acessos da coluna

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R3 Felipe de Negreiros Nanni
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Clube do Asno
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
HSCM
Felipe de Negreiros Nanni R3
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Clube do Asno
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
HSCM
Felipe de Negreiros Nanni R3
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Acabou! Hora de dar adeus à terra de dor, sofrimento e miséria chamada “módulo da mão”
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Um capítulo sombrio na historia dos Asnos, onde caminhamos lado a lado com a DOR e o DESESPERO!
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BEM VINDOS AO MARAVILHOSO MUNDO DA COLUNA!!!!
Veremos…
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Pelo menos nós estamos felizes…
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Acessos cirúgicos da coluna
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ATENÇÃO!
Esta aula contém material pornográfico!
O Clube do Asno pede desculpas às gerações de Asnos futuras por possíveis conteúdos ofensivos!
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Introdução
Na maioria das vezes, escolha do acesso vai ser definida pela localização da patologia
Acesso posterior raramente indicado se processo infeccioso ou metastático está na coluna anterior
Elementos posteriores não estão envolvidos, e fornecem estabilidade para o restante da coluna
Remover elementos posteriores desnecessariamente 
	poderia resultar em subluxação, deslocamento ou 
	angulação severa da coluna  compressão neurológica
Grande divisão: anterior x posterior
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Acessos Posteriores
Acesso posterior longitudinal na linha média
Abordagem de toda a coluna (cervical / torácica / lombossacra)
Acesso mais direto aos processos espinhosos, lâmina e facetas
Permite explorar e descomprimir o canal medular através de laminectomia
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Acessos Anteriores
Início  Descompressão anterior de tuberculose espinhal
Laminectomia posterior não aliviava pressão anterior e removia grande parte da estabilidade posterior, piorando a cifose
Indicada de maneira geral para descompressão de elementos neurais, se compressão anterior documentada por mielo, TAC ou RNM
Causa traumática, degenerativa, inflamatória…
Também para fusão intervertebral anterior, por dor discogênica ou instabilidade
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Acessos Anteriores
Dificuldades técnicas por envolver “estruturas não ortopédicas” 
Sim, tais estruturas existem!
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Também chamadas de TRIPAS
Vão do pescoço até o fiote
Ocupam os espaços vazios onde não há ossos ou músculos
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Coluna cervical
Anteriores
Transoral
Retrofaríngeo
Maxilotomia Subtotal / Extendida
Anterior C3-C7 (Southwick e Robinson)
Anterolateral C2-C7 (Bruneau)
Posteriores
Occipito-C2
C3-C7
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Coluna torácica
 Anteriores
 Transesternal (C4-T4)
 Transtorácico (T2-T12)
 Toracolombar anterior (transição toracolombar)
 Posteriores
 T1-T12
 Costotransversectomia
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Coluna lombar
Anteriores
Retroperitoneal anterior (L1-L5)
Percutâneo Lateral -> DLIF / XLIF (L1-L5)
Transperitoneal (L5-S1)
Posteriores
L1-L5
Para-espinhal (Wiltse e Spencer)
L1-Sacro
Para sacro e sacroilíaca
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Vias de acesso cervicais
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Acesso Posterior
Distância entre linha média de C1 e sulco da artéria vertebral 
1,5cm do arco posterior pode ser exposto sem risco (A)
Se mobilizar a artéria vertebral, ganha mais 1cm - DANGER
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Acesso Posterior
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Acesso Posterior
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Acesso Posterior - Dissecção
Manter o plano da rafe mediana (ligamento nucal), evitando cortar tecido muscular vascularizado
Ao nivel de C1, limite da exposição lateral é 1,5cm
2º ganglio cervical está neste nível
Abaixo disso, a margem lateral das facetas articulares é o limite
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Acesso Posterior - Dissecção
Dissecção subperiosteal sobre processo espinhoso e lâmina correspondente 
Melhor dissecar o processo espinhoso de distal p/ proximal
Contra o sentido das fibras musculares, evitando sua divisão
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Acesso Posterior 
Artéria Vertebral
Nervos Suboccipital e Occipital Maior
Sensitivos, mais laterais
Arco Posterior do Atlas
Fino, risco de fratura
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Acesso Anterior
Transoral
Retrofaríngeo
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Acesso Anterior
Transoral
Fixação de cervical alta 
Odontóide  principal indicação
Principal complicação é infecção
Catastrófica, no começo chegava a 50% dos pacientes…
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Acesso Anterior
Retrofaríngeo
Menor taxa de infecção e dano neurológico que o transoral
Incisão transversa submandibular, com extensão distal conforme necessário
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Acesso Anterior
Maxilectomia
Criada como alternativa à transoral em casos de retirada de tumor ou osso entre a base do crânio e C5
Realizar cultura de secreção nasal, oral e faringea 3-5 dias antes da cirurgia para determinar flora
Retira uma parte da maxila, e depois coloca de volta
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Acesso Anterior
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Acesso Anterior – C3-C7
Medial à bainha carotídea
Complicação mais frequente  paralisia das pregas vocais por lesão do n. laríngeo recorrente
Menos comum do lado esquerdo  curso mais vertical, melhor protegido pelo sulco esofago-traqueal
Direito sai do tronco do n. vago e passa anterior à a. subclavia, enquando esquerdo passa abaixo e posterior à a. aorta (no local da origem do ligamento arterioso)
Direito mais curto e mais lateral; risco maior de lesão se vasos tereóideos inferiores não forem ligados o mais lateral possível ou se estruturas da linha média não forem retraídas
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Acesso Anterior – C3-C7
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Acesso Anterior – C3-C7
Posicionamento
Decúbito Dorsal
Ligeira Extensão
RotaçãoCoxins
Incisão
Transversa (+ estética, 1-3 discos)
Longitudinal (4 ou + discos)
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Acesso Anterior – Onde eu finco a faca?
C1 – Palato Duro
C2/C3 – Margem inferior mandíbula
C3 – Osso hióide
C4/C5 – Cartilagem Tireóidea
C6 – Cartilagem Cricóide, Tubérculo Carotídeo
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Acesso Anterior – Como eu finco a faca?
Acesso na borda medial do ECM
Divisão do platisma, separação da fascia cervical profunda
Afasta ECM e bainha carotídea para lateral, e traqueia / esôfago / tireóide para medial
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Acesso Anterior
Tração excessiva
Nervos, laríngeo recorrente (direito)
Artérias tireoidianas sup.(C3-C4) e inf.(C6-C7) 
Cuidado com a ligadura da artéria tireoidiana inf. a direita
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Acesso Antero-Lateral C2-C7
Chibbaro e Bruneau
Permite acesso à coluna cervical, descompressão unilateral, retirada de cunha vertebral sem necessidade de instrumentação, exposição direta dos vasos vertebrais
Recomendado para idosos e fumantes com compressão óssea anterior ou lateral sem instabilidade
Desvantagens: dificuldade de dissecção, com risco de lesão dos vasos vertebrais, NC XI, cadeia simpática (Sd. Horner)
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Acesso Antero-Lateral C2-C7
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Vias de acesso torácicas
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Vértebras torácicas
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Pedículos aumentam diâmetro e angulação no sentido distal
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Vértebras torácicas
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Acessos Torácicos
Diafragma
Liga-se 
Anteriormente nas 6 últimas costelas
Posteriormente nas 3 primeiras vértebras lombares
Inervação – N. Frênico (ramos C4 e C5)
Artéria Aorta
Artéria Radiculomedular
Artéria de Adamkiewicz
Maior suprimento da medula lombar
80 % lado esquerdo, ao nível T9-T11
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Acesso Torácico Anterior
Transesternal  C4-T4
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Órgãozinho pouco importante 
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Acesso Trans-torácico T2-T12
Melhor exposição das vértebras mediotorácicas
Preferível toracotomia à esquerda (evita fígado)
Porém alguns preferem fazer à direita para evitar subclavia, carótida e coração
Escolhido espaço intercostal ao nível ou logo acima do segmento acometido
Retirar uma costela ajuda na exposição
Risco maior que na abordagem posterior
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Alguém aí disse trans?
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Acesso Trans-torácico T2-T12
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Anatomia Posterior
Camada Superficial
Trapézio, Latíssimo do Dorso
Rombóides Maior e Menor
Camada Intermediária
Serrátil Posterior
Camada Profunda
Eretor da Espinha
Semi-espinhais, multífidos e rotadores
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Acesso Torácico Posterior
Opções
Incisão longitudinal na linha média, com retração do musc. eretor da espinha lateralmente
Costotransversectomia – apenas para biopsia simples ou debridamento local (exposição limitada)
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Costotransversectomia
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Toracoscopia (VATS)
Video assisted thoracoscopy surgery
Usado para escoliose, cifose, tumores e fraturas
Complicações
Neuralgia intercostal, atelectasia, perda sanguínea epidural, paraparesia temporária pelo posicionamento
Contra-indicação
Doença pleural prévia
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Vias de acesso lombares
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Acesso Lombar Posterior
+ comum
Permite acesso direto à:
Lâmina
Processos espinhosos
Facetas
Pedículos e processos transversos
Posicionamento
Decúbito prona
Abdômen livre
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Acesso Lombar Posterior
Parâmetros 
Palpação crista ilíaca e projeção processo espinhoso.
