INFLAMAÇÃO (capítulo II - ROBBINS)

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INFLAMAÇÃO 
INFLAMAÇÃO é um processo patológico? 
Sim, se pensarmos nela sendo uma resposta tecidual a uma agressão. Todo tecido 
vascularizado responde a qualquer tipo de agressão. E toda agressão faz o organismo fugir da 
homeostasia. Todavia, como o processo inflamatório é algo comum, muito recorrente no dia a 
dia (às vezes imperceptível), ele se mascara na nossa fisiologia. Portanto, do ponto de vista de 
fuga homeostática ela é considerada um processo patológico, entretanto não é usual observá-
la como causadora de doenças, lesão ou dano celular. 
DEFINIÇÕES 
É uma resposta inicial ao dano tecidual visando o reestabelecimento da homeostasia. 
Basicamente temos dois grandes componentes da resposta inflamatória: vasculares e 
celulares. 
CASO CLÁSSICO: DESCRIÇÃO DOS SINAIS CARDINAIS DA INFLAMAÇÃO 
Paciente chega ao local de atendimento tossindo, febril, com expectoração amarelada há dois 
dias. É realizado radiografia de tórax onde é percebido uma mancha branca (área de 
condensação). Principal suspeita: infecção pulmonar que acabou gerando um processo 
inflamatório. → Processo infeccioso como causa de inflamação. 
Reconhecimento de inflamação é uma coisa praticada desde aproximadamente 3.000 anos 
a.C. no Egito Antigo, época em que foram descritos os primeiros sinais flogísticos: 
 - Calor; 
 - Tumor; 
 - Rubor; 
 - Dor; 
 
Uma inflamação no pulmão, p. ex., é difícil de perceber algum desses sinais porque além de 
não ser facilmente visível, trata-se de uma víscera que contém poucas terminações nervosas. 
Lesões em áreas aparentes (p. ex. pé) conseguimos enxergar claramente esses sinais: 
coloração avermelhada (rubor), edema/inchaço induzindo aumento de tamanho (tumoração), 
calor e dor (esses dois não conseguimos ver, mas podemos tirar examinando o paciente). 
Numa amplificação do estudo da inflamação, ainda antigamente, viu-se que além dos 4 sinais 
já comentados, o processo inflamatório se repercute em perda funcional – que pode ser 
transitória ou permanente dependendo do grau de comprometimento do processo. 
O QUE CAUSA INFLAMAÇÃO? – FATORES DESENCADEANTES 
Qualquer agressão tecidual, sendo as principais: 
 - Infecções (qq tipo de organismo que tenha viabilidade genética ou molecular e 
possam entram em contato com nosso organismo causando qualquer tipo de dano: virais, 
bacterianas, fúngicas, priônicas etc); * 
Comentado [MC1]: Infecção ocorre quando um agente 
danifica a célula ou o tecido evocando como resposta o 
processo inflamatório. Isso a diferencia da colonização na 
qual ocorre contato com micro-organismos que, desta vez, 
não danificam as células, tornando inexistente o 
recrutamento de células inflamatórias. 
 - Necrose tecidual – isquemia, trauma, agentes químicos, agentes físicos (radiação 
solar) 
 - Corpo estranho (p. ex. aqueles considerados inertes já que o organismo não consegue 
reconhecê-los e dessa forma não é disparada a resposta inflamatória) 
 - Reações de hipersensibilidade (alterações de resposta do sistema imunológico, ex. 
reações alérgicas – de tipo I – até reações de formação granulomatosa de corpo estranho – de 
tipo IV) 
QUANDO TENHO UMA RESPOSTA INFLAMATÓRIA O QUE ACONTECE EM TERMOS GERAIS? 
Tecido normal 
- Arteríola, vênula e leito capilar com diâmetro e composição conservadas, + algumas células 
inflamatórias residentes (em geral macrófagos teciduais e alguns linfócitos; isso é constitutivo). 
Tecido agredido 
- Dilatação vascular de todo o leito, aumento do número de células extravasadas no tecido e 
não só mais células mononucleares como linfócitos e macrófagos, como também uma série de 
células polimorfonucleares (sobretudo neutrófilos); além disso temos uma saída importante de 
líquidos e proteínas. 
DESTRINCHANDO ESTES MECANISMOS (divisão didática, são simultâneos embora os 
vasculares se iniciem primeiro) 
 - Vasculares; 
 - Celulares. 
1 ASPECTOS VASCULARES 
Extravasamento de fluidos de dentro do vaso para fora → ocasionando edema (“inchaço”) 
Doenças que apresentam edema: Insuficiência cardíaca, Hipotireoidismo, Desnutrição 
O edema pode ser de dois tipos: Exsudato x Transudato 
A) Transudato → alteração seja por aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão 
oncótica ocasionando maior extravasamento de líquido do que reabsorção. 
B) Exsudato → está associado ao aumento da permeabilidade do capilar; isso favorece a saída 
de células e de macromoléculas. Fluxo sanguíneo em áreas inflamadas é mais intenso → por 
isso tenho mais células e proteínas... somado ao fato de ter junções endoteliais mais abertas 
→ saem mais componentes estruturais do sangue 
Como diferenciar exsudato de transudato? 
Características EXSUDATO TRANSUDATO 
[ ] Proteínas Elevada > 3g/dL Normal < 3g/dL 
Densidade > 1020 < 1020 
Células Frequentes/ Abundantes Ausentes ou raras 
DHL > 200 < 200 
DHL= Desidrogenase láctica (enzima intracelular que faz parte dos processos de anaerobiose 
que em lesões celulares ou acúmulo de certa quantidade de células ela aumenta) 
Essas características são essenciais uma vez que nem sempre conseguimos diferenciar 
transudato de exsudato somente pela cor que o edema se apresenta. 
Exsudatos extremamente ricos em células e com muita proteína → cor menos translúcida e 
mais opaca (p. ex. pus – exsudato rico em bactérias e células inflamatórias) 
Derrame pleural da IC, ascite do hepatopata 
Paciente cirrótico com ascite (baixa produção de albumina e hipertensão portal – sangue não 
flui muito bem) 
O que acontece para o líquido extravasar? 
➢ Alterações de fluxo e calibre (O que acontece no vaso) 
 - Vasodilatação (calor e rubor) – Histamina e NO; 
 - Extravasamento de líquido na microvasculatura; 
 - ↓ velocidade de fluxo, [ ] hemácias, ↑ viscosidade; 
 - [ ] Leucócitos. 
 
