Seminário Imunonutrientes em DII

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA 
FACULDADE DE MEDICINA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SEMINÁRIOS DE IMUNONUTRIÇÃO - O USO DE IMUNONUTRIENTES NA DOENÇA 
INFLAMATÓRIA INTESTINAL 
 
 
 
 
Andressa Bernardo Guimarães Fagundes 
Carolina Rodrigues Dona 
Eliza Helena Eliete da Silva 
Florença Maria Borges 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uberlândia, MG 
2017 
 
ANDRESSA BERNARDO GUIMARÃES FAGUNDES 
CAROLINA RODRIGUES DONA 
ELIZA HELENA ELIETE DA SILVA 
FLORENÇA MARIA BORGES 
 
 
 
 
 
 
 
SEMINÁRIOS DE IMUNONUTRIÇÃO - O USO DE IMUNONUTRIENTES NA 
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado ao módulo de Nutrição 
Clínica IV do Curso de Nutrição da 
Universidade Federal de Uberlândia 
 
Discente: Profª. Drª. Georgia das Graças Pena 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uberlândia, MG 
2017 
 
1. INTRODUÇÃO 
A etiologia da doença inflamatória intestinal (DII) é uma denominação genérica 
que engloba várias entidades patológicas, sendo as mais comuns: retrocolite 
ulcerativa inespecífica (RCUI) e doença de Crohn (DC), que acometem o trato 
gastrointestinal, podendo causar diarreia, dor abdominal e perda de peso, bem 
como sintomas sistêmicos como mal-estar, anorexia, emagrecimento e febre; 
Todavia são comumente associadas à desnutrição protéico-energética (DPE). 
(MAHMUD N, Weir DG,2001). 
A causa dessas doenças é multifatorial, envolvendo fatores genéticos e 
ambientais, além da microbiota intestinal e a resposta imune dos pacientes. A 
patogênese das DII está ligada a alterações do sistema imunológico digestivo, 
que desencadeia respostas inflamatórias inadequadas, graves e prolongadas 
em indivíduos geneticamente predispostos (BURGOS MGPA, 2008). Dentre os 
aspectos ambientais, encontram-se os fatores dietéticos e, sugere-se que, 
dietas com baixo teor de fibras e altos conteúdos de açúcar, gordura animal 
(MAHMUD N, WEIR DG,2001), gorduras totais, ácidos graxos poliinsaturados 
ômega-6 e carnes, podem constituir fatores de risco para estas doenças. 
Propõe-se também que o consumo de sucos, frutas cítricas e vegetais poderia 
reduzir o risco de desenvolvimento tanto de DC quanto de RCUI, bem como o 
aleitamento materno (HOU JK,2011). 
O diagnóstico destas patologias é estabelecido após avaliação do quadro 
clínico, em concordância com evidências endoscópicas, laboratoriais, 
radiográficas e achados histopatológicos. Observa-se que a doença de Crohn 
(DC) pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, 
no entanto, frequentemente os segmentos do íleo terminal e cólon são os mais 
acometidos. O quadro clínico vai depender da região comprometida e do 
fenótipo predominante da doença, que pode ser: inflamatório, estenosante ou 
penetrante. Já a retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) se limita ao 
acometimento do cólon exclusivamente. (DIESTEL, C.F,2012). 
A nutrição adequada contribui para o melhor prognóstico dos pacientes e tem 
como objetivo o controle dos sintomas, a prevenção e a correção da 
desnutrição e das deficiências específicas de nutrientes e alterações nos níveis 
de oligoelementos, reduzindo as sequelas em longo prazo, incluindo o déficit 
de crescimento em crianças e a osteoporose em adultos (O’SULIVAN M,2006). 
Estudos recentes têm sugerido que alguns nutrientes podem estar envolvidos 
na modulação da resposta imune, porém ainda há dúvidas sobre as indicações, 
a constituição da dieta a ser utilizada e a eficácia dos probióticos e os ácidos 
graxos ômega 3 e outras intervenções nutricionais. 
 
