ANTICONCEPCIONAL HORMONAL E NÃO HORMONAL

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GABRIELA RIBAS – MÓDULO IV: SEMANA 10
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL E NÃO HORMONAL
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL
A saúde reprodutiva pressupõe um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença relacionada ao sistema reprodutivo, isso implica decidir livremente e com responsabilidade sobre número, espaçamento e tempo de suas crianças e fazê-lo com informação e significado.
A lei do planejamento familiar o define como conjunto de ações de regulação de fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. O orientador deverá ajudar o usuário quanto a: efetividade (não pode prescrever um método falho), uso correto (adequar o método à pessoa), mecanismo de ação (qual melhor método), efeitos colaterais, riscos e benefícios (alguma pessoa não pode usar algum determinado métodos), sinais e sintomas que necessitam reavaliação, proteção contra DST’s e o retorno à fertilidade após descontinuação. 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE (MEC – MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIO)
MEC 1: o método pode ser utilizado sem restrições;
MEC 2: o método pode ser usado, mas tem alguma restrição, eventualmente pode ter alguma contraindicação. As vantagens geralmente superam os riscos possíveis ou comprovados. Se a mulher escolhe este método um acompanhamento mais rigoroso deve ser necessário;
MEC 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
MEC 4: o método apresenta um risco inaceitável.
A eficácia dos métodos é medida pelo índice de PEARL que é o número de gestações em 100 mulheres pelo ano de uso do método. 
Uso típico é o uso que a paciente tem considerando todas as intercorrências (camisinha estourou, esqueceu a pílula). 
Uso perfeito é aquele que não houve intercorrência. 
METODOS
Temporários:
Hormonais: orais, injetáveis, anéis vaginais, adesivos cutâneos, implantes subdérmicos e DIU com progesterona;
De barreira: na mulher tem-se o diafragma, espermicida, esponja, capuz cervical e camisinha feminina e nos homens o condon;
Dispositivo intra-uterino (DIU);
Comportamentais: ogino-knaus (tabela), curva térmica, Billings (muco), sintotérmico e coito extragenital. 
Definitivos:
Femininos: laqueadura tubária (vias laparotômica e laparoscópica);
Masculinos: vasectomia. 
Orais:
Podem ser combinados (etinilestradiol EE + progestágeno ou estradiol E2 + progestágeno) ou só de progesterona. Os combinados podem ser monofásicos com a mesma dose de EE e P na mesma pílula (21 ou 24), os bifásicos normalmente são pílulas de 21 comprimidos onde 10cp têm mais E2 e um pouco menos de P e outros 10cp com mesma quantidade de E2 e mais progesterona; e os trifásicos (mais antigos) com os primeiros 7cp com mais E2 com pouco de progesterona, os outros 7cp com mais E2 e mais P e nos 7 últimos menos E2 e mais progesterona com o intuito de simular o ciclo menstrual e evitar o sangramento entre uma caixa e outra. 
Os orais também podem ser minipílulas que são pílulas compostas somente de progestágeno e devem ser indicadas para mulher com contraindicação ao uso de estradiol. 
Mecanismo de ação da pílula: se ela tiver estradiol e progestágeno o principal mecanismo de ação é o feedback negativo com eixo hipotálamo-hipófise. Ao ingerir etinilestradiol faz feedback negativo com FSH, não faz pico de FSH na primeira metade do ciclo e não amadurece folículo, não tem folículo dominante e não ocorre a ovulação. O estradiol é uma substância mitogênica no endométrio induzindo hiperplasia e consequentemente neoplasias e por isso não é aconselhável dar apenas estradiol e por isso a progesterona é associada reduzindo receptor de estrogênio convertendo estradiol em estrona (estrogênio mais fraco) reduzindo potencial mitogênico do estrogênio. Como a progesterona diminui receptor de estrogênio ela não deixa o endométrio crescer, por isso mulheres que fazem o uso tem menor menstruação. Além disso a progesterona torna o muco cervical hostil à ascensão espermática porque ela torna o muco denso (o espermatozoide cai numa areia movediça), quando a progesterona entra todos os dias o estrogênio não age e por isso ocorre uma luteinização do endométrio mal proliferado e ele se torna improprio para a nidação (sem estrutura vascular para formar placenta e crescimento do ovo); além disso a pílula diminui a mobilidade tubária e o bloqueio do FSH causa uma redução de receptores ovarianos para FSH/LH. Se usar o progestágeno além de não ovular, impede ascensão espermática e torna o endométrio improprio para nidação, mesmo que ovule tem endométrio improprio. Conforme diminui a dose de EE o feedback reduz, lembrando que o uso de apenas progestágeno não causa esse feedback. Nas pílulas só com progesterona não tem esse efeito, exceto o injetável trimestral que gera feedback negativo pelo pico de LH.