Avaliar através de fluoroscopia ou raio-x(demarcar)
Incisão
Na linha média, centrada no segmento envolvido
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Acesso Lombar Posterior
Dissecção
Através da fascia lombodorsal na linha média
Exposição subperiosteal dos elementos posteriores
Opção: Acesso Paraespinhal
Incisão sobre a fascia 2cm lateral à linha média
Dissecção entre o m. multifidus e m. longuíssimo
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Acesso Lombar Paraespinhal
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Acesso Toracolombar Anterior
Técnicamente mais difícil (diafragma)
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Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
Bom acesso para exposição extensa (ressecção, debridamentos e enxertia de múltiplos níveis)
Dissecção posterior ao rim, no espaço potencial entre a fascia renal, o quadrado lombar e musc. psoas
Vantagens 	
Acesso lombar e lombossacral.
Menor risco neurovascular.
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Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
Indicações
Artrodese
Acesso cadeia simpática
Tumor
Biósia
Abscesso iliopsoas
Posicionamento
Decúbito lateral
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Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
Acesso entre a 12a costela e crista ilíaca
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Acesso Lombar Anterior Retroperitoneal
Cuidados
Lesão cadeia simpática (entre corpo vertebral e psoas, lateralmente)
N. genitofemoral (aspecto anterior do psoas)
aa. e vv. do segmento lombar (ligadura)
cava (distração)  acesso lombar esquerdo.
Aorta
Ureter
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Acesso Lombar Anterior Transperitoneal
Alternativa ao retroperitoneal
Melhor exposição, principalmente ao nível L5-S1
Desvantagem – mobilização dos grandes vasos e plexo nervoso hipogástrico
Ejaculação retrógrada
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Alguém aí disse trans e ejaculação?
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Acesso Lombar Anterior Transperitoneal
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Acesso Lombar Lateral Percutâneo
XLIF – Extreme Lateral Interbody Fusion
DLIF – Direct Lateral Interbody Fusion
Entrada através 
	do Psoas
R3 Felipe de Negreiros NanniR3 Felipe de Negreiros Nanni
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Zonas de segurança em relação ao plexo lombar
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Zonas de segurança em relação ao plexo lombar
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Questões
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Vai Jean!
Deixa o papai 
orgulhoso!!!
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TARO 2008
3. A complicação mais grave da via de acesso transoral para a coluna cervical é 
A) a infecção da ferida operatória 
B) a lesão da traquéia. 
C) a lesão do 12o nervo craniano. 
D) o edema retrofaríngeo. 
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TARO 2008
3. A complicação mais grave da via de acesso transoral para a coluna cervical é 
A) a infecção da ferida operatória 
B) a lesão da traquéia. 
C) a lesão do 12o nervo craniano. 
D) o edema retrofaríngeo. 
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TARO 2007
74. No tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical, a via
de acesso anterior deve ser feita à
a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
recorrente.
d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo recorrente.
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TARO 2007
74. No tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical, a via
de acesso anterior deve ser feita à
a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
recorrente.
d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo recorrente.
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1000 perguntas
61. No XLIF, o músculo por meio do qual a técnica é realizada é o
Multifidus
Longuissimo
Psoas
Glúteo máximo
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1000 perguntas
61. No XLIF, o músculo por meio do qual a técnica é realizada é o
Multifidus
Longuissimo
Psoas
Glúteo máximo
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1000 perguntas
89. A artéria de Adamkiewick normalmente fica localizada
Entre T7-T9 do lado direito
Entre T7-T9 do lado esquerdo
Entre T9-T11 do lado direito
Entre T9-T11 do lado esquerdo
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1000 perguntas
89. A artéria de Adamkiewick normalmente fica localizada
Entre T7-T9 do lado direito
Entre T7-T9 do lado esquerdo
Entre T9-T11 do lado direito
Entre T9-T11 do lado esquerdo