidação,
mas a quantidade e o tipo de carga no sítio da fratura não influenciam na consolidação.
D) A avaliação da estabilidade da FEDR orienta o fisioterapeuta sobre a carga que pode ser aplicada sobre o local da fratura.
Confira aqui a resposta
 
15. Em relação aos estágios biomecânicos da consolidação óssea, correlacione a coluna da esquerda com a da direita.
(1) Estágio 1
(2) Estágio 2
(3) Estágio 3
( ) Início dos exercícios com sobrecarga mecânica progressiva (exercícios resistidos) e alongamentos.
( ) Ênfase para o tratamento do edema e exercícios ativos e passivos dos dedos.
( ) Início da mobilização do punho e ênfase para exercícios ativos de dedos e ativos e passivos de punho.
A sequência correta é:
 
A) 3 – 1 – 2
B) 3 – 2 – 1
C) 2 – 1 – 3
D) 2 – 3 – 1
Confira aqui a resposta
 
16. Quanto à cinesioterapia, assinale a alternativa correta.
A) A mobilização articular controlada e progressiva tem mostrado resultados inferiores quando comparada à imobilização das
articulações na recuperação após um trauma.
B) Os eventos bioquímicos e biomecânicos que ocorrem durante a consolidação óssea fornecem a base que orienta o programa
de reabilitação após uma FEDR.
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de eab tação após u a 
C) O protocolo de exercícios para recuperar a mobilidade dos dedos após uma FEDR deve ser instituído imediatamente apenas
em pacientes com lesões mais leves.
D) Após uma FEDR, os exercícios de deslizamento tendinoso e para mobilidade passiva dos dedos com o punho em posição
neutra devem ser os primeiros em todos os pacientes.
Confira aqui a resposta
 
17. Em relação ao programa de exercícios de dedos, assinale a alternativa correta.
A) Semana 1 a 4, promover exercícios passivos e resistidos de flexão e extensão de dedos.
B) Semana 4 a 8, tratamento intensivo para controle e redução do edema.
C) Acima de 8 semanas, devem-se promover exercícios de alongamentos e de força de preensão; é permitido suporte de carga
no sítio da fratura.
D) Acima de 8 semanas, devem-se promover apenas exercícos de alongamentos.
Confira aqui a resposta
 
18. Sobre o programa de exercícios de punho, assinale a alternativa correta.
A) Na fase 1, rigidez baixa no sítio da fratura, o punho é mantido imobilizado; ainda não se pode iniciar processode mobilização.
B) Na fase 2, rigidez intermediária no sítio da fratura, deve ser realizada apenas mobilização ativa suave do punho em flexão e
extensão, desvio radial e ulnar.
C) Na fase 2, rigidez intermediária no sítio da fratura, realizar apenas mobilização passiva suave em pronação e supinação
D) Na fase 3, rigidez alta no sítio da fratura, promover mobilização resistida progressiva e alongamentos.
Confira aqui a resposta
 
19. Correlacione a forma de tratamento fisioterápico da coluna da esquerda com as informações na coluna da direita.
(1) Tratamento
conservador
(gesso)
(2) Fixação
percutânea
(3) Fixação
externa
(4) Fixação com
placa dorsal
(5) Fixação com
placa volar
(6) Fixação
combinada
(interna e
externa)
( ) Os exercícios de punho iniciam-se logo nas primeiras semanas, associados aos de dedos.
( ) O foco inicial da fisioterapia é a recuperação da mobilidade dos dedos.
( ) A análise do exame radiológico, nas fraturas complexas, por parte do fisioterapeuta, é fundamental antes
de iniciar sobrecarga no sítio da fratura; também é essencial um estreito contato com o cirurgião para o
planejamento do tratamento.
( ) O tratamento fisioterápico indicado nas fraturas instáveis extra-articulares.
( ) A tração do punho associada ao edema predispõe à rigidez do tendão extensor, o que exige ênfase nos
exercícios de flexão da articulação metacarpofalangiana e interfalangiana distal.
( ) O procedimento oferece boa fixação da fratura e melhor cobertura do implante pelos tecidos moles.
A sequência correta é:
 
A) 1 – 4 – 5 – 6 – 2 – 3
B) 4 – 1 – 6 – 2 – 3 – 5
C) 4 – 6 – 5 – 1 – 3 – 2
D) 1 – 4 – 6 – 2 – 5 – 3
Confira aqui a resposta
 