Os anticoncepcionais combinados são constituídos de estrogênio e progestogênios. Os estrogênios são: mestranol, etinilestradiol, valerato de estradiol (Qlaira) e estradiol (Stezza) nas doses de 35, 30, 20 e 15mcg, usa estrogênios mais fraquinhos para darem sustentação ao endométrio, pois se usa sempresempre progesterona atrapalha a vascularização então usa dosagem baixa para manter esse endométrio, dar estabilidade clinica. O mais comum é o etinilestradiol. Existem diversos tipos de progestogênios, os derivados da 17 OH progesterona (mais antigo) que são medroxiprogesterona (trimestral), acetato de ciproterona (efeito anti-androgênico, usado para espinhas, pele oleosa, excesso de pelos na face), clormadinona (Belara) e nomegestrol (Stezza). Os derivados da espironolactona têm efeitos anti-mineralocorticoides (reduz retenção hídrica) e podem ter efeitos anti-androgênicos como a drospirenona (Yasmin, Yaz, Iumi). Os derivados da 19 nortestosterona (derivados da testosterona) são a neretindrona, levonorgestrel (induz retenção de líquido), desogestrel (Primera), gestodeno (Tantin – pouco efeito androgênio e muito efeito anti-mineralocorticoide) e dienogest (Qlaira); os derivados da testosterona possuem efeito androgênico podendo induzir acne, alopecia, aumento de pelos e são indicados para quem tem redução de libido. 
As pílulas combinadas normalmente têm 21 ou 24 comprimidos as que tem 28 tem normalmente 4 comprimidos inertes (ferro + farinha); iniciar no 1º dia da menstruação, tomando uma drágea por dia por 21/24 dias, parar 7/4 dias (que é o momento de descamação do endométrio) e reiniciar nova cartela. Começar no momento da menstruação porque a garantia da contracepção é maior. 
 O estrogênio oral é mitótico e trombogênico, induz aumento da produção de fatores de coagulação no fígado e por isso é trombogênico, estar estrogeneizada é estar com fatores de coagulação maiores do que o normal. Contraindicações: tromboflebite ou doença tromboembólica atual ou passada; puerpério imediato (ferida grande para coagular então nesse momento a mulher está hipercoagulável e não pode coagular mais ou vai fazer embolia pulmonar); doença coronariana ou cérebro vascular por complicação ou não de HAS, DM, AVE ou IAM (se usa substancia trombogênica vai fazer evento isquemico); enxaqueca com aura; LES com anticorpos antifosfolipídeos positivos; tabagista + de 15c/ dia e acima de 35 anos; diminuição da função hepática até o seu retorno à normalidade (durante a insuficiência hepática não pode tomar) e aleitamento (interfere na qualidade do leite). 
Adesivos Cutâneos
Contracepção transdérmica, são combinados (E2 + P). Adesivo de 20cm² (4,5 x 4,5cm): EVRA. Compostos de 750mcg EE liberando 20mcg/ dia e 6mg de norelgestromina (vira levonorgestrel) liberando 150mcg/ dia. O mecanismo de ação é o bloqueio da ovulação através do bloqueio do eixo HH. O adesivo deve ser aplicado no abdome baixo, face externa do braço, glúteo ou na metade superior do dorso aplicandouma pressão de 10 segundos após colar. O adesivo dura por 1 semana (não tem que lembrar de usar o método todo dia). 
A pele deve estar limpa, seca, sem cremes ou pêlos e o resto da cola pode ser retirado com óleo ou acetona. Exercícios, banho, natação, sauna e hidromassagem não aumentam o descolamento dos adesivos. A vantagem é que não tem necessidade de tomar diariamente e não tem primeira passagem hepática e a desvantagem são as alergias e o desprendimento dos adesivos no 1º ciclo. 
Anéis vaginais
São combinados e fora do Brasil só existem os com apenas progestágeno. Anel macio, transparente e flexível de 4mm de espessura e 54mm de diâmetro: NuvaRing. Liberam diariamente 15mcg EE + 120mcg de etonosgestrel com mesmo efeito da pílula oral. Sua aplicação é intravaginal com duração de 3 semanas (21 dias). Suas vantagens são a manutenção do efeito com até 3 horas fora, sem passagem hepática, níveis hormonais mais estáveis a absorção é homogênea e eliminação da tomada diária. Desvantagens são o desconforto, reclamam de corrimento e aversão psicológica. 
Injetáveis
Os injetáveis também podem ser combinados como os mensais (E2 + P) e somente o uso do progestágeno é o trimestral. 
Injetáveis mensais são medicações combinadas Cyclofemina e depomês ou mesigyna e noregyna (enantato de noretisterona + valerato de estradiol). Sua administração é intramuscular profunda. Suas vantagens são: tomada mensal não oral, menor hemorragia intermedia, eficácia semelhante so injetável trimestral (o mensal se parou já consegue ovular no mês seguinte) e facilmente reversível. Suas desvantagens são amenorreia e aversão psicológica à injeção. 
