Movimento Dentário

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Paolla Barboza Ortodontia Aula 5 - Bloco 2 (2019.1) 
 
Movimento Dentário 
 
A aula de hoje fala sobre a base que precisamos ter para a movimentação dos dentes, 
que irá conduzi-los para a posição correta. 
 
Movimento dentário fisiológico 
Começa muito cedo, desde a formação dos dentes (fase intraóssea do movimento 
dentário) com seu movimento de erupção (a partir do estágio 6 de Nolla, com a formação 
completa da coroa dentária). 
Essa movimentação não termina, pois, mesmo após o dente entrar em contato com seu 
antagonista, continua tendo pequenos movimentos que são chamados movimentos 
compensatórios. Durante a juventude, compensam o crescimento da maxila e da mandíbula 
durante o surto de crescimento puberal) – equilíbrio oclusal juvenil. Durante a fase adulta, passa 
a ter um movimento eruptivo ainda mais lento, mas está presente para compensar os desgastes 
oclusais e interproximais decorrentes da atrição funcional – equilíbrio oclusal adulto. Esses 
movimentos são de erupção passiva. 
 
 
 Outro tipo de movimento fisiológico é aquele causado por migrações patológicas (parece 
contraditório, mas o que quer dizer é: a migração é recorrente por ausência de dentes, pontos 
de contato (situações patológicas de um dente), mas o movimento não foi causado por nenhuma 
força externa. O próprio organismo causa o movimento. 
 Então, migrações patológicas configuram um movimento fisiológico. 
 São alguns exemplos de migrações patológicas: 
• Migração mesial/distal 
• Desvio axial 
• Extrusão 
 
Movimento dentário ortodôntico 
Proporcionamos forças ortodônticas progressivamente impostas para causar a 
movimentação. 
De modo geral: A força ortodôntica é aplicada ao dente e, através do ligamento 
periodontal, a força é transmitida ao osso alveolar, cuja alta plasticidade é uma das principais 
características. Essa força promove reações tissulares que resultarão em movimento. 
 
 
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Tecidos de suporte 
Pra entender melhor, vamos ver como cada tecido reage às forças aplicadas. Os tecidos 
envolvidos são: 
 
• Tecidos dentários 
o Polpa dentária 
o Dentina 
o Cemento 
o Esmalte 
 
• Tecidos periodontais 
o Periodonto de proteção (tecido gengival) 
o Periodonto de inserção (ligamento periodontal, osso alveolar e cemento) 
 
Todos esses tecidos participam de alguma etapa do movimento ortodôntico. 
 
o Polpa dentária 
▪ Forças leves 
Leve hiperemia de tecidos pulpares 
Leve sensibilidade a alterações térmicas 
Normalmente se assemelha a um quadro transitório de pulpite. 
 
▪ Forças pesadas 
Degeneração parcial ou total do tecido pulpar 
Redução da sensibilidade a estímulos elétricos 
 
o Dentina 
▪ Forças leves (normalmente a dentina não apresenta alterações, somente em forças 
pesadas) 
 
▪ Forças pesadas 
Perda de continuidade da matriz cementoide e cemento (levando à exposição da 
dentina que, se continuada, também será reabsorvida) 
Reabsorção do tecido dentinário 
Reparo com tecido cementoide 
Normalmente, a área da dentina mais suscetível à reabsorção é a de ápice radicular 
(o que não impede de haver reabsorção nas laterais radiculares) 
 
Obs: quando temos reabsorção nos ápices, não há regeneração; quando temos 
reabsorção lateral, temos reparo da dentina com tecido cementóide. 
 
o Cemento 
Áreas de reabsorção semi-lunar (no início da ação de células plásticas sobre o cemento) 
 
▪ Forças intermitentes (que não são contínuas – agem por um tempo e são 
abruptamente interrompidas, como em aparelhos móveis) 
As cavidades reabsortivas são preenchidas por tecido cementóide (não é cemento 
original) 
 
o Esmalte 
Nenhuma alteração é observada no esmalte decorrente do movimento dentário 
propriamente dito; o que podemos observar são áreas de descalcificação (manchas 
brancas) ao redor das superfícies da aparelhagem ortodôntica quando a higienização foi 
precária. 
 
