Resumo pâncreas

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Resumo pâncreas 
EMBRIOLOGIA
O pâncreas se forma dos brotos pancreáticos ventral e dorsal originados de células endodérmicas da porção caudal do intestino primitivo. A maior parte do pâncreas é derivada do broto pancreático dorsal. O broto pancreático dorsal é maior e aparece primeiro. O broto pancreático ventral desenvolve-se próximo à entrada do ducto biliar no duodeno e cresce entre as camadas do mesentério ventral. O broto pancreático ventral forma o processo uncinado e parte da cabeça do pâncreas. Quando o duodeno roda para a direita e adquire a forma de C, o broto pancreático ventral é levado dorsalmente, juntamente com o ducto biliar. Este broto logo se localiza posteriormente ao broto pancreático dorsal e mais tarde se funde a ele. Quando o estômago, o duodeno e o mesentério ventral rodam, o pâncreas vai se localizar junto à parede abdominal dorsal. Quando os brotos pancreáticos se fundem, os seus ductos se anastomosam. O ducto pancreático principal se forma a partir do ducto do broto ventral e da parte distal do ducto do broto dorsal. A porção proximal do ducto do broto dorsal freqüentemente persiste como um ducto pancreático acessório que se abre na papila duodenal menor. A secreção de insulina começa no início do período fetal (10 semanas). 
ANATOMIA 
- O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, alongada, retropeitonial, situada sobrejacente e transversalmente aos corpos das vértebras LI e LII na parede posterior do abdome. Situa-se atrás do estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda. 
O mesocolo transverso está fixado à sua margem anterior. 
Cabeça do pâncreas: é a parte expandida da glândula que é circundada pela curvatura em forma de C do duodeno à direita dos vasos mesentéricos superiores logo abaixo do plano transpilórico. Está firmemente fixada à face medial das partes descendente e horizontal do duodeno. O processo uncinado, uma projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, estende-se medialmente para a esquerda, posteriormente à AMS. A cabeça do pâncreas está apoiada posteriormente na VCI, artéria e veias renais direitas, e veia renal esquerda. Em seu trajeto para se abrir na parte descendente no duodeno, o ducto colédoco situa-se em um sulco na face posterossuperior da cabeça ou está inserido em suas substâncias. 
Colo do pâncreas: está situado sobre os vasos mesentéricos superiores, que deixam um sulco em sua face posterior. A face anterior do colo, coberta por peritônio, está situada adjacente ao piloro do estômago. A VMS une-se à veia esplênica posterior ao colo para formar a veia porta.
Corpo do pâncreas: situa-se à esquerda dos vasos mesentéricos superiores, passando sobre a aorta e a vértebra L II, logo acima do plano transpilórico e posteriormente à bolsa omental. A face anterior do corpo do pâncreas é coberta por peritônio, está situada no assoalho da bolsa omental e forma parte do leito do estômago. A face posterior do corpo e do pâncreas não tem peritônio e está em contato com a aorta, MAS, glândula suprarrenal esquerda, rim esquerdo e vasos renais esquerdos. 
Cauda do pâncreas: situa-se anteriormente ao rim esquerdo, onde está intimamente relacionada ao hilo esplênico e à flexura esquerda do colo. A causa é relativamente móvel e passa entra as camadas do ligamento esplenorrenal junto com os vasos esplênicos. 
Ducto pancreático principal: começa na cauda do pâncreas e atravessa o parênquima da glândula até a cabeça do pâncreas: aí ele se volta inferiormente e tem íntima relação com o ducto colédoco. O ducto pancreático principal e o ducto colédoco geralmente se unem para formar a ampola hepatopancreática (de Vater) curta e dilatada, que se abre na parte descendente do duodeno, no cume da papila maior do duodeno. Em no mínimo 25% das pessoas, os ductos se abrem no duodeno separadamente. 
- O músculo esfíncter do ducto pancreático (ao redor da parte terminal do ducto pancreático), o músculo esfíncter do ducto colédoco (ao redor da extremidade do ducto colédoco) e o músculo esfíncter da ampola hepatopancreática (de Oddi), ao redor da ampola hepatopancreática, são esfíncteres de músculo liso que controlam o fluxo de bile e de suco pancreático para ampola e impedem o refluxo do conteúdo duodenal para ampola hepatopancreática. 