AC apenas com progestogênios: deixa o muco denso e o endométrio atrófico impedindo a nidação e a estrutura vascular placentária. Implantes subdérmicos são compostos apenas de progestágeno. DIU com progesterona também composto apenas por progestágeno (levonorgestrel). Injetável Trimestral (medroxiprogesterona) e Minipílula. Implantes: levonorgestrel ou etonogestrel
Injetável trimestral é utilizado com medroxiprogesterona de depósito que é feita intramuscular na dose de 150mg a cada 3 meses: contracept. Demora 15 dias para ter efeito, o efeito contraceptivo é mantido por 14 semanas (vai sendo liberado aos poucos). Paciente irá ficar sem menstruar. A vantagem é que não tem necessidade de memória, pode ser usado com aleitamento, pode ser usado em paciente com retardos mentais, pacientes que tem aumento da metabolização hepática que não aproveita o medicamento, pode ser usada em pacientes no puerpério, tabagismo, uso TARV (terapia anti-retroviral), rifampicina e anticonvulsivantes (crises convulsivas aumentam no período menstrual). Diminui crises falcêmicas e epiléticas. Efeitos colaterais: menstruação irregular, sensibilidade mamária, ganho de peso (2,1% - 4kg em 5 anos), depressão e demora no retorno à fertilidade (medicação de deposito, pode ficar muito tempo sem menstruar depois, então pode demorar para engravidar, não consegue passar do depoprovera para uma ovulação). Ele é anovulatório pois não tem pico de LH.
Implantes
Implantes são inseridos na face interna do terço superior do braço não dominante. Razoes do abandono: desvios menstruais, cefaleia e aumento de peso. Indicados para contracepção maior que 2 a 3 anos, falta de memória, desejo de alta eficácia sem esterilização, desejo de não interferência no coito (não há menstruação), usados em caso de contraindicação ao estrogênio, anemia por menorragia, amamentar 1-2 anos, endometriose e adenomiose. 
	Norplant: 6 cápsulas de silastic de 34mm por 2,4mm contendo, cada uma 36mg de levonorgestrel. As cápsulas liberam 86mcg por dia no primeiro ano de uso e até 39mcg até o nono ano de uso.
	Implanon, Nexplanon: 1 cápsula de 4cm contendo 68mg de etonogestrel que libera 67mcg/dia e 30mcg/dia após segundo ano com duração de 3 anos.
	Femplant, Simplant, Zarin, Trust: duas cápsulas de silicone contendo, cada uma, 75mg de levonorgestrel com duração de 4 anos. Não tem no Brasil. 
EFEITOS COLATERAIS ASSOCIADOS AO ESTROGÊNIO
Cefaleia, náuseas, vômitos, aumento de peso e edema pré-menstrual e irritabilidade. Aos progestogênios tem-se depressão, acne, seborreia (levonogestrel), aumento de peso constante, hirsutismo, queda capilar e mastalgia. Nos dois observa-se hemorragia intermédia (sangra no meio do ciclo) porque o endométrio descama menos, causado por atrofia, o progestageno diminui receptores de estrogênio e não deixa o endométrio minimamente proliferado, acontece mais em quem toma muito tempo sem parar sem ter menstruação, e ai pode ter hemorragia intermédia, pode fazer estrogênio oral e pode trocar por uma pílula com estrogênio para controlar.
MANEJO CLÍNICO
O manejo clínico deve ser cuidadoso sempre avaliando a paciente através da anamnese vendo contraindicações, benefícios e história familiar (risco futuro). O exame físico deve avaliar a pressão arterial porque 5% das mulheres evoluem para uma hipertensão porque o estradiol oral aumenta substrato de renina (devemos rever a pressão pois a paciente pode ficar hipertensa com a pílula); mamas, genitais, fígado (metabolização desses medicamentos, insuficiência hepática não deve fazer a medicação) e membros inferiores (edema ou insuficiência venosa). A colpocitologia oncótica é o preventivo do câncer, não é imprescindível, mas é ótimo avaliar possíveis problemas. 
O retorno da paciente deve ser feito com três e seis meses e depois anual, sempre medindo a pressão arterial para ver se teve alguma alteração. Analisar o fluxo menstrual que costuma reduzir. No retorno avaliar se teve algum efeito colateral, a aceitação no corpo e da mulher assegurando a paciente. Como os anticoncepcionais combinados têm certa quantidade de progesterona e essa impede a proliferação do endométrio, quando a paciente menstrua a quantidade de sangue é menor porque a proliferação foi menor. 
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
Idade: a pílula, adesivos, anéis e os injetáveis mensais como têm estrogênio devem ser avaliadas porque podem gerar hipertensão dislipidemia, DCV em mulheres acima dos 40 anos então são classificados como categoria 2. A minipílula e o implante podem ser usados em qualquer idade (categoria 1). O injetável trimestral reduz a densidade óssea então não deve ser usado em mulheres menores de 18 anos (fase que esta fazendo pico de massa óssea) nem em mulheres maiores de 45 que estão próximas da menopausa, um dos efeitos dele é induzir osteoporose. 
Paridade; pós-aborto e cirurgia: não contraindica nenhuma contracepção hormonal. Não deve ser usado estrogênio em pacientes que ficarão acamadas porque aumenta estase e o risco de trombose. 
