APOSTILA SAÚDE PÚBLICA 2 - 2015

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS 
FACULDADE DE NUTRIÇÃO 
ÁREA NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 
 
 
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Profa. Dra. Giovana Longo-Silva - FANUT/UFAL 
 
 
Profa. Dra. Giovana Longo-Silva 
 
SAÚDE PÚBLICA II 
 
Nome: _______________________________________ 
2015 
 
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SUMÁRIO 
DISCIPLINA: Saúde Pública 2 
COODERNADORA: Profa. Dra. Giovana Longo-Silva 
TÓPICO PÁGINA 
Cronograma 
 
03 
Ementa 
 
04 
Método de Avaliação 
 
05 
(Roteiro) Elementos da Resenha Crítica 
 
06 
(Roteiro) Elementos dos Seminários 
 
07 
Introdução à Disciplina 
 
08 
Texto introdutório – Agravos Nutricionais no Brasil 
 
11 
Desnutrição (Fome e Insegurança Alimentar) 
 
18 
Sobrepeso e Obesidade 
 
36 
Anemia Ferropriva 
 
53 
Hipovitaminose A 
 
76 
Beribéri 
 
93 
Distúrbios por Deficiência de Iodo 
 
113 
Cárie Dental 
 
135 
 
 
 
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CRONOGRAMA 
DISCIPLINA: Saúde Pública 2 
COODERNADORA: Profa. Dra. Giovana Longo-Silva 
Disciplina: Saúde Pública 2 Código: NUTR041 Coordenadora: Profa. Dra. Giovana Longo-Silva 
Período letivo: 2015.2 Docente: Profa. Dra. Giovana Longo-Silva 
Convidados: Eloy Martin (SMS), Mônica Dâmazo (SMS), Danilo Fernandes (USF). 
Horário e local: quintas-feiras (08:20 às 12:00h sala 3E) 
Carga horária: 80h 
 
Data Assunto Atd Responsável 
14/01 Apresentação e Introdução à Disciplina T Profa. Dra. Giovana 
21/01 Desnutrição (fome e insegurança alimentar) T Profa. Dra. Giovana 
28/01 Desnutrição (fome e insegurança alimentar) T Profa. Dra. Giovana 
04/02 Sobrepeso e Obesidade T Profa. Dra. Giovana 
11/02 Sobrepeso e Obesidade (Vídeo-debate¹) P Profa. Dra. Giovana 
18/02 Apresentação seminários (osteoporose, diabetes, DCV, câncer) P Profa. Dra. Giovana 
25/02 Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) 
Programa Academia da Saúde 
T Eloy Martin 
Mônica Dâmazo 
03/03 Anemia Ferropriva T Profa. Dra. Giovana 
10/03 Hipovitaminose A T Profa. Dra. Giovana 
17/03 Avaliação 1 T Profa. Dra. Giovana 
24/03 Beriberi T Profa. Dra. Giovana 
31/03 Epidemiologia da Cárie Dentária (SBB – PN Saúde Bucal) T Danilo Fernandes 
07/04 Distúrbios por Deficiência de Iodo T Profa. Dra. Giovana 
14/04 Visita técnica - Serviço de Saúde P Profa. Dra. Giovana 
21/04 FERIADO 
28/04 Apresentação da visita técnica T Profa. Dra. Giovana 
05/05 Avaliação 2 T Profa. Dra. Giovana 
12/08 Reavaliação T Profa. Dra. Giovana 
19/05 Prova Final T Profa. Dra. Giovana 
26/05 Revisão de Notas T Profa. Dra. Giovana 
 
¹ Documentário norte-americano – “Fed Up”, de 2014 que aborda consumo exacerbado de alimentos obesogênicos e a consequente epidemia da obesidade e DCNT mundial. 
Produzido e narrado por Katie Couric (jornalista e apresentadora de TV nos EUA). 
 
 
Atividades não presenciais: 
Leitura científica e resenhas críticas com enfoque aos temas propostos e conforme bibliografia indicada. 
Pesquisa bibliográfica relacionada aos temas dos Seminários: osteoporose, diabetes, DCV, câncer. 
 
 
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DISCIPLINA: Saúde Pública 2 
COODERNADORA: Profa. Dra. Giovana Longo-Silva 
 
EMENTA 
Epidemiologia dos problemas nutricionais da população brasileira: desnutrição energético-protéica, anemia 
ferropriva, hipovitaminose A, bócio, beribéri, cárie dental, sobrepeso e obesidade, doenças crônicas não 
transmissíveis. 
 
OBJETIVO GERAL 
Analisar os problemas nutricionais da população e as diversas formas de intervenção. 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
- Identificar os problemas nutricionais da população; 
- Debater os aspectos epidemiológicos inerentes a cada problema; 
- Identificar e analisar as diversas formas de intervenção para prevenção e controle dos problemas 
nutricionais da população brasileira (Programas). 
 
MÉTODO DE TRABALHO 
A disciplina será desenvolvida utilizando-se aulas expositivas, técnicas de trabalho em grupo, visitas e 
atividades práticas na comunidade e unidades de saúde. 
Os meios instrucionais utilizados serão adaptados a cada tema, sendo os mais utilizados: data-show, 
textos, roteiros de trabalho, filmes, entre outros 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DISCIPLINA: Saúde Pública 2 
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MÉTODO DE AVALIAÇÃO: 
UNIDADE I 
Avaliação teórica¹ - 7,0 pontos 
Apresentação e Resenha Crítica de 1 artigo científico² – 1,0 ponto 
Seminário³ – 2,0 pontos 
 
UNIDADE II 
Avaliação teórica¹ – 6,0 pontos 
Apresentação e Resenha Crítica de 2 artigos científicos² – 2,0 ponto 
Visita técnica4 – 2,0 pontos 
 
¹ Todas as avaliações incluem todo o conteúdo ministrado anteriormente a sua aplicação. 
 
² Artigos a serem apresentados por Grupos de Alunos, ao final de cada aula relacionada ao tema, e conforme sorteio realizado no 
início da disciplina. (VER ROTEIRO PARA RESENHA CRÍTICA) 
 
³ Seminários realizados por Grupos de Alunos, referente aos temas: (GRUPO I) Osteoporose, (GRUPO II) Diabetes, (GRUPO III) 
DCV, (GRUPO IV) Câncer, conforme sorteio realizado no início da disciplina. (VER ROTEIRO PARA SEMINÁRIO) 
 
4 Visita a Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde e Unidades Básicas de Saúde com o objetivo de promover 
a interação dos alunos aos profissionais atuantes, com entrevistas estruturadas aos mesmos, visando conhecer os principais 
problemas e carências nutricionais vivenciados na realidade dos diferentes setores, bem como ações desenvolvidas sob a 
perspectiva de prevenção e promoção da saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(Roteiro) ELEMENTOS DA RESENHA CRÍTICA 
 
Nomes:___________________________________________________________________________ 
Curso: ________________ Data: ___/___/_______ Disciplina: ______________________________ 
 
1. Referência Bibliográfica 
Fazer a referência bibliográfica completa da obra resenhada de acordo com o manual da faculdade (ABNT) 
 
2. Introdução: 
Situar o contexto (visão panorâmica da obra) e definir os objetivos deste artigo. Descrever sucintamente o 
conteúdo deste artigo. 
 
3. Autor(es): 
Nome, instituição onde trabalha/pesquisa, formação. 
 
4. Resumo do artigo: 
Seção por seção: resumir o artigo. 
 
5. Perguntas Sugestivas: 
Faça pelo menos 3 perguntas que poderiam ser feitas a respeito do assunto tratado no artigo. Uma pessoa 
que leu este artigo deve estar apta a responder estas perguntas. 
 
6. Reflexão crítica sobre a obra: 
Depois de apresentare compreender o autor e sua obra, deve-se traçar alguns comentários pessoais 
sobre o assunto, ancorados em argumentos fundamentados academicamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(Roteiro) ELEMENTOS DOS SEMINÁRIOS 
 
- A apresentação deverá ser realizada no Programa Microsoft Power Point e enviada ao e-mail do 
professor com antecedência mínima de 1 dia. 
- A apresentação poderá ser feita por um ou mais integrantes, a critério do grupo. A avaliação será 
atribuída ao grupo todo. Recomenda-se, entretanto, a preparação e participação de todos a fim de 
aproveitar a experiência de desenvolvimento pessoal. Ao final das apresentações, perguntas poderão ser 
feitas com direcionamento a integrantes específicos do grupo. 
- Deverão ser consultadas e informadas as referências bibliográficas utilizadas (último slide da 
apresentação). 
 
Estrutura da Apresentação: 
1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA. 
2. FATORES DE RISCO¹ MODIFICÁVEIS E NÃO MODIFICÁVEIS ¹. 
3. CONSEQUÊNCIAS INDIVIDUAIS E COLETIVAS (SAÚDE PÚBLICA). 
4. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS (Maceió, Alagoas, Brasil, Mundo). 
5. ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NO CONTEXTO DA SAÚDE PÚBLICA. 
 
