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TÍTULO DO ROTEIRO: Avaliação neurológica funcional e suas terapias
INTRODUÇÃO
A fisioterapia neurofuncional é utilizada para a recuperação de pessoas que têm limitações de movimentos do corpo decorrentes de acidentes ou doenças que atingem o sistema nervoso. Seu objetivo é tratar e diminuir os sintomas das alterações neurológicas existentes, que compreendam ou não problemas motores, atuando na restauração de funções como coordenação motora, equilíbrio, força e movimentos (CREFITO 15, 2022).
As sequelas neurofuncionais podem ter diferentes complexidades e distribuições corporais: hemiplegias, paraplegias, cerebelopatias, disfunções vestibulares, parkinsonismo, polineuropatias, miopatias, doenças do neurônio motor etc. Dessa forma, o fisioterapeuta neurofuncional tem a responsabilidade de avaliar o paciente, dar o diagnóstico cinético-funcional, prescrever o tratamento e realizá-lo, bem como definir o momento da alta desses pacientes (CREFITO 15, 2022).
Durantes as aulas, foi possível desenvolver as habilidades de avaliar as disfunções decorrentes de comprometimento neurológico; capacidade de identificação, a partir da avaliação, dos objetivos terapêuticos de curto, médio e longo prazo; e de conseguir programar intervenções fisioterapêuticas, a partir de objetivos e estratégias terapêuticas adequadas.
Também foi possível compreender as disfunções neurológicas sob a perspectiva da inclusão social, entendendo que nossa atuação não se limita ao tratamento das sequelas já estabelecidas, mas também deve desempenhar ações relacionadas à prevenção tanto primária como secundária, devolvendo independência ao paciente, de acordo com suas capacidades únicas, fazendo com que este retome, o mais rápido possível, suas atividades básicas de vida diária. E da mesma forma, aprendemos que o processo de reabilitação para o paciente neurológico é multidisciplinar, envolvendo diferentes profissionais, do médico neurologista, ao fisiatra, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, assistente social, entre outros, pois o quadro clínico gerado após uma lesão neurológica muitas vezes compromete várias funções: a motora, a cognitiva (linguagem, memória, atenção, comportamento) e a sensitiva, sendo o fisioterapeuta apenas mais uma peça nessa importante reabilitação.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Aula 1 – Avaliação Fisioterapêutica Neurológica I
As lesões do sistema nervoso são complexas e resultam em quadros clínicos variados compostos de déficits motores, sensoriais e cognitivos. Por isso a abordagem fisioterapêutica nos pacientes com lesão neurológica não pode ser fundamentada em protocolos predeterminados, mas deve se iniciar com avaliação detalhada, específica e diferente da realizada pelo médico neurologista, por apresentar o foco na sua queixa funcional. Sendo a preocupação do fisioterapeuta encontrar sinais e comprometimentos neurológicos que ajudem a explicar as queixas que acarretam as dificuldades das atividades funcionais e ocupacionais desse paciente (SANCHES, 2021). 
Assim, iniciamos esta aula descobrindo o item mais importante de uma avaliação fisioterapêutica neurológica: o exame físico, para verificar tônus, força muscular, sensibilidade, reflexos, postura, equilíbrio e tudo o que possa dar suporte às atividades de vida diária, como o equilíbrio, por exemplo. Para isso, aprendemos sobre a necessidade da utilização de uma ficha de avaliação neurológica, que começará com dados de identificação do paciente, como nome, data de nascimento, sexo, cor, naturalidade, profissão, escolaridade etc. Entendemos que dados como escolaridade (ou idade) e profissão são relevantes para a avaliação e o tratamento como um todo, pois quanto menor a escolaridade, menor será a reserva neural; e profissões mais ou menos intelectuais podem influenciar no indivíduo e no processo de reabilitação como um todo.
Além disso, a ficha de avaliação deverá conter diagnóstico médico (atrelada aos possíveis exames que o paciente deverá possuir), anamnese (com a queixa mais importante), histórias da moléstia atual e pregressa, antecedentes pessoais e familiares, medicamentos em uso, hábitos e vícios, atividades de vida diária, aspectos do exame físico (incluindo sinais vitais e avaliação respiratória), funções cognitivas, objetivos funcional e específico e, por fim, o diagnóstico fisioterapêutico. Lembrando que esse paciente deve ser reavaliado periodicamente, até sua alta (ASSIS, 2012).
Para realizar as atividades a seguir, fizemos duplas, revezando de forma que ambas assumissem o papel de paciente e fisioterapeuta. 
Iniciamos a avaliação física utilizando estetoscópio e esfigmomanômetro, e posteriormente o martelo de reflexo, para percutir os seguintes reflexos (profundos): aquileu, patelar, dos músculos adutores da coxa, estilorradial, bicipital e tricipital, que podem indicar hiporreflexia ou hiperreflexia (esta, por exemplo, pode ser uma síndrome da espasticidade ou clônus muscular – sequência de contrações e relaxamentos musculares rápidos e involuntários). Além desses, também realizamos manobras de reconhecimento de reflexos superficiais, que podem gerar, por exemplo, o sinal positivo de reflexo cutâneo plantar, identificado em pacientes com lesão do neurônio motor superior.
E, por fim, aprendemos a realizar o Mini Exame de Estado Mental e o Montreal Cognitive Assessement (MoCA) – mais atualizado. Instrumentos de triagem rápida, com pontuação, para disfunção cognitiva leve (pacientes adultos com lesão encefálica), que possibilitam avaliar diferentes domínios cognitivos: atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, habilidades visuoconstrutivas, pensamento conceitual, cálculos e orientação. Sua nota de corte de alerta é de 24 pontos (o máximo é 30 pontos), e deve-se considerar outras notas de corte: 17 pontos para não letrados; e diminuir um ponto caso o avaliado tenha 12 anos ou menos de escolaridade.
Figura 1 – Montreal Cognitive Assessment Test
Aula 2 – Avaliação Fisioterapêutica Neurológica II
Avaliação muscular
A interferência no controle do tônus muscular é uma das principais características das lesões neurológicas que comprometem a função motora dos pacientes, pois essa alteração resulta em dificuldades na capacidade de realizar movimentos voluntários e ajustes posturais diante de oscilação do centro de gravidade, sendo fator determinante para explicar a queixa funcional. E, além de motricidade voluntária e equilíbrio, a alteração do tônus promove perda de força e amplitude dos movimentos, ampliando o grau de limitação nas atividades de vida diária do paciente neurológico (SANCHES, 2021).
A avaliação muscular é feita a partir de testes específicos, e de forma mais importante: observando-se a realização de tarefas motoras simples do paciente: como tirar as meias, desamarrar o sapato, abotoar a camisa, falar etc. O comprometimento no controle do tônus ocorre diante de lesão no sistema nervoso central, resultando em hipertonia ou hipotonia muscular. O tônus muscular pode ser avaliado através de inspeção, palpação e alongamento passivo rápido do músculo (ASSIS, 2012).
Iniciamos a aula aprendendo a descrever um diagnóstico fisioterapêutico, a partir da seguinte organização, quanto aos membros acometidos:
Plegia
Paresia:
Proporcional
Desproporcionada:
Predomínio: braquial ou crural
Caráter: proximal ou distal
Além disso, devemos saber identificar os seguintes prefixos quanto aos membros acometidos: mono- (1 membro), di- ou para- (2 membros), tri- (3 membros), tetra- ou quadri- (4 membros), hemi- (membros do mesmo lado).
Sendo um exemplo de como esse diagnóstico ficaria: hemiparesia desproporcional à esquerda de predomínio crural e caráter distal.
Então, realizamos os testes de avaliação muscular que seguem.
Trofismo e tônus muscular, para diferenciação entre as alterações (bem como identificação de encurtamento muscular), considerando a escala a seguir: 
Quadro 1 – Escala de Ashworth modificada
	0
	Não há aumento do tônus
	1
	Discreto aumento do tônus, manifestado por uma resistência mínima ao final do movimento, quandoa articulação afetada é fletida ou estendida
	1+
	Discreto aumento do tônus, manifestado por contração associada a uma resistência mínima durante o restante do movimento (menos da metade da amplitude de movimento)
	2
	Aumento mais pronunciado do tônus durante a maior parte da amplitude de movimento (ADM), mas a movimentação passiva é facilmente realizada
	3
	Aumento considerável do tônus durante a maior parte da ADM, mas a movimentação passiva é realizada com dificuldade
	4
	Articulação afetada rígida em flexão ou extensão
Fonte: Corrêa (2020, p. 45). 
As alterações podem ser as seguintes: na hipertonia muscular, ao se realizar o alongamento passivo rápido, o fuso muscular é estimulado através de seu arco reflexo, o músculo reflexamente contrai, sendo percebida uma resistência brusca que logo em seguida desaparece, denominada sinal do canivete. Essa hipertonia também é chamada elástica ou espástica, mais frequente após lesões do neurônio motor superior, ou trato piramidal. Há também a hipertonia plástica ou de rigidez, condição específica de tônus presente em pacientes portadores de doença de Parkinson, nesta, o aumento da resistência durante o alongamento passivo do músculo é intermitente e independe da velocidade do alongamento, lembrando o movimento de uma roda de engrenagem, condição conhecida como roda denteada. E, por fim, quando há redução da resistência muscular ao alongamento passivo, chamamos hipotonia, frequentemente resultado de lesões localizadas no próprio músculo, como em miopatias, ou no neurônio motor inferior, podendo ocorrer em fase aguda das lesões ou após acometimento cerebelar (SANCHES, 2021).
Posteriormente, aprendemos a testar amplitude de movimento e motricidade voluntária (com mobilização passiva e ativa), observando os movimentos de flexão, extensão e rotação de membros posteriores e inferiores, quadril e tronco; e força muscular.
Quadro 2 – Graduação da força muscular
	Escore
	Caracterização
	0
	Sem evidência de contração muscular
	1
	Evidência de contração muscular sem movimento articular
	2
	Amplitude de movimento incompleta
	3
	Amplitude de movimento completa contra a gravidade
	4
	Amplitude de movimento completa contra a gravidade e resistência submáxima
	5
	Amplitude de movimento completa contra a gravidade e resistência máxima
Fonte: Sanches (2021, p. 27).
Finalizamos a aula realizando os seguintes testes de coordenação motora:
Index-index
Index-nariz
Calcanhar-joelho
Rebote
Diadococinesia
Aula 3 – Avaliação Fisioterapêutica Neurológica III
Trocas posturais e transferências
A capacidade de adotar, manter-se e realizar movimentos em determinadas posturas corresponde a um dos principais componentes de uma avaliação fisioterapêutica neurológica, pois, para o paciente apresentar essas habilidades motoras, o sistema nervoso deve ser capaz de integrar todas as funções neurológicas, como tônus muscular, movimentos voluntários, força muscular, sensibilidade, ajustes posturais e coordenação motora (SANCHES, 2021). 
Nesse momento da avaliação, deve-se solicitar ao paciente que assuma algumas posturas, enquanto sugerimos outros movimentos (como tentar pegar um objeto) ou provocamos desequilíbrios, sendo observadas as seguintes posturas: decúbitos dorsal, lateral e ventral, quadrupedia, sedestação, ajoelhada, semiajoelhada e bipedestação. Este é um dos itens que fazem parte da ficha de avaliação neurológica. Sempre considerando as seguintes questões:
Assume a postura independemente? Se sim, detalhar como; se não, descrever o motivo.
Mantém a postura adequadamente? Se sim, detalhar o posicionamento; se não, identificar o porquê; além de descrever o que ocorre perante os desequilíbrios, avaliando os ajustes posturais compensatórios.
Realiza atividades na postura? Se sim, detalhar como; se não, descrever o motivo. Aqui também devem ser avaliados os ajustes posturais antecipatórios e compensatórios (movimento não esperado). 
Nesse momento da aula, testamos esses questionamentos em algumas posições: sedestação, quatro apoios, ajoelhado e semiajoelhado, de forma que pudemos compreender de alguma forma como as dificuldades em manter determinadas posturas podem ser comuns nesses pacientes neurológicos.
A aula foi finalizada treinando as técnicas corretas utilizadas na transferência do paciente da cadeira de rodas para o tablado, e vice-versa, sozinho e em duplas, considerando que há pacientes que poderão ou não ajudar de alguma forma.
Aula 4 – Avaliação Fisioterapêutica Neurológica IV
Avaliação da marcha
A marcha é um dos padrões motores mais complexos elaborados pelo sistema nervoso, pois integra mecanismos neurais envolvidos no movimento da locomoção e simultaneamente recruta ajustes posturais que possibilitam a manutenção do equilíbrio durante sua realização. Sendo assim, diante de lesões de sistema nervoso central e periférico, é comum haver dificuldades para realizar esse movimento (SANCHES, 2021).
Para que possamos entender os fatores que justifiquem as alterações na marcha e, assim, avaliar e estabelecer objetivos terapêuticos adequados, é fundamental saber identificar as fases do padrão normal de marcha:
Figura 2 – Representação dos ciclos da marcha humana
Fonte: Sanches (2021, p. 39).
Iniciamos esta aula com a apresentação dos principais tipos de padrão de marcha patológica observada nos pacientes neurológicos (SANCHES, 2021):
Ceifante: ao realizar a flexão do membro parético, durante a fase de oscilação ou balanço, há abdução excessiva formando um arco como o do movimento de uso de uma foice; acontece na síndrome piramidal (lesão do neurônio motor superior) e no AVC.
Escarvante: ocorre pela limitação do movimento de flexão dorsal do tornozelo (paciente tende a tocar a ponta do pé no chão, compensando com a inclinação do corpo para o lado oposto) presente diante de lesão dos nervos fibular ou ciático ou da raiz L5.
Talonante ou calcaneante: o andar é inseguro e os passos irregulares, a base de sustentação é larga, com as pernas afastadas entre si e, ao pisar, devido ao déficit sensitivo, os pés batem fortemente contra o chão; o fechamento dos olhos piora a instabilidade da marcha; presente em pacientes com ataxia sensitiva.
Ebriosa ou atáxica: as pernas se mantêm afastadas, os passos são irregulares, amplos e curtos, com abdução excessiva do quadril, o fechamento dos olhos não influencia no aumento do desequilíbrio do paciente; acontece devido a lesão cerebelar.
Tesoura ou festinante: os passos são curtos e há o cruzamento alternado dos joelhos devido à espasticidade dos membros inferiores por causa do comprometimento do sistema nervoso central, há a presença de freezing (devido à inércia); comum em pacientes com doença de Parkinson.
Anserina: ou andar miopático, é resultado da fraqueza dos músculos proximais da cintura pélvica, que provoca um movimento oscilatório do quadril; comum em pacientes com miopatias.
Isso esclarecido, finalizamos a aula com a apresentação de um caso clínico de paciente neurológico para treino da confecção de conclusão e elaboração de objetivos: Um paciente com o seguinte quadro clínico: sequela em hemicorpo esquerdo, hipertonia elástica espástica (em membros inferiores) mais hiperreflexia verificada nos tendões patelar e aquileu, clônus alterado mais déficit de sensibilidade superficial e profunda; a marcha, realizada em circundução, necessita de bengala. Refere insegurança na marcha e nas trocas das posições de sedestação para ortostase e vice-versa. Assim, foram respondidas as perguntas que seguem.
1) Qual é o diagnóstico fisio/cinesio funcional? Hemiparesia desproporcional à esquerda de predomínio crural e caráter distal.
2) Qual objetivo funcional traçaria? Troca postural (sentar e levantar) e marcha: paciente voltar a ter força e segurança para realizar essas tarefas.
3) Cite 3 objetivos específicos. Troca postural (sentar e ficar em pé); melhora da marcha para diminuir a insegurança; ganho de força muscular de quadríceps e glúteos para melhorar equilíbrio dinâmico e diminuir hipertonia.
4) Cite 3 condutas para realizara terapia. Para hipertonia – treino de inibição recíproca (de agonista e antagonista); segurando em barras, exercício de sentar e quicar na bola, para treinar o sentar e levantar (equilíbrio e propriocepção); treino de marcha com obstáculos, utilizando flexão para transpor os obstáculos por cima. Nessa ordem.
REFERÊNCIAS
ASSIS, R. D. Condutas práticas em fisioterapia neurológica. São Paulo: Manole, 2012.
BEAR, M. F. Neurociências. Porto Alegre: ArtMed, 2017.
CORRÊA, J. B. Avaliação Funcional. São Paulo: Sol, 2020. 
CREFITO 15. Fisioterapia Neurofuncional: “especialidade exige muito estudo e uma dose a mais de empatia”. 2022. Disponível em: https://bit.ly/3zNt1qq. Acesso em: 6 nov. 2022.
SANCHES, K. C. Fisioterapia Neurofuncional. São Paulo: Sol, 2021.