20. A respeito do tratamento fisioterapêutico, analise as assertivas.
I – O protocolo de exercícios para recuperar a mobilidade dos dedos é instituído imediatamente em todos os pacientes.
II – Não existe indicação de mobilização articular nos casos de pós-operatório.
III – Os exercícios de força de preensão são retardados até que a consolidação esteja rígida.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas I e II.
B) apenas II e III.
C) apenas I e III.
D) a I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
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Resposta tecidual à lesão
A resposta básica do tecido à lesão está bem descrita na literatura: consiste em uma sobreposição de estágios incluindo as seguintes fases
 
inflamatória (1 a 5 dias);
fibroblástica (2 a 6 semanas);
de maturação (6 a 24 meses).
Logo após a fratura, ocorre uma hemorragia, resultado do rompimento dos vasos, que leva à formação do hematoma. Vários mediadores
químicos, incluindo histaminas, prostaglandinas e várias citocinas, são liberados pelas células lesadas no local, estimulando a resposta
inflamatória. O extravasamento de fluido dos vasos intactos causa edema.
O edema simples da mão, que é uma coleção de água e eletrólitos que restringe o movimento dos dedos, exige mais força muscular
para que se consiga mover o dedo edemaciado. O edema inflamatório tem basicamente as mesmas características e é tratado da
mesma forma. No entanto, as consequências do edema negligenciado são terríveis.
Ocorre um aumento da distância da pele no lado extensor e obstrução direta no lado flexor, devido ao edema. Para efetuar o movimento, é
preciso uma mudança do ângulo de articulação, dependente do produto da pressão do tecido e a alteração volumétrica durante a angulação.
Torna-se necessária uma força muscular maior para dobrar um dedo edemaciado.
A mobilização progressiva e controlada depois de uma fratura tem mostrado resultados superiores quando comparada com a
imobilização.
Os eventos biomecânicos e bioquímicos que ocorrem durante o processo de cura de uma fratura orientam o programa de reabilitação de
uma FEDR.
O protocolo de fisioterapia para recuperar a mobilidade dos dedos é hierárquico e deve ser iniciado imediatamente em todos os
pacientes.
Os exercícios de deslizamento tendinoso e a mobilidade passiva dos dedos com o punho em posição neutra são iniciados muito cedo, já que
não há implicação biomecânica no que diz respeito à estabilidade da fratura. A mobilidade do punho é iniciada em diferentes estágios,
dependendo do tipo de fratura e da sua estabilidade. As características individuais, tais como idade, densidade mineral óssea, tolerância
para dor, e a presença de patologias sistêmicas podem influenciar muito a evolução da fisioterapia.
Os movimentos sinérgicos de punho e dedos são iniciados tão logo a mobilidade do punho seja liberada. Os exercícios de preensão
só devem ser iniciados depois de formação de calo ósseo no sítio da fratura.
A cinesioterapia e a orientação para que o indivíduo faça uso do membro fraturado nas suas AVDs devem ser enfatizadas desde o
início, associadas com a orientação para exercícios domiciliares.
Isso minimiza a instalação de complicações, tais como a rigidez articular e a SDCR, temas que serão abordados mais adiante neste artigo.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
Imediatamente após a fratura, ocorre a formação do hematoma e de exsudato inflamatório, resultado da ruptura de vasos. A reação
inflamatória que resulta em edema, dor e rigidez articular deve ser tratada paralelamente com a lesão óssea.
Uma função adequada do punho e a ausência de dor podem estar presentes com deformidade radiográfica após uma FEDR em indivíduo
com baixa demanda.
O fragmento da FEDR é móvel na fase inicial, que é denominada fase inflamatória e tem duração de aproximadamente sete dias. Logo a
seguir, ocorre a formação do calo mole. Esta fase caracteriza-se pelo fato de que o fragmento não será mais móvel.
Ao final desse período, denominado fase de formação do calo mole, com duração prevista de três semanas, percebe-se estabilidade
suficiente para prevenir encurtamento; entretanto, pode ocorrer angulação no sítio da fratura. Este calo mole será convertido em calo rígido
através da ossificação endocondral e a formação de osso intramembranoso. Esta fase dura até o momento em que os fragmentos estão
unidos firmemente por osso novo e é denominada de fase do calo rígido, cujo tempo previsto de duração é de três a quatro meses. À
medida que a fratura está solidamente unida, inicia-se a fase de remodelamento, que pode durar meses até anos.
Tratamento da cicatriz
Tão logo seja feita a retirada dos pontos, em pacientes tratados de forma cirúrgica, recomenda-se o início do tratamento da cicatriz visando
essencialmente à liberação de aderências que possam comprometer a mobilidade articular. Para isso, utiliza-se a ventosa manual e a
massagem friccional com fins de liberação miofascial (Figura 15).
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Figura 15 – Aplicação de ventosa para tratamento de cicatriz.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Dor
A dor pode ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a algum dano real ou potencial no
tecido.
A dor é uma sensação subjetiva, que apresenta mais de uma dimensão e abundância de descritores de suas qualidades e características. É
muito mais um conjunto de desconfortos humanos do que uma entidade única. A percepção da dor pode ser subjetivamente modificada por
experiências passadas e expectativas.
Em um indivíduo que tenha sofrido uma FEDR, espera-se que, em algum momento do tratamento, ele experimente esse sintoma, que tende
a ser muito mais intenso logo após o trauma, antes que qualquer medida de tratamento tenha sido realizada. À medida que a fratura é
tratada e entra no processo de cura, a dor tende a diminuir. No entanto, é importante que o fisioterapeuta esteja atento para essa
modificação do status da dor, que deve ocorrer; caso contrário, pode indicar a ocorrência de algum fator complicador da fratura. Portanto,
reduzir a dor é parte essencial do tratamento, e muito do que é feito para tratar a dor consiste em modificar as percepções da dor. Por se
tratar de um fenômeno complexo, a dor é difícil de ser avaliada e quantificadapor causa de sua subjetividade.