A tabela 1 fornece as manifestações mais comumente encontradas em cada 
doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. OBJETIVO 
Revisar a literatura de forma sistemática para verificar as possíveis 
associações entre imunomodulação dietética e parâmetros inflamatórios das 
doenças inflamatórias intestinais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. METODOLOGIA 
Foram utilizados como base de dados os sites: PubMed, Scielo, Google 
Acadêmico, utilizando as seguintes palavras-chaves: “microbiota”, 
“imunonutriente intestinal”, “inflammatory bowel diseases”, “randomized 
controlled trial”, “intestinal immunomodulation”, “immunonutrients inflammatory 
disease”, “Crohn's disease”, abrangendo os artigos publicados em língua 
portuguesa e inglesa. Foram incluídos ensaios clínicos nos quais tenha sido 
avaliado a modulação da microbiota intestinal por algum componente dietético 
que apresente desfecho clínico associado ás DIIs. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. RESULTADOS DA REVISÃO DA LITERATURA 
 
Autor/ Ano/ 
Revista 
Desenho do 
estudo 
Doença Tamanho da 
amostra (n) 
Imunonutrie
nte (s) 
utilizado (s) 
Via 
Duração Resultados 
Principais 
Feagan, et. al, 
American 
Medical 
Association. 
2008 
Estudo 
randomizad
o, 
duplamente 
cego, 
controle por 
placebo 
Doença 
de 
Crohn 
EPIC-1 
363(180 
receberam 
ômega-3, 
186 
receberam 
placebo) 
EPIC-2 
375(189 
receberam 
ômega-3, 
190 
receberam 
placebo). 
Ácidos 
graxos 
livres de 
ômega-3 
 
Via oral 
1 ano A taxa de recidiva em 1 
ano em EPIC-1 foi de 
31,6% em pacientes 
que receberam 
omega-3 ácidos graxos 
 livrese 35,7% naqueles 
que receberam placebo. 
Correspondente valores 
Para EPIC-2 foram 
47,8% e 48,8%. 
Bartels, et. al, 
Inflammopharm
acology. 
2014 
Estudo 
sazonal, 
controle por 
placebo 
Doença 
de 
Crohn 
10 pessoas Vitamina D3 
 
Via oral 
26 
semana
s 
Comparados com 
os valores basais, 
LPS-amadureceu 
Mo-DC exibiu 
expressão reduzida 
de CD80 e reduziu 
produção de 
citocinas IL-10, IL-
1b e IL-6, 26 
semanas de 
suplementação oral 
de vitamina D3. 
Tratamento com 
Placebo não afetou 
marcadores de 
maturação, 
produção de 
citocinas, ou o 
MLR. 
Steed, et. al, 
Alimentary 
Pharmacology 
and 
Therapeutics. 
2010 
Ensaio 
randomizad
o, duplo-
cego, 
controlado 
por placebo 
Doença 
de 
Crohn 
ativa 
70 pessoas Simbiótico 
 
Via oral 
03 e 06 
meses 
Uma redução 
significativa 
ocorreu na 
expressão de TNF-
a no grupo 
simbiótico em 3 
meses (P = 0,041), 
mas a redução não 
foi significativa aos 
6 meses (P = 
0,330), sem 
diferenças 
significativas 
observadas em 
comparação ao 
grupo placebo. 
 
Bueno-
Hernandez N, 
Minerva 
Gastroenterologi
ca e Dietologica 
- Minerva 
Medica - 
Estudo 
piloto duplo-
cego, 
randomizad
o 
 
Retocoli
te 
Ulcerati
va 
20 
Pacientes 
Ácido graxo 
Omega-7 
(ácido cis-
palmitoleico
) 
 
Via oral 
08 
Semana
s 
O ácido Cis-
palmitoleico como 
coadjuvante parece 
diminuir a atividade 
inflamatória através 
do aumento da 
expressão de 
Journals. 2017 
 
HNF4α e HNF4γ 
em pacientes com 
Retocolite 
Ulcerativa. 
Akobeng AK, 
Cochrane 
Database Syst 
Rev. 2016 
Triagem 
randomizad
a controlado 
Doença 
de 
Crohn 
42 
Pacientes 
Glutamina 
 
Via 
parenteral 
04 
Semana
s 
Evidência 
insuficiente para 
permitir conclusões 
sobre a eficácia e 
segurança da 
glutamina para 
indução de 
remissão na 
doença de Crohn.Suplementação de 
glutamina pode 
não ser benéfica 
na doença de 
Crohn ativa. 
 