Pós Cirurgia: se foi sem intercorrencias não tem risco, se a pessoa terá que ficar completamente imóvel a estase do corpo já contribui para trombose associado a isso se continuar com um medicamento trombogênico vai auxiliar na trombose. 
Aleitamento: não pode fazer uso de pílula combinada nem injetável mensal porque ele piora a qualidade do leite, não pode usar nada que tenha estrogênio. O trimestral interfere no desenvolvimento do SNC da criança, não fazer no puerpério imediato. A minipílula não tem contraindicação. 
Puerpério imediato: não pode fazer uso de pílula nem injetável mensal por causa do risco de TVP podendo fazer progestágeno.
Tabagismo: não pode usar estrogênio oral, adesivo nem anel porque aumenta muito a produção de fator de coagulação e o tabagismo interfere na vascularização podendo gerar TVP. Se as pacientes fumarem menos que 15c/ dia a contraindicação é relativa. 
Obesidade: o injetável trimestral é contraindicado porque gera aumento de peso. A pílula e os injetáveis mensais ter cuidado pelo risco de doença cardiovascular. 
Hipertensas: monitorar a pressão se ela aumentar não pode continuar com o estrogênio induzindo TVP. Só pode usar estrogênio se for hipertensa leve, controlada e vigiar ela de perto. A minipílula pode ser feita. O injetável trimestral aumenta ganho de peso, uma vez que faz tem 3 meses de efeito, compromete o seguimentose tiver algum problema com a paciente. I/ C = início e continuação. 
Trombose: todos contraindicados. O estrogênio é trombótico e a progesterona ajuda na evolução da doença. Ideal é o uso de método não hormonal. 
AVE/ IAM: não podem usar estrogênio. Pode iniciar minipílula assim como implante, mas não deve continuar se a paciente enfartar no uso. Injetável trimestral não pode porque não tem como reduzir o efeito. Implante também não é indicado
Valvulopatias: não pode estrogênio, mas pode progestágeno. 
Dislipidemia: se for por aumento de triglicerídeos tem contraindicação de hormônio oral porque aumenta HDL e triglicerídeos. 
LES: tem risco de doença tromboembólica então não pode estrogênio e pode usar com restrições os progestágenos isolados, risco de trombose.
Enxaqueca: não pode usar estrogênio porque gera cefaleia e vigia-se uso com progestágeno. Pode iniciar progestageno, se desenvolve pelo uso deve suspender. 
Sangramento; mioma; endometriose; mota (degeneração neoplasia da placenta): pela própria natureza da endometriose a tendência é induzir amenorreia e por isso é ideal utilizar ininterruptamente para manter a amenorreia. 
DIP/ DST/ HIV: não tem contraindicação. O injetável trimestral induz atrofia e a mucosa fica muito fina, durante o coito tem maior risco de fissura e isso pode aumentar a chance de doenças. 
Diabetes: pelo risco de vasculopatia não deve fazer estrogênio. O injetável trimestral é contra insulínico então vai piorar a doença e o problema é que não tem como retirar rapidamente esse efeito, além de dar aumento de peso. Pode usar implante e usar minipílula.
Rifampicina: medicação usada para tratar tuberculose e aumenta a metabolização hepática e diminui a eficácia das pílulas com baixa dosagem. O injetável mensal e implante são mais seguros porque mantem mais a dose. Se a paciente é tuberculosa é ótimo o injetável trimestral. Anticonvulsivantes e TARV iguais ao de cima. 
Prenhez ectópica: minipílula não bloqueia a ovulação e por isso não é indicada pois pode ter mais gravidez ectópica. 
Câncer cervical, de endométrio e de ovário: o próprio tratamento implica na esterilização. 
Câncer de mama: tem contraindicação absoluta para qualquer um deles se o câncer for atual. Se tiver mais de 5 anos tem uma contraindicação relativa. 
Doença benigna da mama e tumor de ovário benigno: não são contraindicações para contracepção hormonal. 
Tumores hepáticos: reduzem a função hepática então o uso de estrogênio não é indicado e a progesterona com absoluta restrição. 
Doença biliar: estrogênio piora a doença então deve ter cuidado, mas a progesterona está liberada. 
Talassemia falciforme, ferr: deve ter cuidado com o uso de estrogênio pelo risco de TVP. As vezes a indução da amenorreia é até melhor. 
CONTRACEPÇÃO DE URGÊNCIA
A contracepção de urgência pode ser feita com medicação hormonal e com DIU de cobre. Em relações sexuais desprotegidas por diversos motivos (abuso sexual), se já tiver ovulado dá uma dose muito grande de progesterona desestabilizando o corpo lúteo sangrando imediatamente pela descamação. Os hormônios fazem bloqueio do LH deixando endométrio desfavorável para nidação além de luteólise. O DIU faz lise de blastocisto ou reação de corpo estranho que vai impedir que o ovo implante no endométrio. Efeitos colaterais: náuseas e vômitos (Yuzpe), cefaleia e mastalgia (levonorgestrel), desvio menstrual e DIU depois da ovulação aumenta a tonicidade do colo do útero gerando dor na inserção. Os hormonais ate 72horas depois do coito desprotegido.