Tempo de Apresentação: 30 a 50 minutos 
 
¹ Fator de risco é um atributo individual, ou uma determinada exposição que está positiva ou 
negativamente associada com a ocorrência de uma doença. Os fatores de risco podem ser não 
modificáveis (imutáveis), considerados um atributo (uma característica do individuo: idade, sexo, por ex.) e 
modificáveis (mutáveis), que se referem a uma exposição (por ex. ambiental: nutrição, agente tóxico) 
(FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996). Todavia, a presença de um fator de risco não é obrigação da 
ocorrência do evento. 
Roteiro para avaliação dos Seminários 
TÓPICO AVALIADO VALOR 
Qualidade do conteúdo (cobertura dos itens solicitados) e dos recursos utilizados 1,0 
Objetividade, clareza, didática na exposição e interesse despertado na classe 0,25 
Pontualidade nas entregas e duração do seminário 0,25 
Fontes de informação utilizadas 0,25 
Respostas aos questionamentos da classe e do professor 0,25 
´TOTAL 2,0 
 
 
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DISCIPLINA: Saúde Pública 2 
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INTRODUÇÃO À DISCIPLINA 
 
O QUE É SAÚDE PÚBLICA? 
 
A expressão "Saúde Pública" pode dar margem a muitas discussões quanto a sua definição, campo de 
aplicação e eventual correspondência com noções veiculadas, muitas vezes, de modo equivalente, tais como "Saúde 
Coletiva" e "Medicina Social/Preventiva/Comunitária". Em geral, a conotação "Saúde Pública" se refere a formas de 
agenciamento político/governamental (programas, serviços, instituições) no sentido de dirigir intervenções voltadas 
às "necessidades sociais de saúde". 
Já "Saúde Coletiva", em síntese, implica em levar em conta a diversidade e especificidade dos grupos 
populacionais e das individualidades com seus modos próprios de adoecer e/ou representarem tal processo, e que, 
não necessariamente, passam pelas instâncias governamentais ditas responsáveis diretas pela saúde pública. 
"Medicina Social/Preventiva/Comunitária" tende a indicar uma área disciplinar/acadêmica que estudaria 
o adoecer para além de sua dimensão biológica. Na verdade, em linhas gerais, está voltada para abordá-la ao nível 
de determinantes sócio/ político/ econômico/ ideológicos. 
Podem-se identificar pelo menos 5o conotações diferentes em que a expressão "Saúde Pública" é 
empregada: 
1. o termo "pública" equivale ao setor público, governamental; 
2. pode incluir a participação da comunidade organizada, o "público"; 
3. identifica-se aos serviços dirigidos à dimensão coletiva (saneamento, por exemplo); 
4. acrescenta ao anterior serviços pessoais dirigidos a grupos vulneráveis (por exemplo, Programas de Saúde 
Materno Infantil); 
5. refere-se a problemas de elevada ocorrência e/ou ameaçadores. 
Parece ainda haver consenso com a caracterização do campo da Saúde Pública mediante 2 amplos 
critérios: 
1. a vinculação ao aparelho de Estado; 
2. a dimensão coletiva como objeto de intervenção. 
 
O QUE É UM PROBLEMA DE SAUDE PÚBLICA? 
(FONTE: COSTA, JSD; VICTORA, CG. O que é "um problema de saúde pública"?. Rev. bras. epidemiol. 2006, 9(1): 144-146). 
 
Ao introduzir no buscador Google, a expressão "problema de saúde pública" as seguintes respostas 
foram encontradas na primeira página: estresse, distúrbio do sono, acidentes de trânsito, filariose linfática, ruído, 
esquizofrenia, infecções sexualmente transmissíveis, sífilis e abortamento. Uma pesquisa mais detalhada evidenciou 
inúmeras outras morbidades, muitas das quais de baixa freqüência na população. Talvez na tentativa de valorizar 
 
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teses ou dissertações, observa-se que muitos autores utilizam constantemente a expressão "problema de saúde 
pública" em relação ao seu tema. 
Vale indagar se temas tão diferentes podem ser caracterizados como verdadeiros "problemas de saúde 
pública". 
Na tentativa de encontrar definição sobre o que constitui um "problema de saúde pública" recorreu-se a 
uma breve revisão de alguns textos clássicos de medicina preventiva e de saúde pública. 
Alguns textos consultados omitiram a definição procurada, provavelmente porque não previam o amplo uso da 
expressão. 
O Dicionário de Epidemiologia de Last, por exemplo, não inclui a expressão entre seus inúmeros termos, 
porém define saúde pública como "um dos esforços organizados pela sociedade para proteger, promover e restaurar 
a saúde de populações. É a combinação de ciências, habilidades e crenças que estão direcionadas para a 
manutenção e melhora dos níveis de saúde de todas as pessoas através de ações coletivas ou sociais. Os 
programas, serviços e instituições envolvidas enfatizam a prevenção das doenças e as necessidades de saúde de 
toda a população. As atividades de saúde pública mudam de acordo com as inovações tecnológicas e dos valores 
sociais, mas os objetivos permanecem os mesmos: reduzir na população a quantidade de doença, de mortes 
prematuras, de desconforto e incapacidades produzidas pelas doenças". Tal definição pode ajudar na conceituação 
de interesse, uma vez que enfatiza os aspectos preventivos inerentes à saúde pública, assim como valoriza ações 
direcionadas para o controle de mortes precoces e seqüelas evitáveis. 
Deve-se ressaltar que no texto de Leavell e Clark a definição de problema de saúde é expressa a partir 
de sua natureza, extensão, severidade e significância . No livro de Morley verificou-se que os critérios que definiriam 
problemas prioritários seriam: o interesse da comunidade, a prevalência, a gravidade e a possibilidade de controle. 
Na consulta ao Oxford Textbook of Public Health não foi encontrada uma definição específica para 
"problema de saúde pública", entretanto chama a atenção que o primeiro princípio que deve ser atendido para 
implantação de qualquer medida de rastreamento é que a condição investigada seja "um importante problema de 
saúde pública". O texto enfatiza que ao se julgar sobre recomendações de rastreamento deve-se considerar a "cargade mortalidade, morbidade e sofrimento causados pela condição". Segundo os autores esta carga é caracterizada em 
duas amplas áreas: 
1. O impacto no indivíduo em termos de anos potenciais de vida perdidos, a extensão de incapacidade, dor e 
desconforto, o custo do tratamento, e o impacto na família do indivíduo. 
2. O impacto na sociedade – mortalidade, morbidade e custos do tratamento para a sociedade. 
De forma semelhante, Daly et al. apontam como critérios definidores de problema de saúde pública na 
área de saúde bucal a prevalência da condição, o impacto da condição no nível individual, seu impacto na sociedade 
(do ponto de vista econômico) e se a condição pode ser prevenida ou se existe um tratamento efetivo disponível. 
Cabe ainda salientar como possível critério para definir um problema de saúde pública o seu potencial 
epidêmico. Por exemplo, a gripe aviária, embora até o momento em que este texto esteja sendo escrito tenha 
atingido apenas um reduzido número de indivíduos, precisa ser tratada como problema de saúde publica devido a 
seu enorme potencial de expansão. 
 
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Mais recentemente, o aumento vertiginoso dos custos de assistência tem promovido a realização de 
estudos de economia em saúde, com a pretensão de auxiliar a definição de investimentos e de racionalizar gastos 
limitados diante de necessidades ilimitadas. Em função de necessidades metodológicas para estudos de custo-
efetividade e custo-utilidade, foi proposto o indicador denominado de QALY (quality-adjusted life years), que leva em 
conta o impacto da morbidade sobre os a expectativa de vida livre de doença. 
Outro indicador similar, ainda relacionado à proposta do Banco Mundial para o investimento racional de 
recursos escassos, é o DALY (disability-adjusted life years) que incorporou aos anos potenciais de vida perdidos 
(YPLL) uma medida de tempo de incapacidade. Assim, os anos de vida de incapacidade ajustados agregam aqueles 
perdidos pela mortalidade precoce assim como por morbidade ou incapacidade, o que permitiu o cálculo da carga 
global de doenças (GBD – The Global Burden of Disease). Sem entrar no mérito da metodologia usada para tais 
cálculos – diversos autores criticam o uso de ajustes arbitrários e julgamentos subjetivos de valores – uma 
metodologia deste tipo, se devidamente validada, pode contribuir para a definição do que efetivamente constituiria um 
problema de saúde pública. 
Voltando a nossa busca inicial, vale perguntar se distúrbios de sono, esquizofrenia ou filariose linfática 
podem ser efetivamente caracterizados como "problemas de saúde pública". Sem dúvida são condições importantes 
que precisam ser adequadamente tratadas em nível individual, mas colocá-las no mesmo nível de prioridade do que, 
digamos, causas externas, câncer de mama ou tabagismo não contribui para uma efetiva priorização de ações 
sanitárias. 
Embora a contextualização de problema de saúde pública seja ampla, e uma determinada condição não 
precise certamente preencher ou atingir todos os critérios simultaneamente, sugere-se que a utilização desta 
terminologia seja resguardada pela análise dos princípios básicos descritos acima. 
 
O QUE É NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA? 
(FONTE: PEDRAZA, DF. Nutrição em Saúde Pública. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2013, 13(3): 267-268). 
 