É importante que o fisioterapeuta desenvolva um perfil da dor, identificando o tipo, quantificando sua intensidade, o que pode ser feito
pelo uso da escala analógica visual, avaliando o efeito da experiência de dor sobre a funcionalidade e verificando o impacto
psicossocial.
Muitas modalidades terapêuticas podem promover o alívio da dor.
Edema
A fisioterapia no tratamento das FEDRs, independentemente de a abordagem ser conservadora ou cirúrgica, deve ter por base o
processo de cicatrização dos tecidos moles e da consolidação óssea.
As respostas fisiológicas dos tecidos ao trauma têm sequência e tempo previsíveis de eventos. A tomada de decisões sobre como e quando
alterar e dar seguimento a um programa de reabilitação deve ser fundamentada principalmente no reconhecimento de sinais e sintomas,
assim como do conhecimento das sequências temporais associadas às várias fases de cicatrização e consolidação. O desconhecimento
pode levar a falhas graves na condução da reabilitação e prejuízo ao tratamento do paciente.
O edema é uma coleção de líquido e eletrólitos. A presença de mediadores químicos, histamina, lecotaxina e necrosina, é importante para
limitar a quantidade de exsudato e edema após a lesão. O edema restringe a mobilidade dos dedos devido a um aumento de pressão
tecidual e do volume, que determina a necessidade de mais força muscular para fletir um dedo edemaciado. Portanto, medidas que auxiliem
na redistribuição desse líquido para áreas de menos pressão são válidas por diminuir o esforço que será necessário para realizar o
movimento.
Dentre as medidas que auxiliam na redução do edema, destacam-se o posicionamento em elevação para favorecer o efeito de
drenagem, a compressão e o exercício ativo de flexão e extensão dos dedos, a crioterapia e a massagem retrógrada.
Quanto mais medidas forem adotadas, tanto melhor para o controle do edema. Também recomenda-se que a orientação para a realização
dos exercícios ativos dos dedos em flexão e extensão seja instituída o mais precoce possível, antes mesmo de o paciente ser liberado para o
tratamento fisioterapêutico. Os resultados funcionais são visivelmente melhores quando o paciente chega para o tratamento já tendo
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t ata e to s ote apêut co Os esu tados u c o a s são s e e te e o es qua do o pac e te c ega pa a o t ata e to já te do
recebido essa orientação, que, via de regra, é feita pelo cirurgião ou ortopedista.
Um aspecto importante relacionado ao edema é para o posicionamento do paciente que sofreu uma FEDR durante as sessões de
fisioterapia, principalmente no estágio inicial do tratamento. Recomenda-se o uso de um coxim de espuma em formato de triângulo,
para apoio do antebraço, e o posicionamento do paciente de tal forma que o punho fique acima do nível do coração para estimular o
retorno venoso durante todo o atendimento.
As consequências do edema negligenciado são imprevisíveis e podem ser muito graves.
O edema que ocorre após uma fratura de punho, como parte da resposta inflamatória, consiste em um exsudado altamente viscoso e rico
em proteína, que contém fibrinogênio. Em algumas situações, a fibrina é absorvida em sete a 10 dias; em outras, a fibrina é polimerizada,
formando uma trama que invade os fibroblastos. Estes, por sua vez, produzem colágeno, que, no caso de imobilização, forma uma cicatriz
densa que limita o deslizamento normal dos tecidos. O excesso de fibrose também impede a circulação linfática, que ajuda a perpetuar o
edema (Figura 16).
Figura 16 – Mão edemaciada.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Deslizamento tendinoso
Muito do trabalho de deslizamento tendinoso tem sido aplicado nos casos de lesões tendinosas. No entanto, tal recurso tem implicações
terapêuticas nas FEDRs.
O tecido conectivo dorsal do polegar e das falanges forma um sistema peritendinoso que fornece um espaço de deslizamento para o
aparelho extensor. O retináculo extensor é dividido em seis ou oito compartimentos osteofibrososos de deslizamento. Dentro dos túneis e
adjacentes a eles, os tendões extensores são envolvidos por fluido sinovial.
Os tendões flexores também são banhados, de forma similar, por líquido sinovial, e passam através de um sistema de polias. Ácido
hialurônico é secretado pelas células que repousam sobre a superfície de deslizamento tanto do retináculo extensor como pelo sistema de
polias dos tendões flexores. A principal repercussão disso é a diminuição da força de fricção e, consequentemente, da resistência ao
deslizamento na interface tendão-polia pelo efeito de lubrificação. O hematoma da fratura pode interferir nessa lubrificação.
A lesão na superfície de deslizamento pelos fragmentos da fratura ou pelo trauma cirúrgico pode afetar a excursão do tendão e levar
à formação de aderências. Estas podem ocorrer inclusive nas áreas não sinoviais, como, por exemplo, no ventre muscular dos
flexores no antebraço, e igualmente restringir o deslizamento muscular.
Os exercícios diferenciais de deslizamento tendinoso e a flexão ativa dos dedos são necessários para se recuperar a mobilidade.
Com o punho na posição neutra (ou imobilizado), o tendão superficial atinge 24mm de excursão e o tendão flexor profundo, 32mm. A
excursão do flexor longo do polegar é de 27mm. Quando o movimento do punho é acrescentado, a amplitude de excursão é aumentada,
sendo de 49mm para o superficial, 50mm para o profundo e 35mm para o flexor do polegar. A flexão passiva da articulação interfalangiana
proximal (IFP) resulta em mais excursão tendinosa do que a flexão da articulação interfalangiana distal ( IFD). Esse conhecimento forma a
base para o programa de exercícios, que inclui as diferentes posições recomendadas que permitem ao tendão deslizar no seu máximo
potencial. Os movimentos combinados ou em sinergia de punho e dedos aumentam a excursão do tendão, pois geram forças que puxam o
tendão através do sistema de polias.
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tendão através do sistema de polias.
O deslizamento extensor pode ser facilitado com a extensão do punho acima dos 21º. Isso permite que o tendão extensor deslize com pouca
ou nenhuma tensão nas zonas 5 e 6. De forma semelhante, posicionando-se o punho em neutro com um pouco de desvio ulnar, minimiza-se
a fricção na bainha do extensor longo do polegar.
Os exercícios de deslizamento tendinoso são:
 