Yuzpe: 100mcg EE + 1000mcg levonorgestrel. Desvantagens: a paciente fica enjoada por grande quantidade de EE. 
Evanor ou Neovlar: 2cp via oral 12/12horas/dia
Microvlar ou Microdiol ou Ciclo 21: 4cp via oral de 12/12 horas/dia
Mercilon ou Femina: 5cp via oral de 12/12 horas/ dia
Levonorgestrel: 1,5mg/ dia via oral: 1 cp 12/12 horas ou 2cp dose única. Eficácia de 75-95% até 72h depois do coito desprotegido. Pozzato; Postinor 2; Pilem; Norlevo.
DIU T cobre: pode fazer até 5 dias após o coito desprotegido. Não pode fazer em vítima de violência sexual porque vai carregar a infecção por clamídia para dentro da cavidade endometrial. 
Ellaone: acetato de Ulipristal que pode ser feito em até 5 dias. É anti-progestagênico. É categoria dois em aleitamento, doença vascular, icterícia e enxaqueca. Pode ser repetido, mas não é feito no Brasil. É teratogênico ao utilizar o medicamento se a paciente não menstruar tem que fazer o abortamento. 
Mecanismo de ação
Hormonal:
Bloqueio de LH
Endométrio desfavorável
Luteólise
DIU:
Lise blastocisto
Reação de corpo estranho
Ulipristal
Agente antiprogestacional
Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos; Cefaléia e mastalgia; Desvio menstrual; DIU: dor na inserção
ANTICONCEPCIONAL NÃO HORMONAL
DIU 
É um dispositivo colocado dentro da cavidade uterina. O primeiro DIU a ser desenvolvido foi a alça de Lippes que era apenas um dispositivo inserido para fazer contracepção e que induzia uma reação de corpo estranho que impede a nidação além de ser espermicida. Existem diversos tipos de DIU: saf T Coel, margueis, OMGA e Dalkon Shields. Hoje em dia tem-se o NOVA T que é o de cobre 200 ou 380 (Gyne T). Este último é usado mais atualmente porque dura 10 anos e por ter milímetros de cobre sendo mais espermicida e contribuindo para a eficácia. O DIU de progesterona contém uma região que libera o hormonio dentro da cavidade (Mirena). O T de cobre a mulher menstrua e o de progesterona a mulher não menstrua. O inerte (alça de Lippes, Saf T Coel, Dalkon Shields) não tem medicação nenhuma só age pela reação de corpo estranho. O DIU é o método reversível mais usado no mundo.
Mecanismo de ação
Produz reação de corpo estranho, torna o ambiente intrauterino espermicida e hostil à implantação do ovo. O cobre aumenta a eficácia e alonga a durabilidade do DIU. Além disso mata ou diminui a mobilidade espermática ou diminui a capacidade de fertilização do espermatozoide. A progesterona espessa o muco cervical e produz atrofia endometrial. 
Colocação 
Primeiro precisa de um exame genital que exclui infecções no endocérvice (se tem bactéria carrega ela para dentro da cavidade endometrial); para colocar é ideal que coloque o DIU com a paciente menstruada garantindo que não esteja grávida e também porque na menstruação a tonicidade do colo do útero é menor para a saída do sangue e por isso dói menos para colocar; dessa forma coloca o espéculo, visualiza o colo do útero, lava a vagina e pinça o colo do útero, a partir daí coloca o espetrômetro que é uma haste de metal com ponta romba e centimetrada e é medida a distância entre fundo e orifício externo quando bate no fundo do útero e quando for colocar o DIU coloca a haste do DIU dentro da “camisa” até os 7cm medidos e insere, lá dentro puxa a camisa e o DIU vai ancorar ai retira a camisa e deixa o fio para o lado de fora com grande comprimento. Pode tirar a qualquer momento puxando o fio. 
O T cobre 200 dura 4 anos e o 380 dura 10 anos. O DIU de progesterona contém levonorgestrel e dura 5 anos. São extremamente econômicos pela amenorreia (não compra remédio nem absorvente). 
Contraindicações absolutas (MEC 4)
Certeza ou suspeita de gravidez, qualquer situação onde tenha infecção pélvica, sepse puerperal ou abortamento séptico, mola com beta HCG positivo (degeneração neoplásica da placenta), infecção pélvica (tuberculose pélvica, DIP, endocervicite atual), câncer cervical, endocervicite (inflamação no endocervice você entra com a bacteria para dentro do endométrio gerando uma endometrite), endométrio (inserção), hemorragia de origem desconhecida (sintoma principal do câncer de endométrio), mioma ou malformação com distorção da cavidade (não da para inserir um DIU ou omDIU é expulso) e câncer de mama atual impede colocação de levonorgestrel, ate os primeiros 5 anos é categoria 4 não pode usar DIU com hormonio só o de cobre (acima de 5 anos é MEC 3).