Ducto pancreático acessório: abre-se no duodeno no cume da papila menor do duodeno. Em geral, o ducto acessório comunica-se com o ducto pancreático principal. Em alguns casos, o ducto pancreático principal é menor do que o ducto pancreático acessório e pode não haver conexão entre os dois. Nesses casos, o ducto acessório conduz a maior parte do suco pancreático. 
Irrigação arterial: principalmente dos ramos da artéria esplênica. Várias artérias pancreáticas formam diversos arcos com ramos pancreáticos das artérias gastroduodenal e mesentérica superior. Até 10 ramos da artéria esplênica irrigam o corpo e a cauda do pâncreas. As artérias pancreaticoduosenais superior anterior e posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as artérias pancreáticosduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da AMS, formam arcos anteriores e posteriores que irrigam a cabeça do pâncreas. 
Drenagem venosa do pâncreas: é feita por meio das veias pancreáticas correspondentes, tributárias das partes esplênica e mesentérica superior da veia porta; a maioria drena para a veia esplênica. 
Vasos linfáticos pancreáticos: acompanham os vasos sanguíneos. A maioria dos vasos termina nos linfonodos pancreaticoesplênicos, situados ao longo da artéria esplênica. Alguns vasos terminam nos linfonodos pilóricos. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores ou para os linfonodos celíacos através dos linfonodos hepáticos. 
Nervos do pâncreas: derivados dos nervo vago e esplâncnico abdominopélvico que atravessam o diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas chegam ao pâncreas ao longo das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior. Além das fibras simpáticas que seguem para os vasos sanguíneos, fibras simpáticas e parassimpáticas são distribuídas para as células acinares e ilhotas pancreáticas. As fibras parassimpáticas são secretomotoras, mas a secreção pancreáticas é mediada principalmente por secretina e colecistocinina, hormônios secretados pelas células epiteliais do duodeno e parte proximal da mucosa intestinal sob estímulo do conteúdo ácido do estômago. 
HISTOLOGIA 
É uma glândula mista ou anfícrina que produz enzimas digestivas (porção exócrina) e hormônios (porção endócrina). As enzimas são armazenadas e secretadas por células da porção exócrina arranjadas em ácinos. Já os hormônios são sintetizados em grupamentos de células epiteliais endócrinas conhecidas como ilhotas pancreáticas (ilhotas de Langerhans). 
O pâncras é envolvido por tecido conjuntivo, mas não é envolvido por uma cápsula propriamente dita. 
Os lóbulos são grupos de ácinos separados por septos de tecido conjuntivo contendo vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e ductos excretores. 
Pâncreas epitélio glandular acinoso (arranjo de cél.) composto (sistema de ductos) seroso (natureza da secreção).
A unidade funcional do pâncreas exócrino é o ácino seroso, circundado por uma lâmina basal que é sustentado por uma bainha de fibras reticulares. O lúmen do ácino seroso é o início do sistema de ductos excretores-secretores e contém as células centroacinosas. As células centroacinosas são contínuas com o epitélio simples cúbico baixo que reveste o ducto intercalar. 
Células acinosas são piramidais, com núcleo e REG na parte basal, grânulos de secreção no polo apical. 
OBS: ao MO observa-se o ergastoplasma (basófilo ao redor do núcleo e da base da célula). Ao ME é REG. 
Cada ácino pancreático é formado por células piramidais unidas umas às outras por complexos juncionais no perímentro apical, os quais impedem refluxo de produtos secretados para os espaços intercelulares. O domínio basal da célula acinosa pancráticaestá associado à lâmina basal e contém o núcleo e um REG bem desenvolvido. O citoplasma apical apresenta numerosos grânulos de zimogênio e o aparelho de Golgi. 
O ducto intercalar entra na luz do ácino e é o primeiro a receber o conteúdo. Os ductos intercalares então convergem para formar os ductos interlobulares revestidos por um epítélio simples cilíndrico com algumas células caliciformes e ocasionais células enteroendócrinas. Os ductos interlobulares se anastomosam para formar o ducto pancreático principal. 
Além de água e íons, o pâncreas exócrino humano secreta diversas proteinases (tripsinogênios, quimiotripsinogênios, amilase, lipases, fosfolipase, nucleases, etc). A maioria das enzimas é armazenada na forma ativa (pré-enzimas) nos grânulos de secreção das células acinosas, sendo ativadas no lúmen do intestino delgado após secreção. 
A secreção pancreática exócrina é controlada principalmente por dois hormônios – secretina e CCK – produzidos por células enteroendócrinas da mucosa intestinal. O estímulo do nervo vago (parassimpático) também aumenta a secreção pancreática. 
O pH ácido no lúmen intestinal é um forte estímulo para secreção de secretina. Esse hormônio promove uma secreção fluida rica bicarbonato. Esta secreção alcalina é produzida por células dos ductos intercalares e serve para neutralizar a acidez do quimo, para que as enzimas pancreáticas possam atuar. 
A liberação de CCK é estimulada por ácidos graxos no lúmen intestinal e promove uma secreção rica em enzimas. Atua principalmente na extrusão dos grânulos de zimogênio. 
A ação integrada da secretina e CCK, provê a secreção abundante de suco pancrático alcalino, rico em enzimas. 
FISIOLOGIA
 Enzimas digestivas pancreáticas 
- A secreção pancreática contém múltiplas enzimas para digerir os três tipos principais grupos de alimentos: proteínas, carboidratos e gorduras. Contém ainda, grande quantidade de íons bicarbonato que contribuem de modo muito importante para a neutralização da acidez do quimo transportado do estomago para o duodeno. 
- As mais importantes das enzimas pancreáticas na digestão de proteínas são a tripsina, a quimotripsina e a carboxipolipeptidase. A mais abundante é a tripsina.
- A tripsina e a quimotripsina hidrolisam proteínas a peptídeos de tamanhos variados, sem levar à liberação de aminoácidos individuais.
- A carboxipolipeptidase cliva alguns peptídeos, até aminoácidos individuais, completando assim a digestão de algumas proteínas até aminoácidos.
- A enzima pancreática para a digestão de carboidratos é a amilase pancreática, que hidrolisa amidos, glicogênio e outros carboidratos (exceto celulose), para formar principalmente dissacarídeos e alguns trissacarídeos. 
- As principais enzimas para digestão das gorduras são (1) a lipase pancreática, capaz de hidrolisar gorduras neutras a ácidos graxos e monoglicerídeos; (2) a colesterol esterase, que hidrolisa ésteres de colesterol; e (3) a fosfolipase, que cliva os ácidos graxos dos fosfolipídios. - Quando sintetizadas nas células pancreáticas, as enzimas digestivas proteolíticas estão em formas enzimáticas inativas tripsinogênio, quimotripsinogênio e procarboxipolipeptidase.
- O tripsinogênio é ativado pela enzima denominada enterocinase, secretada pela mucosa intestinal, quando o quimo entra em contato com a mucosa. Além disso, o tripsinogênio pode ser ativado, autocataliticamente, pela própria tripsina já formada. O quimotripsinogênio é ativado pela tripsina para formar quimotripsina, e a procarboxipolipetidase é ativada de maneira semelhante.
Secreção do inibidor da tripsina 
- É importante que as enzimas proteolíticas do suco pancreático não fiquem ativadas até depois de chegarem ao intestino, pois a tripsina e as outras enzimas poderiam digerir o próprio pâncreas. Felizmente, as mesmas células que secretam enzimas proteolíticas no ácino do pâncreas secretam simultaneamente outra substância, denominada inibidor de tripsina. 
- Essa substância é formada no citoplasma das células glandulares e inativa a tripsina, ainda nas células secretoras, nos ácinos e nos ductos do pâncreas. Além disso, já que é a tripsina que ativa as outras enzimas proteolíticas pancreáticas, o inibidor da tripsina evita também sua ativação.
- Quando o pâncreas é lesado gravemente ou quando ocorre bloqueio do ducto, grande quantidade de secreção pancreática, às vezes, se acumula nas áreas comprometidas do pâncreas. Nessas condições, o efeito do inibidor de tripsina é insuficiente, situação em que as secreções pancreáticas ficam ativas e podem digerir todo o pâncreas, em questão de poucas horas, levando à condição denominada pancreatite aguda. Esse distúrbio, por vezes, é letal em razão do consequente choque circulatório; se não for letal, em geral, leva à insuficiência pancreática crônica subsequente.