com o punho em posição neutra ou imobilizado:
posição inicial – MCF, IFP e IFD estendidas;
posição 2 – MCF fletidas e IFP e IFD fletidas;
posição 3 – MCF e IFP fletidas e IFD estendidas;
posição 4 – MCF estendidas e IFP e IFD fletidas;
posição 5 – MCF, IFP e IFD fletidas;
com o punho liberado para o movimento:
sinergismo – punho fletido com dedos estendidos;
sinergismo – punho estendido com dedos fletidos;
extensão ativa e passiva dos dedos com punho estendido, 21º;
extensão ativa e passiva do polegar com o punho em neutro e em desvio ulnar (Ver Figura 15).
Mobilização articular
A mobilização da articulação do punho pode ser usada para modular a dor e auxiliar na melhora da ADM .
Com as técnicas de mobilização articular é possível atuar nas alterações da mecânica articular resultado de defesa muscular, edema,
contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou ligamentos de suporte. As técnicas de alongamento com mobilização articular
abordam especificamente as restrições dos tecidos capsular, reproduzindo a mecânica articular normal. Desta forma, as sobrecargas
compressivas anormais na cartilagem articular são minimizadas.
Recomenda-se iniciar com distração articular e deslizamentos gerais, que incluam a fileira proximal e distal dos ossos do carpo como um
todo. Podem ser necessárias as mobilizações individuais do carpo. A separação radiocarpal pode ser realizada para o controle da dor e para
a mobilidade geral do punho (Figura 17). O deslizamento dorsal da articulação radiocarpal auxilia no ganho da mobilidade de flexão e é
realizadopara se aumentar a extensão. O deslizamento radial é usado para aumentar o desvio ulnar, e o deslizamento ulnar, para o ganho
do desvio radial. Técnicas específicas para mobilizar ossos individuais do carpo visam ao ganho da completa ADM do punho.
Figura 17 – Mobilização articular.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A mobilização articular é realizada a partir da superfície dorsal, com a força sendo aplicada com os polegares sobrepostos.
Com essas técnicas, é possível ganhar amplitude de flexão e extensão (ver Figura 17).
 