Contraindicações relativas (MEC 3)
Menometrorragia (pacientes que sangram muito – o DIU de cobreaumenta 2 dias da menstruação e pode evoluir para anemia grave e por isso é contraindicado), anemia grave (DIU de progesterona é uma alternativa para parar de menstruar tanto), sensibilidade ou alergia ao cobre, puerpério contraindicado quando for >48h e <4 sem pois o útero estará em um periodo de regressão e pode expulsar ou ficar mal posicionado, coagulopatia ou terapia anticoagulante (sangramento maior por isso o DIU de cobre é contraindicado mas o DIU de progesterona pode), TVP atual (LNG), IAM (LNG), anticorpo antifosfolipídeo (LNG), múltiplos parceiros, risco de DST (DIU de cobre faz sangrar mais e o sangue deixa a vagina mais alcalina e as bactérias proliferam mais, colaborando para DST/ ascensão de bactérias – a inflamação só vai ser gerada pelo DIU se ocorrer até 20 dias depois da inserção, fora isso é infecção por fora), dismenorreia grave (aumenta cólica, o de LNG impede a cólica pois a paciente para de menstruar), nulípara (MEC 2 – como o útero não foi aumentado pela gravidez, a taxa de expulsão é maior), estenose cervical grave, enxaqueca (se desenvolver em uso do LNG pode ser por causa da progesterona), mola com beta HCG negativo, HIV grave e insuficiência hepática (não pode usar LNG pois tem metabolização). O DIU de cobre pode gerar cólicas menstruais, maior sangramento, dura mais tempo. O de progesterona melhora anemia
Complicações
Expulsões (5% expulsam espontaneamente e é mais comum em nulíparas) devemos checar se a cavidade esta normal pois o formato pode interferir e auxiliar na expulsão; perfuração (ocorre 1/3000 principalmente em RVF; podendo cair na cavidade peritoneal ao perfurar endométrio ou miométrio); sangramento (maior com DIU inerte, atenção para anemia, sangra mais 2 dias que o normal); dor (cólicas menstruais ou fora deste período – nos primeiros meses, cede com AINE se não ceder colocar o de LNG); doença inflamatória pélvica a infecção ocorre normalmente depois de 20 dias é contaminação da paciente com DST mas pode estar relacionada a inserção, se ela voltar depois de 20 dias a infecção não é do DIU é porque pegou na comunidade (agrava quadro clinico, selecionar pacientes, infecção por actinomyces normalmente são tipicas de pacientes com DIU), gravidez (retirar o DIU imediatamente, prenhez ectópica – como o DIU não interfere na ovulação a chance dela ter prenhez ectópica é maior em pacientes que já tem deformidade tubária) e fios ausentes (não precisa retirar imediatamente, só identificar o DIU com USG e cuidado quando for retirar - histeroscopia). 
Vantagens
Extremamente eficaz, não interfere na vida sexual, não precisa lembrar de tomar, trata sinéquias uterinas (quando a parede cola na outra, pois as assas se abrem e espaçam as paredes), induz amenorreia após 1 ano de uso (Mirena), proteção contra DIP/ câncer de endométrio (Mirena), pode ser usado em mulheres com uso de Tamoxifeno, tratamento da menorragia, melhora anemia (progesterona), tratamento da dismenorreia, adenomiose, endometriose, mulheres em uso de estrogenioterapia isolada, tratamento de hiperplasia de endométrio normalmente é causada porque a paciente não tem boa produção de progesterona (progesterona – porque não ovulam e fazem descamação de endométrio sem presença da progesterona; se coloca o DIU a progesterona tende a atrofiar o endométrio) e mulheres com vasculopatias (pode usar de progesterona dependendo da vasculopatia e estrogênio em todas). 
MÉTODOS DE BARREIRA
Não possui efeito sistêmico, possui poucos efeitos prejudiciais locais (normalmente relacionados a alergias), podem impedir transmissão de DST, existem raras contraindicações, fácil aquisição, não precisa de prescrição, não requer acompanhamento e retorno imediato à fertilidade por não interferir no eixo hipotálamo hipofise. Eles formam uma parede e impedem o encontro do espermatozoide com o óvulo.
Diafragma 
É uma cápsula de borracha ou silicone, com diâmetro entre 50 e 150mm que deve ser inserida na vagina antes das relações sexuais (até 6h antes), com a parte côncava virada para o colo do útero ocluindo a entrada. Os diâmetros mais usados são os com medida entre 65 e 80mm. Tem eficácia típica em torno de 16%. Sua retirada deve ser feita de 6 a 24h depois do uso (porque pode colonizar). O diafragma deve ser medido porque não pode ficar apertado e nem largo. O exame ginecológico deve ser feito para afastar contraindicações; o anel deve ser escolhido de acordo com as medidas da paciente para que não gere desconforto. A paciente é responsável por inserir, retirar, conferir as condições do método sabendo que ele dura de 2-3 anos. 