A Nutrição em Saúde Pública é a parte da Saúde Pública que enfoca os aspectos da alimentação e 
nutrição relacionados ao bem-estar de saúde das populações. O interesse no estudo da nutrição humana por parte 
dos profissionais de saúde pauta-se na influência que os fatores nutricionais, sejam por deficiência ou por excesso, 
exercem no perfil de morbi-mortalidade das nações. A complexidade dessas relações constitui ainda um grande 
desafio que exige um maior entendimento das suas bases epidemiológicas, e abordagem integrada de aspectos 
biológicos, ambientais, comportamentais e políticos. 
 
 
EXERCÍCIO: 
Considerando os conceitos apresentados, quais são, em sua opinião, os principais problemas de saúde 
pública nutricionais da atualidade? 
R:_____________________________________ 
 
 
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TEXTO INTRODUTÓRIO – “AGRAVOS NUTRICIONAIS NO BRASIL” (Fonte: MS, 2015) 
 
O Brasil tem vivenciado uma peculiar e rápida transição nutricional: de um país que apresentava altas taxas 
de desnutrição, na década de 1970, passou a ser um país com metade da população adulta com excesso de peso, 
em 2008. 
No entanto, os avanços são desiguais. Ainda persistem altas prevalências de desnutrição crônica em grupos 
vulneráveis da população, como entre as crianças indígenas, quilombolas, residentes na região norte do País e 
aquelas pertencentes às famílias beneficiárias dos programas de transferência de renda, afetando principalmente 
crianças e mulheres que vivem em bolsões de pobreza. 
A melhoria ao acesso à saúde e à renda da população deveria ter impactado no avanço dos indicadores 
relativos à deficiência de micronutrientes, mas as pesquisas apontam a persistência das deficiências de ferro e 
vitamina A. Também se observa o ressurgimento de casos de Beribéri (deficiência de vitamina B1 ou tiamina) em 
alguns Estados brasileiros e o desajuste do consumo de iodo por adultos, proveniente do consumo excessivo do sal 
de cozinha iodado. 
Simultaneamente, o Brasil vem enfrentando o aumento expressivo do sobrepeso e da obesidade, assim 
como em vários países do mundo. Em função de sua magnitude e velocidade de evolução, o excesso de peso – que 
compreende o sobrepeso e a obesidade – é considerado atualmente um dos maiores problemas de saúde pública, 
afetando todas as faixas etárias. 
A prevenção e o controle dos agravos nutricionais requerem um conjunto amplo de ações de diversos 
setores. A PNAN constitui-se uma resposta oportuna e específica do SUS para reorganizar, qualificar e aperfeiçoar 
suas ações para o enfrentamento da complexidade da situação alimentar e nutricional da população brasileira. 
 
Desnutrição 
A desnutrição corresponde a uma doença de natureza clínico-social multifatorial, cujas raízes se encontram 
na pobreza. Quando ocorre na primeira infância, está associada à maior mortalidade, à recorrência de doenças 
infecciosas, a prejuízos no desenvolvimento psicomotor, ao menor aproveitamento escolar e à menor capacidade 
produtiva na idade adulta. Nos países em desenvolvimento, a desnutrição nessa faixa etária constitui-se importante 
problema de saúde pública. 
No Brasil, a prevalência de déficit de altura para idade foi reduzida pela metade entre 1996 e 2006, passando 
de 13,5% para 6,8%, com declínio médio anual de 6,3%. Cabe ressaltar que a redução nesses percentuais de 
desnutrição não ocorreu de forma homogênea, sendo maior entre as famílias e regiões mais pobres e vulneráveis do 
País. 
No entanto, quando observadas as crianças menores de cinco anos pertencentes a famílias beneficiárias do 
Programa Bolsa-Família, verifica-se que tanto a desnutrição aguda (baixo peso) quanto a crônica (baixa estatura) são 
mais prevalentes quando comparadas aos dados de toda a população brasileira nessa faixa etária. 
 
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Da mesma forma, a desnutrição permanece elevada em algumas regiões do País, sobretudo em municípios 
de pequeno porte, e em grupos populacionais específicos, estando fortemente concentrada nas Regiões Norte e 
Nordeste. De acordo com dados do Sisvan, atualmente ainda há 253 municípios brasileiros com 10% ou mais 
crianças menores de cinco anos com desnutrição aguda, representando um total de 22.194 crianças. 
A persistência da desnutrição em um contexto histórico de declínio de sua prevalência sinaliza a necessidade 
de maiores investimentos sociais e de atenção focalizada de forma qualificada. Nesse sentido, o setor saúde deve 
monitorar os casos de desnutrição infantil, principalmente dos quadros graves e moderados, e garantir a oferta de 
cuidados adequados para recuperação dos indivíduos desnutridos. 
Compromisso do Governo Brasileiro 
A redução do baixo peso e da baixa estatura entre crianças menores de cinco anos de idade em 10% e 15% 
até 2015, respectivamente, são metas estabelecidas na Diretriz 7 – Redução dos Riscos e Agravos à Saúde da 
População, por Meio das Ações de Promoção e Vigilância em Saúde – do Plano Nacional de Saúde 2012-2015. 
Também, no Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional 2012-22015, há a meta de reduzir em 20% 
a prevalência de baixo peso em crianças menores de cinco anos na Região Norte, ratificando o compromisso do 
setor saúde e dos demais setores em relação a esse importante problema de saúde pública (Objetivo 1 – Controlar e 
prevenir os agravos e doenças consequentes da insegurança alimentar e nutricional da Diretriz 5 – Fortalecimento 
das Ações de alimentação e nutrição em todos os níveis de atenção à saúde, de modo articulado às demais ações de 
segurança alimentar e nutricional). 
Prevenção e Controle da Desnutrição 
A elaboração de fluxos e procedimentos para o acolhimento adequado às demandas espontâneas e aos 
casos identificados por busca ativa, no âmbito da atenção básica e em articulação com os demais pontos de atenção, 
que contemplem a identificação das causas, avaliação e classificação do risco, estabelecimento de Projeto 
Terapêutico Singular e de articulação com outros setores e políticas sociais, é fundamental para o cuidado integral e 
resolutivo dessa população vulnerável. 
Além disso, outras ações já comprovadas e fundamentais para prevenção e controle da desnutrição, 
apoiadas pela CGAN/MS e que podem ser implantadas e incorporadas aos fluxos e procedimentos estabelecidos 
para a atenção às crianças desnutridas em seu município, incluem: 
 - A promoção ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e da alimentação complementar saudável, com 
continuidade do aleitamento materno até os 2 anos, fortalecida pela Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil; 
 
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 - A prevenção de deficiências nutricionais específicas, com a Suplementação de Ferro e Ácido Fólico e Vitamina A; 
 - O acompanhamento do estado nutricional de crianças menores de cinco anos, com a utilização do SISVAN, com 
especial atenção às crianças pertencentes a famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família; 
 - A promoção e implantação de ações intersetoriais, por meio da Articulação Intersetorial, tendo em vista a 
determinação multifatorial da desnutrição. 
Para informações sobre a atenção à criança com desnutrição grave em hospitais, conheça nosso manual de 
atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar. 
 
Excesso de peso e obesidade 
A obesidade é decorrente do acúmulo de gordura no organismo, que está associado a riscos para a saúde, 
devido à sua relação com várias complicações metabólicas. Pode ser compreendida como um agravo de caráter 
multifatorial, pois suas causas estão relacionadas a questões biológicas, históricas, ecológicas, econômicas, sociais, 
culturais e políticas. 
Trata-se simultaneamente de uma doença e de um dos fatores de risco mais importantes para outras 
doenças crônicas não transmissíveis, como doenças cardiovasculares e Diabetes mellitus. 
A prevalência da obesidade vem aumentando entre adultos, tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles 
em desenvolvimento. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que pelo menos 1 bilhão de pessoas 
apresente excesso de peso, das quais, 300 milhões são obesos. A Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada 
pelo IBGE em 2008/09 aponta aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade no Brasil, atingindo os valores de 
aproximadamente 49% e 15% da população. Houve, ao longo de 34 anos, um aumento de sobrepeso de três vezes 
para homens e duas para mulheres. 
A determinação multifatorial do sobrepeso e da obesidade está relacionada ao modo de vida das populações 
modernas, que consomem cada vez mais alimentos processados, energeticamente densos e ricos em açúcares, 
gorduras e sódio, com uma quantidade de calorias consumidas além da necessidade individual. Esse desequilíbrio 
decorre, em parte, pelas mudanças do padrão alimentar aliadas à reduzida atividade física, tanto no período laboral 
como no lazer. 
Uma vez que as causas do sobrepeso e obesidade não são apenas individuais, mas também ambientais e 
sociais, a prevenção e o tratamento desses agravos requerem medidas complexas, uma atuação articulada entre os 
vários setores da sociedade que contribuam para que indivíduos e coletividades possam adotar modos de vida 
saudáveis. 
No âmbito do setor saúde, cabe ao SUS realizar a vigilância alimentar e nutricional, realizar ações de 
promoção da saúde, como promoção da alimentação adequada e saudável e atividade física, garantir atenção 
integral à saúde dos indivíduos com sobrepeso e obesidade e atuar no controle e regulação da qualidade dos 
alimentos. 
 