Secreção de íons bicarbonato 
- Os outros dois componentes importantes do suco pancreá​tico, íons bicarbonato e água, são secretados basicamente pelas células epiteliais dos ductos que se originam nos ácinos. 
- Quando o pâncreas é estimulado a secretar quantidade abundante de suco pancreático, a concentração dos íons bicarbonato pode atingir 145 mEq/L, valor cinco vezes maior que a concentração do íon no plasma. Com essa concentração elevada, provê grande quantidade de álcali no suco pancreático, que serve para neutralizar o ácido clorídrico no duodeno, vindo do estômago.
1. O dióxido de carbono se difunde para as células a partir do sangue e, sob a influência da anidrase carbônica, combina-se com a água para formar ácido carbônico (H2CO3). O ácido carbônico, por sua vez, dissocia-se em íons bicarbonato e íons hidrogênio (HCO3− e H+). Os íons bicarbonato adicionais entram na célula através da membrana basolateral mediante cotransporte com íons sódio (Na+). Os íons bicarbonato são trocados posteriormente por íons cloreto (Cl−) por meio de transporte ativo secundário, através da membrana luminal da célula para o lúmen do ducto. O cloreto que penetra na célula é reciclado no lúmen, mediante canais de cloreto especiais. 
2. Os íons hidrogênio formados por dissociação do ácido carbônico na célula são trocados por íons sódio na membrana basolateral da célula. Os íons sódio entram também na célula mediante cotransporte com bicarbonato através da membrana basolateral. Os íons sódio são então transportados através da borda luminal para dentro do lúmen do ducto pancreático. A voltagem negativa do lúmen também impulsiona os íons sódio com carga positiva através das uniões estreitas entre as células. 
3. O movimento global de íons sódio e bicarbonato do sangue para o lúmen do ducto cria gradiente de pressão osmótica que causa fluxo de água também para o ducto pancreático, formando, assim, solução de bicarbonato quase isosmótica.
Estímulos que causam secreção pancreática 
1. Acetilcolina, liberada pelas terminações do nervo vago parassimpático e por outros nervos colinérgicos para o sistema nervoso entérico. 
2. Colecistocinina, secretada pela mucosa duodenal e do jejuno superior, quando o alimento entra no intestino delgado. 
3. Secretina, também secretada pelas mucosas duodenal e jejunal, quando alimentos muito ácidos entram no intestino delgado.
- A acetilcolina e colecistocinina, estimulam as células acinares do pâncreas, levando à produção de grande quantidade de enzimas digestivas pancreáticas, mas quantidades relativamente pequenas de água e eletrólitos vão com as enzimas. Sem a água, a maior parte das enzimas se mantém temporariamente armazenada nos ácinos e nos ductos até que uma secreção mais fluida apareça para lavá-las dentro do duodeno. 
- A secretina, em contrapartida, estimula a secreção de grandes volumes de solução aquosa de bicarbonato de sódio pelo epitélio do ducto pancreático. 
Efeitos Multiplicativos de Diferentes Estímulos:
 Quando todos os diferentes estímulos da secreção pancreá​tica agem ao mesmo tempo, a secreção total é bem maior do que a soma das secreções ocasionadas por cada um deles, separadamente. Por isso, considera-seque os diversos estímulos “multiplicam” ou “potencializam” uns aos outros. Desse modo, a secreção pancreática normalmente resulta de efeitos combinados de múltiplos estímulos básicos, e não apenas de um só.
Fases da secreção pancreática:
- A secreção pancreática, semelhante à secreção gástrica, ocorre em três fases: cefálica, gástrica e intestinal. 
- Fase cefálica e gástrica: Durante a fase cefálica da secreção pancreática, os mesmos sinais nervosos do cérebro que causam a secreção do estômago também provocam ​liberação​ de acetilcolina pelos terminais do nervo vago no pâncreas. Essa sinalização faz com que quantidade moderada de enzimas seja secretada nos ácinos pancreáticos, respondendo por cerca de 20% da secreção total de enzimas pancreáticas, após refeição. Entretanto, pouco da secreção flui imediatamente pelos ductos pancreáticos para o intestino, porque somente quantidade pequena de água e eletrólitos é secretada com as enzimas. Durante a fase gástrica, a estimulação nervosa da secreção enzimática prossegue, representando outros 5% a 10% das enzimas pancreáticas secretadas após refeição. No entanto, mais uma vez, somente pequena quantidade chega ao duodeno devido à falta continuada de secreção significativa de líquido.