Vantagens diminui incidência de gonorreia, tricomonÍase, clamídia, DIP, não protege contra o HIV porque o espermicida é bactericida mas não protege contra HIV, pode fazer fisura e aumentar o risco de contaminação. Se esquecer pode fazer infecção colonizar de bacteria e levar à sepse
Desvantagens pode gerar irritação pela alergia ao látex ou espermicida; como comprime uretra pode aumentar incidência de infecção urinaria; se esquecer ele pode colonizar gerando choque toxico; se usar muito tempo pode causar abrasão na vagina; se aumentar ou diminuir de peso 5kg ou engravidar devem reavaliar o tamanho. 
Capuz Cervical 
É um método que faz um vácuo no colo do útero ocluindo essa região. Sua inserção dura até 48h e não tem necessidade do uso de espermicida. Não deve ser retirado antes de 8h após o coito e mulheres com colo plano ou muito longe não consegue usar porque o capuz não fixa. Não existe no Brasil.
Esponja 
É um disco de poliuretano com liberação lenta de espermicida. É um método que absorve sêmen (não é igual diafragma que deve repor espermicida com o número de ejaculações) e bloqueia o canal cervical. Não deve ser retirada antes de 6 horas após o coito e tem duração de 24h independente da frequência de coito. Reduz a possibilidade de infecção por gonorreia, clamídia e tricomonas. Efeitos colaterais: alergia ao espermicida, sensação de secura e prurido associado a alergia. 
Espermicidas
São substâncias compostas por tenso-ativos desestruturando o espermatozoide (acabando com a mobilidade ou lesando sua membrana, com perda da capacidade de fecundar). Podem ser: nonoxinol-9; octocinol-9 e menfegol. São veiculados na forma de geleias, cremes, espumas, óvulos, tabletes e películas solúveis. A dose é de 60 a 100mg por aplicação, sendo colocada de 10-30 minutos antes da relação; deve refazer a dose a cada ejaculação. Geleias, cremes e espumas duram 8 horas. Os comprimidos duram menos de 1 hora. Não utiliza como método isolado apenas associados a outros métodos de barreira (camisinha e diafragma). Seus efeitos colaterais podem ser: alergia normalmente relacionada ao veículo de base. 
Vantagensbarato, fácil aquisição e fácil utilização. 
Desvantagensnão protege contra o HIV e a irritação local pode aumenta a chance de transmissão. 
Preservativo
Masculino: deve ser feito com uso correto (se colocado erroneamente tem falha do método), consistente (em todas as relações independente do dia do ciclo ou da parceira), tem preço acessível e grande disponibilidade. Cuidados com o uso: colocar com o pênis ereto, retirar o ar da ponta porque se ejacular a camisinha “explode”, é importante que enrole até a base do pênis para não soltar, não usar com óleo ou vaselina se for de látex, retirar com o pênis ainda ereto e jogar no LIXO com um nó. 
Vantagens não tem efeito secundário colateral e pode ser usado sem receita médica (alergia ao látex pode comprar de silicone), proteção contra DST’s, fácil acesso e baixo custo, eficácia de 98% quando bem colocada. 
Desvantagens desconfortável, pode romper, é descartável e requer cuidados (prazo de validade). 
Feminino: é mais resistente que o látex por ser feito de poliuretano, oferecendo menor risco de ruptura, é confortável, pode ser introduzida antes da relação não precisa ser retirado imediatamente após a ejaculação. Pode ser usado com lubrificante a base de óleo e não causa reação alérgica. Índice de PEARL entre 1,6 a 21%. Cuidados com o uso:aperta a ponta com anel, insere na vagina organizando e após colocado conferir. Após a relação, torce, puxa e dá um nó jogando fora.
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
Coito em período não fértil: abstinência periódica (tabelinha, muco cervical, temperatura basal, sintotérmico) e método de amenorreia lactacional.
Ejaculação Extravaginal: coito interrompido e variantes sexuais.
Método da Tabelinha (Ogno-Knaus)
Antes de iniciar o método deve-se registrar a duração do ciclo com 6 a 8 meses de antecedência. Se a diferença de um ciclo mais curto e o mais longo for maior do que 10 este método não é recomendado. O cálculo do período fértil é feito da seguinte forma: ciclo mais curto menos 18 e ciclo mais longo menos 11 o resultado das contas é o período de abstinência. 
Vantagens não tem efeito colateral, grátis, aumenta o conhecimento da mulher sobre seu sistema reprodutivo e retorno imediato a fertilidade.
Desvantagens alta incidência de falha, difícil para algumas mulheres detectar período fértil e não protege contra DST. 
Muco Cervical
Quando a mulher está perto da ovulação o muco fica filante, transparente e volumoso; depois que ovula fica branco, não filante, onde tem maior quantidade de progesterona e fica mais hostil a ascensão espermática. A percepção de muco ou sensação de lubrificação vaginal impõe abstinência sexual até o quarto dia após a percepção do muco. Não protege contra DST. Principais causas de falha: percepção tardia do muco, ápice do muco precoce (volta relações antes do que deveria), infecção vaginal e ausência da percepção do muco. 