Deficiência de Ferro 
A anemia por deficiência de ferro, no Brasil, é o problema nutricional de grande magnitude e acomete 
principalmente as crianças, as mulheres em idade fértil e as gestantes. No Brasil, a Pesquisa Nacional de Demografia 
 
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e Saúde - PNDS 2006 avaliou, pela primeira vez em nível nacional, a prevalência de anemia em crianças e observou 
que 20,9% das crianças menores de 5 anos apresentam anemia, ou seja, aproximadamente 3 milhões de crianças 
brasileiras apresentam anemia. As maiores prevalências foram observadas no Nordeste (25,5%), Sudeste (22,6%) e 
Sul (21,5%). A região Norte (10,4%) e a região Centro-Oeste (11,0%) apresentaram as prevalências mais baixas. No 
entanto, diversos estudos conduzidos em diferentes locais apresentaram prevalência de anemia em crianças superior 
a 50% (Spinelli 2005; Jordão 2009; Vieira 2010). A prevalência de anemia em mulheres no país, avaliado pela PNDS 
é de 29,4%, sendo que as maiores prevalências foram observadas nas regiões Nordeste (39%), Sudeste (28,5%) e 
Sul (24,8). A prevalência observada para as mulheres residentes na região Centro-Oeste é de 20,1% e 19,3% na 
região Norte. 
A anemia traz sérias consequências, incluindo o aumento na mortalidade em mulheres e crianças, diminuição 
da capacidade de aprendizagem e diminuição da produtividade em indivíduos em todos os ciclos vitais. Esses efeitos 
perversos sobre a saúde física e mental afetam a qualidade de vida e a produtividade. Diante desse panorama, é de 
extrema importância a adoção de políticas públicas para prevenção e controleda anemia por deficiência de ferro no 
país. 
Em maio de 1999, o Ministério da Saúde, com o intuito de unir forças para a redução da prevalência da 
anemia por deficiência de ferro no país, estabeleceu o Compromisso social para a redução da anemia ferropriva no 
Brasil. O propósito do Compromisso foi definir as bases e os mecanismos entre as partes, para promover ampla 
mobilização nacional, em prol da redução da anemia por deficiência de ferro no país, por intermédio da promoção da 
alimentação adequada e saudável, da orientação do consumidor para a diversificação de dieta a baixo custo, da 
distribuição de suplementos na rede de saúde para grupos populacionais específicos e da fortificação das farinhas de 
trigo e milho. Mais recentemente, a prevenção da anemia, em função da sua ampla associação com as 
desigualdades sociais, foi incorporada à Ação Brasil Carinhoso do Plano Brasil Sem Miséria e tem por objetivo 
contribuir com a eliminação da extrema pobreza no país. 
 
Deficiência de Vitamina A 
No Brasil, a deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública moderado, sobretudo, na Região 
Nordeste e em alguns locais da Região Sudeste e Norte. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e 
da Mulher (PNDS-2006) traçou o perfil das crianças menores de cinco anos e da população feminina em idade fértil 
no Brasil. Nesta pesquisa, foram observados níveis inadequados de vitamina A em 17,4% das crianças e 12,3% das 
mulheres em idade fértil. Nas crianças, as maiores prevalências encontradas foram no Nordeste (19,0%) e Sudeste 
(21,6%) do País. Nas mulheres, as prevalências nas regiões foram: Sudeste (14%), Centro-Oeste (12,8%), Nordeste 
(12,1%), Norte (11,2%) e Sul (8%). 
Evidências científicas referentes ao impacto da suplementação com vitamina A em crianças de 6 a 59 meses 
de idade apontam para redução do risco global de morte em 24%, de mortalidade por diarreia em 28% e mortalidade 
por todas as causas, em crianças HIV positivo, em 45%. 
Diante desse impacto positivo, a OMS recomenda a administração de suplementos de vitamina A para 
prevenir a carência, a xeroftalmia e a cegueira de origem nutricional em crianças de 6 a 59 meses. Ressalta ainda 
que a suplementação profilática de vitamina A deve fazer parte de um conjunto de estratégias para melhoria da 
 
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ingestão desse nutriente, portanto associado à diversificação da dieta (OMS, 2011). 
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A foi instituído por meio da Portaria nº 729, de 13 de 
maio de 2005, cujo objetivo é reduzir e controlar a deficiência nutricional de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses 
de idade e puérperas no pós-parto imediato (antes da alta hospitalar). Esse programa faz parte da Ação Brasil 
Carinhoso constante no Programa Brasil sem Miséria, que objetiva o combate à pobreza absoluta na primeira 
infância e reforça a assistência a criança menor de 5 anos para prevenção da deficiência de vitamina A, garantindo o 
acesso e disponibilidade do insumo a todas as crianças nessa faixa etária nas Regiões Norte e Nordeste e os 
municípios das Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste contemplados no Programa Brasil sem Miséria. 
 
Deficiência de Iodo 
Desde a década de 50 é obrigatória a iodação de todo o sal destinado ao consumo humano. Nessa época, 
aproximadamente 20% da população apresentavam Distúrbio por Deficiência de Iodo (DDI). Assim, com o propósito 
de diminuir essas altas prevalências adotou-se a iodação universal do sal. Após cerca de seis décadas de 
intervenção, se observa redução na prevalência de DDI no Brasil (20,7% em 1955; 14,1% em 1974; 1,3% em 1994; e 
1,4% em 2000). 
O Iodo é um micronutriente essencial para o homem e outros animais. Existe apenas uma única função 
conhecida do Iodo no organismo humano: ele é utilizado na síntese dos hormônios tireoidianos (hormônios 
produzidos pela tireóide, uma glândula que se localiza na base frontal do pescoço): a triiodotironina (T3) e a tiroxina 
(T4). Esses hormônios têm dois importantes papéis: atuam no crescimento físico e neurológico e na manutenção do 
fluxo normal de energia (metabolismo basal, principalmente na manutenção do calor do corpo). São muito 
importantes para o funcionamento de vários órgãos como o coração, fígado, rins, ovários e outros. 
Os Distúrbios por Deficiência de Iodo são fenômenos naturais e permanentes, que estão amplamente distribuídos em 
várias regiões do mundo. Populações que vivem em áreas deficientes em iodo sempre terão o risco de apresentar os 
distúrbios causados por esta deficiência, cujo impacto sobre os níveis de desenvolvimento humano, social e 
econômico são muito graves. A deficiência de iodo pode causar cretinismo em crianças (retardo mental grave e 
irreversível), surdo-mudez, anomalias congênitas, bem como a manifestação clínica mais visível, o bócio (hipertrofia 
da glândula tireóide). Além disso, a má nutrição de iodo está relacionada com altas taxas de natimortos e nascimento 
de crianças com baixo peso, problemas no período gestacional, e aumento do risco de abortos e mortalidade 
materna. 
Associada a esses problemas, a deficiência de iodo contribui para o aumento do gasto com atendimento em 
saúde e em educação, uma vez que incrementa as taxas de repetência e evasão escolar, e ainda proporciona a 
redução da capacidade para o trabalho. Portanto, direta ou indiretamente acarreta prejuízos sócio-econômicos ao 
país. Consequentemente, as estratégias dirigidas a controlar a deficiência de iodo, devem ser permanentes e 
fundamentalmente preventivas, especialmente quando se destinam às gestantes, nutrizes e crianças menores de 
dois anos de idade. 
O que vem ocorrendo desde então são adequações à legislação para atender melhor a população na 
prevenção dos distúrbios causados pela deficiência de iodo. Foi o que ocorreu em 1999, quando os teores de 
iodação do sal se adequaram às faixas de 40 a 100 ppm. Em fevereiro de 2003, foi aberta consulta pública pela 
 
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Agência Nacional de Vigilância Sanitária, na qual a faixa de iodação foi ajustada para 20 a 60 ppm. Todas as 
adequações de iodação do sal, realizadas pelo Ministério da Saúde, são feitas de acordo com a recomendação da 
Organização Mundial da Saúde e especialistas nacionais no tema. 
O Programa de Combate aos Distúrbios por Deficiência de Iodo no Brasil - Pró Iodo, é uma das ações mais 
bem sucedidas no combate aos distúrbios por deficiência de micronutrientes e tem sido elogiado pelos organismos 
internacionais pela sua condução e resultado obtido na eliminação do bócio endêmico no País. Entre as ações, a 
iodação universal do sal para consumo humano e o monitoramento e fiscalização das indústrias salineiras são as 
principais responsáveis pelo sucesso do programa. 
Para manter a baixa prevalência dos distúrbios causados pela deficiência de iodo, a iodação universal do sal 
para consumo humano no Brasil deve ser mantida sem exceção. 
 
