Ultrassonografia à beira do leito em pacientes críticos

Prévia do material em texto

■ INTRODUÇÃO
O doente crítico necessita de acurácia e rapidez na avaliação diagnóstica inicial. A ultrassonografia 
(US) à beira do leito tornou-se uma valiosa ferramenta na condução de pacientes instáveis na 
unidade de terapia intensiva (UTI) e no pronto-socorro, podendo ser considerada uma extensão e 
um refinamento do exame físico. A US oferece respostas rápidas, pode ser repetida várias vezes e 
não tem a desvantagem de precisar transportar o paciente para outras áreas hospitalares. 
Vários autores têm proposto protocolos com uso da US para sistematizar a abordagem das 
principais síndromes no paciente grave [alteração do nível de consciência, insuficiência respiratória 
(IR) e choque].1-3
A US auxilia na identificação de hipertensão intracraniana (HIC), no diagnóstico diferencial e no 
tratamento das principais causas de choque e de IR. Ainda, a US pode ser utilizada para guiar 
procedimentos de forma mais segura (toracocentese, pericardiocentese, acesso venoso central).
Neste artigo, serão apresentadas as técnicas para obtenção das imagens pela US e sua correlação 
clínica no contexto do paciente grave.
 ■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
9
NAGELE DE SOUSA LIMA
ALDICLÉYA LIMA LUZ
JOÃO DE DEUS CANTINHO JÚNIOR
ULTRASSONOGRAFIA COMO 
REFINAMENTO DO EXAME FÍSICO 
NA ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA, NA INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA E NO CHOQUE
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
 ■ reconhecer a importância da US como refinamento do exame físico no paciente crítico;
 ■ mensurar o diâmetro da bainha do nervo óptico (DBNO) para identificação de HIC; 
 ■ identificar a técnica de US pulmonar;
 ■ reconhecer o padrão ultrassonográfico pulmonar normal e o significado clínico dos artefatos 
presentes nas principais causas de IR;
 ■ utilizar a US na identificação dos mecanismos fisiopatológicos do choque e no seu manejo 
terapêutico;
 ■ identificar os cortes anatômicos da ecocardiografia e a avaliação qualitativa da função 
ventricular esquerda e direita;
 ■ identificar os sinais de derrame pericárdico e do tamponamento cardíaco ao ecocardiograma;
 ■ utilizar a US na avaliação do estado volêmico e da fluido-responsividade;
 ■ analisar a presença de líquido livre nas cavidades torácica e abdominal como causa da 
instabilidade hemodinâmica;
 ■ avaliar, de forma rápida e sistematizada, as causas de choque, por meio de pontos ecográficos.
 ■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conclusão
Ultrassonografi a na alteração 
do nível de consciência
Ultrassonografi a na 
insufi ciência respiratória
Caso clínico
Avaliação da função 
ventricular direita
Protocolo FAST — 
versão estendida
Pneumotórax hipertensivo
Ultrassonografi a no choque
Fisiopatologia
Técnica
Achados normais
Achados anormais
Ecocardiografi a
Avaliação da função sistólica 
ventricular esquerda
Avaliação da volemia e 
da fl uido-responsividade
Tamponamento cardíaco
Protocolo RUSH
10
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
 ■ ULTRASSONOGRAFIA NA ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA
As principais causas de alteração do nível de consciência podem ser divididas em metabólicas ou 
tóxicas, estruturais e psiquiátricas. Nos pacientes com rebaixamento do nível de consciência, a 
suspeição e a identificação de HIC são fundamentais.4,5
O pilar principal dos cuidados ao paciente neurocrítico é a prevenção do dano cerebral 
associado ao aumento da pressão intracraniana (PIC). 
A confirmação diagnóstica de HIC envolve anamnese, exame físico, investigação laboratorial 
e exames de imagem. Os métodos invasivos de mensuração da PIC são o padrão-ouro para 
o diagnóstico de HIC. Esses métodos, porém, são relacionados com algumas complicações 
(infecção, hemorragia, falhas mecânicas) e contraindicações, como em casos de coagulopatia, 
além de necessitarem de um neurocirurgião e de dispositivos adequados.6 Por causa disso, foram 
desenvolvidos métodos não invasivos para mensurar a PIC, como
 ■ neuroimagem;
 ■ ecografia Doppler transcraniana;
 ■ US do DBNO. 
Alguns estudos têm demonstrado que, além de ser um método fácil, rápido e barato, a medida do 
DBNO apresenta boa acurácia no diagnóstico de HIC, principalmente em pacientes adultos com 
traumatismo craniencefálico (TCE) ou com hemorragia intracerebral. O ponto de corte da medida 
do DBNO varia conforme os diversos estudos, entre 5 e 5,9mm em adultos.7
FISIOPATOLOGIA
O nervo óptico é uma continuação da substância branca que mede 50mm de comprimento 
aproximadamente e 3mm de largura, com uma porção intraorbital de 25mm de comprimento. Essa 
porção intraorbital está cercada por fluido cerebrospinal e dura-máter — referida nesse local como 
bainha do nervo óptico.8
O espaço subaracnóideo circundante ao nervo óptico está em comunicação com os espaços 
subaracnóideos intracranianos. Assim, qualquer aumento na PIC é transmitido para o espaço 
subaracnóideo circundante e, em seguida, ao nervo óptico, causando distensão da bainha.8
TÉCNICA 
Para a medida do DBNO, o paciente deve estar em decúbito dorsal. É aplicada uma fina camada 
de gel sobre a pálpebra superior. Um transdutor linear de alta frequência é colocado sobre o gel. 