Temperatura Basal
Parte do princípio que a progesterona aumenta a temperatura do corpo em 0,3 ou 0,8ºC. Todo dia antes de levantar mede a temperatura com pelo menos 5 horas de sono antes de qualquer atividade por 5 minutos, anotando essa temperatura. A abstinência deve ocorrer no primeiro dia do ciclo até o quarto dia que houve o aumento da temperatura, quando a temperatura cai. Não protege contra DST/ AIDS. 
Sintotérmico
Combinação dos métodos anteriores mantendo a eficácia e reduzindo dias de abstinência. 
Amenorreia Lactacional
Parte do pressuposto que se a mulher está em aleitamento exclusivo após o puerpério sem horas especificas para mamar, o eixo HH está bloqueado pela hiperprolactinemia e isso implica na inibição da ovulação. Uso correto e consistente significa: a dieta do bebe consiste em pelo menos 85% de leite materno, a mãe amamenta o bebê frequentemente durante o dia e durante a noite; a menstruação não retornou e o bebê tem menos de 6 meses de vida. Se uma dessas condições não estiver presente a mulher deve usar outro método eficaz que não interfira na amamentação. Deve-se começar a utilizar outro método quando a menstruação retornar ou parar de amamentar em tempo integral ou quase integral ou quando o bebê completar mais de 6 meses ou se a mulher quiser utilizar outro método anticoncepcional. Verificar frequência do coito. 
Coito Extragenital
É a abstinência de coito genital, apenas sexo anal ou oral. Não deve ser recomendado, porém pode ser útil em situações de emergência quando não estão disponíveis outros recursos. Requer autocontrole por parte do homem. É importante que antes do ato sexual o homem urine e retire restos de esperma de uma eventual relação anterior, não causa risco a saúde, antes da ejaculação o pênis deve ser retirado e colocado longe das genitálias femininas (abaixo do joelho e acima do umbigo), pode ocorrer insatisfação sexual por um ou ambos os parceiros e não oferece proteção contra DST/ AIDS.
CONTRACEPÇÃO DEFINITIVA
Esterilização Masculina
Vasectomia através da ligadura de ductos deferentes que pode ser feita ambulatoriamente.
Esterilização Feminina
Pode ser laparotômica através das técnicas de Pomeroy – melhor para recanalizar, Irving, Uchida, Fimbriectomia e salpingectomia, ou pós-parto através de cesariana (proibida atualmente) ou transumbilical, pode ser vaginal (corta fundo de saco de douglas) ou laparoscópica (Clipe HulkaClemens, Clipe de Filshie e Anel de Yoon – isquemia ocluindo a luz tubária). O Essure e Adiana é uma molinha ou comprimido que fazem através de histeroscopia e os insere na entrada da tuba gerando reação inflamatória que oclui a entrada da tuba. 
PARTICULARIDADES DA CONTRACEPÇÃO - NECESSIDADES ESPECIAIS: mulheres com limitação nas mãos/MMSS não devem usar métodos de barreira nem anel vaginal (usa injetável ou DIU); mulheres com imobilização prolongada não devem usar combinados, pelo risco de trombose; mulheres com deficiências mentais ou intelectuais ou analfabetas não devem usar pílulas diárias (injetável ou DIU); mulheres com obesidade mórbida não usam métodos de barreira nem anel vaginal (não alcançam) e mulheres analfabetas ou com discalculia não devem fazer tabela ou temperatura basal.
NÃO FAZER ESTERILIZAÇÃO INVOLUNTÁRIA, pois fere direito de autonomia da lei.
LEI 9263 QUE DISPÕE SOBRE O PLANEJAMENTO FAMILIAR NO BRASIL (12 de janeiro de 1996) 
Artigo 10: É obrigação das instâncias federal, estadual e municipal oferecer condição para as pessoas realizarem controle para mais ou para menos da sua prole. Mostrando que as instituições de saúde têm como obrigação educar as pessoas em relação a métodos contraceptivos. 
Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
	I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; 
	II. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
	§ 1º - É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
	§ 2º - É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores (2 ou mais). Obviamente com consentimento da paciente. 
	§ 3º - Não será considerada a manifestação da vontade, na forma do § 1º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
	§ 4º - A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através de histerectomia e ooforectomia.
	§ 5º - Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
	§ 6º - A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.
Artigo 11: Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde. Artigo vedado.
 Artigo12: É vedada a indução ou instigamento individual ou coletivo à prática da esterilização cirúrgica. 
Artigo13: É vedada a exigência de atestado de esterilização ou de teste de gravidez para quaisquer fins.
CAPÍTULO II: dos crimes e das penalidades
Artigo 15: Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei.
Pena - reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais grave.
Parágrafo único. A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada:
	I - Durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei.
	II - Com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrência de alterações na capacidadede discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
	III - Através de histerectomia e ooforectomia;
	IV - Em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial;
	V – Através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização.