cinesioterapia mobilização articular

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CONTEÚDO  2: MOBILIZAÇÃO ARTICULAR: DEFINIÇÕES E FISIOLOGIA 
 
Este conteúdo irá abordar as mobilizações articulares quanto às definições e fisiologia da mobilização. 
 
Introdução:
A Cinesiologia é um conhecimento prévio essencial para o entendimento das técnicas de mobilização. O estudante deve conhecer os movimentos fisiológicos
 possíveis em cada articulação e as ações musculares principais. A fisiologia e biomecânica articular complementarão o conhecimento da cinesiologia.
 A biomecânica fundamenta a execução das técnicas e a fisiologia as indicações e efeitos terapêuticos.
Geralmente a queixa trazida pelo paciente em relação ao movimento  é a  diminuição da amplitude de movimento(ADM), ou seja, a dificuldade para movimentar a 
articulação.
Sendo a ADM limitada o problema relatado pelo paciente, o OBJETIVO será aumentar a amplitude e para isso como CONDUTA o fisioterapeuta poderá utilizar 
as técnicas de mobilização.
Para escolher o tipo de mobilização mais indicada é necessário o ENTENDIMENTO DA CAUSA que leva å restrição da amplitude. Por que a ADM está comprometida? 
Entre as causas de restrição da amplitude de movimento, estão o encurtamento de tecidos moles (ligamentos, músculos, cápsulas), fraqueza muscular, aumento do
 tônus muscular devido a lesões do sistema nervoso central, bloqueios ósseos, dor, processos inflamatórios, lesões degenerativas da cartilagem, restrição da 
mobilidade dos nervos periféricos, entre outras. 
        
 No exemplo descrito a seguir a paciente apresenta uma limitação da ADM de flexão joelho que tem relação com a patologia articular degenerativa e com 
encurtamento do músculo quadríceps.
         
Neste outro exemplo ocorre um flexo de cotovelo devido a um encurtamento adaptativo dos flexores de cotovelo e da cápsula anterior, decorrente da imobilização
 prolongada, devido a uma fratura de úmero.
         
 
Definições: 1,2
 
ADM: movimento completo possível em uma articulação
Mobilizar: movimentar
Osteocinemática: movimentos dos ossos. Os ossos movem-se um em relação ao outro nas articulações que fazem a ligação entre eles.
Artrocinemática: movimentos das superfícies articulares dentro da articulação
 
Fisiologia da mobilização: 
Efeitos da mobilização sobre os tecidos músculo-esqueléticos
 
O sistema músculo esquelético é afetado diretamente pela imobilização em decorrência das lesões.3
O sistema músculo- esquelético precisa de movimento para se manter saudável. As técnicas de mobilização em geral geram efeitos positivos sobre a cartilagem
 articular, ligamentos, tendões, cápsulas, músculos e nervos.3
 
“Os fisioterapeutas trabalham diariamente com os tecidos conectivos que são dinâmicos e têm capacidade para modificações.” 3
 
Tecido conjuntivo:
 Onde se encontra o tecido conjuntivo no sistema músculo esquelético?3
Ligamentos
Tendões
Periósteo
Cápsulas articulares
Aponeuroses
Fáscias
Cartilagem
Músculos
Bainhas dos nervos e músculos
Parede dos vasos sanguíneos
Leito e o esqueleto dos órgãos internos
 
A maioria dos tecidos afetados pela imobilização é constituída de tecidos conectivos. 3
Durante as técnicas de mobilização o tecido conectivo é mobilizado pelo fisioterapeuta.3
O tecido conectivo apresenta uma característica visco-elástica e é capaz de se modificar com base em estresses aplicados sobre o tecido. 3
A fisioterapia por meio das técnicas de mobilização interfere diretamente na propriedade visco-elástica. 3
 
MODELO VISCOELÁSTICO:
 
COMPONENTE ELÁSTICO: modificação temporária em comprimento do tecido conectivo sujeito ao estresse. (ex.mola) 3
 
COMPONENTE VISCOSO: (ou plástico) modificação permanente do tecido conectivo sujeito às forças externas. Quebra permanente de ligações intra e
 intermoleculares. 3
Quando submetido a uma força leve na ADM intermediária do tecido, este se alonga no seu componente elástico, retornando então ao seu comprimento original. 3
Se o estresse aplicado traciona o tecido à sua ADM final e além, o componente elástico é superado e ocorre uma deformação plástica. Quando o estresse é liberado 
algumas deformações permanentes terão ocorrido. 3
Neste modelo visco-elástico observa – se que ao ultrapassar a resistência do tecido nas técnicas de mobilização ocorre o alongamento dos tecidos, 
atingindo-se o componente plástico dos tecidos. Se as mobilizações são realizadas antes da resistência ou até a resistência atinge-se apenas o componente elástico
 dos tecidos. Quando o objetivo é aumentar a ADM devem-se realizar as técnicas de mobilização atingindo-se a fase plástica, isto é tentando mobilizar além da 
resistência tecidual.1
No processo de reparo tecidual (CICATRIZAÇÃO) ,células do conjuntivo tem a capacidade de se multiplicarem para regenerar o tecido destruído.Ocorre uma proliferação
 do tecido conjuntivo adjacente à área lesada e reposição de espaços devido à destruição de outros tecidos: cicatrizes.3
O tecido conectivo normal é maduro, estável, com flexibilidade limitada, enquanto o tecido cicatricial é imaturo, mais dinâmico e flexível. 3
Quando o tecido conectivo é estressado com um movimento (ativo ou passivo), o tecido se hidrata novamente, as ligações cruzadas do colágeno diminuem e um novo
 colágeno é depositado de forma mais ordenada. 3
O colágeno tende a se depositar na direção das forças aplicadas e num comprimento apropriado. 3
A formação do tecido cicatricial ocorre em fases distintas, e o fisioterapeuta deve-se se ater as fases do reparo tecidual para compreender as indicações e cuidados em 
relação à mobilização em cada fase, já que dependendo do estágio da cicatrização o movimento pode ser benéfico ou causar danos potenciais. 3,4
Na fase inflamatória aguda o tecido requer repouso para alívio da dor e do processo inflamatório. As mobilizações são contra-indicadas. 5
Na fase proliferativa (3 – 20 dias) a mobilização deve ser controlada, trabalhada no componente elástico, antes da resistência tecidual, porque o tecido cicatricial ainda é
 frágil. 5
Na fase de remodelação (após 20 dias), a matriz é gradualmente substituída e remodelada, ocorre o realinhamento das fibras de colágeno e aumenta a resistência do
 tecido conjuntivo, o que permite a realização de mobilizações no componente plástico para ganhar ADM. 5
O tecido cicatricial ativo é mais plástico do que o tecido conectivo normal. A plasticidade é melhor obtida com carga baixa e alongamento prolongado nas técnicas de
 mobilização além da resistência tecidual, com técnicas de alongamento e uso de órteses. 3
Exercícios excêntricos têm demonstrado bons resultados no tratamento das tendinopatias. A fase excêntrica das mobilizações ativas pode ser explorada com esse 
propósito nesta fase.6
 
Curiosidade!!! 
Cerca de seis semanas após a lesão, quando uma ferida está bem cicatrizada ela possui cerca de 80% de sua força. 5,7
Nos músculos há grande circulação de sangue. Exercícios com muitas repetições, movimentos suaves e pouco peso ajudam a acelerar a recuperação já que ativam a
 circulação que reconstrói os tecidos e elimina resíduos. 5,7  
 
Cartilagem articular: 
 
A cartilagem hialina recobre as superfícies articulares das articulações sinoviais, promovendo maior congruência articular, absorção de impactos e facilita a mobilidade 
articular.4,8
O processo ativo de compressão e descompressão da cartilagem articular facilita a difusão de nutrientes através de sua matriz que é avascular. Por ser avascular e
 possuir baixa densidade celular a cartilagem apresenta um metabolismo lento. 4,8
Os estímulos mecânicos de compressão e descompressão são gerados pelos movimentos, estimulam os condrócitos e a síntese da matriz cartilaginosa. Além disso, 
os movimentos articulares estimulam a produção de líquido sinovial pela membrana sinovial o que favorece a nutrição da cartilagem e a lubrificação, diminuindo a 
rigidez articular.9
 
 Efeitos das mobilizações articulares sobre a dor:
      Os efeitos do tratamento da mobilização articular podem ocorrer em parte pela diminuiçãoda  excitabilidade das vias nociceptivas centrais após a realização das
 mobilizações.10
       A modulação da dor parece estar prejudicada nos indivíduos portadores de osteoartrite de quadril e joelho, indicando um déficit da inibição das vi
nociceptivas centrais. 10
Estudos tem demosntrado uma redução da dor  imediata à realização de algumas variações de técnicas de mobilização articular em indivíduos  
portadores de osteoartrite. 10,11
Estes estudos demontram um efeito neurofisiológico de modulação da dor relacionado às técnicas de mobilização articular.
             Além disso, os efeitos das mobilizações sobre o aumento da produção do líquido sinovial e sobre a circulação sanguínea, como já relatado anteriormente, também
 colaboram para diminuição da dor. 
 
 
REFERÊNCIAS:
   1.Kisner C; Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4a ed. São Paulo: Manole; 2005.
   2.Hall CM, Brody LT. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
   3.Maxey L; Magnusson J. Reabilitação pós cirúrgica para o paciente ortopédico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2001.
  4.Junqueira LC; Carneiro J. Histologia Básica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
   5.Kitchen S, Young S. Reparo dos tecidos. In: Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10a ed. São Paulo: Manole, 1998.
  6.Cook JL; Khan KM; Purdam C.Achilles Tendinopaty. Manual Therapy,2002.
  7.Whiting WC, Zernicke RF. Biomecânica da lesão músculo – esquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 
  8.Salter RB. Distúrbios e lesões do sistema músculo-esquelético. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1985.
  9.Weinstein SL, Buckwalter JÁ. Ortopedia de Turek. Princípios e sua aplicação. São Paulo, 2000. 
10.CourtneyCA,SteffenAD,FernándezdeLas-Peñas C, Kim J, Chmell SJ.Joint Mobilization Enhances Mechanisms of Conditioned Pain Modulation in Individuals With Osteoarthritis of the Knee.
J Orthop Sports Phys Ther. 1:1-30; 2016. 
11.Beselga C, Neto F, Alburquerque-Sendín F, Hall T, Oliveira-Campelo N.Immediate effects of hip mobilization with movement in patients with hip osteoarthritis: A randomised controlled trial.
Man Ther. 2015 
 Leitura Complementar:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26721229
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26559319
    
CC,  Peixinho;  DS,  Alves;  RG,  Lacerda;  TMM,  Vieira;  LF,  Oliveira.Deformação  relativa  e  frouxidão  do  tendão  calcanear  durante  mobilização  articular  passiva  através  de  u
sonografia por imagem .Brazilian Journal of Physical Therapy,  2008,  12 ( 5) :  366 – 372
http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v12n5/a05v12n5.pdf
  
ME Rodrigues, SA Maluf. Entorse de tornozelo recidivante: comparação entre duas técnicas de mobilização articular.Brazilian Journal of Physical Therapy, 2007 - rbf-bjpt.org.br
    http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bitstream/handle/1843/BUOS-8MSG6U/dissertacao_teixeira_lm_versao_final_2011.pdf?sequence=1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                                                      
 
 
Exercício 1:
  
Uma paciente com 24 anos de idade, vítima de acidente automobilístico com fratura cominutiva exposta da tíbia direita, deu entrada no hospital e 
tratada cirurgicamente com fixador externo do tipo Ilizarov. Em face desse quadro clínico sua intervenção fisioterapêutica consiste em mobilizaç
passiva do membro inferior direito no pós operatório imediato desta paciente. Com relação às indicações e às metas da mobilização passiva assina
a alternativa incorreta.
A)
  
manter a integridade da articulação ou tecido mole.
  
B)
  
manter a elasticidade dos músculos.
  
C)
auxiliar a circulação e dinâmica vascular na mesma proporção da contração voluntária.
D)
  
melhorar o movimento sinovial  para nutrição das cartilagens.
  
E)
  
ajudar a manter a consciência de movimento no paciente.
http://search.scielo.org/?lang=pt&q=au:
http://search.scielo.org/?lang=pt&q=au:
http://search.scielo.org/?lang=pt&q=au:
http://search.scielo.org/?lang=pt&q=au:
http://search.scielo.org/?lang=pt&q=au:
http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v12n5/a05v12n5.pdf
http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bitstream/handle/1843/BUOS-8MSG6U/dissertacao_teixeira_lm_versao_final_2011.pdf?sequence=1
  
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
Exercício 2:
Paciente M.J.S., 70 anos portadora de osteoartrite de joelhos bilateral há 10 anos, relata dores nos joelhos para andar e subir escadas. A mesma te
antecedentes pessoais de problemas vasculares nos membros inferiores e observam-se varizes à inspeção, sendo que estas lhe causam dores
cansaço nas pernas ao fim do dia. Devido à osteoartrite há diminuição significante da amplitude de movimento dos joelhos, encurtamento muscu
de quadríceps e isquiostibiais, além de perda de força significativa nestes grupos musculares e no quadril. Diante deste caso assinale a alternat
incorreta considerando as indicações das técnicas de mobilização articular para esta paciente: 
A)
As mobilizações articulares ativas ou passivas seriam capazes de estimular a produção do líquido sinovial para melhorar a nutrição da cartilagem
hialina e diminuir a rigidez articular gerada pela doença.
B)
Devido aos problemas vasculares apresentados pela paciente, as mobilizações articulares ativas são mais indicadas do que as passivas para
estimular o retorno venoso e amenizar as conseqüências dos problemas circulatórios.
  
C)
Para esta paciente devem ser feitas apenas as mobilizações passivas, já que estas permitem o desenvolvimento de força muscular neste quadro
inicial além de manter a integridade dos tecidos moles.
D)
A mobilização ativa é indicada por ser capaz de estimular a circulação, a atividade óssea e prevenir a perda de força muscular.
  
E)
Além das técnicas de mobilização articular, deverão ser realizados exercícios de alongamento de fortalecimento específicos para uma recuperação
mais efetiva desta paciente.
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
B) 
D) 
C) 
Exercício 3:
 
STEP 1(protocolo de reabilitação cardíaca):
•1. Exercícios respiratórios Diafragmáticos – com propriocepção . 5 séries de 5 exercícios
•2. Exercícios ativos de extremidades 
    Mãos – flexo / extensão;
    Pés -  flexo / extensão
10 movimentos ativo livre ou assistido– intervalo de 5’’
•3. Exercícios ativos assistidos de cinturas, cotovelos e joelhos : dissociação de cinturas, flexo / extensão de joelhos, flexo / extensão de cotovelos
10 movimentos ativo livre ou assistido– intervalo de 5’’
No texto acima foi descrito o STEP 1 que é o primeiro dia de um protocolo de reabilitação cardíaca para um paciente que se encontra internado e
repouso no leito. Conforme você pode observar a realização de exercícios de mobilização fazem parte do protocolo. Baseando-se nos benefícios
objetivos das técnicas de mobilização articular, analise os itens relatados no STEP 1 e as alternativas abaixo e assinale a alternativa correta:
I. Os exercícios ativos das extremidades (mãos e pés) estimulam o fluxo sanguíneo dos segmentos adjacentes, já que as mobilizações ativ
através das contrações musculares estimulam a circulação sanguínea.
II. Os exercícios de mobilização ativa descritos são capazes de prevenir a perda de massa óssea e muscular deste paciente que ficará por algu
dias em repouso no leito.
III. Os exercícios ativos são mais efetivos do que os exercícios passivos para estimular a circulação sanguínea e para prevenir complicaçõ
vasculares.
IV. Os exercícios ativos livres ou assistidos apresentam como benefício a manutenção das amplitudes de movimento e portanto previne
deformidades articulares.
V. Caso o paciente acamado não seja capaz de realizar movimentos ativos ou ativo assistidos , estas podem ser substituídas pelas mobilizaçõ
passivas as quaisapresentarão as mesmas indicações e benefícios.
A)
  
a.    as alternativas III e V estão incorretas.
  
B)
  
a.    apenas as alternativas I, II e IV estão corretas.
  
C)
  
a.    as alternativas I, II, III e IV estão corretas.
  
D)
  
a.    apenas as alternativas I, II e III estão corretas.
  
E)
  
a.    As alternativas I e IV estão corretas.
  
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
Exercício 4:
Em relação às técnicas de mobilização articular assinale a alternativa correta:
I.quando o objetivo terapêutico com as técnicas de mobilização é aumentar a ADM é necessário mobilizar alem da resistência dos tecidos pa
promover o alongamento das estruturas periarticulares.
II.O limite anatômico representa a ADM fisiológica que pode ser limitada por contato de estruturas ósseas ou de tecidos moles.
III.As mobilizações articulares não necessitam ser trabalhadas alem da resistência dos tecidos para se estimular o ganho de amplitude de moviment
IV.As mobilizações articulares realizadas até a resistência dos tecidos são capazes manter a amplitude disponível.
V. as informações contidas na figura se aplicam tanto às técnicas que trabalham a artrocinemática como naquelas que trabalham a osteocinemática
Estão corretas as informações contidas em:
A)
  
II e V
  
B)
I, II, IV, V
C)
  
I, IV e V
  
D)
  
I e IV
  
E)
III, IV e V
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) 
B) 
Exercício 5:
Participando de uma equipe do Programa de Saúde da Família, você visita uma residência e encontra um senhor de  68 anos, com seqüela de Aciden
Vascular Encefálico, sem cuidados fisioterapêuticos. Você entende que com a pratica de exercícios de mobilizações articulares passivas poderá ajud
lo, pois os mesmos contribuirão para:
A)
Ganho de força muscular, manter a integridade das articulações e dos tecidos moles e evitar ou minimizar contraturas
  
B)
Ganho de força muscular, manter a elasticidade mecânica do músculo e assistir a circulação e dinâmica vascular,
  
C)
Ganho de força muscular, estimular a produção de líquido sinovial e diminuir ou inibir a dor.
  
D)
Ganho de força muscular, auxiliar no processo de cicatrização e ajudar a manter a consciência pelo movimento.
 
E)
Manter a integridade articular ou dos tecidos moles, evitar ou minimizar contraturas, manter a elasticidade mecânica do músculo, assistir a circulaçã
e dinâmica vascular, estimular a produção de líquido sinovial, diminuir ou inibir a dor.
 
  
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
D) 
E)