Traqueostomia ou Acesso Cirurgico as vias aéreas

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Traqueostomia 
Introdução 
Dentro do ABCDE, airway and brething são os principais. Após avaliação incial 
das vias aéreas, vejo se tem indicação de via aérea definitiva. 
Existem 3 tipos de via aérea definitiva: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e 
via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia). 
Cada vez mais realizado devido a indicações cada vez mais visíveis, levando em 
consideração o envelhecimento da população e consequente aumento de 
pessoas idosas, que frequentemente possuem discinesia da laringe e epiglote 
fazendo bronco aspirações, havendo a necessidade de ventilação mecânica por 
muito tempo. 
Via aérea – Anatomia 
Lembrando da Anatomia da laringe e traqueia, temos os anéis traqueais já 
abaixo do arcabouço laríngeo. A laringe por definição é um órgão formado por 
várias cartilagens + uma parte membranosa. Abaixo do osso hióide tem uma 
membrana que é o ligamento tireóideo, a maior cartilagem chamamos de “pomo 
de adão” que é a cartilagem tireoide, depois a cartilagem cricoide e o início dos 
anéis traqueais. Entre a cartilagem tireoide e a cartilagem cricóide existe o 
ligamento cricotireoideo que tem uma importância na permeabilziação das vias 
aéreas, principalmente de vitimas poli traumatizadas através da 
cricotireoidostomia. 
A traqueostomia é feita nos anéis traqueais, normalmente abaixo da topografia 
da glândula tireoide. Anatomicamente seria de 1 a dois dedos acima da fúrcula 
esternal. 
Indicações 
Manter aguda ou cronicamente a permeabilidade da via aérea: 
A – Neoplasia obstrutiva da via aérea: 
Neoplasias malignas da laringe, orofaringe (base da língua), hipofaringe (seio 
piriforme) ou da traqueia. Tumor benigno (raramente obstrui). Essa obstrução 
precisa ser acima da traqueia, se eu tenho uma obstrução abaixo do local da 
traqueo, o procedimento não vai adiantar. 
B – Obstrução não neoplásica de vias aéreas: 
Doenças benignas, grandes lesões tumorais, abcesso cervical profundo 
comprometendo a laringe. 
- Obstruções Agudas: feito por cricotireoidostomia por punção ou irúrgico 
(contraindicação da cirúrgica: não faz em crianças abaixo de 12 anos) e não 
faz AT ALL em pct com laringite, diátese hemorrágica e trauma de laringe. 
A ÚNICA INDICAÇÃO QUE EU TENHO DE FAZER TRAQUEOSTOMIA FORA 
DO AMBIENTE CIRURGICO E SEM MONITORIZAÇÃO É O TRAUMA DE 
LARINGE, que leva a uma tríade muito conhecida: fratura da cartilagem + 
efisema subcutâneo e rouquidão. Se eu tenho uma situação dessa, é 
indicação de TRAQUEO E NÃO CRICO. 
- Obstruções crônicas não neoplásicas: é indicado quanto tem lesão do 
completo laringotraqueal, estenose após intubação prolongada (se for ficar 
entubado por mais de 7 dias, faz traqueo pq corre risco de ter uma estenose de 
difícil resolução). 
C – Intubação prolongada: pacientes de UTI, porque o caff do túbulo é lesivo á 
mucosa e insuflado causa lesões e pode evoluir com estenose traqueal, então 
habituamente não se deixa com um paciente com. É muito mais aceita que a 
entubação, necessitando de uma sedação bastante reduzida quando comparado 
á intubação. 
Análise global do paciente e prognóstico: se achar que o pct em 2 ou 3 dias terá 
um quadro de intubação prolongada, a traqueo já é indicada. 
Sem prognóstico de extubação: passaram os 7 dias e o prognóstico indica faz a 
traqueostomia (48 horas) 
D – Higiene traqueobrônquica e aspiração: pacientes com tubo orotraqueal, 
paciente bastante secretivo... para fazer aspirações. 
- Traqueostomia maior facilidade de manipulação, aspiração e secreções, 
fisioterapia ventilatória e desmame ventilatório. 
- Possibildiade de suprote ventilatório sem sedaçõa 
- Motivos fucionais de aspiração: alterações neurológicas com incooderação do 
complexo laringotraqueal = pneumonia aspirativa de repetição (normalmente a 
fono faz uma avaliação de acordo com determinados critérios sobre 
incoordenação e função deglutitória.. para indicar a traqueo. 
Cuidados Pré e Pós-Operatórios 
- Análise do risco e benefício. Tem real prognóstico? Não está anticoagulado? 
Se rolar faz uma broncoscopia rígida pra investigar estenose. 
- Contato prévio com a família, termo de consentimento assinado. 
- Alguns Fatores são bastantes determinantes de avaliação: 
> Do ponto de vista clínico 
 
Instabilidade Hemodinamicas – ato cirúrgico com alto risco, inclusive transporte. 
Então requer que o pct tenha um mínimo de euilibrio hemodinâmico para ser 
submetido. 
Coagulopatias – Contraindicação absoluta. Deve ser controlada as 
coagulopatias antes do procedimento. 
Prognóstico da doença de base – Analise se a possibilidade de extubação. Se é 
possível respiração espontânea. 
> Do ponto de vista irúrgico 
- Obesidade: incisões e afastadores mais profundos 
- Hiperflexão cervical: idosos – maior curvatura cervical, artrose, traqueia mais 
interiorizada e profunda 
- Presença de Bócio: bócio poderá interpor-se ao trajeto cirúrgico (istmectomia) 
- Presença de grandes tumores cervicais: massa cervical baixa – pode dificultar 
ou impedir a traqueostomia. 
Técnica Operatória 
Consiste numa incisão transversal (mais estéticas) ou longitudinal normalmente 
dois dedos (2cm) acima da fúrcula esternal. A maioria prefere fazer incisão 
transversal por ser mais estética. Você vai abrir o patisma, abrindo a 
musculatura que reveste a traqueia (músculos pré tireoidianos) geralmente na 
linha média que não tem muito sangramento acessando a traqueia. As vezes a 
tireoide cai em cima, então precisa bascular a tireoide ou fazer a ligadura do 
istimo ou seja, ter o campo cirúrgico adequado não esqueça que a jugular 
anterior ta mt próxima. Uma vez expondo a traqueia, é bom que exponha em 
torno de 3 á 4 anéis traqueais, COM BISTURI FRIOfaremos a incisão. Existem 
várias técnicas (transversal, longitudinal...), tirar uma janela traqueal retangular 
ou circular... Uma vez entrando no lúmen da traqueia, inserir a cânula adequada. 
A primeira cânula sempre é uma cânula com cuff (modelo portex). Insuflo 
o cuff e depois fixar com cadarço no pescoço. A CÂNULA descartável mais 
comum utilizada no primeiro procedimento.... 
Válvula Parru-Muir – válvula de fala, para pct que não estejam mais no ventilador 
ou que precisem ficar com traqueo permanente, para permitir a fala do pct. 
Cânula Biesalski – bastante moderna já com a válvula de fala pra pct estáveis. 
 
Complicações da Traqueostomia 
A – Intraoperatória: sangramento, mau posicionamento do tubo, laceração 
traqueal (abrir muito pouco e na hora de colocar a cânula lesou a traqueia, lesão 
de nervo laríngeo recorrente levando a paralisia de corda vocal durante o 
procedimento, Peneumotórax, pneumomediastino muito comum acontecer 
pequenos que são reabsorvidos. E eventualmente parada cardiorrespiratória por 
dificuldades técnicas. 
B – Complicações Agudas: 
Hemorragias: Vasos tireoideanos, jugular anterior. 
Dificuldade de ventilação: Inadequação da cânula, cuff furado, estenose abaixo 
da cânula, coágulo, rolha de catarro (complexa, causa obstrução) 
Queimadura da árvore traqueal: uso de bisturi elétrico na traqueia, abertura 
traqueal deve ser com bisturi frio. 
Falso trajeto: introdução paratraqueal ou esofágica 
Enfisema Subcutâneo: normalmente é autolimitado, observar em casos 
progressivos. 
C – Complicações Tardias: 
Fístula traqueocutânea: quando após retirada ocorre manutenção de tecido 
epitelizado que deve ser tratado cirurgicamente. 
Fístula traqueovascular: grave complicação – rara. Ulceração da traqueia com 
comunicação com grandes vasos (especial artéria inominada à direita). 
Normalmente a cânula tem uma pulsação, e quando troca a cânula vê uma 
grande hemorragia que eventualmente pode seraté fatal. 
UFRJ 2018 – Um homem de 37 anos, com internação prévia há 2 meses devido 
a acidente automobilístico, permaneceu intubado no CTI por 7 dias. O exame 
físico revela sinais de esforço respiratório, taquipneia e presença de cornagem. 
Informa que “essa falta de ar” começou há mais ou menos 15 dias e vem 
piorando progressivamente. Indica-se 
A – Cricotireoidostomia 
B – Broncoscopia rígida 
Preciso ver se teve realmente uma estenose 
C – Traqueosplastia 
D – Traqueostomia 
 
Traqueostomia Percutânea 
Muito usada na UTI, pode ser no leito. Consiste em uma punção traqueal tipo a 
de Selinger pra passar intracat, você coloca um fio guia dentro da traqueia e 
coloca a cânula de traqueostomia através do fio guia. 
Basicamente, coloca um broncoscópio pela boca e verifica se está com o 
posicionamento certo. 
Uma vez puncionando e colocado o fio guia no sentido ascendente, faz-se uma 
dilatação com dilatador pra dilatar a pele e depois introduz a cânula de traqueo 
orientado por um broncoscópio. Via retrógrada. 
Contraindicações em anatomia desfavorável, sangramento. 
Cricotireoidostomia 
Pode ser cirúrgica ou por punção. 
Na cirúrgica: Realiza-se uma incisão na pele sobre a membrana cricotireoidiana, 
longitudinal ou transversa. Em seguinda, incisa-se a mebrana cricotireoidiana 
que será dilatada com uma pinça hemostática para introdução de cânula de 
traqueostomia de pequeno calibre (5 ou 7 mm). A – incisão sobre a cartilagem 
cricotireódea; B – divulsão por planos e abertura da cartilagem com pinça Kelly,. 
C – introdução da cânula traqueal e D insuflamento do cuff. 
 
Na punção é feita inserção de uma agulha na membrana cricotireoidiana. Deve 
ser conectada a uma fonte de oxigênio a 15 L/min, realizando insuflação 
intermitente. Capaz de oxigenar o doente por 30 a 45 minutos, esse tipo de 
método ventilatório pode ser utilizado como ponte antes da crico cirúrgica nos 
pacientes em apneia. 
É indicada em casos agudos quando tem uma obstrução de via aérea, onde a 
traqueo não é adequada (exceto em trauma de laringe). Abordagem alternativa 
na impossibilidade de Intubação oro traqueal (sempre tenta a entubação 
primeiro). 
O procedimento adequado em situação aguda de obstrução de via área muito 
utilizado na atenção do politraumatizado é a cricotireoidostomia. 
 
- Por punção: onde um dispositivo tipo gelco ou abocate fica posicionado de 30 
á 40 minutos. Ventilação relação 4:1 a jato, pode ser feita em qualquer faixa 
etária. Já existe um dispotivio que já vem pronto, descartável, agulha e canula 
com seringa e pequeno cafff. 
Temos que localizar a membrana cricotireoidea que fica entre a cartilagem 
tireoide e cricoide, faz a punção. Esse ponto é o mesmo da de cirúrgica. 
- Cirurgica: eu coloco uma cânula de traqueostomia infantil sem cuff, numero 2 
ou 4. LEMBRANDO QUE crico cirúrgica N PODE EM CRIANÇA MENOR QUE 
12 ANOS pq causa estenose. 
Complicações 
Sangramento 
Deslocamento da cânula 
Ruptura pulmonar/pneurmotórax 
PEGADINHAAAAA 
No atendimento incial ao politraumatizado, qual é a única situação em que se 
aceita traqueostomia de urgência? 
R: trauma de laringe: TRÍADE fratura, rouquidão e enfisema subcutâneo