 
Deficiência de Vitamina B1 – Beribéri 
O beribéri é uma doença causada pela deficiência de tiamina (vitamina B1). No Brasil, desde 2006, têm sido 
notificados casos de beribéri nos Estados do Maranhão e Tocantins. Em 2008, foram identificados casos suspeitos 
em indígenas das etnias Ingaricó e Macuxi, no município de Uiramutã/Roraima e, desde então, estão sendo 
empreendidas ações em parceria com o Estado emunicípio na investigação, acompanhamento, prevenção e controle 
do beribéri. 
Após a oficina de formação e desenvolvimento dos trabalhadores da saúde para o enfrentamento do beribéri, 
realizada nos dias 5 e 6 de dezembro de 2011, a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN/DAB/SAS) 
desenvolveu o Guia de Consulta para Vigilância Epidemiológica, Assistência e Atenção Nutricional dos Casos de 
Beribéri, que foi lançado em 2012. 
Esse guia de consulta destina-se aos profissionais de saúde de toda a rede de atenção do Sistema Único de 
Saúde (SUS) e de seu Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, em especial àqueles que atuam na atenção 
básica, vigilância epidemiológica e que permanecem em contato direto com as populações sob risco, e destaca os 
aspectos relativos à vigilância epidemiológica, assistência e atenção nutricional do beribéri. Esse enfoque visa à 
adoção das medidas de detecção, prevenção e controle da doença em tempo oportuno. 
 
Cárie Dentária 
A nutrição e a dieta apresentam forte influência sobre o binômio saúde/doença da cavidade bucal. O estado 
nutricional do paciente pode influenciar a formação da estrutura dental, alterar a resposta das mucosas bucais frente 
aos microorganismos patogênicos, provocar alterações nas mucosas, especialmente língua e tecido gengival, e ainda 
atuar na função e secreção das glândulas salivares. A dieta assume um papel de atuação tópica importante na 
superfície dental, podendo provocar a erosão do esmalte dental e a doença cárie. A cárie dentária, por sua vez, pode 
afetar de maneira negativa a qualidade de vida do indivíduo, pois pode causar dor e inflamação, levando a ansiedade 
e problemas sociais; além de alterar a função da mastigação e consequentemente alterar a ingestão de alimentos. 
No Brasil, apesar da redução sistemática da prevalência da cárie apontada nos levantamentos 
epidemiológicos, ainda existem focos de polarização onde altos índices da doença são encontrados; estes focos de 
 
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polarização situam-se em regiões carentes, pois estudos realizados apontam uma grande associação entre os 
fatores sócioeconômicos e os altos índices da doença. Estudos realizados em diversas partes do mundo apontam 
baixo nível de escolaridade dos pais e baixo nível econômico como fatores de risco para a cárie dentária. 
O controle da prevalência e incidências de cárie dentária pode ser feito através de estratégias associadas. O 
uso racional do flúor, a redução do consumo de açúcar e o aumento do controle do biofilme dental. Dentre os fatores 
que contribuíram para a redução da doença carie no Brasil e no mundo, a literatura é unânime em apontar o uso do 
flúor como o principal responsável pela redução da prevalência de cárie em mais de 40%, sendo ele adicionado a 
água de abastecimento público, aos dentifrícios ou em outras formas de aplicação. 
O Brasil Sorridente - Política Nacional de Saúde Bucal - é o programa do governo federal que tem mudado a 
Atenção da Saúde Bucal no Brasil. De modo a garantir ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal 
da população brasileira, o Brasil Sorridente reúne uma série de ações para ampliação do acesso ao tratamento 
odontológico gratuito, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). 
As principais linhas de ação do programa são: 
1. Reorganização da Atenção Básica em saúde bucal, principalmente com a implantação das Equipes de 
Saúde Bucal na Estratégia Saúde da Família; 
2. Ampliação e qualificação da Atenção Especializada, em especial com a implantação de Centros de 
Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias. Na Atenção Especializada encontra-
se também a Assistência Hospitalar. 
O Brasil Sorridente contempla ainda o Brasil Sorridente Indígena e apresenta interface com outras ações 
desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, o que ajuda a compreender seu alcance. Saiba mais sobre as ações em 
Saúde Bucal nas seguintes ações do governo federal: Programa Saúde na Escola , Brasil sem Miséria, Plano 
Nacional para Pessoas com Deficiência, Qualificação Profissional e Científica e Fluoretação das Águas de 
Abastecimento Público. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Desnutrição 
(Fome e Insegurança Alimentar) 
 
 
Bibliografia: 
BATISTA FILHO, M; RISSIN, A. Desnutrição energético-proteica. In: TADDEI, J.A.; LANG, R.M.F.; LONGO-SILVA, 
G.; TOLONI, M.H.A. Nutrição em Saúde Pública. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2015. 
 
Artigos para discussão: 
MONTEIRO, Carlos Augusto. A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil. Estud. av. 2003, 
vol.17, n.48, pp. 7-20. ISSN 0103-4014. 
 
(GRUPO I*) MONTEIRO, Flávia; SCHMIDT, Suely Teresinha. O Programa Bolsa Família no contexto da 
segurança alimentar e nutricional no Brasil. Sau. & Transf. Soc., ISSN 2178-7085, Florianópolis, v.5, n.3, p.91-97, 
2014. 
 
(GRUPO II*) WOLF, Miriam Regina; BARROS FILHO, Antonio de Azevedo. Estado nutricional dos beneficiários 
do Programa Bolsa Família no Brasil – uma revisão sistemática. Ciência & Saúde Coletiva, 19(5):1331-1338, 
2014 
 
* Artigos a serem apresentados por Grupos de Alunos, ao final de cada aula relacionada ao tema e conforme sorteio realizado no 
início da disciplina. 
 
 
 
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ATIVIDADE COMPLEMENTAR 
 
1- MONTEIRO, Carlos Augusto. A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil. Estud. av. 2003, 
vol.17, n.48, pp. 7-20. ISSN 0103-4014. 
 
Identificar no artigo: 
 
a. Definição de Pobreza 
b. Definição de Fome 
c. Definição de desnutrição crônica 
d. Diferença entre Pobreza e Fome 
e. Diferença entre Fome e Desnutrição 
f. Diferença entre Pobreza e Desnutrição 
g. Como aferir Pobreza 
h. Como aferir Fome 
i. Como aferir Desnutrição Crônica 
 
 
2- MONTEIRO, Flávia; SCHMIDT, Suely Teresinha. O Programa Bolsa Família no contexto da segurança 
alimentar e nutricional no Brasil. Sau. & Transf. Soc., ISSN 2178-7085, Florianópolis, v.5, n.3, p.91-97, 2014. 
 
Identificar no artigo: 
 
a. Definição de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) 
b. Definição de Direito Humano a Alimentação Adequada (DHAA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LIVRO NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 
TADDEI, J.A.; LANG, R.M.F.; LONGO-SILVA, G.; TOLONI, M.H.A. Nutrição em Saúde Pública. 2. ed. 
Rio de Janeiro: Rubio, 2015. 
 
Desnutrição Energético-Proteica 
Malaquias Batista Filho | Anete Rissin 
Capítulo 1 
█ INTRODUÇÃO 
É curioso (e emblemático) observar que um dos problemas de saúde dos mais antigos, 
permanentes e importantes de toda a história da humanidade (a desnutrição energético-proteica, ou DEP) 
só tenha sido descrito como entidade nosológica há cerca de 80 anos, quando Williams notificou o 
“kwashiorkor” como uma manifestação grave de carênciaalimentar1. Foi com essa descrição clássica que, 
ao lado do marasmo nutricional (crianças e adultos em “pele e osso” na imagem da observação popular 
que, a DEP foi divulgada durante quase duas décadas, até que, em meados da década de 1940, o livro de 
um brasileiro (Geografia da Fome, de Josué de Castro, traduzido em 25 idiomas)2 resgatou para a 
literatura médica, antropológica, política, econômica e social a magnitude do problema alimentar e 
nutricional no Brasil e no mundo, retratando a situação das doenças carenciais na década de 40 e no 
passado da humanidade. Havia até então, na observação crítica do autor, uma “conspiração do silêncio”, 
ocultando uma situação que, de fato, põe em questionamento os fundamentos éticos da própria 
civilização. 
Na verdade, até mesmo do ponto de vista médico (aqui entendido como visão hegemônica dos 
profissionais de saúde), a designação DEP representa um reducionismo, na medida em que, como 
expressão conceitual, fundamenta-se em um balanço negativo de calorias e proteínas. Simplificando: 
como concepção básica, a DEP traduz um déficit de proteínas, tendo no “kwashiorkor” (ou desnutrição 
edematosa) sua representação típica, ao passo que o marasmo, caracterizado por perda acentuada de 
tecido muscular e adiposo, seria a característica dominante da deficiência energética. 
De fato, a DEP configura uma situação bem mais abrangente, seja como conceito fisiopatológico, 
problema epidemiológico ou doença social, na medida em que representa a manifestação de vários 
balanços negativos decorrentes das estruturas e funções distorcidas do organismo social. Como processo 
patológico, além de suas formas graves já relatadas, o problema se difunde em suas manifestações leves 
e moderadas, as quais, sendo as mais comuns, acabam produzindo um impacto bem maior, em termos de 
risco atribuível às suas consequências expressas em mortes e limitações funcionais em nível populacional. 
Essas consequências, por sinal, ressaltam um aspecto epidemiológico que não é devidamente 
contabilizado nas avaliações habituais do processo saúde/doença. O reducionismo conceitual também se 
aplica à observação de que a DEP raramente ocorre como processo singular ou único: simultaneamente, 
 