- Fase Intestinal: Depois que o quimo deixa o estômago e entra no intestino delgado, a secreção pancreática fica abundante, basicamente, em resposta ao hormônio secretina.
Fases da secreção pancreática:
- A secretina é um polipeptídeo. Está presente em forma inativa, pró-secretina, nas chamadas células S, na mucosa do duodeno e do jejuno. 
- Quando o quimo ácido com pH menor que 4,5 a 5,0 entra no duodeno vindo do estômago, causa ativação e liberação de secretina pela mucosa duodenal para o sangue. O único constituinte, verdadeiramente potente do quimo, que ocasiona essa liberação de secretina é o ácido clorídrico. 
- A secretina, por sua vez, faz com que o pâncreas secrete grandes quantidades de líquido contendo concentração elevada de íons bicarbonato, mas concentração reduzida de íons cloreto. 
- O mecanismo da secretina é importante por duas razões: primeiro, a secretina começa a ser liberada pela mucosa do intestino delgado, quando o pH do conteúdo duodenal cai abaixo de 4,5 a 5,0, e sua liberação aumenta bastante quando o pH diminui para 3,0. Esse mecanismo prontamente à secreção abundante de suco pancreático contém grande quantidade de bicarbonato de sódio. 
HCl + NaHCO3 → NaCl + H2CO3
 O ácido carbônico se dissocia imediatamente em dióxido de carbono e água. O dióxido de carbono é transferido para o sangue e expirado pelos pulmões, deixando, assim, solução neutra de cloreto de sódio no duodeno.
- Como a mucosa do intestino delgado não tem proteção contra a ação do suco gástrico ácido, o mecanismo de neutralização do ácido é essencial para evitar o desenvolvimento de úlceras duodenais.
- A secreção de íons bicarbonato pelo pâncreas estabelece o pH apropriado para a ação das enzimas digestivas pancreáticas, que operam em meio ligeiramente alcalino ou neutro no pH de 7,0 a 8,0. O pH da secreção de bicarbonato de sódio é, em média, de 8,0.
Colecistocinina
- A presença de alimento no intestino delgado superior também faz com que a colecistocinina (CCK), seja liberada por outro grupo de células, as células I, da mucosa do duodeno e do jejuno superior.
- Essa liberação de CCK é estimulada pela presença de proteoses e peptonas (produtos da digestão parcial de proteínas) e ácidos graxos de cadeia longa, no quimo que vem do estômago. 
- A CCK, assim como a secretina, chega ao pâncreas pela circulação sanguínea, mas, em vez de estimular a secreção de bicarbonato de sódio, provoca principalmente a secreção de ainda mais enzimas digestivas pancreáticas pelas células acinares. 
- É efeito semelhante ao causado pela estimulação vagal, porém mais pronunciado, respondendo por 70% a 80% da secreção total das enzimas digestivas pancreáticas após refeição. 
- A secreção pancreática por dia fica em torno de 1 litro.
 (1) a intensa secreção de bicarbonato de sódio, em resposta ao ácido no duodeno estimulada pela secretina;
(2) o duplo efeito em resposta à gordura; 
(3) a secreção intensa de enzimas digestivas (quando peptonas entram no duodeno), estimulada pela CCK. 
PATOLOGIA
Pancreatite 
 Pancreatite aguda 
- A pancreatite aguda apresenta amplo espectro de lesões, que varia desde a forma edematosa (ou intersticial), geralmente um quadro discreto e autolimitado, até a pancreatite necro-hemorrágica, cuja gravidade é proporcional à intensidade da lesão, podendo a mortalidade alcançar 10% dos casos se não houver infecção associada ou até 100% quando o tecido necrótico se torna infectado. 
- A incidência de pancreatite aguda tem grande variação geográfica e depende da causa. 
Causas: ingestão abusiva de álcool, doença biliar calculosa, litíase biliar, hipercalcemia, hiperlipoproteinemia, traumatismos e fármacos. 