➢ Alterações da permeabilidade 
- Contração endotelial (citoesqueleto das células endoteliais da região lesada se 
contrai e abre as junções endoteliais → principalmente nas vênulas visto que seu 
endotélio é ativado mais rapidamente e porque suas junções intercelulares são um 
pouco mais frágeis se comparadas com as arteriolares – Histamina e NO) – mecanismo 
rápido e de curta duração 
- Lesão endotelial direta (não só abertura das junções, mas também perda das células 
endoteliais, independente de onde esteja) ex.: queimaduras, bactérias que liberam 
toxinas (LPS das gram-negativas) → agride e destrói a célula endotelial – também é 
rápido, mas pode durar bastante tempo (como não é mais só mediador químico, é 
mais dificilmente reversível) 
- Lesão mediada por leucócitos (associado a estágios tardios da inflamação), células de 
defesa recrutadas também causam lesão ao endotélio, quando em contato com esse, 
e favorecem a permanência da abertura das áreas intercelulares endoteliais 
- Transcitose (especificamente venular →é induzido como fator de crescimento do 
endotélio vascular – pinocitose formando vesículas que se fundem à membrana 
basolateral liberando proteínas, mediadores inflamatórios, através do vaso para o 
interstício) 
Tudo aquilo que depende de mecanismo inflamatório acontece principalmente nas 
vênulas e capilares pois são os principais sítios de saída dessas células. E aquilo que 
independe da inflamação é uma lesão direta podendo ocorrer em qualquer lugat. 
 
➢ Resposta linfática 
Caso ilustrativo: paciente com amigdalite purulenta; dependendo do tamanho e da 
posição da amígdala, às vezes antes de reclamar da dor de garganta o indivíduo 
reclama de uns “caroços” no pescoço. No EF: à palpação de linfonodos foi encontrada 
lesão nodular, móvel, sem muitos sinais de gravidade; Oroscopia revelou região 
inflamada na amígdala do paciente. Explicações: 
(linfonodo engurgitado= íngua; quandose tem uma inflamação, os linfonodos por 
perto ficarão dilatados; nem sempre palpáveis e perceptíveis, porém há resposta 
linfática) 
- Proliferação (essa capacidade dos capilares linfáticos se proliferar é explicada pela 
necessidade de aumentar a drenagem). Como na inflamação temos acúmulo de 
líquido no interstício, isso gera um aumento do DÉBITO LINFÁTICO. 
- Aumento da drenagem – relevância das linfodenopatias 
Em resumo, a resposta linfática envolve a tentativa de retirar aquele líquido extra 
acumulado no interstício como forma de manter a homeostase e para preparar uma 
resposta linfática adaptativa. 
Nesses processos vasculares temos alguns mediadores importantes: 
 
PAF= Fatores ativadores de plaquetas; NO= Óxido nítrico. 
As prostaglandinas e os leucotrienos têm grande importância terapêutica. Eles vêm de 
mastócitos e leucócitos; não são mediadores iniciais do processo inflamatório. Mas depois que 
já tenho células inflamatórias nos locais lesados, PG e LT são importantes na manutenção do 
processo vascular da inflamação. Os mediadores iniciais são histamina e NO. 
Lembrando a Bioquímica... 
Mediador Origem Função 
Histamina Mastócitos e plaquetas Vasodilatação e 
↑ permeabilidade 
Prostaglandinas Mastócitos e leucócitos Vasodilatação 
Leucotrienos Mastócitos e leucócitos ↑ Permeabilidade 
PAF Leucócitos Vasodilatação e 
↑ permeabilidade 
NO Endotélio e Macrófagos Vasodilatação 
Quando temos processo inflamatório, fosfolipídios de membrana são quebrados pelas 
fosfolipases (especialmente A2-Fosfolipase) em ácido araquidônico. Esse ácido araquidônico 
pode ser metabolizado por duas enzimas: pela ciclo-oxigenase ou pela lipo-oxigenase. 
Entrando no ciclo da Ciclo-oxigenase vai gerar uma série de prostaglandinas (D, E), 
tromboxanos e prostaciclina, com uma série de efeitos. Basicamente eles têm efeitos que 
podem ser antagônicos (TX vasoconstringe enquanto as outras, em geral, vasodilatam para 
chegar mais células e poder acontecer o aumento da permeabilidade vascular). 
Quando falamos da via da lipo-oxigenase, temos a produção de leucotrienos. Estes são 
importantes no processo de vasoconstrição, mas de forma antagônica também aumentam a 
permeabilidade vascular. Esse antagonismo se apresenta com diferentes características de 
acordo com o momento celular para regular o processo inflamatório. 
Conhecer esses ciclos é fundamento visto que uma série de anti-inflamatórios age nessa 
cascata. Fármacos corticosteroides atuam inibindo a atividade da fosfolipases; o que encerra 
toda a cadeia já que não teremos vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular ou 
quimiotaxia. Medicamentos que agem sobre a ciclo-oxigenase (COX). 
AAS (aspirina) inibe não seletivamente (tanto a COX-1 como a COX-2), o que induz o efeito 
anti-inflamatório, porém ao mesmo tempo há inibição de tromboxanos que têm papel 
fundamental na agregação plaquetária (processo de coagulação). É por isso que usamos 
aspirina em pacientes que têm risco de infarto, pois diminuindo a agregação plaquetária, o 
processo coagulador fragilizado reduz as chances de acontecer trombose em cima de uma 
aterosclerose. Do ponto de vista AIN ele funciona bem, o problema são os efeitos colaterais: 
paciente com redução da agregação plaquetária por uso de aspirina que logo vai entrar em 
processo operatório corre risco tem esse efeito de forma sistêmica (diferentemente da 
inflamação em que a menor agregação plaquetária é local); aspirina, quimiometacina etc. em 
altas doses causa gastrite, já que um dos mecanismo de proteção do estômago é o fluxo 
sanguíneo – quando o ácido atravessa a mucosa ele precisa ser lavado dali e ao reagir com o 
bicarbonato circulante ele é neutralizado. O problema é que um dos mediadores mais 
importantes para garantir o fluxo gástrico é prostaciclina (vasodilatador) e quando 
administramos aspirina a um paciente reduzimos a vasodilatação no local da inflamação e o 
fluxo gástrico, reduzindo metabolização do ácido que é translocado e isso gera maior agressão 
à mucosa (podendo gerar gastrite). 
Então, no final do processo vascular temos vasos 
congestos (segundo sábado do barretão): 
 
Alvéolos pulmonares saudáveis Congestão vascular nos septos alveolares 
2 ASPECTOS CELULARES 
A alteração vascular serve para ativar o processo e deixar as células inflamatórias chegarem. As 
células efetoras são então chamadas para esse sítio. Trata-se dos macrófagos (tecidos), 
neutrófilo (recrutado), plaquetas (circulação) e, em algumas situações, eosinófilos (infecções 
parasitárias, reações alérgicas). 
Como essas células são recrutadas? (R.: de diferentes formas) 
Um desses mecanismos é através de produtos bacterianos (pedaço da bactéria que por si só já 
exerce efeito quimiotático, p. ex. o lipopolissacarídeo). Alguns outros mecanismos podem ser 
disparados e fazem parte da imunidade inata: agente agressor dispara a cascata do 
complemento (liberação do C3a e do C5a – quimiotáticos, ligam-se aos neutrófilos recrutando-
os –), pode ter efeito de opsonização – gruda-se ao agente e ativa o macrófago local para fazer 
fagocitose. Além do recrutamento, isso potencializa a capacidade destruidora das células. 
Obs.: o sistema complemento pode destruir a bactéria por si só, através da cascata de 
formação do Complexo de Ataque a Membrana (MAC). Porém nesse caso não temos célula 
inflamatória atuando diretamente; elas são recrutadas pelos subprodutos da bactéria já 
destruída nesse caso. As principais células atraídas são neutrófilos e monócitos (→ 
macrófagos). 
E como essas células chegam? 
Etapas: 
 - Recrutamento 
• Complemento 
• Fatores plaquetários 
• Citocinas (liberadas pelos macrófagos residentes) 
Essas células vão chegando no contexto de uma circulação que se encontra lentificada 
(“travada”) → ↑ nº de leucócitos no vaso: começam a se espremer por todos os cantos, 
inclusive aproximando-se do endotélio → perda do fluxo laminar e da dinâmica do vaso → 
células sanguíneas vão para a periferia (isso se chama marginação – que corresponde à 
segunda etapa de chegada de células ao local da inflamação) 
 - Marginação 
• Lentificação do fluxo 
• Concentração de leucócitos 
Começa existir o chamado rolamento (festa AAASDP): 1º) ligação fraca suficiente para ativar o 
indivíduo, mas você não vê aquilo como futuro, relação estável; rapidamente se solta. Sai da 
lateral da facul e vai para a portaria, tendo interações no meio do caminho, (ligação entre 
algumas moléculas de adesão do endotélio que são as Selectinas: P – tecnicamente foi descrita 
nas plaquetas, mas também é presente no endotélio – e E – selectina do endotélio –. Elas se 
ligam a alguns componentes glicoproteicos do neutrófilo (Proteínas Sialyl-Lewis X). O fluxo que 
passa por ali solta essa ligação fraca, mais para a frente o leucócito adere novamente à parede 
do vaso formando uma espécie de rolamento 2º) indivíduo mais ativado (as interações que fez 
previamente não conseguem satisfazê-lo), quer uma ligação um pouco mais forte. Nesse 
momento são expressas moléculas de adesão que têm mais afinidade pelas estruturas do 
neutrófilo: as integrinas. Quando estas se encontram com moléculas de alta adesão 
endoteliais, atrelado à estimulação pelos mediadores, o endotélio torna-se mais ativo, ou seja, 
expressa ligantes para essa integrina, chamados CAMs. Os mais importantes são o ICAM e o 
VCAM que se ligam fortemente às integrinas interrompendo o rolamento. Nesse momento o 
neutrófilo só se relaciona com aquela porção endotelial. Feito esse processo, teremos a célula 
presa ao vaso. Isso significa que ela está pronta para responder à inflamação. 
 - Rolamento – Selectinas / Sialyl-Lewis 
• Moléculas de adesão constitutivas noleucócito – baixa afinidade 
• Indução de expressão no endotélio – E e P selectina 
• Ativação endotelial – produção de citocinas (TNF e IL-1) 
- Adesão – Integrinas / Ligantes (CAMs) 
• Expressão de integrina de alta afinidade (leucócito) 
• Expressão endotelial de ligantes (VCAM / ICAM) 
• Aderência firme 
Uma vez que pegou, o relacionamento precisa ir para a frente. Neutrófilo muda de vida, ele 
para de sair por aí interagindo com quem ele quer; se casa com o tecido e migra para ele (mal 
sabe ele que está caminhando para o suicídio → neutrófilo não vive muito tempo fora da 
circulação). Para entrar no tecido o endotélio e o neutrófilo precisam interagir através de 
moléculas chamadas PECAM. Essa interação favorece a passagem do neutrófilo pela junção 
endotelial (que já se encontra afrouxada pelos mecanismos de retração endotelial 
 - Transmigração / Diapedese 
• Aumento da permeabilidade + Moléculas junção (PECAM) 
• Alteração do citoesqueleto (leucócito começa emitir pseudópodes, ele 
se espreme e atravessa a junção; mas ainda não alcançou o tecido pois 
precisa romper a membrana basal do endotélio – isso é feito a partir 
de enzimas que degradam aquele colágeno que fica na MB) 
• Liberação de metaloproteinases 
Feito esse processo ele já entrou no tecido. Agora precisa ir em direção ao agente agressor. 
Resolução puramente bioquímica: o feromônio do neutrófilo é a IL-8 ou componentes 
bacterianos (liberados pela destruição feita pelos macrófagos). Este faz um gradiente: tenho 
muito mais subprodutos bacterianos onde está a bactéria do que lá onde está o neutrófilo. 
Portanto, o neutrófilo começa a emitir pseudópodes (com alterações do citoesqueleto) em 
direção ao gradiente de citocinas (IL-8, C5a, LTB4) até chegar na região desejada. 
 - Quimiotaxia 
• Produtos bacterianos 
• Citocinas – IL-8, C5a, LTB4 
• Movimento progressivo 
Depois que o neutrófilo entrar em contato com o agressor, destruí-lo e liberar seus radicais 
livres ele vai morrer em aproximadamente 2 dias. Eles são então substituídos por macrófagos 
(células mononucleares). 
 
Mas por que então recrutamos neutrófilos? 
Para ajudar a fazer a degradação das bactérias. Depois que o processo está controlado os 
macrófagos conseguem dar conta do recado. Mesmo porque esse processo neutrofílico 
potencializa os macrófagos. 
 
Aquele pulmão que estava com congestão nos vasos, começa a ter muitas células na luz (pois 
ela saiu do vaso e foi para o local do tecido que continha o agente agressor): 
 
Mediadores Importantes das alterações celulares: 
Mediador Origem Função 
Leucotrienos Mastócitos e leucócitos Quimiotaxia 
C3a, C5a Plasma Recrutamento e Quimiotaxia 
IL-8 Macrófagos Quimiotaxia 
TNF Macrófagos, mastócitos e 
células T 
Expressão de moléculas de 
adesão e efeitos sistêmicos 
IL-1 Macrófagos e endotélio Expressão de moléculas de 
adesão e efeitos sistêmicos 
(febre) 
Mal estar relacionado a quadros inflamatórios → TNF (IL-1 tem pequena responsabilidade 
nesse processo) 
IL-1: processo de febre → atua sobre o hipotálamo ajustando o set point hipotalâmico para 
uma temperatura mais alta → aumento da homeostase térmica (é a temperatura na qual as 
enzimas neutrofílicas digestivas funcionam melhor e as enzimas bacterianas funcionam pior) 
Efeitos sistêmicos e locais das citocinas: 
 
3 MECANISMOS EFETORES
 
A célula inflamatória precisa reconhecer o agente agressor. Ele reconhece através de 
diferentes receptores, um deles é o receptor toll like (um dos principais receptores da 
imunidade inata pensando em infecções bacterianas, mesmo sendo inespecíficos). Temos 
ainda receptores de citocinas, de complemento (para haver opsonização de imunoglobulinas). 
Uma vez feito o reconhecimento, o microorganismo é fagocitado, entra no lisossomo onde são 
liberadas enzimas digestivas ou sofre oxidação liberando radicais livres para que seja 
eliminado. 
 - Reconhecimento 
 - Remoção 
Como a inflamação acaba? Primeiro 
porque a meia-vida das células de 
mediadores é curta. Por ser estimulada 
pelo agressor, quando este é 
eliminado o estímulo cessa. 
Importantes feitos antagônicos na 
cascata do ácido araquidônico: se 
antes produzia mediadores 
vasodilatadores, agora passa a 
produzir vasoconstrictores na tentativa 
de voltar o fluxo sanguíneo à 
normalidade e reestabelecer o padrão 
fisiológico. Além disso, outros ácidos 
graxos podem ser metabolizados em 
substâncias que regulam o processo 
inflamatório e as células residentes 
(macrófago) – são as resolvinas e as 
proctetinas (proteínas recém-
descobertas que estão em estudo para 
tentar mimetizá-las na intenção de 
desenvolver alternativas 
farmacológicas para os processos 
inflamatórios). Ainda, os próprios 
macrófagos regulam isso . Inicialmente 
produzem citocinas (IL1, IL12), mas 
podem produzir outras de grupos 
alternativos (grupos diferentes de 
ativação de macrófagos). Resultado: 
deslocamento M1 → M2 
 - Efeitos regulatórios 
• Meia vida de células e 
mediadores 
• Shift (troca) da cascata do 
ácido araquidônico 
• Mediadores de ácidos graxos – 
resolvinas e proctetina 
 
Quando a inflamação acaba, isso pode acontecer de diferentes jeitos: 
 
 
Resolução completa: células mortas são fagocitadas, o líquido é reabsorvido pelo próprio vaso 
e pelos linfáticos; aí a função volta à homeostase. 
Alta destruição tecidual: não consegue regenerar a ponto de reestabelecer a função normal; 
necessário fibrose e cicatrização (reparo tecidual). Células imunes (macrófagos e neutrófilos) 
podem ser insuficientes nesse processo → começa a fazer processo de inflamação crônica 
PADRÕES MORFOLÓGICOS – INFLAMAÇÃO AGUDA 
- Úlcera → cheio de neutrófilos, clara distinção entre a área ulcerada e o tecido sem alterações 
(coleção) + restos de células e bactérias destruídos por essas células inflamatórias) 
- Flegmão (Fibrinosa) → não fazem coleção, elas se espalham pelo tecido (assim como as 
células inflamatórias que se diluem pelo tecido). P. Ex.: pericardite. 
- Abcesso → inflamação muito bem localizada e até bem delimitada (forma uma 
pseudocápsula), apresenta ainda uma cavitação (devido à grande destruição), porém fica 
restrita. Não tem vasos em seu interior → a implicação clínica dessa informação é que quando 
um fármaco é administrado ele não chega ao interior do abcesso. Santuário. Alternativas 
terapêuticas eficientes: retirada cirúrgica ou drenagem do líquido (“pus”= composto por 
células inflamatórias e bactérias) 
 
4 INFLAMAÇÃO AGUDA 
4.1 ASPECTOS VASCULARES 
Padrão de resposta tecidual a um determinado agente. 
 
Essa resposta está muito relacionada ao sistema imune. No caso da IA, especialmente a 
imunidade inata (aquela que já está pronta para fazer uma resposta). 
Principais eventos vasculares: (1) Vasodilatação e (2) Aumento da Permeabilidade vascular. 
Principais eventos celulares: (1) Recrutamento das células inflamatórias e (2) Atividade efetora 
dessas células. 
Associado a esses processos temos uma série de mecanismos que serão discutidos adiante. 
Principal conjunto de características clínicas da inflamação são os sinais flogísticos: calor, 
rubor, tumor e dor. Tecidos inflamados ficam mais quentes, mais avermelhados, maiores, mais 
inchados e mais doloridos. Estes sinais são manifestações clínicas dos mecanismos do processo 
inflamatório, que são o objeto de estudo desse tópico da patologia. 
Transudato → um dos dois principais tipos de edema, ocasionado por aumento da pressão 
hidrostática capilar ou redução da pressão oncótica das proteínas que circulam nesse vaso; o 
líquido extravasado então apresenta-se de cor mais clara, compoucos íons e poucas proteínas 
(proteínas de maior peso molecular praticamente ausentes). Exemplos clássicos: 1) ICC à 
esquerda com congestão retrógada dos vasos ocasionando edema pulmonar; 2) Cirrose 
hepática → sistema circulatório do fígado comprometido pela fibrose, fazendo o sangue não 
conseguir passar adequadamente e se represa nesse vasos → hipertensão portal → eleva 
Pressão hidrostática → extravasamento de líquido para o interstício → edema. Ultrafiltrado 
sem proteínas e sem células. 
Exsudato → em outras situações há extravasamento de líquido associado ao aumento da 
permeabilidade vascular (e não aos equilíbrios de pressão hidrostática e oncótica). Ocorre 
maior saída de líquido porque o vaso está mais permeável. Ex.: inflamação. Extravasamento de 
líquidos, proteínas e células. 
 
Como descobrir se tenho um exsudato ou um transudato, por exemplo em edemas 
cavitários? 
Fazer uma punção seja da ascite, seja do tórax → e dosar alguns elementos: 
Características EXSUDATO TRANSUDATO 
[ ] Proteínas Elevada > 3g/dL Normal < 3g/dL 
Densidade > 1020 < 1020 
Células Frequentes/ Abundantes Ausentes ou raras 
DHL > 200 < 200 
DHL= Desidrogenase láctica (enzima intracelular que faz parte dos processos de anaerobiose 
que em lesões celulares ou acúmulo de certa quantidade de células ela aumenta) 
Inflamação → principalmente temos exsudato 
Alterações vasculares são deflagradas nos primeiros momentos de lesão tecidual pela ação de 
dois mediadores: a histamina e o óxido nítrico (vasodilatadores). 
a) Alterações de fluxo e calibre 
Essa vasodilatação que é essencialmente arteriolar (esfíncteres arteriolares vão se dilatar), 
favorece a entrada de mais sangue no vaso. O acúmulo de sangue no vaso vai gerar uma certa 
estase → terei mais sangue circulando → isso explica dois dos sinais flogísticos da inflamação: 
o calor (+ sangue= + trocas) e o rubor (maior quantidade de sangue nos vasos, consigo 
visualizar região com vermelhidão). Ainda, há extravasamento de líquido na microvasculatura 
(pensando no aumento da permeabilidade) principalmente nos capilares e nas vênulas. Com 
isso temos uma diminuição do fluxo sanguíneo (aumento do continente para o mesmo 
conteúdo), [ ] de hemácias e aumento de viscosidade do sangue como um todo (como tenho 
menos líquido as células tomam uma proporção maior do sangue em relação à 
anteriormente). As células estão mais em contato umas com as outras e com o próprio 
endotélio vascular. [ ] de leucócitos 
 - Vasodilatação (calor e rubor) – Histamina e NO 
 - Extravasamento de líquido na microvasculatura 
 - ↓ Fluxo, [ ] hemácias e ↑ viscosidade 
 - [ ] Leucócitos 
b) Aumento da permeabilidade (+ importante das alterações vasculares da inflamação) 
 - Contração endotelial 
 - Lesão endotelial direta 
 - Lesão mediada por leucócitos 
 - Transcitose 
O endotélio pode aumentar sua permeabilidade de diferentes formas: a mais comum é por 
meio da contração endotelial (muito importante na fase inicial da inflamação). NO e Histamina 
induzem uma alteração no citoesqueleto da célula endotelial levando a uma contração. Célula 
endotelial normal (achatada e comprida) → nesse caso ocorre um alargamento no sentido 
apical-basal e uma retração lateral gerando espaços interendoteliais que aumentam a 
probabilidade de passar macromoléculas ou células inflamatórias. 
Isso explica a grande ocorrência de exsudatos nos processos inflamatórios. Ocorre em 
capilares e vênulas especialmente. 
Histamina e NO tem meia vida muito curta. Portanto, para manter esse processo serão 
necessários outros mediadores (p. ex. PAF e LTs). 
2º mecanismo importante: lesão endotelial direta → pode acontecer independente da 
presença de mediadores (pacientes com queimaduras – choque térmico causa lesão endotelial 
e desidratação (alta perda de água pelo aumento da permeabilidade) importantes. Algumas 
bactérias também podem lesar diretamente o endotélio como é o caso dos meningococos 
3º: lesão mediada por leucócitos → podemos ter lesão direta entre substâncias produzidas por 
neutrófilos ou linfócitos destruindo as células endoteliais. Em geral isso acontece no fim do 
processo inflamatório. 
4º: Transcitose → transporte celular de líquidos e macromoléculas que são feitos através de 
vesículas de pinocitose. Como o endotélio faz muita pinocitose, ele pode jogar líquidos e 
proteínas para fora do vaso por esse mecanismo. 
 
 
 
c) Resposta linfática 
Por fim, com esse monte de líquido saindo, eu preciso de alguma forma puxar esse líquido de 
volta e retirá-lo do espaço extracelular (edema/ tumor/ inchaço). Por isso fica grande o local 
inflamado. E como tiramos isso? Um dos jeitos é aumentando a capacidade de drenagem 
linfática. Isso explica por que em muitos processos inflamatórios encontramos 
linfonodomegalias associadas. Buscar os pontos anatômicos de distribuição linfática. Podemos 
ter também proliferação linfática. Acontece principalmente em quadros crônicos em que 
temos a persistência do quadro inflamatório e então torna-se necessário manter 
constantemente esse aumento de drenagem. 
Importantes mediadores da resposta vascular: 
 
PAF= Fatores ativadores de plaquetas; NO= Óxido nítrico. 
Prostaglandinas, leucotrienos e PAFs embora tenham início tardio, têm ação prolongada 
porque são produzidos já no contexto da inflamação estabelecida. Diferentemente do NO e 
da histamina que apresentam meia vida curta, porém tem início mais rápido. 
Essas alterações vasculares ocorrem, pois, preciso que as células efetoras (imunidade inata) 
cheguem ao tecido. Na inflamação as principais células efetoras são: os macrófagos 
(residentes, funcionam como células apresentadoras), os neutrófilos (que recrutamos seja por 
subprodutos bacterianos, por ativação de complementos ou por citocinas inflamatórias), as 
plaquetas e os eosinófilos (infecções parasitárias e processos alérgicos). 
Mediador Origem Função 
Histamina Mastócitos e plaquetas Vasodilatação e 
↑ permeabilidade 
Prostaglandinas Mastócitos e leucócitos Vasodilatação 
Leucotrienos Mastócitos e leucócitos ↑ Permeabilidade 
PAF Leucócitos Vasodilatação e 
↑ permeabilidade 
NO Endotélio e Macrófagos Vasodilatação 
Uma das formas importantes de recrutar essas células é ativando o sistema. Este é responsável 
por formar o complexo de ataque à membrana e, em seguida, destrói a célula invasora através 
da abertura de um poro de permeabilidade na membrana celular perdendo seu equilíbrio. 
Durante o processo de clivagem das moléculas do complemento (que formarão o MAC), temos 
a liberação de dois componentes que, quando circulantes, são potentes atrativos para recrutar 
neutrófilos: C3a e C5a. 
 - Recrutamento 
 - Complemento 
 - Fatores plaquetários 
 - Citocinas (TNF e IL-1, liberadas por macrófagos) 
Essa célula que foi chamada precisa chegar no tecido. E como isso acontece? 
 - Marginação 
 - Lentificação do fluxo 
 - Concentração de leucócitos 
 - Rolamento: Selectinas / Sialyl-Lewis (moléculas de baixa afinidade) 
 - Moléculas de adesão constitutivas no leucócito – baixa afinidade 
 - Indução de expressão no endotélio – E e P selectinas 
 - Ativação endotelial – produção de citocinas (TNF e IL-1) 
 - Adesão 
 - Expressão de integrina de alta afinidade (leucócito) 
 - Expressão endotelial de ligantes (VCAM/ ICAM) 
 - Aderência firme 
 - Transmigração / Diapedese 
 - Aumento da permeabilidade + moléculas junção (PECAM) 
 - Alteração do citoesqueleto 
 - Liberação de metaloproteinases 
Após interações mais rápidas, o neutrófilo começa a enxergar o lado bom de estar aderido ao 
endotélio e deseja fortalecer essa ligação. O processo de interação entre as proteínasde baixa 
afinidade gera modificações intrínsecas que facilitarão a expressão de moléculas de maior 
afinidade. No caso do neutrófilo, temos a integrina de alta afinidade; e no caso do endotélio há 
moléculas de adesão vascular induzida: ICAM e VCAM. Essas moléculas passam a interagir de 
forma fixa. Agora, independente da velocidade de fluxo sanguíneo esse neutrófilo aderido ao 
endotélio não perde mais o contato. Esse comprometimento favorece a expressão de novas 
moléculas tanto no neutrófilo quanto no endotélio: trata-se da molécula PECAM (CD31). Aqui 
é como se o neutrófilo fosse apresentado para a família do endotélio. A interação da PECAM 
de ambos tipos celulares facilita a passagem do neutrófilo da circulação para o interstício 
através da área permeável. A secreção de enzimas (metaloproteinases) que destroem o 
colágeno completam a entrada para dentro do tecido. Aqui a entrada do neutrófilo é 
concretizada, entretanto agora ele precisa ir à caça do agente agressor. Para chegar até as 
bactérias, ocorre quimiotaxia por produtos bacterianos ou citocinas (IL8, C5a, LTB4). Explicação 
molecular desse fenômeno. Então, tenho chegando nas bactérias macrófagos (previamente 
monócitos) e neutrófilos que começarão a destruir aquele tecido. 
Principais mediadores do processo inflamatório agudo – fase celular. 
Mecanismos efetores. 
Desdobramentos. 
Padrões morfológicos. 
 
5 INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
ASPECTOS GERAIS 
Exemplos clássicos: artrite reumatoide, gota, tireoidite de Hashimoto, TB, hepatites. 
O que caracteriza uma inflamação aguda? Edema, permeabilidade vascular e a principal célula 
recrutada é o neutrófilo. 
O que caracteriza uma inflamação crônica? Agressor/ patógeno persistente pode tornar uma 
inflamação aguda, crônica. (ex. úlcera péptica; surtos agudos repetitivos → reação crônica); 
processo inflamatório é outro. A consequência de uma inflamação crônica é a destruição 
tecidual, que induz reparo. Nem sempre o organismo consegue reparar (cirrose hepática). 
- Inflamação de duração prolongada (sem saber o tempo exato); 
- Destruição tissular (graus variáveis) 
- Tentativa de reparo (muitas vezes ineficaz) 
- Nem sempre após inflamação aguda (pode ser insidiosa, HCV → cirrose) 
Causas mais comuns de Inflamação Crônica: 
- Infecções persistentes: TB, fungos, sífilis, reações de hipersensibilidade tardias (formação de 
granulomas/ reação de citotoxicidade mediada por células T 
- Exposição prolongada a agentes tóxicos (exo: sílica – doença clássica dos ateadores de areia, 
fibrose importante no pulmão; endo: aterosclerose – deposição de lipídeos, com lesão 
endotelial) 
- Autoimunidade: reação imune contra o próprio tecido (perpetuante), são idiopáticas (lúpus 
eritematoso sistêmico; produção de anticorpos especialmente contra rins e pele) 
- Doenças imunomediadas (indivíduos alérgicos) – asma (predisposição genética com 
tendência a ter hipersensibilidade a tipos diversos de patógenos que geram especialmente nas 
vias aéreas inflamações crônicas) 
Morfologia: 
- Infiltração de células mononucleares (plasmócitos, linfócitos e macrófagos): recrutamento da 
imunidade adaptativa, que assumem e orquestram o processo inflamatório 
- Destruição dos tecidos 
- Tentativa de cicatrização por reparo (proliferação de vasos – angiogênese – e fibroses) 
Histologia comparada: Inflamação aguda vs. Inflamação crônica 
FIGURA 2–22 A, Inflamação crônica no pulmão, mostrando todas as três características histológicas: (1) coleção de células 
inflamatórias crônicas (*), (2) destruição do parênquima (alvéolo normal é substituído por espaços revestidos por epitélio 
cuboide, cabeças de setas) e (3) substituição do tecido conjuntivo (fibrose, setas). B, por contraste, na inflamação aguda do 
pulmão (broncopneumonia aguda), os neutrófilos preenchem os espaços alveolares e os vasos sanguíneos estão 
congestionados. 
 
A reação imune adaptativa começa com a apresentação (célula dendrítica) de antígeno para o 
linfonodo (linfócitos) mais próximo. Nesse tecido temos alta concentração de quimiocinas, que 
são quimiotractantes das células inflamatórias. Dependendo do tipo da célula dendrítica o 
linfócito irá se diferenciar. Na inflamação crônica persistente temos estruturas linfoides 
próximas ao local da injúria persistente. Formação do folículo linfoide perto. Sequela processo 
inflamatório crônico: fibrose → déficit de função por causa disso 
1. Artrite reumatoide 
- Sinóvia cheia de fibrose, toda inflamada (presença dos colículos) → deformidade articular 
importante 
2. Bronquiectasias 
- Inflamações crônicas persistentes da via aérea; isso acontece por exemplo por aspiração de 
substância indesejada ocasionando obstrução e reação inflamatória; ou sequela de TB mal 
curada 
3. Silicose pulmonar 
- A sílica causa uma fibrose muito importante no pulmão. Por ser pró fibrogênica, causa 
granulomas que se coalescem e acabam destruindo o pulmão. Doença muito incapacitante. 
Atenção! Caso das minas de sericita (PR). Nesse caso o quartzo estaria provocando reações 
inflamatórias com formação de granuloma. Fundo ocupacional. 
Mímicas virais: pode ocorrer infecção viral subclínica em que o DNA do vírus se incorpora ao 
DNA celular, induzindo secreção de proteínas anômalas → resposta autoimune contra você 
mesmo 
Principais células envolvidas 
A) Macrófago – principal célula envolvida 
 - Origina-se na medula óssea 
 - Célula do sistema imune inato (faz a 1ª apresentação de antígeno através do 
reconhecimento dos patógenos pelos seus receptores de membrana, p. ex. receptores toll) 
 - Direciona o tipo de resposta inflamatória que ocorrerá 
Células distribuídas pelo corpo que são macrófagos: Células de Kupffer, osteoclastos, 
micróglia, célula mesangial e macrófago alveolar (90% do “lavado”) 
Quando chega no tecido que está sofrendo alguma reação ele é ativado (por produtos 
bacterianos – TLR –, citocinas – IFN-𝛾 –, fibronectina), passando a expressar reguladores do 
processo inflamatório. Aumentam de tamanho, passam a ter mais enzimais (sobretudo 
lisossomais), aumento de metabolismo e aumento da capacidade de fagocitose. 
Para a célula emigrar para o interstício, é necessário que aumente a permeabilidade vascular e 
que sejam expressas moléculas de adesão. O endotélio dos locais de inflamação não é um 
endotélio normal. Trata-se de um endotélio ativado, para chamar as células inflamatórios. 
Tem-se um gradiente de quimiocinas (citocinas recrutadores) que chamam as células para 
 
 
 
 
 
 
 
 
aquele lugar. E o endotélio acaba expressando um monte delas. Dentro do tecido, de acordo 
com as moléculas expressas pelo agente, haverá diferenciação dos macrófagos no que diz 
respeito à liberação de substâncias que atuarão na 1) injúria tecidual (inflamação, destruindo o 
agressor) ou no 2) reparo. Essas substâncias correspondem, respectivamente: 1) ERO/ERN, 
citocinas (quimiocinas), proteases, fatores de coagulação e metabólitos dos aminoácidos; ou 2) 
fatores de crescimento (PDGF, FGF e TGF-𝛽), citocinas fibrogênicas, fatores angiogênicos (FGF) 
e colagênese “renovadora”. 
Se a inflamação for limitada o macrófago morre e é drenado pelos vasos linfáticos. 
Se a inflamação é persistente há proliferação local e por isso ocorrem mecanismos de 
recrutamento contínuo de macrófagos através das seguintes substâncias: C5a, MCP-1, PDGF, 
TGF-𝛽 etc. Pela ação da citocina MIF, o macrófago torna-se imóvel. 
Substâncias secretadas pelos macrófagos: 
 - Elastases: destruição tissular; 
 - Proteases neutras; 
 - Colagenase; 
 - Lipase; 
 - Fatores do complemento: recrutamento celular; 
 - Fatores de coagulação 
 - Metabólitos reativos do oxigênio: stress oxidativo; 
 - Citocinas(quimiocinas): recrutamento celular; 
 - Fatores de crescimento; 
 - NO. 
B) LINFÓCITOS B e T 
 - São ativados por antígenos, via macrófagos e células apresentadoras de antígenos 
(célula dendrítica); vão orquestrar tudo quando o macrófago sair de cena. 
 - Liberam citocinas ativadoras de macrófagos (IFN-𝛾) 
 - São responsáveis pela inflamação crônica persistente 
Observar atentamente a interação macrófago/ linfócito. 
C) PLASMÓCITOS 
 - Células B em estádio terminal de diferenciação, presentes em locais de 
persistência do antígeno 
 - Produzem anticorpos (antígenos persistentes e componentes teciduais alterados) 
Quando uma célula apresentadora de antígeno migra para um linfonodo ela estimula o 
priming do linfócito T e transformação do linfócito B em plasmócito para produzir anticorpos. 
 - Formação de tecido linfoide como nos órgãos não linfoides (pulmão, sinóvia, 
fígado etc.) 
 
Tecido linfoide na inflamação crônica → formação do folículo linfoide (linfonodo, hepatite 
crônica, bronquiolite folicular) 
D) MASTÓCITO (SI Inato, mas pode estar presente num tipo específico de reação crônica: 
alergia). 
Mastócito paciente normal X Mastócito paciente asmático 
O último responde a determinado antígeno. Mas por quê? Isso acontece pois o mastócito do 
indivíduo atópico apresenta alta concentração de IgE. Quando esta se encontra com o 
alérgeno ocorre Cross link que induz degranulação de substâncias que promovem a 
broncoconstricção → Musculatura lisa contrai e aumenta a secreção de muco na via aérea → 
apresentação dos sintomas do asmático. 
Figura ilustrativa sobre a patogenia da Asma e fotomicrografia. 
E) EOSINÓFILO 
 Célula granulócita (grânulos corados com eosina – róseo-avermelhado – muito 
visíveis ao MO em seu citoplasma) e polimorfonuclear (núcleo bilobulado) 
 - Potente quimioatractante: eotaxina, que tem um único ligante com o CCR-3 
 - Secreta MBP: tóxica para parasitas, epitélio respiratório 
Existem doenças nas quais os eosinófilos possuem importante papel: verminoses e reações 
alérgicas (o linfócito das doenças alérgicas – chamado TH2 – secreta citocinas que chamam 
muitos eosinófilos). No momento da crise asmática esse eosinófilo degranula (liberando 
algumas proteínas catiônicas) e acredita-se que isso seja extremamente lesivo para o epitélio 
respiratório. Isso é uma das causas de IC persistente da asma. 
F) NEUTRÓFILO 
São células clássicas da inflamação aguda, entretanto podem aparecer em certas situações de 
inflamação crônica persistente como por exemplo na inflamação pulmonar causada pelo fumo. 
Certamente essa célula está associada à destruição do tecido pulmonar de tabagistas crônicos. 
INFLAMAÇÃO GRANULOMATOSA 
Existem processos inflamatórios que formam granulomas. Quando o organismo não consegue 
debelar um determinado patógeno, o corpo tenta isolá-lo. Segundo Lalita Ramakrishnan, 
professora dos departamentos de microbiologia, medicina e imunologia da Universidade de 
Washington, granulomas são agregações organizadas de células imunes formadas durante a 
resposta a um estímulo persistente, podendo este ser ou não de natureza infecciosa. O 
macrófago que não dá conta do antígeno persistente torna-se tão ativado que se especializa, 
originando a célula epitelioide (fica maior e com o citoplasma róseo). Ele gruda com seus 
semelhantes através de adesões firmes e tudo isso é orquestrado por citocinas liberadas pelos 
linfócitos. 
Exemplos de doenças granulomatosas: tuberculose (clássico), Doença de Chron (autoimune, 
idiopática), DGC (imunodeficiência primária associada com a infância), infecções fúngicas. 
 - Tentativa de conter uma lesão que é difícil de erradicar 
 - Ativação de células T 
 - Ativação de macrófagos 
 - Destruição tissular importante 
 - Exemplos (tuberculose, mal de Hansen, sífilis, sarcoidose – doença pulmonar que 
faz muitos granulomas e não é encontrada a causa –, corpo estranho) 
Formar granuloma requer células imunes competentes. Existem casos em que não temos essas 
estruturas em bom funcionamento: AIDS e TB (recrudescência da TB no mundo). Cerca de 80% 
dos aidéticos no Brasil apresentam TB. 
Definição de granuloma trazida pela professora Thais Mauad, do Departamento de Patologia 
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo: “foco de inflamação crônica 
consistindo em um agregado microscópico de macrófagos que se transformam em células 
epitelioides”. 
Circunscritos por uma rima de linfócitos e plasmócitos 
Podem sofrer a transformação gigante celular, quando as células epitelioides se fundem 
virando uma célula gigante. Pode ocorrer fibrose junto. Célula de langhans X Célula gigante 
tipo corpo estranho. Em indivíduos com TB, além de formar o granuloma, haverá secreção de 
citocinas para tentar matar aquela bactéria → necrose central do granuloma (nesse caso, 
necrose caseosa). 
Morfologia das células gigantes de Langhans (núcleos periféricos), rima do granuloma (cheia 
de linfócitos) e a necrose central. 
Morfologia granuloma de corpo estranho (célula gigante tipo corpo estranho). 
Morfologia sarcoidose: presença de corpos asteroides (coluna de proteínas que cristalizam 
dentro do citoplasma)