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associa-se a outras carências nutricionais, como as anemias, a deficiência de vitamina A (DVA) e 
carências menos evidentes de cálcio, iodo, zinco e vitaminas do complexo B. São, portanto, processos 
multicarenciais, e não apenas deficiências energéticas e proteicas3. 
Ademais, ao lado das deficiências nutricionais, a DEP mantém estreitas vinculações com outras 
doenças, notadamente de caráter infeccioso, sejam sistêmicas como a sepse, ou localizadas, como as 
infecções respiratórias, diarreicas, urinárias, piodermites e meningites, entre outras. Nessas situações, 
estabelecem-se mecanismos de interação, de tal modo que a desnutrição, reduzindo as defesas 
orgânicas, favorece a instalação e o agravamento das infecções, ao passo que estas, diminuindo o apetite, 
comprometendo a digestão e a absorção dos nutrientes, aumentando as necessidades metabólicas e 
produzindo perdas adicionais de nutrientes, agravam a própria desnutrição. Esta abordagem é 
conveniente e até necessária para a compreensão, em nível individual e coletivo, do caráter abrangente 
que a DEP assume e, portanto, da variedade de aspectos simultaneamente envolvidos em sua gênese, 
sua evolução e seu desenlace. 
Nesta perspectiva, é importante ressaltar que, considerando-se o amplo espectro de situações que 
esta síndrome envolve, cerca de 40% de todas as crianças e 60% de todos os adultos vivos apresentam 
na atualidade, manifestações ativas ou passaram por experiências relacionadas com sua ocorrência. 
Estima-se que 35% das mortes de menores de 5 anos têm a desnutrição como um fator associado4. Em 
2011, 6,9 milhões de crianças menores de cinco anos de idade morreram, principalmente por causas 
evitáveis, como pneumonia, diarreia, malária e problemas neonatais frequentemente combinados com a 
DEP5. 
Em todo o mundo, é estimado que uma em cada quatro crianças (26%, 165 milhões) são 
desnutridas, segundo o indicador altura/idade. Ao se considerar o déficit do peso em relação à idade, uma 
em cada seis crianças (16%, 101 milhões) apresentavam essa condição e 8% (52 milhões) estavam com 
baixo peso em relação à altura6. 
Por outro lado, formas moderadas e graves de DEP podem ter consequências prolongadas, 
alterando os parâmetros dos processos fisiológicos, como no conjunto de efeitos que caracterizam o 
chamado “imprinting metabólico”.7 Como consequência, doenças que formam o grupo das enfermidades 
crônicas não transmissíveis, como o diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), a obesidade, as dislipidemias e 
doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, que respondem por 58% de todas as causas de morte na 
atualidade, podem representar o efeito prolongado de predisposições geradas pela DEP na infância. 
Existem, inclusive, instigantes linhas de pesquisa que estudam essas manifestações tardias da 
desnutrição no ciclo da vida humana8,9 . 
Por outro lado, seja por seus efeitos diretos ou por consequências associadas, a DEP correlaciona-
se negativamente com o desempenho físico e mental, deixando em seus portadores sequelas e restrições 
funcionais que se prolongam por toda a vida, implicando em comprometedora inferioridade biológica para 
 
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as demandas de um mundo que exige crescente capacidade competitiva. Assim, como consequência 
residual da DEP, pode ocorrer redução da força muscular e da habilidade motora, diminuindo a 
produtividade do trabalho físico10. Dependendo da gravidade, da precocidade e da duração do processo 
carencial, a população de neurônios do córtex cerebral, suas conexões, a bainha de mielina dos axônios e 
o tecido glial podem não completar o ciclo evolutivo do sistema nervoso. A atividade elétrica cortical muitas 
vezes está alterada. Já foram consistentemente documentados prejuízos nas funções de memória e 
atenção11. Esses efeitos, seguramente evidenciados em animais de laboratório e em testes clínicos em 
humanos, têm sido comprovados em escala epidemiológica, representando um ônus adicional e 
permanente para a própria manutenção das desigualdades que alimentam (ou são, em si) as matrizes 
estruturais da desnutrição nas crianças, suas famílias e suas comunidades12. 
A DEP e suas manifestações, que implicam em várias repercussões no campo de saúde, derivam 
de processos que têm na própria carência nutricional um sinal patognomônico da exclusão como estigma 
social. O desemprego, os baixos salários, a carência de moradias salubres, de saneamento ambiental, de 
acesso aos serviços de saúde e de educação, a redução da autoestima, a falta de perspectiva de 
progresso humano, de segurança alimentar como um direito pleno de cidadania, do exercício de uma 
atividade ética e culturalmente digna, do direito à participação em diferentes níveis – todo esse complexo 
de condições negadas no contexto da ecologia da pobreza participa, em maior ou menor escala, na 
gênese da desnutrição e suas consequências12 . Mais do que um problema de saúde, a DEP deve ser 
vista da perspectiva da ética do desenvolvimento humano, que não pode ser reduzida aos indicadores de 
multiplicação da riqueza, como o Produto Interno Bruto (PIB), devendo implicarno usufruto dos bens e 
serviços produzidos e acesso aos próprios meios de sua produção. Esta foi a visão pioneira de Rousseau 
há quase 250 anos, de Marx há 130 anos, de Josué de Castro há 50 anos e, na atualidade de pensadores 
de uma economia humanizada, como Amartya Sen13, Ignacy Sachs14, Robert Fogel15 e Richard Conway16 
. 
█ INDICADORES DA DEP 
Em nível de saúde coletiva, considera-se como indicadores de DEP o conjunto de informações que 
se prestam para caracterizar e dimensionar a magnitude do problema, sua natureza, especificação dos 
grupos biológicos e sociais mais vulneráveis, delimitação dos espaços geográficos atingidos e avaliação 
de tendências temporais que representam, assim, os pontos referenciais da epidemiologia descritiva do 
problema. Conceitualmente, estes seriam os indicadores diretos, ainda que sua sensibilidade e 
especificidade devam ser relativizadas em muitas situações. No entanto, esses possíveis questionamentos 
não chegam a comprometer a confiabilidade das avaliações em nível populacional, sobretudo se seus 
resultados se afastam significativamente dos padrões de normalidade esperados e se são aplicados vários 
indicadores simultaneamente, de modo que as limitações de uns possam ser supridas por informações 
próprias e complementares de outros. Os indicadores diretos podem ser bioquímicos, clínicos e 
CITAR O 
LIVRO? 
 
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antropométricos, sendo os últimos os mais aplicados em avaliações populacionais. Outros indicadores, 
diretos ou indiretos, têm um papel mais supletivo, podendo ser estudados em outras publicações.3,17 Na 
medida em que alterações no crescimento representam as manifestações mais sensíveis da DEP, sua 
avaliação em nível populacional, principalmente em crianças, pode ser efetuada por meio de medidas que 
referem o peso corporal, o comprimento (ou altura) ou a relação dessas medidas combinadas entre si e 
comparadas com populações que alcançaram patamares mais elevados de desenvolvimento 
socioeconômico, notadamente em termos de otimização dos níveis de saúde, nutrição e condições 
correlatas. 
A antropometria nutricional oferece um conjunto de instrumentos para a avaliação do estado de 
nutrição em nível individual e coletivo, prestando-se notadamente para crianças, uma vez que o 
crescimento constitui o processo mais característico da própria biologia da infância e suas demandas 
ambientais. Aliás, do ponto de vista conceitual e pragmático, o crescimento e o desenvolvimento 
constituem os eixos em torno dos quais devem girar os grandes objetivos e estratégias da assistência 
pediátrica,18 como prática profissional e como políticas públicas. Por sinal, estas diretrizes não são 
devidamente consideradas na prestação de cuidados de saúde das crianças, exceto em uns poucos 
países. 
Alguns dos indicadores antropométricos são bastante simples, como o peso ao nascer e suas 
classificações. Outros já envolvem conceitos e formulações mais complexas, como os índices que operam 
com medidas corporais consideradas em relação ao gênero, à idade e aos padrões de normalidade 
antropométrica, suas variações e cálculos biomatemáticos em que se fundamentam. 
Em termos simplificados, essas avaliações consideram um valor idealizado (média ou mediana de 
uma população normal) e as variações convencionalmente aceitáveis em torno desses valores, expressas 
em desvios-padrão ou em distribuições percentilares. Admite-se que as variações de mais ou menos um 
desvio-padrão definem um campo de valores normais, com uma probabilidade de 68%. Abaixo de um 
desvio-padrão, começaria o risco de DEP em sua forma leve, que passaria à condição de moderada ao se 
atingir –2 desvios-padrão, tornando-se grave quando se alcança –3 desvios-padrão. Essas descrições 
podem ser encontradas em tabelas e guias instrutivos bem detalhados, como os recomendados pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS)19,20 ou obtidos em operações de computação (software ANTHRO)21 
ou ainda calculadas manualmente, mediante a fórmula de escore Z: 
 Escore Z = x – 
x
 , onde: 
 DP 
 x = valor individual do caso em avaliação. 
 
x
 = média de uma população normal, referenciada para idade e gênero do caso X. 
 DP = desvio-padrão da população eleita como normal, reportada à idade e ao gênero do caso sob 
avaliação. 
 
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Estas operações acham-se mais detalhadamente explicadas nos manuais de antropometria. Caso 
o resultado da aplicação da fórmula seja negativo, considera-se um valor “proxi” da desnutrição, segundo 
os pontos de corte propostos no item anterior. Esses fundamentos, que não se aplicam à classificação do 
peso ao nascer, prestam-se para a avaliação do peso para a idade e gênero, da altura (ou comprimento) 
para a idade e gênero e da relação entre peso e altura. 
■ Peso ao nascer (PN): reflete, genérica e simultaneamente, as condições de saúde e nutrição da mãe e 
do concepto, classificando-se os resultados em baixo peso (<2.500g), peso insuficiente (≥2.500 a 2.999g) 
e peso normal (3.000g ou mais). É um indicador muito importante, pois o baixo peso ao nascer representa, 
isoladamente, o principal preditor da chance de sobrevivência dos recém-natos, evidenciando-se que 50% 
a três quartos da mortalidade infantil precoce no mundo ocorre em crianças nascidas com menos de 
2.500g. Recente informe das Nações Unidas relata que, nos países mais desenvolvidos, menos de 7% 
das crianças têm baixo peso ao nascer (BPN), ao passo que nos países mais pobres, como Índia e Iêmen, 
esta condição atinge, respectivamente, 28% e 32% dos nascidos vivos22. Na China, a ocorrência de BPN 
teria declinado para 2%, o que representa um resultado excepcional e auspicioso, pois este país abriga um 
quinto de toda a população humana e ainda não alcançou plenamente a situação de um país 
desenvolvido. Ademais, sua evolução é muito singular e ilustrativa, pois, na década de 1990, 19% das 
crianças chinesas nasciam com menos de 2.500g, percentual que se reduziu para 7,8% em 2002, 3,6% 
em 2007 e, finalmente, 2%, segundo informe das Nações Unidas 22. 
■ Peso para a altura (P/A): avalia o grau de correspondência do peso corporal em relação à altura (ou ao 
comprimento), de modo que as crianças mais baixas devem ter menos peso, ocorrendo o contrário nas 
mais altas, resultando em uma esperada correlação entre estas variáveis. Assim compreendido, o 
indicador peso/altura aplica-se primordialmente para avaliação da relação entre a massa de tecidos moles 
e o crescimento esquelético como medida dominante das relações corporais. Indica, portanto, a situação 
nutricional atual ou recente, podendo sinalizar a ocorrência de desnutrição aguda e sua gravidade, ou seja, 
um processo patogenicamente ativo. 
■ Peso para a idade (P/I): avalia, nos primeiros meses e anos de vida, o crescimento ponderal em relação 
ao padrão de normalidade internacionalmente recomendado como expressão do potencial de crescimento 
previsto para idade (anos e meses) e sexo das crianças. Nos casos de baixo peso, esta classificação não 
distingue se o déficit ponderal é recente (desarmonia entre peso e altura), se é prolongado (déficit entre 
altura e idade) ou se combina as duas condições. Esta seria, na realidade, a situação mais comum. 
■ Altura para a idade (A/I): ao avaliar o crescimentolento e irreversível do esqueleto, a relação entre 
altura e idade reflete a história pregressa do estado de nutrição. Informa, portanto, a condição 
retrospectiva do crescimento, o efeito acumulado de avanços e retardos referentes aos meses e anos de 
vida da criança. É um indicador histórico da biologia do crescimento, retratando o passado nutricional. Por 
 
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esse motivo, torna-se a medida mais indicada para representar o efeito negativo (e muitas vezes 
irreversível) da DEP sobre o crescimento linear. Alegoricamente, pode-se dizer que altura é status. 
Nos tópicos a seguir, descrevem-se alguns indicadores complementares da antropometria 
nutricional, como possíveis componentes das práticas de vigilância da saúde das crianças. Assim, a 
avaliação do estado de nutrição energético-proteica pode ser realizada por métodos alternativos ou 
complementares da antropometria, tais como: 
■ Relação entre a circunferência braquial e o perímetro cefálico: ambos são obtidos em centímetros e 
milímetros. Da divisão de uma medida pela outra resulta o índice de Kanawati & McLaren23. Seria um 
correspondente da relação entre peso e altura, tendo mais uma destinação clínica do que uma indicação 
epidemiológica24. 
■ Circunferência braquial: recomendada, sobretudo para crianças de 1 a 4 anos de idade, foi proposta, e 
muito usada, por Jelliffe & Jelliffe25 nas décadas de 1970 e 1980. 
■ Antropometria tissular: avalia, sobretudo, a deposição subcutânea de tecido adiposo e, portanto, o 
aporte calórico da alimentação, acumulado em forma de gordura. Os principais locais de medida são: 
dobra cutânea tricipital, ponto subescapular e dobra cutânea abdominal. 
■ Medidas de composição corporal: sejam diretas, como a ultrassonografia, ou indiretas, como as 
estimativas de bioimpedância, constituem métodos alternativos e experimentais, valendo mais como 
questões de estudo do que como instrumentos rotineiros de avaliação do estado de nutrição proteico-
calórica. 
 
█ O CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO 
 Situação mundial 
Ao lado da anemia, a DEP é o problema carencial mais difundido no mundo, com uma distribuição 
geográfica que praticamente se sobrepõe à própria cartografia da pobreza. Estima-se que 
aproximadamente seis milhões de crianças são afetadas pelo problema em diferentes estágios de 
gravidade e em formas diversificadas de manifestações clínicas e epidemiológicas. Em geral, os informes 
sobre a DEP em crianças e em escala populacional baseiam-se, em âmbito mundial, na consolidação de 
estatísticas referentes às formas moderadas e graves do problema – ou seja, com o uso de pontos de 
corte abaixo de –2 desvios-padrão como critérios universais de informações epidemiológicas. Ao se 
considerar as formas leves, incorporando os desvios entre –1 e –2 desvios-padrão, com toda a 
probabilidade sua prevalência alcançaria mais de 50% de todas as crianças do mundo. Ademais, é 
possível que a magnitude da DEP esteja subestimada, pelo efeito importante da mortalidade em menores 
de 5 anos, concentrando-se nos casos de desnutrição moderada e grave e produzindo, com isso, uma 
redução nos níveis da prevalência, o que implica num viés de sobrevivência26. Ou seja, os estudos 
epidemiológicos têm como base a população de crianças sobreviventes, representando um numerador 
 
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desfalcado dos casos de mortes que afetam, principalmente, os desnutridos. 
Estima-se que 80% das crianças que vivem expostas às mazelas biológicas e sociais da DEP 
situam-se na Ásia Meridional e em países africanos ao sul do Saara. O retardo do crescimento estatural e 
o déficit na relação entre peso e idade são os indicadores mais expressivos do cenário epidemiológico do 
problema. Com essas observações, apresenta-se na Tabela 1 um quadro consolidado da prevalência de 
DEP em crianças de diferentes blocos de países classificados pelas Nações Unidas segundo o nível de 
condições socioeconômicas. A inclusão de uma coluna informativa sobre a renda per capita evidencia a 
correlação entre o estrato geoeconômico e a distribuição dos indicadores de baixo peso ao nascer e de 
outros déficits antropométricos. 
Observa-se que o “déficit” altura/idade (A/I) representa o principal indicador de diferenciação no 
quadro de distribuição geográfica da DEP em crianças no mundo, com frequências de 38% a 40% em 
grande parte resumindo informações da África (Sul do Saara, Oriental/Meridional e Oriental/Central) e 
conjunto dos países menos desenvolvidos. É uma distribuição territorial que discrimina de fato, o contraste 
de desigualdades socioeconômicas, simplificado na Tabela 1, representadas nos índices de renda per-
capita. Secundariamente, chama-se a atenção para a prevalência de 28% de baixo peso ao nascer e de 
“déficit” no índice P/A, sinalizando situações de risco de sobrevivência e instalação de sequelas 
morfofuncionais, como o retardo do desenvolvimento mental. 
Tabela 1 - Indicadores antropométricos de menores de 5 anos de diferentes blocos de países, 
 segundo sua condição de desenvolvimento econômico. 
 
 
Espaços geográficos Renda per 
Baixo 
peso Déficits Antropométricos (%) 
 capita (U$) 
ao nascer 
(%) A/I P/I P/A 
África ao sul do Saara 1.269 12 40 7 9 
África Oriental e Meridional 1.621 xxx 40 5 7 
África Ocidental e Central 937 12 39 8 12 
Oriente Médio e Norte da 
África 6.234 xxx 20 xxx 9 
Ásia Meridional 1.319 28 39 14 16 
Leste da Ásia e Pacífico 4.853 6 12 4** 4 
América Latina e Caribe 8.595 8 12 xxx 2 
ECO/CEI*** 7.678 7 12 xxx 1 
Países menos desenvolvidos 695 xxx 38 7 10 
 
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Países industrializados**** 38.579 7 # # # 
Fonte: Unicef, 2013. 
* Relações peso/idade (P/I), altura/idade (A/I) e peso/altura (P/A) classificadas 
cumulativamente como moderada e grave (abaixo de -2 desvios-padrão das tabelas de 
normalidade). Estas situações não são detectáveis em escala significativa. 
*** ECO/CEI: Albânia; Armênia; Azerbaijão; Belarus; Bósnia e Herzegóvina; Bulgária; 
Cazaquistão; Croácia; 
Federação Russa; Geórgia; Macedônia; Moldova; Montenegro; Quirguistão; Romênia; Sérvia; 
Tadjiquistão; 
 Turcomenistão; Turquia; Ucrânia; Uzbequistão. 
**** Estados Unidos e Canadá (América); Alemanha, França, Inglaterra, Itália, Bélgica, 
Dinamarca e 
Suécia (Europa); Japão (Ásia), segundo o Unicef (2009) 
# Não detectável como problema de saúde coletiva 
 
Situação no Brasil 
O Brasil figurou, até décadas recentes, ao lado da Índia, Nigéria, Paquistão e Bangladesh, na 
relação dos cinco países do mundo mais afetados pela DEP em termos de números absolutos27. No 
entanto, desde 1974-1975, o problema tem apresentado substancial redução em seus níveis de 
prevalência, inicialmente nas regiões mais desenvolvidas (Sul, Sudeste e Centro-Oeste) e, em seguida, 
no Norte e no Nordeste, configurando os espaços geográficos que concentram os maiores contingentes de 
pobreza no País. Nos últimos 35 anos, a diminuição da prevalência do déficit estatural (a manifestação 
epidemiológica mais representativa da DEP) de crianças brasileiras foi de cercade 88%, de modo que o 
problema praticamente desapareceu nos estados centro-meridionais. O caso brasileiro, cuja evolução 
temporal encontra-se ilustrada na Figura 1, é considerado como exemplar para o bloco de nações em 
desenvolvimento, praticamente refletindo o que ocorreu no Chile, em Cuba e Costa Rica, em décadas 
também recentes. 
Com exceção do baixo peso ao nascer, cuja prevalência tem apresentado pequenas variações nos 
últimos trinta anos, os indicadores antropométricos da situação nutricional evidenciam uma tendência 
nitidamente declinante da DEP no Brasil. 
Os dados da Figura 1, descrevem, de forma muito ilustrativa, a evolução temporal dos principais 
indicadores antropométricos de menores de cinco anos em nosso país, a partir do biênio 1974/1975 até 
2006. Ressalta-se que já em 1989, praticamente desapareceu o “déficit” na relação peso/altura (P/A), 
situação que também foi alcançada segundo o índice peso/idade (P/I) em 200628. Desafortunadamente, 
não se dispõe de dados consistentes em nível nacional e macrorregional nos anos pós-2006. No estado 
 
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de Pernambuco, projeção de tendências estatísticas fundamentadas em três inquéritos a partir de 1991, 
permitem estimar que, entre 2013/2014, a DEP estaria controlada em menos de cinco anos, caindo para 
patamares abaixo de 3,0%29. Será que o mesmo exercício preditivo poderia ser utilizado para crianças 
brasileiras com menos de cinco anos? 
 
 * BPN = Baixo peso ao nascer 
** Prevalência de déficits nas relações peso/idade (P/I), altura/idade (A/I) e peso/altura (P/A) 
Figura 1 - Estado nutricional e baixo peso ao nascer de crianças menores de cinco 
anos no Brasil: evolução no período 1975 – 2006. 
Fontes: Nóbrega, 1985 30; PNSN, 198931; PNDS, 199632; MS/DATASUS, 200533; 
Monteiro CA; Benício MHA, Freitas ICM, 200034; Monteiro CA, Benício MHA, Konno 
SC, Silva ACF, Lima ALL, Conde WL35; Monteiro CA, Benício MHA, Iunes RF, 
Gouveia NC, Cardoso MAA 36; Monteiro, 200037; PNDS, 200628; IBGE, 197738. 
 Ao lado das tendências temporais de evolução da DEP em crianças brasileiras, é importante 
ressaltar que ocorreram marcantes alterações em sua ocorrência no que se refere à sua distribuição 
social. É pertinente considerar que as mudanças de caráter geográfico e temporal se devem às 
modificações estruturais no processo socioeconômico, ampliando as chances de produção e acesso de 
bens e serviços nos estratos de mais baixa renda, de modo que a prevalência global de DEP praticamente 
se define em função de sua ocorrência específica nas categorias mais baixas da estratificação social. 
Portanto, os ganhos epidemiológicos referenciados em termos de espaço e tempo refletem, basicamente, 
ganhos sociais representados por diferentes fatores, principalmente em relação à renda familiar, às 
melhorias nas condições de saneamento, aos avanços na educação dos pais e acesso e resolutividade 
das ações de saúde39. Estas observações aplicam-se muito bem ao caso brasileiro, como ressalta 
4,4
10,0
7,1
2,0
5,7
2,1
6,8
1,6
8,3
32,9
18,4
15,7
8,4
13,5
8,1
1,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
BPN* A/I** P/I** P/A**
%
74/75
1989
1996
2006
 
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Monteiro et al., ao analisarem as mudanças de prevalência da DEP e fatores associados entre 1996 e 
2006-200735. De maneira muito ilustrativa, pode-se verificar que, nos quatro blocos de variáveis analisadas 
em 1996, todos resultaram em riscos relativos estatisticamente significativos, enquanto dez anos após 
(2006-2007) apenas a escolaridade das mães manteve-se como uma fonte significativa de variação dos 
resultados (Tabela 2). 
 
Tabela 2 - Prevalência e risco relativo de desnutrição (déficit de altura-para-idade) em crianças menores 
de cinco anos segundo classes de poder aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso à assistência 
à saúde e condições de saneamento. Brasil*, 1996 e 2006/2007. 
 
Especificações 1996 2006/7 
 n % RR** n % RR** 
Classes de poder aquisitivo**** p =0,000*** p = 0,065* 
A, B ou C 619 4,3 1,00 1.269 3,8 1,00 
C2 512 6,4 1,10 949 6,1 1,30 
D 1.334 9,5 1,26 1.081 8,8 1,66 
E 1.587 25,5 2,24 442 10,9 1,68 
Escolaridade materna (anos) p =0,000*** p = 0,012* 
12 ou mais 149 2,2 1,00 245 2,0 1,00 
8 a 11 1.052 5,9 1,81 1.807 5,2 2,05 
4 a 7 1.589 12,0 2,61 1.181 6,8 2,27 
0 a 3 1.269 24,9 3,47 508 12,5 4,66 
Assistência à saúde p =0,000*** p = 0,654* 
≥ 6 consultas de pré-natal e parto 
hospitalar 
2.303 8,2 1,00 2.948 5,9 1,00 
Uma das condições acima 1.471 19,0 1,38 747 8,8 1,08 
Nenhuma das condições acima 278 39,7 2,00 46 13,8 1,29 
Saneamento p =0,000*** p = 0,666* 
Rede pública de água e rede de 
esgoto 
 923 5,6 1,00 1.069 4,9 1,00 
Uma das condições acima 1.935 13,6 1,56 1.569 7,9 1,28 
Nenhuma das condições acima 1.194 22,6 1,65 1.108 7,1 1,09 
 
 
* Excluído o Norte 
rural 
 
 
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** Risco relativo da desnutrição 
*** Teste de Wald 
**** Classificação da ABEP - Associação Brasileira de Estudos 
Populacionais 
Fonte: Monteiro CA et al, 200935. 
 
 
█ FATORES CONDICIONANTES 
Assim como todas as doenças carenciais e, de modo mais abrangente, todos os problemas de 
nutrição humana que alcançaram reconhecida importância em escala de saúde coletiva, a DEP representa 
a articulação de vários fatores que se combinam de diferentes maneiras e em diferentes contextos e 
circunstâncias, como já foi notificado na introdução deste capítulo. 
Para fins de análise, esses fatores,podem ser sistematizados em níveis hierárquicos, em função de 
suas relações mais diretas ou imediatas na cadeia complexa de fatores que representa a gênese da DEP. 
Assim, o consumo de alimentos, sua composição em termos de calorias e proteínas e, secundariamente, 
de outros nutrientes, a inadequação fisiológica e cultural em relação aos alimentos, as doenças que 
interferem no metabolismo (sobretudo infecções) podem ser considerados como fatores proximais. Diante 
de um caso de desnutrição, torna-se pertinente perguntar: como é a alimentação desta criança? Existiria 
uma doença em curso, prejudicando o consumo alimentar e a rede de eventos que se seguem, como a 
digestão, a absorção, a utilização e a excreção de nutrientes? Na medida em que são questões imediatas, 
esses fatores podem ser considerados proximais, compondo o nível explicativo mais simples da rede 
causal. Muitas vezes o pragmatismo clínico se limita a este patamar de análise. 
É evidente, no entanto, que a inadequação alimentar e a incidência de doenças repetidas e 
prolongadas, demandam, por si mesmas, outros questionamentos. É bem sabido que as práticas 
alimentares, as infecções e outras doenças não ocorrem aleatoriamente, como eventos sujeitos às leis do 
simples acaso. Pelo contrário, são situações que têm seus próprios antecedentes ou sua própria 
explicação: a pobreza, o analfabetismo, as famílias com muitas pessoas,