 
Devemos evitar 
forças pesadas 
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o Periodonto de proteção 
Gengiva livre (mais próxima da cervical do dente): importante para observar a saúde 
periodontal antes de iniciar o tratamento ortodôntico; 
Gengiva inserida (grande inserção de fibras gengivais): limita alguns tipos de movimento. 
Quando o paciente tem bastante gengiva inserida, significa que ele tem uma boa 
inserção, o que nos permite mais movimentos sem comprometer a saúde periodontal do 
paciente; 
Mucosa alveolar (maleável, permite movimentação) 
 
Fibras transeptais: do septo alveolar de um dente até o seu adjacente 
São significantes pelo seu período de remodelação ser longo (232 dias), ao contrário das 
fibras periodontais que são de 28 dias. 
São as responsáveis pela recidiva ortodôntica. O movimento deve ser mantido por mais 
tempo para evitar a recidiva – manter o aparelho ou confeccionar contenções. 
 
o Ligamento periodontal (periodonto de inserção) 
Rico em fibras colágenas e células mesenquimais indiferenciadas (osteoblastos – 
células formadoras, osteoclastos – células absortivas e fibroblastos – manutenção do 
ligamento periodontal) 
Vasos sanguíneos (aporte de oxigênio e nutriente – vitalidade do ligamento) 
Terminações nervosas (nocicepção – medida protetiva) 
Fluidos teciduais (amortecimento das forças atuantes) 
 
o Osso alveolar (periodonto de inserção) 
Formado por duas lâminas de osso cortical e osso medular no seu interior 
Possui alta plasticidade (muito capaz de responder às forças atuantes sobre ele) e é 
constantemente remodelado em resposta às demandas funcionais 
 
Resposta à função normal 
São forças intermitentes, isso é, agem por um período e são abruptamente 
interrompidas. 
Podem variar de 0,5 a 50kg/1s (normalmente, cada ciclo de mastigação dura 1 segundo) 
 
 
 
Periodonto em repouso → Força promovendo desorganização das fibras/intrusão momentânea 
do dente/escape de fluido do ligamento periodontal para os espaços medulares → Remoção da 
força/retorno à posição inicial do dente/fluidos retornam ao ligamento periodontal/retorno à 
homeostase. 
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Resposta à força ortodôntica 
O início da resposta à função normal e à força ortodôntica é muito semelhante. A 
diferença é: 
o a força ortodôntica é intensa 
o mobiliza número maior de células 
o promovem movimento dentário mais rápido 
o causam sensação dolorosa (semelhante à pericementite – lembrar que em condições 
normais, em função, não sentimos dor) que dura, normalmente, de 2 a 3 dias após a 
aplicação da força. 
 
Então o que causa essa diferença é o tempo de ação da força. 
 
 
 
A formação de um vetor, direcionando a força aplicada no dente dentro do alvéolo, promove a 
criação de duas zonas (ou lados): 
 
o Lado de pressão 
Corresponde ao lado do sentido ao qual essa força é aplicada 
 
Força Ótima: ocorre reabsorção frontal 
Força Pesada: ocorre reabsorção à distância 
 
o Lado de tensão 
Lado oposto ao qual a força é direcionada 
 
Força ótima ou pesada: ocorre aposição óssea para reestabelecer as dimensões do 
ligamento periodontal 
 
Então, o tipo de força aplicada é importante para as consequências no lado de pressão 
 
Mecanismos do movimento dentários 
 São hipóteses que tentam explicar como o movimento dentário acontece. 
 A medida em que as pesquisas evoluíram, atualmente, acreditamos muito mais que 
existe a complementação dos mecanismos do que a ação de apenas um deles. 
 
 
 
 
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o Mecanismo da deformação óssea e da piezoeletricidadeO colágeno e a hidroxiapatita se apresentam em estado cristalino no osso alveolar e 
esses cristais apresentam propriedades piezoelétricas (capacidade de produzir elétrons 
-corrente elétrica- quando são deformados). 
 
▪ Alteração da permeabilidade das membranas 
celulares; 
▪ Alterações celulares; 
▪ Liberação de mediadores químicos capazes de 
atrair células que vão promover absorção ou 
aposição óssea. 
 
 
o Mecanismo do fluxo sanguíneo 
No lado de pressão, teremos os vasos sanguíneos ocluídos (redução da luz dos vasos). 
Em consequência, dá-se a diminuição do aporte de nutrientes e oxigênio para o tecido. 
No lado de tensão, temos o aumento da luz dos vasos sanguíneos e, consequentemente, 
o aumento do aporte de oxigênio e nutrientes e da concentração celular. 
Muito complementar do próximo mecanismo, que é de reação inflamatória. 
 
 
 
o Mecanismo da pressão e tensão 
O organismo vai reagir de forma diferente na zona de tensão e na zona de pressão 
mediante a ação da força. 
 
 
 
▪ Lado de pressão (mediante a uma força ótima) 
REABSORÇÃO FRONTAL OU DIRETA 
 
- Diminuição do espaço do ligamento periodontal 
- Extravasamento do fluido tecidual para os espaços medulares 
- Fibras colágenas parcialmente comprimidas 
- Vasos parcialmente comprimidos 
Células 
promovendo 
absorção 
(osteoclastos) 
Células 
promovendo 
aposição 
(osteoblastos) 
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- Células mecanicamente deformadas 
- Diminuição do metabolismo celular 
- Liberação de prostaglandinas 
 
As prostaglandinas são mediadores químicos de uma 
reação inflamatórias que vão promover o aumento da 
permeabilidade vascular, ativação das células 
inflamatórias e vão provocar a diferenciação celular 
das células mesenquimais indiferenciadas do 
ligamento periodontal. 
Essas células vão sofrer diferenciação em 
osteoclastos → reabsorção óssea 
 
 
 
 
Na figura, podemos perceber o lado de 
pressão sofrendo reabsorção frontal (pois 
as células foram recrutadas diretamente do 
ligamento periodontal). 
 
Essa cascata de acontecimentos ocorre 
para o reestabelecimento das dimensões 
do ligamento periodontal, antes 
comprimido. 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Lado de tensão 
O mecanismo é exatamente o inverso do anterior. 
 
- Aumento do espaço do ligamento periodontal 
- Fibras tensionadas 
- Vasos sanguíneos dilatados 
- Aumento do fluxo sanguíneo 
- Aporte de oxigênio e nutrientes 
- Proliferação celular 
 
 
 
 
 
 
Mediante a esse ambiente químico, temos estímulo 
das células mesenquimais indiferenciadas sofrerem 
diferenciação em osteoblastos → aposição óssea 
Os osteoblastos formam matriz osteóide que, 
posteriormente, serão calcificadas e, com o 
amadurecimento, é formado o osso lamelar. 
O objetivo desse mecanismo é de reestabelecer as 
dimensões do ligamento periodontal, que antes 
estava tensionado/estirado. 
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▪ Lado de pressão (mediante a uma força pesada) 
REABSORÇÃO A DISTÂNCIA 
 
- Ampla redução do espaço do ligamento periodontal 
- Intensa compressão das fibras 
- Vasos sanguíneos ocluídos 
- Bloqueio do suprimento sanguíneo 
- Hipóxia 
- Necrose estéril (inviabilidade que leva à morte 
celular, mas sem ação de bactéria) 
- Ausência de metabolismo celular 
- Áreas de hialinização 
 
 
Se não temos célula no local, o organismo terá de 
recrutar células indiferenciadas do espaço medular 
(por isso o nome “à distância”). Isso levará muito 
mais tempo que uma reabsorção frontal. 
De 3 a 5 dias: diferenciação das células nos espaços 
medulares; as células vão se diferenciar em 
macrófagos que vão digerir a área hialinizada, para, 
posteriormente, haver diferenciação em 
osteoclastos. 
De 7 a 14 dias: diferenciação em osteoclastos; 
aumento das dimensões do alvéolo; mobilidade 
dentária decorrente da rápida movimentação. 
 
 
 
Áreas de 
hialinização 
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Obs: devemos tentar minimizar, sempre que possível, a ação de forças pesadas. 
 
o Mecanismo inflamatório 
Reúne todos os mecanismos que já tivemos. 
 
 
 
A força ortodôntica causa uma deformação mecânica, que leva à formação de citocinas 
(mediadores inflamatórios), principalmente prostaglandinas, que vão causar o aumento 
da permeabilidade vascular. Com o aumento da permeabilidade vascular, temos o 
aumento de AMPcíclico (segundo mensageiro – promove a diferenciação celular). Com 
isso, há a diferenciação dos osteoclastos. 
A liberação do AMPc leva de 4 a 8 horas, aqui está a diferença entre a força da função 
para a força ortodôntica. A força de função não tem tempo de liberar AMPc. 
 
Obs: Aqui entra também a questão dos aparelhos removíveis. São completamente 
dependentes da colaboração do paciente. Se o paciente não usar pelo tempo 
necessário, o aparelho não vai promover a movimentação esperada. 
 
Fases do movimento dentário 
 
o Fase I: 
Período inicial / Movimento dentário imediato. 
Fase em que se coloca o arco, tem-se o pequeno deslocamento correspondente ao 
espaço do ligamento periodontal. Movimento rápido e pequeno. 
 
o Fase H: 
Período de hialinização. 
Sem células, logo, não há movimentação. Essa fase é longa e corresponde um platô na 
movimentação ortodôntica. 
 
o Fase M: 
Período secundário / Movimento dentário rápido 
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Após a eliminação das áreas de hialinização pelos macrófagos, os osteoclastos agem 
produzindo o movimento de forma rápida e efetiva. 
 
 
 
Percebemos que a fase M dura até o 21º dia e é por isso que não se deve ativar o 
aparelho antes desse período. Mais seguramente, esperamos completar 28 dias. 
Também não conseguimos prever o quanto de hialinização iremos provocar, assim, 
devemos trabalhar sempre dentro da margem de segurança. Por isso as consultas de 
retorno ao ortodontista são feitas mensalmente. 
Devemos respeitar o ciclo biológico. Não temos como acelerar esse processo. 
 
Fatores que interferem na resposta ortodôntica 
 
o Magnitude de forças 
Força ótima: aquela força mais leve capaz de mover um dente até a posição desejada, 
no menor tempo possível, sem causar efeitos deletérios. 
Teoricamente, temos a magnitude de forças ótimas referentes a cada dente. Porém, só 
saberemos se foi ótima ou não quando o paciente retornar e verificarmos se a força 
atingiu o desejado. 
 
 
 
o Duração das forças 
 
 
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Em forças contínuas, temos a ativação e a força decai progressivamente até a nova 
ativação. 
Em forças interrompidas, temos o ápice na ativação e decai a zero progressivamente até 
a nova ativação. É o caso dos fios de aço. 
Em forças intermitentes, temos a ação da força e, quando o paciente remove o aparelho, 
a força vai a zero abruptamente. 
 
o Condições anatômicas 
Volume radicular 
 
 
Altura da crista óssea alveolar 
 
Pacientes com perda óssea têm o centro de resistência deslocado para a área de 
inserção. 
 
Características do ligamento periodontal 
Pacientes jovens costumam apresentar fibras mais delgadas, permeadas por maior 
quantidade de células, tendo maior capacidade proliferativa. 
Os pacientes idosos também respondem ao tratamento, mas não na mesma taxa que 
um paciente jovem. 
 
Densidade óssea alveolar 
Espaços medulares reduzidos 
Corticais densas 
 
 
 
 
 
 
maior chance de zonashialinizadas e 
movimento mais lento e difícil. 
 
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o Condições sistêmicas e uso de medicamentos 
Diabetes Mellitus → retardo na cicatrização tecidual (normalmente espaçamos mais as 
consultas). 
Deficiências nutricionais → paciente com deficiência de vit.C, que está diretamente 
ligada à produção de colágeno, é ideal que indique reposição pra movimentação 
melhorar; paciente com deficiência de vit.D, terá problemas com a reabsorção de cálcio 
(processo de remodelação). 
Medicamentos que inibem a síntese de prostaglandinas → mediadores responsáveis 
pela resposta inflamatória e aumento da permeabilidade vascular. Por isso não se deve 
tomar anti-inflamatórios em tratamento ortodôntico, apenas analgésicos. 
Ex: a nimesulida não deve ser tomada para aliviar a dor pois irá parar a resposta 
inflamatória, impedindo a movimentação dentária. 
Progesterona e estrógenos → afetam diretamente a produção de prostaglandinas. 
Paratormônio → ativam os osteoclastos / aceleração da movimentação. 
 
Efeitos indesejados do movimento ortodôntico 
 
o Reabsorção radicular 
Leve arredondamento do ápice radicular dos incisivos é aceito como normal ao final de 
um tratamento ortodôntico (1 a 2mm de tecido no ápice radicular = 6 a 9% do volume da 
raiz), sem prejuízo à inserção dos dentes. 
 
 
Nessa primeira imagem, temos a 
microtomografia mostrando a reabsorção 
radicular (essas áreas de reabsorção são 
aquelas que serão posteriormente 
preenchidas pelo material cementóide) 
 
 
 
 
 
Os fatores determinantes da reabsorção radicular são: 
- Susceptibilidade individual; 
- Vulnerabilidade dos dentes ILS, ICS, II (dentes mais frágeis e delicados, mais afetados); 
- Morfologia radicular (dentes com dilaceração podem ser mais afetados); 
- Traumatismo (antes ou durante o tratamento – pode levar o dente a perda de estrutura 
severa por reabsorção radicular); 
- Presença de reabsorção antes do tratamento; 
- Sexo feminino (questões hormonais); 
- Fatores mecânicos: tempo de tratamento, extensão e tipo de movimento e magnitude 
de força. 
 
Obs: como controle, radiografar os ICS a cada 6 meses / dentes traumatizados: a cada 
3 meses. Se fugir do controle, a movimentação deve ser interrompida (o fim da atividade 
plástica ocorre, normalmente, após uma semana da interrupção e, dentro de 1 mês, não 
tem mais risco de aumento da reabsorção daquele dente). 
 
o Efeitos sobre a polpa 
Voltando ao que já foi falado inicialmente: 
▪ Forças leves 
Leve hiperemia de tecidos pulpares 
Leve sensibilidade a alterações térmicas 
Normalmente se assemelha a um quadro transitório de pulpite. 
 
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▪ Forças pesadas 
Degeneração parcial ou total do tecido pulpar (pode haver calcificação pulpar como 
reação) 
Redução da sensibilidade a estímulos elétricos 
 
o Perda de inserção periodontal 
A perda de altura da crista óssea alveolar durante o tratamento ortodôntico costuma 
apresentar pequena extensão em pacientes periodontalmente saudáveis, sendo em 
torno de 0,5 a 1,0mm. 
Se o paciente já tem perda de inserção, devemos ter muito cuidado com a força de 
movimentação. 
 
o Mobilidade e dor 
Leve sensação dolorosa (tá relacionada às áreas de hialinização) 
Semelhante à pericementite 
Duração de 2 a 4 dias 
 
Conclusão 
 O cirurgião-dentista que se propõe a trabalhar com movimentação ortodôntica deve ter 
conhecimento da anatomia e histologia local, conhecer e respeitar as condições individuais 
de cada paciente e monitorar as reações teciduais através das respostas clínicas observadas, 
como velocidade de movimentação, dor e mobilidade, assim como realizar radiografias de 
acompanhamento. Só assim o tratamento será eficiente e seguro.