- A pancreatite aguda compromete preferencialmente adultos, da terceira à sexta décadas de vida, de ambos os gêneros. Se associada à doença biliar calculosa, é mais comum em mulheres; quando associada a alcoolismo, acomete mais homens. 
Etiopatogênese:
- As causas mais importantes de pancreatite aguda são cálculos biliares e ingestão de álcool. Os mecanismos patogenéticos principais são obstrução ductal e lesão das células acinares. 
- Obstrução dos ductos pancreáticos por qualquer causa, mas, sobretudo, por cálculos biliares impactados na papila de Vater, promove acúmulo de secreção a montante e aumento da pressão intraductal; com isso, há comprometimento do fluxo sanguíneo e isquemia, capaz de lesar células acinares. 
- Com a destruição de células acinares, ocorre extravasamento de enzimas, as quais provocam lesões parenquimatosas e iniciam o processo inflamatório. Outras causas obstrutivas são menos comuns, como carcinoma pancreático ou da papila duodenal. 
- Ascaridíase é causa frequente de pancreatite aguda em crianças de países em desenvolvimento, por causa da migração de vermes para o ducto pancreático e obstrução deste. 
- Agressão às células acinares também pode iniciar a pancreatite. Tal agressão é causada sobretudo pelo álcool, mas ocorre também por agentes infecciosos, medicamentos, traumatismos e isquemia. O etanol e seus metabólitos têm ação lesiva direta sobre as células acinares possivelmente pela geração de radicais livres. Lesão celular libera citocinas e induz inflamação. Além disso, o álcool estimula a secreção pancreática e promove contração do esfíncter de Oddi, o que aumenta a pressão intraductal. Como o álcool é em parte metabolizado no pâncreas, é aventado que seus metabólitos podem ativar a tripsina dentro das células acinares. 
- Autodigestão do parênquima pancreático é o mecanismo patogenético mais aceito para explicar as lesões da pancreatite aguda, na qual ocorre ativação das enzimas digestivas dentro do próprio órgão, em vez de ocorrer apenas na luz intestinal. Em boa parte dos casos, as razões da ativação intrapancreática da tripsina são pouco conhecidas; hipóxia, traumatismos, infecções, endo e exotoxinas podem iniciar a ativação de pró-enzimas pancreáticas. Uma vez ativada, a tripsina, além de promover a autodigestão do parênquima, ativa outras pró-enzimas, como elastase e fosfolipase, que resultam, respectivamente, em lesão vascular (e, em consequência, hemorragia) e esteatonecrose. A tripsina também converte a pré-calicreína em calicreína, a qual promove liberação de bradicinina e substâncias vasoativas que produzem vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e edema.
- A pancreatite aguda infecciosa, mais comum em crianças, tem como agentes etiológicos mais importantes o vírus da caxumba ou o vírus Coxsackie. Causas traumáticas incluem traumatismo abdominal, cirurgias abdominais e pancreatite iatrogênica decorrente de colangiopancreatografia endoscópica, especialmente na esfincterotomia endoscópica. A pancreatite hereditária, que se associa a anormalidades genômicas, caracteriza-sepor crises recorrentes de pancreatite que se inicia na infância e pode tornar-se crônica.. Nos dois casos, a maior atividade da tripsina leva a autodigestão pancreática. 
A pancreatite aguda apresenta amplo espectro morfológico:
- As lesões básicas são: (1) edema; (2) necrose gordurosa (esteatonecrose); (3) necrose parenquimatosa; (4) destruição da parede vascular e hemorragia; (5) infiltrado inflamatório. O aspecto macroscópico da forma discreta é de intumescimento do órgão (pancreatite edematosa ou intersticial), com esteatonecrose focal, que se evidencia por pontilhado amarelo-gema, constituindo as chamadas “manchas em pingo de vela”. 
- Nas lesões mais graves, há destruição extensa de lóbulos e ductos, com infiltrado inflamatório polimorfonuclear exuberante, podendo formar abscessos. Nos casos graves, é frequente o encontro de trombos, o que agrava ainda mais a lesão parenquimatosa por causa da isquemia. Como complicação, pode surgir pseudocisto pancreático, que se caracteriza por cavidade contendo suco pancreático, cuja parede, desprovida de revestimento epitelial, é constituída de fibrose ou tecido de granulação. Pode haver ou não comunicação com o sistema ductal do órgão. Pseudocisto resulta de autodigestão do parênquima e formação de um lago de suco pancreático extravasado, formando-se depois uma pseudocápsula. Os pseudocistos podem sofrer várias complicações, como fistulização para o intestino ou colédoco, hemorragia, ruptura e infecção. Ruptura do pseudocisto pode causar peritonite.
Aspectos clínicos:
- Pancreatite aguda manifesta-se por dor abdominal que se irradia para o dorso, em geral intensa, persistente, de início súbito, acompanhada de náuseas e vômitos. Febre baixa, taquicardia e hipotensão não são raros.
 - Em muitos pacientes, a hipotensão arterial pode chegar ao estado de choque, em consequência da perda de líquidos para a cavidade, hemorragias e liberação de substâncias vasoativas. Quando intensa, a hemorragia pode dissecar planos de fáscias musculares e exteriorizarse como equimose no flanco (sinal de Gray Turner) ou na região umbilical (sinal de Cullen). Obstrução do colédoco por compressão pode causar icterícia
. Achados laboratoriais incluem níveis séricos elevados de amilase nas primeiras 24 h e, posteriormente, de lipase, no terceiro e quarto dias. Hipocalcemia resulta da deposição de cálcio no tecido adiposo necrótico (saponificação) e, quando persistente, é sinal de mau prognóstico. Exames de imagem, como tomografia computadorizada, mostram pâncreas aumentado de tamanho e, nos casos mais graves, evidenciam esteatonecrose e necrose pancreática. A gravidade do quadro clínico depende da intensidade e da extensão da lesão pancreática. A maioria dos pacientes tem pancreatite discreta ou edematosa e recupera-se totalmente; nos casos de pancreatite grave ou necro-hemorrágica, no entanto, a mortalidade é alta. Síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA, ou dano alveolar difuso, ver Capítulo 14), coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal aguda são as complicações mais comuns. Complicações posteriores são abscessos e pseudocistos; estes últimos podem ou não se tornar infectados. 
Pancreatite crônica 
Pancreatite crônica é a inflamação persistente do pâncreas acompanhada de destruição do parênquima, fibrose e, consequentemente, perda progressiva da função do órgão. 
De acordo com a extensão das lesões, a doença pode ser discreta, moderada ou grave. Habitualmente, evolui com quadro doloroso abdominal e insuficiência pancreática, acompanhada ou não de crises repetidas de pancreatite aguda. Na sua evolução, encontram-se hipotrofia acinar e fibrose, que podem ser focais, segmentar ou difusa, com perda inicial da função exócrina e, posteriormente, também da função endócrina. 
Etiopatogênese:
A causa mais comum de pancreatite crônica é o alcoolismo. Os pacientes geralmente têm história de ingestão alcoólica prolongada (10 a 15 anos), são homens em sua maioria e situam-se preferencialmente na quarta década de vida. A pancreatite crônica pode ainda ser hereditária, estar associada a outras doenças (p. ex., hiperparatireoidismo) ou representar complicação de radioterapia abdominal. 
Qualquer fator que obstrua o sistema ductal pode também causar pancreatite crônica segmentar distal à obstrução, com hipotrofia acinar, fibrose e dilatação ductal. Anomalias congênitas (p. ex., pâncreas divisum), estenoses pós-inflamatórias ou pós-traumáticas, cálculos e neoplasias são exemplos de causas de pancreatite crônica dita obstrutiva. 
Na pancreatite alcoólica, admite-se haver hipersecreção proteica pelas células acinares induzida pelo álcool sem haver secreção proporcional de água e bicarbonato pelas células centroacinares/ductulares; com isso, a secreção produzida, mais espessa, forma tampões proteicos intraductais que acabam por obstruir os pequenos ductos. A precipitação de cálcio sobre os tampões proteicos resulta na formação de cálculos intraductais comumente observados nessa pancreatite, razão pela qual ela é conhecida também como pancreatite crônica calcificante. Muitos autores admitem a possibilidade de que crises repetidas de pancreatite aguda evoluiriam para pancreatite crônica. Trata-se da hipótese “necrose-fibrose”, em que episódios repetidos de destruição parenquimatosa são seguidos de fibrose progressiva. Estudos recentes indicam que citocinas liberadas nesse processo estimulam as células estreladas pancreáticas a sintetizar fibras colágenas, a exemplo do que acontece com as células estreladas do fígado. Entre outros fatores, o álcool e seus metabólitos estimulariam tais células a produzir colágeno. Uma forma recentemente descrita é a pancreatite autoimune (AIP), que é uma das manifestações da doença associada à IgG4. Esta faz parte de uma doença autoimune sistêmica ou é lesão isolada. Clinicamente, o quadro pode simular adenocarcinoma do pâncreas. A doença responde bem aos corticosteroides. 
Aspectos morfológicos
O pâncreas mostra aumento da consistência e aspecto nodular grosseiro, por vezes considerado análogo ao aspecto do fígado com cirrose. O tamanho do órgão varia de acordo com a intensidade e a duração do processo, podendo apresentar-se normal, aumentado ou diminuído de volume. O sistema ductal encontra-se frequentemente dilatado, por causa de estenose cicatricial, de fibrose periductal ou de cálculos na luz dos ductos. Calcificações parenquimatosas são raras. Pseudocistos formam-se por autodigestão em um surto de pancreatite aguda ou por obstrução ductal, aumento da pressão e ruptura do ducto, com destruição parenquimatosa e formação de cavidade cuja parede é constituída por fibrose e infiltrado inflamatório mononuclear; pode haver ou não comunicação da cavidade com o sistema ductal. Esses cistos são indistinguíveis daqueles formados na pancreatite aguda, exceto pela sua localização mais central. Por vezes, porém, há preservação do epitélio do ducto dilatado, quando são chamados de cistos de retenção. As mesmas complicações comentadas para os pseudocistos na pancreatite aguda são também encontradas na pancreatite crônica: fistulização para o intestino ou colédoco, hemorragia, ruptura e infecção. 
Microscopicamente, observam-se hipotrofia acinar, que se caracteriza no início por diminuição dos grânulos de zimogênio das células acinares e dilatação da luz dos ácinos, os quais se tornam semelhantes a dúctulos, mantendo-se a arquitetura lobular. Esses “dúctulos” e os ductos intra e interlobulares contêm material proteináceo eosinofílico na luz dilatada. Mais tarde, os ácinos desaparecem e são substituídos por fibrose, restando apenas elementos ductulares que parecem dúctulos verdadeiros em meio ao tecido conjuntivo. Os ductos maiores podem apresentar epitélio hipotrófico, hiperplásico ou com metaplasia escamosa. As lesões têm distribuição lobular, e lóbulos normais podem aparecer lado a lado com lóbulos lesados. Cálculos podem formar-se na luz dos ductos, principalmente quando a pancreatite é de etiologia alcoólica. A fibrose,de início com distribuição intra e perilobular, preservando a arquitetura lobular, evolui com substituição acinar extensa. Na fase avançada, evidenciam-se somente estruturas ductais e ilhotas de Langerhans, que são mais resistentes. No início, as ilhotas mantêm-se preservadas e ficam envolvidas por tecido conjuntivo; com a evolução das lesões, elas também sofrem hipotrofia. Infiltrado inflamatório mononuclear permeia a fibrose, na maioria das vezes, é discreto. 
A dor pode ser recorrente e semelhante à encontrada na pancreatite aguda ou contínua e de menor intensidade; pode ainda estar acompanhada de febre baixa e aumento da amilase sérica. A forma recorrente em geral é desencadeada pelo uso abusivo de álcool. Raramente, a doença é silenciosa e manifesta-se desde o início por insuficiência pancreática. Icterícia está presente em cercade 20% dos casos e deve-se a estreitamento fibroso do colédoco ou a compressão por pseudocistos. Emagrecimento e esteatorreia são os primeiros sinais de insuficiência pancreática, esta resultante da destruição do componente exócrino. Mais tarde, manifestações de diabetes melito denunciam o comprometimento da porção endócrina. Hipotrofia do órgão e calcificações vistas por exames de imagem sugerem o diagnóstico. Pseudocistos são encontrados em 10% dos casos.