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GABRIELA RIBAS – MÓDULO IV: SEMANA 3
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS
Os eicosanóides são estruturas que possuem 20 átomos de carbono e são basicamente formadas de ácidos graxos, derivadas principalmente do ácido araquidônico. Prostaglandinas, prostaciclina e tromboxano são tipos de eicosanóides (achava-se que era produzida pela próstata, mas hoje se sabe que é produzida no corpo todo). O ácido araquidônico está relacionado com vários compostos. Ele está presente em fosfolipídios de membrana e é disponibilizado por enzimas acil-hidrolases (a mais importante é a fosfolipase A2 - PLA2) que separam o ácido araquidônico do lipídeo. Quando ele está livre ele pode ser metabolizado por diversas enzimas: ciclo-oxigenase (COX), lipo-oxigenase (LOX) e isoformas do citocromo P450. Além disso, ele pode sofrer oxidação não enzimática por radicais livres ou transformação em endocanabinoides. 
O ácido araquidônico está presente na membrana plasmática (principalmente fosfatidilcolina e fosfatidil etonolamina), ele esta na membrana formando a bi camada lipídica. Através das acil-hidrolases há a quebra dessa membrana e liberação do ácido graxo (como o ácido araquidônico), a enzima fosfolipase A2 libera o ácido do fosfolipídio deixando ele livre e assim ele pode ser metabolizado em diversas vias (se não for utilizado vai voltar para a membrana). O ácido araquidônico quando é liberado da membrana pode seguir várias vias das ciclo-oxigenases, da lipo-oxigenase LOX (forma leucotrienos), isoformas do complexo citocromo P450. 
As ciclo-oxigenases (COX) são as vias que vão formar as prostaglandinas (relacionadas com integridade da mucosa intestinal, função plaquetária e função renal), cada prostaglandina vai ser produzida por um tipo especifico de enzima, agindo em receptores específico, as lipo-oxigenases LOX vão formar os leucotrienos e a via da citocromo P450 vão produzir outras substâncias. 
Os corticosteróides vão inibir a fosfolipase A2 e os AINEs vão inibir a COX (inibindo as prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos). A COX2 esta associada à inflamação, então ela produz prostaglandinas associadas com a inflamação, é bloqueada por anti-inflamatórios tradicionais e também por inibidores seletivos da COX 2
A ciclo-oxigenase é o nome usual para a prostaglandina-endoperóxido sintase. Existem três subtipos identificados: a COX-1 é constitutiva então esta sempre sendo produzida e degradada, está presente na maioria das células, envolvida na homeostasia tecidual, expressa na grande maioria dos tecidos e produz as prostaglandinas que vão agir localmente mantendo as funções celulares normais; a COX-2 também pode ser expressa em algumas células, mas é muito mais presente depois de uma indução por uma reação inflamatória que é mediada por IL-1 e TNF-alfa (antes se bloqueava apenas a 2 pois estava mais envolvida nas inflamações); a COX-3 não se sabe se é existente em humanos. 
Os prostanoides (termo genérico que envolve todas as prostaglandinas) vão agir em receptores de superfície acoplados a proteína G, modulam a atividade da adenililciclase e da fosfolipase C modulando níveis de AMPc intracelular. Possuem uma meia-vida curta sendo uma substância que vai agir localmente (parácrina) e isso é bom porque numa inflamação localizada não quer que essa ação vá para o corpo todo. A ação é definida pelo local de produção e o tipo de receptor do órgão (estimulatório/ inibitório). 
Plaquetas: Nas plaquetas humanas o TxA2 é um dos principais eicosanoides produzidos, ele é pró-coagulante estimulando a agregação plaquetária para a formação de trombos, é muito importante pois alguns anti-inflamatórios são usados para reduzir a agregação plaquetária e assim diminuir o risco vascular. A ação é inibida pela produção de prostaciclina (PGI2) inibe a ação do tromboxano para manter a coagulação normal, não funciona como desagregador então se já tiver agregado não tem como voltar 
Vasos Sanguíneos: Nos vasos sanguíneos podem influenciar no tônus vascular, causa vasodilatação, através principalmente da PGI2 (principal vasodilatador). Ela é produzida através da indução da COX-2 no endotélio. O que estimula a produção é o estresse de cisalhamento (fluxo sanguíneo intenso do vaso aumenta o estresse do vaso) gera células batendo causando um estresse na parede do vaso – shear stress, isso estimula a produção da COX que estimula os prostanoides que vão dilatar o vaso, e outros autacoides como a angiotensina. A prostaciclina também reduz o tônus arterial sistêmico e pulmonar, quando a molécula de PGI2 é transformada em fármaco ela é usada para controlar o tônus arteriolar pulmonar. Outros vasoativos são a PGE2 e PGD2. A PGE2 estimula o fluxo sanguíneo renal e a excreção de sal. Em conjunto com a PGI2 estão implicadas na hipotensão do choque séptico (quando tem infecção bacteriana no sangue tem produção alta de prostaglandinas principalmente PGI2 e PGE2, com isso faz uma vasodilatação em grande parte do corpo e o coração não consegue manter a pressão para manter as trocas gasosas. Além disso ela faz a manutenção do canal arterial patente até o nascimento (se usar em grávidas pode bloquear o canal arterial e com isso o feto não consegue fazer as trocas). O tromboxano promove aterogênese contribuindo para a inflamação do sistema cardiovascular e desenvolvimento de aneurismas. A prostaciclina (PGI2) inibe a aterogênese, limita a remodelagem e proliferação vascular tendo ação contrária a do tromboxano. Em geral é tromboxano x prostaciclina, é importante ter um balanço entre as duas prostaglandinas, se destruir o balanço sem o tromboxano as plaquetas não agregam e sangra muito e sem a prostaciclina aumenta risco cardiovascular. 
No coração a PGE2 e PGI2 protegem contra danos oxidativos dos tecidos cardíacos e são sintetizadas através da indução da COX-2 (se bloqueia a COX2 tira as substancias que protege contra os danos oxidativos, então aumenta risco cardiovascular, o metabolismo gera radicais livres, eles precisam ser retirados se não vão reagir com algo, como o vasos do coração e as células do coração, isso vai gerando dano e pode causar algo mais grave). O tromboxano A2 pode contribuir para o estresse oxidativo, promove apoptose e fibrose de cardiomiócitos. 
Nos pulmões a ação das prostaglandinas PGE2 e PGI2 são bronco-dilatadoras. A PGF2α, TxA2, PGD2 tem ação broncoconstritora. As prostaglandinas tem relações complexas entre vasodilatação e vasoconstricção, não tem tanto valor na musculatura brônquica, se bloquear uma ou outra não tem tanta diferença pois as ações são muito pequenas.
Nos rins, a PGE2 e PGI2 fazem a manutenção do fluxo sanguíneo renal (vasos renais são muito sensíveis às prostaglandinas) e por isso essas pessoas devem ter um cuidado extremo na prescrição de medicamentos. Se der anti-inflamatorio que bloqueie as COX a pessoa eventualmente terão insuficiência renal pois o fluxo sanguíneo renal depende da PGE2 e PGI2.
No sistema imune as principais são a PGE2 e PGI2, promovendo a inflamação (com exceção da PGE2 nos mastócitos) e em conjunto com leucotrienos, fator ativador de plaquetas, histamina, bradicinina e serotonina também causam a inflamação não só as prostaglandinas.
No útero a PGF2α e a PGE2 causam aumento do tônus uterino, aumento da frequência e intensidade das contrações. Em combinação com a ocitocina, a PGE2 é essencial ao início do trabalho de parto, relação com aborto. 
No tubo digestivo a PGE2 e PGF2 causam contração do músculo liso, acelerando o trânsito intestinal além de estimular a transferência de água e eletrólitos para a luz intestinal, bolo fecal fica mais umedecido, o que facilita a eliminação das fezes, se bloqueia essa ação tem uma hipotonia do músculo liso e pode sentir um inchaço mas não causa total constipação pois existem outros mecanismos envolvidos. A PGI2 tem efeito antagônico então se bloquear causam diarréia aquosa, que é um efeito adverso comum nesse medicamento. 
Em secreções digestivas o PGE2 e a PGI2 aumentam a secreção de muco, reduzindo a secreção ácidae a concentração de pepsina. São estimuladas principalmente pela COX-1 em condições biológicas. Sem essas enzimas tem-se problemas gástricos.
Nos olhos a PGF2α reduz a pressão intraocular, utilizada em medicamentos para controle do glaucoma. 
No SNC a PGE2 é mediador da febre elevando a temperatura corporal. A PGE2, PGD2, PGI2 e a PGF2α podem potencializar a transmissão de impulsos dolorosos. 
Em alguns estudos do câncer, observa-se que alguns fármacos geram respostas. A PGE2 foi implicada como prostanóide pró-oncogênico; o TXa2 parece ser outro mediador pró-carcinogênico e ambos são produzidos pela ativação da COX-2.
Indicações Terapêuticas de Prostanoides:
Não são hormônios e por isso não foram feitos para circulação sistêmica e sim para ação local. Alguns são indicados para interrupção da gestação ou indução do parto (análogo da prostaglandina E2), como as preparações sintéticas de PGE2 ou análogos da PGE2 (misoprostol – CYTOTEC) ou da PGF2α. O misoprostol foi inicialmente produzido para citoproteção gástrica. Podem ser indicados para impotência, como as preparações sintéticas de PGE2 (alprostadil) através de injeções intracavernosas ou supositório uretral. O alprostadil também faz a manutenção do canal arterial patente em fetos (tem fetos que tem o fechamento precoce, essa medicação faz manter o canal aberto, com isso não gera hipoxia e dano neurológico no feto). Também são indicados para hipertensão pulmonar através de preparações sintéticas ou análogas de PGI2 (epoprostenol, iloprosta, treprostinil). Em glaucomas de ângulo aberto, derivados de PGF2α podem ser usados, como o latanoprosta, bimatoprosta e travoprosta. 
As prostaglandinas foram estudadas para indicar como elas atuarão para modular os mecanismos de dor, febre e inflamação. A inflamação é descrita por quatro sintomas: dor, calor, rubor e tumor (edema). 
A reação inflamatória será desencadeada por indutores, que podem ser exógenos (trauma, infecção através de particular, microrganismos) e endógenos (quando uma substancia causa a inflamação, injúrias, necroses). Esses estímulos vão chegar aos sensores que são células como mastócitos, macrófagos, leucócitos, que vão analisar se precisa ter uma ação. Se precisa mediar algo essas células começam a secretar interleucinas para que a resposta ocorra. Os mediadores como histaminas, moléculas de adesão, citocinas vão mediar a resposta. Os efetores são leucócitos, que vão causar a inflamação com a vasodilatação, congestão, permeabilidade, exsudação, diapedese e infiltrado. 
Algo induz o inicio da resposta, faz a indução da região, depois tem uma serie de sensores imunológicos para identificar, através de receptores vão liberar uma série de mediadores, ocitocinas inflamatórias que promovem a formação de prostaglandinas, que vão causar os sintomas da inflamação
Por exemplo, chegou uma bactéria que entrou no machucado causou uma celulite no pé, essa bactéria causa liberação de uma serie de substancias que são quimiotáxicas, estimula a vinda de células que vão para essa área de infecção lutar contra leucócitos, monócitos. Essas células leucócitos monócitos vão liberar um monte de substâncias como uma serie de prostaglandinas, citocinas (são mais rápidas vão promover a liberação de prostaglandinas), com isso tem as ações efetoras, vasodilatação, congestão.
Dor: é mediada por PGE2 e PGI2 que reduzem o limiar para a estimulação de nociceptores, ou seja, reduzem o limiar para a sensação da dor (sensibilização periférica, os órgãos que tem boa parte nociceptora são mais sensibilizados). A PGE2 e possivelmente a PGD2, PGF2alfa e a PG12 também fazem a sensibilização através da ação central. 
Febre: a temperatura é controlada no hipotálamo e a febre é uma resposta fisiológica do corpo. É uma resposta a infecção, lesão tecidual, inflamação, rejeição de enxerto ou malignidade. É inicialmente mediado por uma série de mediadores iniciais IL-1beta, IL-6 e depois o PGE2 será muito importante nesse aumento da temperatura corporal
AINEs
É um grupo extremamente heterogêneo quimicamente, em termo de farmacologia. São subdivididos de acordo com as suas características químicas (e fisiológica). 
A enorme maioria com pouquíssimas exceções vão inibir reversivelmente as COX (exceções: acido acetilsalicico - vai se ligar a COX sendo irreversível; paracetamol e dipirona - têm fraquíssima ação antiinflamatória). Pode ser seletivos para a COX2 ou não.
São divididos em:
Salicilatos (acido acetilsaliicilico, difusinal)
Derivados do acido propionico (naproxeno, ibuprofeno, flurbiprofeno, cetoprofeno)
Acido acético (indometacina, etodolaco, diclofenaco, cetorolaco)
Acido fenólico (piroxicam, fenilbutazona)
Fenamatos (acido mefenamico, acido meclofenamico)
Alcanonas (nabumetona)
Compostos diaril-heterociclicos (celecoxibe, valdecoxibe, rofecoxibe, etoricoxibe)
Propriedades farmacológicas gerais:
Ácidos fraco (exceto nabumetona) - se eu alcalinizar a urina, vou eliminar mais essa urina
Em geral, bem absorvidos por via oral (pico nas concentrações plasmáticas 2-3h; ingestão com alimentos pode atrasar a absorção)
Ligam-se extensivamente às proteínas plasmáticas (albumina) podendo deslocar outras fármacos.
Eles se distribuem amplamente pelo corpo, alcançando rapidamente os locais como liquido sinovial (articulações)
Podem sofrer biotransformação hepática e são excretados por filtração glomerular e secreção tubular (pessoas que têm insuficiência hepática, não dar remédio que sofre metabolismo hepático).
A meia vida vai ser extremamente variável
Geralmente se acumulam em locais de inflamação pois terá um aporte sanguíneos naquela área pois são hidrofóbicos, ou seja, lipofílicos. Na área de uma reação inflamatória tem-se a redução de pH (o gradiente de pH está em direção da inflamação, e o INE como é acido vai em direção a esse gradiente) e com isso esses compostos de acumulam nesses locais de inflamação, e por isso tem-se uma ação mais prolongada gerando uma meia-vida plasmática variável. 
Mecanismo de ação:
Inibem a produção de prostaglandina pela inibição da COX
COX1: onipresente, constitutiva
COX2: induzidas por citocinas - importante na inflamação e possivelmente desenvolvimento de tumores.
Sem ação sobre a LOX (tem farmacos especificos)
Ação ceratolítica (acido salicilico) - quebra queratina, usado em aplicações de dermatologia. Possuem ação ceratolítica na pele desconstruindo a ligação da queratina com a pele e por isso podem gerar reações adversas. 
USOS TERAPEUTICOS
Inflamação
Alivio sintomático da inflamação, não tratando a causa da inflamação e sim redução dos sintomas.
São muito úteis no tratamento de doenças inflamatórias crônicas como osteoartrite, artrite reumatóide, gota.
Dor
São altamente eficazes para dores de baixa e moderada intensidade.
Controlam a dor com um perfil de efeitos adversos aceitável. Em geral, começamos com analgésico se não for um AINES
Podem ser adjuvantes em dores de grande intensidade; as prostaglandinas atuam em dor periférica e central, mesmo que você tenha uma dor de muito intensidade, ele reduz a sensibilização da dor no sistema nervoso central e no periférico. Apesar disso, não são eficazes na dor neuropática.
Febre
Febre é um sintoma quando nosso corpo está reagindo a alguma coisa. Só trataremos a febre quando ela em si pode ser prejudicial e para aquela que apresentam alivio considerável quando a febre é reduzida. 
É usado para o fechamento de canal arterial patente
Cardioproteção (acido acetilsalicilico) - a plaqueta tem COX1 e ai quando você dá um AAS, ele vai se ligar a plaqueta e vai ficar ali, tem meia vida nas plaquetas enormes, reduzindo a agregação plaquetária
Outros usos
Mastocitose sistemica
Tolerabilidade à niacina
Sindrome de Bartter
Prevenção do câncer (polipose adenomatose familiar)
Doença de Alzheimer
Efeitos adversos
Risco aumenta com a idade (cuidados na prescrição em pacientes idosos)
Os efeitos adversos gastrointestinais são muito comuns e incluem anorexia, náuseas, dispepsia, dor abdominal ediarréia. Dispepsia é desconforto na região gástrica e dor abdominal porque os antiinflamatorios vão inibir a COX2 e a as protaglandinas gastro protetoras que vão reduzir a camada de muco, produzindo mais acido e pepsina e com isso estará contribuindo para patiologia. Podem estar relacionados com a indução de úlceras gástricas ou intestinais (inibidores da COX2 vão ter menos esse efeito porque a proteção gástrica é feita pela COX1). Ocorrem em 15-30% dos usuários regulares tendo risco maior com H. pylori e alcool. 
Os seletivos da COX2 tem aumento dos efeitos adversos relacionados com risco cardiovascular porque quando você inibe a COX2, você deixa o tromboxano agirem sem ser contraregulado aumentando o risco de formação de trombo (incidência aumentar de infarto do miocárdio, AVE e trombose).
Causam retenção de água e sal, então se a pessoa já tem hipertensao, você aumenta o volume de sangue e o coração terá que trabalhar mais ainda. Pouco efeito em jovens saudáveis mas quem já tem ICC< cirrose hepática e doença renal crônica, isso pode levar um descompensação. 
Agrava as doenças respiratórias porque se você ta bloqueando uma das vias como a LOX, você vai fazer mais leucotrienos que são importantes para a fisiopatologia da asma. Podem levar a congestão nasal cronica e intratavel, rinorreia, anosmia, testes cutaneos negativos, polipose nasal, pansinusite, asma grave.
Se você tem uso crônico analgésico, perde a função renal quando você para de usar o antiinflamatorio isso regride. O rim perde capacidade de concentração, ocorrendo uma piúria estéril (sem bactérias). Reversível se detectada a tempo. Alguma infecção bacteriana, o rim começa a filtrar células brancas só que na nefropatia por analgésico, ele faz isso sem bactérias.
Na gravidez, elas podem atrasar o parto e promover o fechamento prematuro do canal arterial. Bloqueando a prostaglandina 2, você reduz a contratilidade uterina.
Pode causar uma hipersensibilidade podendo haver reatividade cruzada com todos os AINEs. Tendo sintomas como: rinite vasomotora, exanteme habitualmente eritematoso ou urticariforme, asma brônquica, edema de laringe, bronco constrição, rubor, hipotensão e choque. 
Interações medicamentosas
Reduzem a eficácia de inibidores da ECA, também podem causar hipercalemia, bradicardia e sincope
Corticoides, ISRS aumentando os efeitos adversos gastrintestinais
Varfarinas - aumento da incidência de sangramentos
Sulfonilureias e metotrexato - deslocados das proteínas plasmáticas, com risco de toxicidade
Litio - podem aumentar ou diminuir os níveis séricos, piorando o controle desse composto.
SALICILATOS
O ácido acetilsalicílico: inibe irreversivelmente a COX (inativando a COX da plaqueta por toda sua vida útil). Isso é importante na plaqueta. Possui ações em processos celulares e imunológicos inibindo a produção de anticorpos, agregação entre antígeno e anticorpo e a liberação de histamina induzida por antígeno. É encontrado no plasma após 30min da administração oral e possui pico em 1h.
São metabolizados pelo fígado e excretados pela urina como ácido salicílico livre (10%), ácido saliciúrico (75%), salicílico fenólico (10%), glicuronídeos acila (5%) e ácido gentísico (inferior a 1%). A alcalinização da urina aumenta sua excreção e é removido pela hemodiálise. Como é um acido fraco, ele vai então ser excretado quando você alcaliniza a urina, então em uma intoxicação grave, você pode colocar a pessoa para fazer hemodiálise e excretar do corpo.
São usados como anti-inflamatórios (3 a 4g por dia – divididas em 4 a 6 doses), para cardioproteção (75 a 100mg por dia) e para tratamento do infarto agudo do miocárdio. Outros fármacos: a mesalazina é usada em doença inflamatória intestinal e o ácido salicílico em rugas, calos e dermatites. 
Efeitos indesejados: aumentam o consumo de O2 e a produção de CO2, aumentando a ventilação, estimulando diretamente o centro respiratório. Causam também, retenção de água e sal levando a redução do hematócrito; e podem causar lesão hepática meses após o tratamento, especialmente em pacientes com doença do tecido conjuntivo. São fármacos contraindicados nas hepatopatias. 
A resistência ao ácido acetilsalicílico é caracterizada pelo insucesso terapêutico e mecanismo desconhecido. Gera hiperuricemia em doses baixas e em doses altas é uricosúrico (aumenta a excreção de acido urico na urina). 
Podem causar sangramentos e por isso devem ser descontinuados pelo menos 1 semana antes de procedimentos cirúrgicos e por isso não são usados em casos de suspeita de dengue, porque inibe a agregação plaquetária podendo gerar hemorragia. 
A intoxicação aguda pode ser fatal na dose de 10-30g. No SNC a estimulação é seguida de depressão. Outros sintomas: erupções cutâneas, febre, náuseas, vômitos, hiperventilação inicial, sudorese, desidratação secundária, desequilíbrios ácido-básico, hemorragias, edema pulmonar, choque circulatório, insuficiência respiratória, asfixia e óbito. Sempre suspeitar em qualquer criança pequena em coma, com convulsões ou colapso cardiovascular.
Numa intoxicação aguda a conduta é emergência/ UTI. Deve-se reduzir absorção através da indução do vômito, lavagem gástrica e uso de carvão ativado. Os efeitos são controlados reduzindo a hipertermia, através de hidratação venosa rigorosa, correção de acidose, correção de alterações eletrolíticas e hipoglicemia. Faz-se um suporte vital através da ventilação, tratamento do choque e hemotransfusão. Para promover a eliminação faz-se a alcalinização da urina ou hemodiálise. 
A intoxicação crônica leve (salicilismo) inclui tonturas, tinido, dificuldade auditiva, obscurecimento da visão, confusão mental, lassidão, sonolência, sudorese, sede, hiperventilação, náuseas, vômitos e, ocasionalmente, diarréia. A conduta é descontinuar o medicamento.
Na Síndrome de Reye: início agudo de encefalopatia, disfunção hepática e infiltração de gordura no fígado e em outras vísceras. Ocorre em crianças e adultos jovens com menos de 20 anos de idade com febre associada à doença viral. Nesses casos, utilizar outro AINE. É uma doença grave e muitas vezes, fatal.
DERIVADOS DO PARAMINOFENOL
A dipirona (metamizol) é um analgésico e antipirético com pouco efeito anti inflamatório, Menos efeitos gastrintestinais. Possibilidadede agranulocitose irreversivel (rara) - retirada do mercado americanos e europeu. Não deve ser usada na gestação.
O paracetamol é um analgésico e antipirético com pouco efeito anti-inflamatório. Produz menos efeitos gastrointestinais. Tem excelente biodisponibilidade e é conjugado (o metabolismo é principalmente hepático) com ácido glicurônico, ácido sulfúrico e cisteína. Parte transformada no metabólito tóxico NAPQI (que conjuga-se com a glutationa; se tiver acumulo você pode ter necrose hepática). 
A dose diária do paracetamol usada é de 325-650mg a cada 4-6h, onde as doses totais não devem exceder 4mil mg (2mil mg por dia em alcoolatras cronicos). É uma excelente alternativa de analgésico/antitérmico para pessoas com contraindicações aos AINEs (úlceras, crianças, gestantes). Sua intoxicação é causada com o uso agudo de mais de 7,5g ou crônico de doses subterapêuticas. Pode cursar com necrose hepática, tubular renal e coma hipoglicêmico. E tem depleção da glutationa.
Sintomas: náuseas, dor abdominal, anorexia, seguidas (até dias depois) por dor subcostal direita, hepatomegalia dolorosa, icterícia, coagulopatia, encefalopatia. Pode evoluir para insuficiência hepática fulminante. A conduta é emergência / UTI. Reduzir a absorção através de carvão ativado até 4h após ingestão; reposição da glutationa: N-acetilcisteína oral ou venosa (quando disponível); e cuidados de suporte.
DERIVADOS DO ÁCIDO ACÉTICO
Indometacina é um potente anti-inflamatório (20x AAS). Possui alta taxa de intolerância e é usada na gota e outros processos inflamatórios articulares, fechamento de canal arterial patente e pericardites. É comum no uso de grave cefaléia frontal e deve-se ter cautela com pacientes mais idosos ou com epilepsia, distúrbios psiquiátricosou doença de Parkinson (maior risco de desenvolver efeitos adversos graves sobre o SNC). Potenciais distúrbios hematológicos: neutropenia, trombocitopenia e anemia aplásica (raro). Outros fármacos: sulindaco, etodolaco ( > COX-2 ), tolmetina, cetorolaco, nabumetona, diclofenaco.
DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO 
Mais conhecido: ibuprofeno. Naproxeno, flurbiprofeno, fenoprofeno, cetoprofeno não afetam hipoglicemiantes orais ou varfarina, geralmente mais bem tolerado que outros AINEs. Pode ser ocasionalmente usado no 3º trimestre da gestação ou em lactantes (capacidade menor de fechar o canal arterial). Naproxeno: meia-vida longa, reduz o risco cardiovascular pela inibição plaquetária.
FENAMATOS
Ácido mefenâmico: sem vantagens adicionais, é usado na dismenorréia, artrites. Muito usada em mulheres com cólica menstrual. Não utilizar em crianças ou gestantes. Seus efeitos colaterais são diarréia, que pode ser grave e associada a esteatorreia e inflamação do intestino. Elevação reversível das transaminases hepáticas (5%).
ÁCIDOS ENÓLICOS (OXICANS)
Piroxicam, meloxicam: possuem como vantagem principal uma longa meia-vida permitindo 1 ou 2 admnistrações por dia. Demoram mais para iniciar os efeitos analgésicos e anti-inflamatórios e possuem menos efeitos adversos gastrintestinais (especialmente meloxicam).
INIBIDORES SELETIVOS DA COX-2 (COXIBES)
São potentes anti-inflamatórios com graus variados de seletividade. Possuem menores taxas de efeitos adversos gastrintestinais, podem aumentar o risco de doenças tromboembólicas e acidentes vasculares encefálicos. Causam retenção hídrica. Fármacos: celecoxibe e etoricoxibe; os parecoxibe, lumiraxocibe e rofecoxibe já foram retirados de mercado pelo aumento do risco cardiocasvacular
NIMESULIDA
A nimesulida tem seletividade COX-2 similar à do celecoxibe. Faz a inibição da ativação dos neutrófilos, diminuição da produção de citocina, redução da produção de enzimas degradantes e possivelmente a ativação de receptores para os glicocorticoides. Possui tratamento curto (<15 dias) pelo risco de hepatotoxicidade. É utilizado em 100mg, 2x ao dia.