21. Em relação à resposta tecidual à FEDR, analise as afirmativas a seguir.
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I – A resposta básica do tecido à lesão está bem descrita na literatura. Consiste em uma sobreposição de estágios incluindo: a fase
inflamatória (1 a 5 dias); a fase fibroblástica (2 a 6 semanas); a fase de maturação (6 a 24 meses).
II – O edema simples da mão, que é uma coleção de água e eletrólitos que restringe o movimento dos dedos, exige mais força
muscular para que se consiga mover o dedo edemaciado.
III – O edema inflamatório tem basicamente as mesmas características que o edema simples, mas o tratamento é mais complexo.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas I e II.
B) apenas I e III.
C) apenas II e III.
D) a I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
22. A evolução da FEDR passa por quatro fases. Na sequência correta, essas fases são:
A) fase de formação do calo mole – fase inflamatória – fase do calo rígido – fase de remodelamento.
B) fase inflamatória – fase do calo rígido – fase de formação do calo mole – fase de remodelamento.
C) fase inflamatória – fase de formação do calo mole – fase do calo rígido – fase de remodelamento.
D) fase de formação do calo mole – fase do calo rígido – fase inflamatória – fase de remodelamento.
Confira aqui a resposta
 
23. Em relação à abordagem fisioterapêutica da FEDR, assinale a alternativa correta.
A) Tão logo seja feita a retirada dos pontos, em pacientes tratados de forma cirúrgica, recomenda-se o início do tratamento da
cicatriz visando apenas à liberação de aderências que possam comprometer a mobilidade articular.
B) Em pacientes tratados de forma cirúrgica, no tratamento da cicatriz utiliza-se a ventosa mecânica e a massagem com
massageador de madeira, objetivando a liberação miofascial.
C) O fisioterapeuta deve desenvolver um perfil da dor, identificando o tipo e quantificando sua intensidade, mas isso não pode ser
feito pelo uso da escala analógica visual.
D) A fisioterapia no tratamento das FEDRs, independentemente de a abordagem ser conservadora ou cirúrgica, deve ter por
base o processo de cicatrização dos tecidos moles e da consolidação óssea.
Confira aqui a resposta
 
24. Analise as afirmativas a seguir sobre edema e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O edema é uma coleção de líquido e eletrólitos, e a ausência de mediadores químicos histamina, lecotaxina e necrosina são
importantes para limitar a quantidade de exsudato e edema após a lesão.
( ) Em uma FEDR, o edema restringe a mobilidade dos dedos devido a um aumento de pressão tecidual e do volume que
determinam a necessidade de mais força muscular para fletir um dedo edemaciado.
( ) Um aspecto importante relacionado ao edema é para o posicionamento do paciente que sofreu uma FEDR durante as sessões de
fisioterapia, principalmente no estágio final do tratamento.
( ) O edema que ocorre após uma fratura de punho, como parte da resposta inflamatória, consiste em um exsudato altamente
viscoso e rico em proteína, que contém fibrinogênio.
A sequência correta é:
 
A) V – F – V – F
B) F – V – F – V
C) V – F – F – V
D) F – V – V – F
Confira aqui a resposta
 
25. Quanto às implicações terapêuticas do trabalho de deslizamento tendinoso nas FEDRs, assinale a alternativa correta.
A) A lesão na superfície de deslizamento pelos fragmentos da fratura ou pelo trauma cirúrgico pode afetar a excursão do tendão e
levar à formação de aderências.
B) As aderências ocorrem exclusivamente nas áreas não sinoviais, como, por exemplo, no ventre muscular dos flexores no
antebraço, e podem restringir o deslizamento muscular.
C) Os exercícios diferenciais de deslizamento tendinoso não ajudam a recuperar a mobilidade.
D) A flexão ativa dos dedos é o único exercício para se recuperar a mobilidade.
Confira aqui a resposta
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26. Em relação à mobilização articular, analise as afirmativas a seguir.
I – A mobilização da articulação do punho pode ser usada para modular a dor e auxiliar na melhora da ADM.
II – Com as técnicas de mobilização articular é possível atuar nas alterações da mecânica articular, resultado de defesa muscular,
edema, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou ligamentos de suporte.
III – A mobilização articular é realizada a partir da superfície dorsal, com a força sendo aplicada com os polegares sobrepostos.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas I e II.
B) apenas I e III.
C) apenas II e III.
D) a I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
COMPLICAÇÕES
As complicações das FEDRs podem ser divididas em menores, dentre as quais se destaca a infecção no pino, nas fraturas tratadas com
fixação percutânea ou fixadores externos; e as complicações maiores. Estas, por sua vez, podem ser subdividas naquelas que não
requerem intervenção cirúrgica e naquelas que requerem intervenção cirúrgica. A SDCR e as lesões nervosas são consideradas
complicações importantes e que não requerem necessariamente intervenção cirúrgica.
A principal complicação das FEDRs, que vai necessitar intervenção, é a ruptura ou aderência do flexor longo do polegar ou do
extensor longo do polegar ou de ambos.
LESÕES ASSOCIADAS
Como lesões associadas às FEDRs, tem-se:
 
fraturas;
lesões do carpo;
lesões nervosas;
síndrome da dor complexa regional;
aderências e rupturas tendinosas;
consolidação viciosa e não consolidação.
Fraturas
As fraturas do estiloide ulnar são comuns, ocorrendo em 50 a 70% das fraturas do rádio distal. A maioria consiste em pequenas fraturas
por avulsão, que comprometem a extremidade do estiloide ulnar. A não união dessas fraturas por avulsão não afeta significativamente os
resultados funcionais tardios. No entanto, quando essa fratura ocorre na base do estiloide ulnar, pode resultar em instabilidade da articulação
radioulnar distal. Nessas lesões, a inserção ulnar da fibrocartilagem triangular é rompida. Se, clinicamente, percebe-se instabilidade grosseira
da articulação radioulnar distal, essas fraturas devem ser reduzidas e estabilizadas; redução aberta e fixação interna são necessárias. As
fraturas ulnares mais proximais, que comprometem a cabeça e o colo da ulna, ocorrem em apenas 3 a 6% dos casos e, na maioria das
vezes, exigem redução e estabilização.
Lesões do carpo
O mecanismo que produz as FEDRs pode levar a lesões ósseas e dos tecidos moles dentro do carpo propriamente dito. A fibrocartilagem
triangular é quase sempre rompida nas fraturas com angulação de 25º a 30º no plano sagital. De forma semelhante, a lesão dos ligamentos
do punho radiocárpicos volares e interósseos escafossemilunar ocorrem em grande número de pacientes. Essas lesões variam desde
perfurações centrais estáveis do ligamento até rupturas completas com potencial de instabilidade cárpica resultante. As fraturas do estiloide
radial que resultam de forças de tensão e aquelas que dividem as facetas articulares do escafoide e semiulnar são altamente associadas
com rupturas do ligamento escafossemiulnar.
Reconhecer as lesões do carpo é fundamental para o fisioterapeuta estabelecer um prognóstico funcional, já que essas lesões
ocultas dos tecidos moles podem, em parte, ser responsáveis por desconforto continuado após uma FEDR mesmo quando a
arquitetura óssea foi restaurada.
A análise radiográfica cuidadosa do alinhamento dos ossos do carpo é muito importante e auxilia na avaliação e no tratamento das
FEDRs.
A instabilidadecárpica pode ser observada nas imagens radiográficas pós-redução inicial ou somente se fazer presente tardiamente, sob
carga fisiológica. Quando a instabilidade cárpica é diagnosticada precocemente, pode ser feita redução aberta e fixação interna com pinos.
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As lesões dos ossos do carpo também podem acompanhar as FEDRs, que facilmente passam despercebidas já que a deformidade do rádio
chama mais a atenção. Quando essas fraturas não são desviadas, não há necessidade de tratamento adicional, já que a imobilização do
rádio será suficiente para tratar esta lesão também. Entretanto, quando a fratura for do osso escafoide, indica-se fixação interna, já que o
tempo de consolidação desse osso é maior. Desta forma, o punho vai poder ser mobilizado quando a fratura do rádio consolidar, sem
prejuízo para a consolidação do escafoide.
Lesões nervosas
A disfunção do nervo mediano é uma complicação comum associada às FEDRs. A redução da fratura e a imobilização podem ser
suficientes para recuperação do nervo ou a liberação do nervo pode ser realizada no mesmo ato cirúrgico que irá fixar internamente a fratura.
O reconhecimento precoce da lesão do nervo mediano é fundamental para prevenção de comprometimento em longo prazo.
Adicionalmente, a compressão do nervo mediano pode ser um precursor da SDCR.
A lesão do nervo ulnar é menos comum e geralmente ocorre em lesões abertas de alta energia. A maioria dessas lesões ocorre por contusão
ou estiramento, e o tratamento conservador é suficiente. A síndrome do túnel do carpo também pode ser uma complicação associada às
FEDRs, geralmente presente na fase tardia destas.
A consolidação viciosa de uma fratura dorsalmente angulada pode tensionar mecanicamente o nervo ulnar. O tratamento pode ser
inicialmente conservador ou cirúrgico, com a secção transversa do ligamento cárpico.
Síndrome da dor complexa regional
A SDCR é uma das mais temidas complicações da FEDR; como ocorre precocemente, é importante estar sempre alerta às queixas dos
pacientes. Além disto, trata-se de uma entidade clínica que não tem uma forma específica de ser diagnosticada.
A SDCR tipo 1 é uma síndrome com significativa morbidade e perda de qualidade de vida.
A SDCR é uma síndrome complexa caracterizada por dor desproporcional ao evento inicial ou alodínea (sensação dolorosa causada
por estímulos que habitualmente não causam dor) ou hiperalgesia, edema, alteração do fluxo sanguíneo e atividade sudomotor
anormal. A variedade de termos, definições e nomes que têm sido usados para descrever essa síndrome foca em diferentes aspectos
da SDCR: etiologia, sintomatologia e/ou fisiopatologia. Entre os diferentes nomes encontrados, os mais comuns são: SDCR tipo 1,
distrofia simpaticorreflexa, atrofia de Sudeck e algodistrofia.
A SDCR pode surgir após uma variedade de eventos iniciais, incluindo lesões dos tecidos moles, fraturas, ruptura tendinosa e liberação do
túnel do carpo. O evento mais comum é a fratura do rádio distal. Além da fratura, o número de tentativas de redução, a compressão da
imobilização e a dor durante o período de imobilização podem aumentar o risco do surgimento da SDCR.
As manifestações clínicas da SDCR incluem alterações sensitivas, autonômicas, motoras e tróficas. O exato mecanismo que
desencadeia a SDCR ainda não foi bem descrito. A presença de dor crescente, edema, perda de mobilidade articular e parestesias durante
o período de consolidação podem indicar a instalação de um quadro dessa síndrome. Muita atenção deve ser dada pelo fisioterapeuta nestes
casos, já que, nessa fase, o contato mais próximo e mais frequente do paciente é com este profissional, que deve ser hábil e rápido no
reconhecimento dos sinais e imediatamente encaminhar o paciente para o médico.
Há dois tipos de SDCR:
 