Scolapio JS 
,Journal of 
paraenteral and 
enteral nutrition. 
1999 
Randomiza
do, duplo 
cego, 
cruzado, 
controlado 
com 
placebo 
Sindrom
e do 
intestino 
curto 
8 Pacientes Hormonio 
do 
Cresciment
o e 
glutamina 
 
Via oral 
21 dias Redução do peso 
corporal 
Aumento MM 
Sem aumento na 
absorção de 
macronutrientes e 
fluidos 
Desenv. De edema 
periférico 
 Não parece ser 
sustentável uma 
vez interrompido. 
Furrie et al, 
GUT, 2005 
Ensaio 
clínico 
randomizad
o 
RCU 
ativa 
18 pessoas I (n = 9): 
Cápsula 
gelatinosa 
de (B 
longum 
2x1011)+ 
sachê com 
FOS 6g 
BID 
(oligofrutose 
+ inulina) 
C(n = 9): 
Cápsula de 
amido de 
batata 
+sachê com 
maltodextrin
a 6g BID 
 
04 
semana
s 
↑ das defesinas (↑ 
mRNA do hBD2) 
 
↓ inflamação (↓de 
marcadores 
inflamatórios- TNF 
α, IL-1α, PCR) 
 
↓Atividade da 
doença (↓HBI - 
44,44% dos 
pacientes entraram 
em remissão) 
Uchiyama K, 
Inflamm Bowel 
Dis. 2010. 
 
Ensaio 
clínico 
randomizao 
DC 
inativa; 
RCU 
inativa 
n1 = 20 
n2 = 230 
ω3/ω6 
 
Via oral 
72 
semana
s 
A intervenção com 
ω3 
significativamente 
aumentou a 
proporção de 
ω3/ω6 (EPA/AA) 
através de uma 
diminuição do nível 
de ω6 na 
membrana dos 
eritrócitos e 
aumento do nível 
de ω3. Entre os 
pacientes RCU e 
DC, a proporção 
ω3/ω6 no grupo de 
remissão foi 
significativamente 
mais elevados. 
 
Belluzzi, et. al, 
The New 
England Journal 
of Med. 1996 
Ensaio 
clínico 
duplo-cego 
randomizad
o e placebo 
controlado 
Doença 
de 
Crohn 
78 
pacientes 
(39 em cada 
grupo) 
Preparação 
de óleo de 
peixe com 
revestiment
o entérico 
 
Via oral 
1 ano – 
3 
capsula
s por 
dia de 
500mg 
cada 
Após 1 ano, 23 dos 
39 
pacientes do grupo 
de óleo de 
peixe (59%) 
estavam em 
remissão e no 
grupo placebo 
apenas 10 dos 39 
pcts. 
Indicadores de 
inflamação houve 
uma diminuição 
significativa. 
Sood et. al, 
Clinical 
Gastroenterolog
y and 
Hepatology 
2009. 
Estudo 
randomizad
o, duplo-
cego,control
ado por 
placebo 
Retocoli
te 
ulcerativ
a 
ligeiram
ente a 
modera
d 
amente 
ativa 
84 
pacientes: 
55 
pacientes 
grupo VSL 
#3 
 
 29 paciente 
grupo 
placebo 
Preparação 
probiótica 
de VSL #3. 
 
