Ficha de avaliação de paciente neurológico -Neurologia I

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO PACIENTE
Nome: Identificação do paciente
Idade: Importante na neurologia, pois há patologias que são mais comuns numa determinada faixa etária de idade, isso ajudará a compor e raciocinar o diagnóstico funcional.
Sexo: Tem o mesmo raciocínio da faixa etária, há doenças mais comuns no sexo feminino e outros no sexo masculino.
Cor: Há doenças que têm mais prevalência em indivíduos de determinadas etnias. Exemplo: Esclerose múltipla é mais comum em mulheres brancas.
Peso e Altura: Ambos dizem sobre o índice de massa corpórea, irá dar uma ideia da reserva energética que o indivíduo tem para tolerar ou não uma proposta terapêutica.
Naturalidade: e Endereço: Importante saber a acessibilidade do paciente, saber se ele tem acesso a rede de suporte, apoio ou reabilitação próximo a ele. Também é possível saber o nível socioeconômico dele; sendo possível adequar a linguagem ao nível sociocultural do indivíduo.
Telefone:
Profissão/Ocupação: importante como está a memória motora do paciente e saber suas habilidades, quando faz atividades repetitivas por muito tempo cria um programa básico: tem programas de como realizar determinada função para com isso dar início a terapia para melhor reabilitar, usando o que sabe fazer.
Acompanhante: Poderá ser visto de forma positiva, para somar à avaliação, pois ele pode completar dados que muitas vezes o paciente não diz, e pode ser negativa quando o acompanhante subestima a capacidade do paciente, em falar, relatar o que sente, tira sua auto confiança. 
Médico Assistente: Registrar quem é o médico de referência é importante para alinhar as condutas e rotina se necessário.
Anamnese
Diagnóstico Clínico: É muito importante, pois doenças diferentes podem ter os mesmos sinais e sintomas. 
Queixa Principal: A queixa principal significa o nosso objetivo de tratamento. O que mais incomoda o paciente, o que ele quer melhorar. O objetivo do tratamento deve acompanhar a QP.
HDA: Como foi; quando começou os sintomas; o que ele sentiu primeiro. (Neste item relatar sintomas e sinais atuais, início e modo de instalação da doença - súbita ou progressiva, a evolução da doença, tratamento prévio e seus respectivos efeitos, atividades que agravam e/ou aliviam a doença).
HPP: Doenças associadas que ele já teve. Neste item incluir os antecedentes pessoais e familiares se houver.
Cirurgias Anteriores: Se o paciente já passou por alguma cirurgia e qual tipo.
H. Familiar e Social: Se mais pessoas na família teve a doença, se há preocupação na família de incidência da doença.
Tratamento clínico + Exames complementares: Tipos de tratamento feito.
Exame físico
 Inspeção: É o ato de observar o paciente detalhadamente, deve ser realizada bilateralmente de forma comparativa, a área a ser avaliada deve estar despida, o ambiente deve ser adequado e todo o procedimento bem esclarecido ao paciente, ou ao responsável pelo mesmo. O paciente deve ser observado detalhadamente.
A inspeção estática é a avaliação do paciente sem toque começando pela observação do mesmo em pé ou no leito caso esteja em ambiente hospitalar. 
Estado Físico geral: Faz parte da semiologia neurológica um exame físico cuidadoso, visto não ser o sistema nervoso uma entidade isolada e fazer parte de um todo, o corpo humano, sendo várias de suas patologias causadas por alterações de outros órgãos
Fácies: ( expressão emocional, fácies típicas, cognição)
Atitude: A atitude dele frente a doença.
Psiquismo: (Emoção/Cognição)
Imponte ser avaliado e considerados os aspectos que envolvam o estado emocional e a cognição do paciente. Devem ser avaliados funções cognitivas (orientação, atenção , memória, raciocínio, aprendizagem, pensamento e linguagem e as e funções emocionais e psíquicas (ex: avaliação humor, status emocional)
Durante para obter os dados na Entrevista: O senhor consegue prestar atenção nas coisas? Exame Físico: inspeção: atitude do paciente em relação a sua fala ou à própria fala, observação do comportamento frente às perguntas; repetir três palavras não relacionadas e evoca-las posteriormente (Mini Exame do Estado Mental), teste de acompanhar um objeto e observa alterações (terminologias): déficit de atenção voluntária/ reflexa/generalizada. 
Avaliação do Nível de Consciência: nível de consciência é o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta, vido a isso nota-se uma grande possibilidade de variação desse parâmetro. No cotidiano da equipe de saúde se faz necessário a utilização de escalas que permitam a padronização da linguagem utilizada para facilitar a comunicação oral e escrita dessas informações, bem como, estabelecer um sólido sistema que seja capaz de acompanhar a evolução do nível de consciência do paciente. Em nosso meio vemos com freqüência a utilização da Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Linguagem:
Dados Vitais (PA, FC, FR): Devem ser avaliados antes e depois, pois irão dizer se o paciente o tem condições ou não para tolerar uma proposta terapêutica.
Pupilas: Exame de pupila é muito importante em pacientes em nível hospitalar. O III nervo (oculomotor): Miose rápida, diz sobre a integridade do tronco encefálico. Midríase, sinal de que o TEC não está funcionando. 
Nervos encefálicos: Principalmente se o paciente estiver em ambiente hospitalar que tem um nível de consciência mais rebaixado é importante fazer inspeção em alguns nervos como ( Nervo facial e trigêmio). Nervo Facial que é em paciente com paralisia facial e o nervo trigêmio relacionado a função de mastigação.
ADM -Amplitude movimento: Utiliza-se o goniômetro para fazer avaliação da ADM do paciente. Informação do caderno sobre goniometria e acrescentar isso: As medidas feitas nos membros superiores e inferiores devem ser sempre comparadas com o lado contra-lateral. Cada articulação tem uma amplitude normal dos ângulos e é importante o conhecimento dessas medidas para que se possa identificar alterações nas amplitudes articulares. Determina a presença ou não de disfunção.
 É muito importante um detalhe em neurologia saber diferenciar e comparar a ADM ativa da passiva. Porque havendo diferença deve investigar os dados dos tônus e da força muscular.
O fisioterapeuta deve está atento a fatores que diminuem a ADM: doenças articulares,neurológicas, musculares, cirurgias, imobilização prolongada.
Obs: É importante a avaliação motora na unidade de terapia intensiva – UTI com intuito de saber as reais condições que se encontra o sistema musculoesquelético do paciente e desde cedo iniciar o tratamento visando principalmente à prevenção de úlceras de decúbitos, contraturas, deformidades e consequente perda da funcionalidade
Se houver edema deve ser feito a perimétria comparando com o membro contralateral
Tônus muscular (Hipertonia ou Hipotonia): Tem duas possibilidades para realizar o exame dos tônus com a palpação, palpação e podendo encontrar uma Normotonia dentro da avaliação de anormalidade. Se tiver aumentado uma hipertonia, logo ele pode ter lesão no neurônio motor superior realizamos alguns testes para saber se espástica, se o sinal for de canivete na avaliação, lesou o córtex motor. O teste para avaliar hipertonia rígida a resposta vem do sinal de roda denteada não lesou córtex, mas é uma lesão mais profunda. Se estiver diminuído uma hipotonia logo identificamos que ele tem problemas no neurônio motor inferior, lesão de cerebelo, lesão do nervo, podemos fazer teste de coordenação e equilíbrio.
Escala de Asworth: É importante para a avaliação do grau de espasticidade, que é medida de acordo com a resistência oferecida ao movimento angular de um segmento movido de forma rápida e passiva por um examinador.
Avaliação da Sensibilidade: Não se deve seguir uma sequência lógica dos seguimentos corporais na hora do teste de sensibilidade. No mínimo deve avaliar uma sensibilidade de cada via.
Testes feitos para testar a via cordão dorsal.
Teste de Grafestesia: Identificação gráfica na pele. Pegar a mão do paciente e desenhar uma letra, uma formar geométrica, e mandar eleprestar atenção e dizer o que foi feito na palma da sua mão, discriminar o que foi desenhado.
Teste do Pincel e/ou algodão: Passar o pincel sobre a pele do paciente e ele identificar o segmento estimulado, e o objeto que foi utilizado.
Teste de Esteroguinosia: Capacidade de reconhecer objetos através da palpação.
Diapasão: Avalia sensibilidade vibratória.
Teste de Espelhamento (propriocepção): Fechar os olhos do paciente, posicionar o membro dele em uma determinada posição e solicitar que ele posicione o outro da mesma forma. 
Se o paciente for tetraplégico teste proprioceptivo do hálux: Paciente deitado, ele fecha os olhos, o terapeuta pega o hálux pela lateral do pé, e vai mexendo o dedo e perguntando a ele se alguma parte do seu corpo se movimenta, qual movimenta, depois se está parado, de que maneira parou.
Testes feitos para testar a via antero lateral.
Temperatura – Discriminar as diferentes temperaturas (frio, quente, gelado).
Alfinete – Espetar o membro do paciente e ele referir dor e fazer a retirada do membro.
Sensibilidade dolorosa – EVA (Escala visual analógica). – Para o paciente graduar a dor que ele sentiu como sendo mínima (zero) à máxima à máxima(dez).
Testes de Força Muscular- Ajuda no diagnostico funcional e determinar se à compensações ao realizar o movimento. O fisioterapeuta irá avaliar se há diferença entre força próxima, distal e intermediária, se o comprometimento é assimétrico ou simétrico. Deverá ser avaliado também o grau de força dos abdutores, adutores, musculatura abdominal. Deverá ser correlacionado se ocorre algum impacto na capacidade funcional no uso de alguma musculatura. Utilizar manobras deficitárias como Minggazine, Barré, Prova dos braços distendidos.
Avaliação dos Reflexos: *Descrever a importância de avaliar os reflexos 
Reflexos Miotáticos
(profundos)
*Bicciptal(C5-C6)
*Triciptal(C6-C7)
*Estilo-radial(C5-C6)
*Flexor de Dedos(C6-T1)
Hoffman
*Patelar(L2-L4)
*Aquileu(L5-S2)
Reflexos Superficiais
*Cutâneo Abdominal( T6-T9/ T9-T11/ T11-
L1)
*Cremasterianos(L1-L2)
*Cutâneo-Plantar(L4-S2) Babinski
Movimentos involuntários
Acentuam-se com movimento e atenção, diminuem com o repouso e desaparecem como sono – tremor, coréia, balismo e atetose.Tremor: movimento involuntário, oscilatório em torno de um eixo fixo (mono, hemi ou generalizado). Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o movimento e volta após um período de latência.Tremor intencional: cerebelar, de movimento e/ou atitude, inicia ao desencadear um movimento ou pensar em fazê-lo. Geralmente acomete todo um membro e não somente os dedos ou a mão
Avaliação da Coordenação: *Descrever a importância de avaliar a coordenação 
Sinal de Romberg (Paciente em posição ereta, pés unidos e olhos fechados. Teste positivo se houver oscilações corpóreas ou queda): 
Prova de índex – nariz (Ordena-se ao paciente que estenda o membro superior, e em seguida, procure tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador. Inicialmente com olhos abertos e posteriormente com olhos fechados. Teste positivo se paciente não conseguir atingir o alvo ou faz de modo imperfeito): 
Prova do calcanhar – joelho (Paciente em decúbito dorsal e com ambos os membros inferiors estendidos, deve tocar o seu joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto). A prova deve ser repetida diversas vezes, com os olhos abertos e fechados.): 
Prova de Stewart – Holmes (Pede-se ao paciente que deve estar sentado para executar uma flexão do antebraço contra resistência oposta pelo examinador que bruscamente a relaxa. Teste positivo se o antebraço não frear o movimento): 
Prova da oposição do polegar c/dedos: 
Prova dos movimentos alternados (Ordena-se ao paciente que estenda os antebraços e mãos e efetue, com a maior velocidade possível, movimentos sucessivos de pronação e supinação. Teste positivo se o movimento de um dos lados for lento e mal executado.)
Avaliação Neurovegetativa 
Avaliação das AVD’S- 
Escala para avaliar as AVD’S: MIF (Medida de Independência Funcional) - Uma escala de 7 pontos para avaliar 18 itens em éreas de cuidados pessoais, controle dos esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social. Esta avaliação foi projetada para mensurar o nível de dependência do paciente
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