a SDCR do tipo 1 caracteriza-se pelo prolongamento de alguns sintomas, tais como dor, sensibilidade ao frio, disfunção autonômica,
anormalidade vascular, atrofia localizada e comprometimento da função; a dor pode ser nociceptiva (relacionada a um processo
inflamatório ou mecânico) ou neuropática (como o nome diz, é resultado de uma compressão nervosa, neuroma, neuroma em
continuidade ou inflamação);
a SDCR do tipo 2 é desencadeada por uma lesão nervosa prévia; sintomas como dificuldade para dormir, agitação e ansiedade podem
estar presentes nestes casos; situações de conflito na vida social, tais como luto, divórcio, desemprego e problemas psiquiátricos ou
psicológicos, também têm sido descritos como fatores de risco.
As primeiras medidas em caso de SDCR são verificar a imobilização e reduzir possíveis compressões, liberar os movimentos dos dedos e
elevar o membro superior. Pode ser utilizado o bloqueio do gânglio estrelado.
A experiência clínica tem demonstrado que o paciente com SDCR deve ser tratado de forma agressiva e precocemente para se
prevenir a cronicidade. O tratamento é empírico e multidisciplinar, usando-se uma combinação de recursos farmacológicos,
fisioterapêuticos e psicológicos.
A resolução pode ser espontânea ou não. O tempo de evolução depende da natureza do trauma inicial, das adaptações fisiológicas
inerentes, da presença de comorbidades pré-existentes e da intervenção terapêutica. Nesses casos, a recuperação é demorada, e as
complicações são frequentes, tais como rigidez, resultados funcionais precários, dificuldade no retorno às funções e prognóstico ruim.
O curso clínico da SDCR ainda não está bem esclarecido, o que dificulta estabelecer um perfil de risco específico para esta
importante complicação.
Em estudo publicado no European Journal of Pain em 2003 Dijkstra e colaboradores verificaram que o diagnóstico de SDCR era feito com
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Em estudo publicado no European Journal of Pain, em 2003, Dijkstra e colaboradores verificaram que o diagnóstico de SDCR era feito com
sete semanas após a fratura, quando os pacientes apresentavam edema importante, palidez na mão e dor intensa, que não poderia ser
explicada pela condição inicial. Esses pacientes eram tratados com medicação e encaminhados para a fisioterapia.
Um ano depois, esses pacientes apresentavam importante redução da dor e edema leve. A mobilidade da mão e do ombro já não estava
afetada, e a função da mão já era normal.
O Quadro 6 faz uma revisão dos critérios de diagnóstico de SDCR em diferentes estudos após fratura de rádio distal.
Quadro 6
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SDCR
Autor Algoritmo para SDCR-
1
Sintomas
De Brujin Três ou mais sintomas Dor grave
Edema
Hiperemia
Hipersensibilidade
Hiperidrose
Limitacão de ADM
Atkins e colaboradores, Dickerstaff e
Kanis, Field e Atkins
Quatro sintomas Maciez dos dedos
Edema da mão
Limitação de ADM
Instabilidade vasomotora
Hove Não especificado Dor difusa
Perda de função
Disfunção autônoma
Zollinger e colaboradores Quatro ou mais
sintomas presentes
Dor difusa sem explicação
Alteração na temperatura da pele
Alteração na coloração da mão
Edema difuso
Aumento dos sintomas pós-atividade
Dijkstra Todos os critérios Dor continuada ou alodínea ou hiperalgesia
Dor desproporcional ao evento inicial
Evidência de edema, alteração no fluxo sanguíneo, atividade sudomotora anormal
no local da dor
Diagnóstico é excluído pela existência de condições que poderiam de outro modo
aumentar o grau de dor e disfunção
Fonte: D Dijkstra e colaboradores (2003).
Aderências e rupturas tendinosas
A mobilização precoce dos dedos, independente do método de tratamento, tem a função de limitar as aderências e diminuir o edema dos
tecidos moles digitais. A prega de flexão das articulações metacarpofalangianas deve ser completamente liberada quando do uso de
qualquer recurso de imobilização, a fim de permitir movimento irrestrito dos dedos. Essas medidas são essenciais para evitarem-se as
aderências tendinosas, que