Via oral, 
 com a 
preparação 
diluída em 
copo de 
água fria ou 
iogurte. 
12 
semana
s 2x por 
dia 
O VSL # 3 levou a 
uma diminuição de 
50% na UCDAI na 
6ª semana e 
remissão clínica na 
12ª semana 
significativamente 
nos pacientes com 
UC ligeiramente a 
moderadamente 
ativa do que 
placebo. 
Ockenga, et. al, 
European 
Journal of 
Clinical 
Nutrition. 2005 
Estudo 
randomizad
o ,grupo 
controlado 
Doença 
de 
Crohn e 
Retocoli
te 
ulcerativ
a 
24 
pacientes 
adultos com 
DII ativa – 
doença de 
crohn e 
retocolite 
ulcertativa 
NPT 
enriquecida 
com 
glutamina 
49 
meses 
- Usado 
NPT de 
7 a 14 
dias. 
A suplementação 
de glutamina não 
exerceu nenhum 
efeito específico 
sobre a atividade 
da doença, 
manifestações 
secundárias e não 
reduziu os 
padrões anti-
inflamatórios terapi
a durante o período 
de estudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. DISCUSSÃO 
O foco da Terapia Nutricional é a recuperação do estado nutricional e a 
manutenção do suporte nutricional adequado dos pacientes (LOCHS, 2010). O 
cuidado nutricional é de extrema importância, já que a perda de peso é 
recorrente principalmente entre pacientes hospitalizados e pode levar a 
complicações como desnutrição e deficiências alimentares, tanto de 
micronutrientes como de macronutrientes. Além disso, pacientes desnutridos 
apresentam recuperação e cicatrização mais lenta após cirurgia, aumentando o 
tempo de internação e os gastos hospitalares (SULLIVAN, MORAIN, 2006). 
A imunonutrição corresponde aos efeitos de nutrientes específicos tais como, a 
arginina, glutamina, ácidos graxos, nucleotídeos e elementos próbioticos e 
prébioticos sobre a função imunológica. Estes nutrientes têm apresentado 
propriedades terapêuticas importantes, com efeitos na resposta inflamatória e, 
quando inseridos em uma dieta convencional, podem amenizar os agravos 
(FLORA, DICHI, 2006). 
A nutrição enteral (NE) na DC em atividade, bem como no pré-operatório e na 
fase de remissão da doença, proporciona melhora do estado nutricional e da 
qualidade de vida (LOCHS et. al, 2006), além disso, é indicada em casos em 
que a alimentação oral não é possível. Entre seus benefícios, pode induzir a 
remissão da doença intestinal, recuperar a composição corporal, atuar na 
cicatrização de lesões da mucosa e reduzir níveis de citocinas inflamatórias 
(BANNERJEE et. al, 2004) 
Na fase ativa da doença, é necessária a restrição de lactose, pois apesar de o 
leite não possuir fibras, produz alto teor de resíduos intestinais através da 
fermentação bacteriana da lactose. A quantidade de lactase na borda em 
escova diminui pela lesão celular e a presença de diarreia exacerba as perdas 
de lactase intestinal. A presença na luz intestinal de lactose não digerida pode 
causar diarreia osmótica, que pode exacerbar o processo diarreico de origem 
exsudativa (MULLER, 2003). 
Segundo Diestel et. al, (2012) o tratamento deste pacientes, pode ser 
empregada dieta com produtos lácteos de baixo teor de lactose e, se 
necessária, suplementação com a enzima lactase em cápsulas, que auxiliará a 
digestão de refeições contendo leite e derivados. 
Waitzberg, (2006) verificou que sintomas inflamatórios específicos podem ser 
suavizados pelo uso de AG ômega-3 em na doença de Crohn e retocolite 
ulcerativa. 
Uma dieta rica em os ácidos gordos w-3 (ácido eicosapentaenoico), 
frequentemente encontrados nos óleos de peixe, resulta numa substituição 
parcial do ácido araquidónico nas membranas celulares e na consequente 
diminuição de fatores inflamatórios. Estes ácidos gordos têm, portanto, a 
capacidade de diminuir a produção de citocinas pró-inflamatórias pelos 
macrófagos, ecosanóides inflamatórios e moléculas de adesão e de reduzirem 
a quimiotaxia de monócitos e macrófagos. Diversos estudos realçam o efeito 
imunomodulador e anti-inflamatório dos ácidos gordos n-3. (CALDER, 2001) 
Em revisão sistemática publicada por Turner et. al (2011), foram analisados 6 
estudos com DC e 3 estudos com RCUI em remissão clínica e 
acompanhamento por 6 meses, incluindo suplementação de qualquer forma de 
w-3. Houve redução significativa do risco de recidiva nos pacientes com DC no 
prazo de 1 ano (p=0,03), mas esse resultado não foi observado na RCUI 
(p=0,96). Os autores concluíram que faltam dados que garantam o uso do w-3 
como forma de manter a remissão, tanto na RCUI como na DC. 
Um dos fatores que contribui para o desenvolvimento da DC é uma alteração 
da microflora intestinal, com diminuição da biodiversidade e aumento dos 
microrganismos patogênicos, então a utilização de probióticos pode ser eficaz. 
São suplementos orais de microrganismos vivos que modificam a flora 
intestinal e são benéficos ao hospedeiro (RIBEIRO, 2009). 
A manipulação da microbiota usandoantibióticos é uma estratégia terapêutica 
comum e, recentemente, alguns estudos têm demonstrado resultados 
promissores (ainda não conclusivos) com o uso dos probióticos (THOMPSON-
CHAGOYAN, 2005). 
O efeito benéfico dos probióticos nas DII está, possivelmente, relacionado à 
redução de proliferação de bactérias patogênicas, tornando o ambiente 
intestinal menos antigênico, levando à diminuição das citocinas pró-
inflamatórias, incremento de citocinas anti-inflamatórias, normalização da 
permeabilidade intestinal e modulação da resposta imune do epitélio intestinal 
(BAI; OUYANG, 2006). 
Em estudo realizado por Venturi et. al, (1999) sobre probióticos na RCUI, a 
maioria dos pacientes que recebeu VSL#3 como probiótico permaneceu em 
remissão da doença. Kühbacher et. al, (2006) mostraram que o consumo diário 
de VSL#3 elevou a quantidade e a diversidade das bactérias anaeróbias e 
reduziu a flora fúngica em pacientes com bolsite, que é o termo utilizado para 
descrever a presença de inflamação da bolsa construída durante intervenção 
cirúrgica utilizando parte do íleo terminal, para que o paciente permaneça com 
um reservatório intestinal, mesmo que artificial, após a retirada completa do 
cólon e da maior parte do reto (PAWELKA et. al, 2015). 
A glutamina é o aminoácido não essencial mais encontrado no corpo humano. 
Fornece energia para linfócitos e enterócitos, porém, resultados de meta-
análise mostram que apesar dos benefícios relatados como diminuição das 
infecções hospitalares entre os pacientes críticos, não houve diminuição da 
mortalidade. Além disso, dosagens acima de 0,5g/Kg/dia aumentaram a 
mortalidade nesses pacientes. Portanto, a suplementação de glutamina em 
pacientes críticos é controversa e pode ser influenciada pela população 
estudada, pelo tipo de nutrição e pela dosagem da glutamina (CHEN et. al, 
2014). 
A vitamina D, que é derivada principalmente através da produção na pele após 
a exposição à luz solar, pode ser um fator de ambiental. Os pacientes com 
DRC têm níveis mais baixos de soro de 25-hidroxi vitamina D (25OHD) do que 
os indivíduos saudáveis (Joseph et. al, 2009). 
Quando a doença de crohn encontra-se ativada ela se associa a baixos níveis 
de 25OHD (Jorgensen et. al, 2013). Níveis de vitamina D previstos mais 
elevadas reduzem o risco de CrD (Ananthakrishnan et. al, 2012), e um estudo 
relatou que a suplementação de vitamina D3 em pacientes CRD induz uma 
tendência para uma taxa de recaída reduzida (Jorgensen et. al, 2010). Assim, 
25OHD parece desempenhar um papel tanto incidência CrD e taxa de recaída. 
Na doença de crohn, a inflamação intestinal é caracterizada por infiltração de 
linfócitos T. As células dendríticas anormais (DC) podem ser um elemento-
chave na atividade da doença de crohn, assim, as DC mediam e controlam as 
respostas dos linfócitos. Deste modo as DC são mais maduras e produzem 
citoquinas pró-inflamatórias (Niess 2008). E a forma biologicamente ativa da 
vitamina D, 1,25-dihy- vitamina D3 droxy (1,25-D3), afeta a função DC, 
reduzindo a citocina IL-12 e reduzindo a expressão dos marcadores de 
maturação, o que torna menos DC capaz de induzir uma resposta de células T 
(Penna; Adorini, 2000). 
Com os estudos mais recentes encontrados podemos observar com algumas 
evidencias que há uma melhora na atividade inflamatória inicial e aumento de 
massa magra, porém sem aumento na absorção de macronutrientes segundo 
Bueno-Hernandez N e Akobeng AK. O ácido Cis-palmitoleico parece diminuir a 
atividade inflamatória através do aumento da expressão de HNF4α e HNF4γ 
em pacientes com Retocolite Ulcerativa, já a glutamina resultou na redução do 
peso corporal, aumento da massa magra, e sem aumento na absorção de 
macronutrientes e fluidos juntamente com o desenvolvimento de edema 
periférico. 
Visto estes fatores através da revisão realizada que não há evidencias 
suficientes para fazer a utilização destes imunomoduladores estudados no 
paciente com doenças inflamatórias intestinais e necessitam mais estudos para 
a conclusão de que se deve ou não ser indicados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Concluímos então que ainda são necessários estudos para podermos fornecer 
para indivíduos com doenças inflamatórias intestinais algum tipo de 
imunonutriente com total segurança. Alguns estudos mostram que há uma 
melhora da inflamação, outros uma redução da atividade da doença de base, 
porém os mesmos não evidenciam fatores suficiente para permitir conclusões 
sobre a eficácia e segurança dos imunomoduladores na Doença de Crohn, 
Retocolite Ulcerativa ou na Síndrome do intestino curto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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