A posição do transdutor é ajustada para fornecer um ângulo de visualização da entrada do nervo 
óptico no globo ocular. 
A Figura 1 mostra os diferentes transdutores para a realização de US, sendo o transdutor linear o 
ideal para US ocular.
11
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
Figura 1 — Tipos de transdutores, da esquerda para direita: 
cardíaco, linear e convexo. O transdutor linear é o ideal para 
US ocular.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Nas imagens obtidas pela US ocular, o globo ocular é visualizado (estrutura predominante). O disco 
óptico (linha hiperecoica) é exibido no polo posterior do globo ocular. Na condição patológica, pode 
ser possível distinguir as fibras do nervo óptico (hipoecoico) e o espaço subaracnóideo (anecoico).
Na Figura 2, veem-se as imagens do globo ocular e do nervo óptico.
Figura 2 — Visualização do globo ocular e do nervo óptico. O 
DBNO é medido 3mm atrás do globo ocular.
Fonte: Dubourg (2011).7
Na US ocular, a exploração é realizada em duas dimensões, e a bainha do nervo óptico é medida 
3mm atrás do globo ocular. Duas medições são realizadas para ambos os olhos: uma medição 
no plano transversal (transdutor horizontal) e uma medição no plano sagital (transdutor vertical). 
A medida final é a média de cada uma dessas medidas. Em adultos saudáveis, o DBNO varia de 
3,5 a 5mm.9
Deve-se ter em mente que a US do nervo óptico não se destina a substituir a monitorização 
contínua da PIC. Entretanto, a US pode ser muito valiosa quando a abordagem invasiva 
não pode ser usada ou não está claramente recomendada. Existem situações em que 
é necessário um controle mais rigoroso e invasivo para otimização terapêutica (em TCE 
grave, por exemplo).
Diretrizes internacionais recomendam a monitorização da PIC em pacientes com TCE grave com 
escala de coma de Glasgow (ECG) menor que ou igual a 8 e que apresentam anormalidades na 
tomografia computadorizada (TC) de crânio, ou com tomografia normal e, pelo menos, dois dos 
três seguintes critérios:10
12
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
 ■ idade superior a 40 anos;
 ■ pressão arterial sistólica (PAS) abaixo de 90mmHg;■ postura anormal (descerebração e decorticação).
ATIVIDADES
1. Sobre a fisiopatologia do nervo óptico, assinale a alternativa correta.
A) É a continuação da substância branca e mede cerca de 25mm de comprimento e 
3mm de largura, com uma porção intraorbital de 50mm de comprimento.
B) A porção intraorbital do nervo óptico está cercada por fluido cerebrospinal e dura-
máter (chamada de bainha do nervo óptico nesse local).
C) O espaço subaracnóideo circundante ao nervo óptico não se comunica com os 
espaços subaracnóideos intracranianos.
D) Toda diminuição na PIC é transmitida para o espaço subaracnóideo que circunda o 
nervo óptico e, depois, ao nervo óptico, ocasionando distensão da bainha.
Resposta no final do artigo
2. Sobre a US ocular, assinale a alternativa correta.
A) Geralmente, é utilizado transdutor linear de alta frequência.
B) O DBNO é medido 5mm atrás do globo ocular.
C) As medidas de apenas um dos olhos são suficientes para obter a média do DBNO.
D) Em adultos saudáveis, o DBNO varia de 2,5 a 3mm.
Resposta no final do artigo
3. Observe as seguintes afirmativas sobre a medida do DBNO.
I — Não tem utilidade nos pacientes com TCE ou com hemorragia intracerebral.
II — Um diâmetro acima de 5,9mm apresenta boa acurácia no diagnóstico de HIC.
III — Não se destina a substituir a monitorização invasiva da PIC quando essa é indicada. 
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
Resposta no final do artigo
13
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
4. Sobre as recomendações de diretrizes internacionais para a monitorização da PIC, 
assinale a alternativa correta.
A) Deve ser realizada em pacientes com TCE grave, com ECG menor que ou igual a 
8 e que apresentam anormalidades na TC de crânio, ou com tomografia normal e, 
ao menos, dois dos seguintes critérios: idade superior a 40 anos; PAS abaixo de 
90mmHg; postura anormal.
B) Deve ser realizada em pacientes com TCE grave que apresentam normalidade na 
TC de crânio e os três seguintes critérios: idade superior a 40 anos; PAS abaixo de 
90mmHg; postura anormal.
C) Deve ser realizada em pacientes com ECG menor que ou igual a 6 e que apresentam 
anormalidades na TC de crânio, ou com tomografia normal e pelo menos dois dos 
seguintes critérios: idade superior a 50 anos; PAS abaixo de 70mmHg; postura 
anormal.
D) Deve ser realizada em pacientes com TCE grave com ECG menor que ou igual a 7 
e que apresentam normalidades na TC de crânio e, ao menos, dois dos seguintes 
critérios: idade superior a 50 anos; PAS abaixo de 70mmHg; postura anormal.
 ■ ULTRASSONOGRAFIA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
A IR é uma condição comum no paciente grave. A precisão no diagnóstico inicial de IR é crítica 
e determina a conduta e o tratamento adicionais. A história clínica, o exame físico, a ausculta 
pulmonar e a radiografia de tórax apresentam baixa acurácia, tornando o manejo da IR um 
desafio.11,12
A US pulmonar mostrou-se promissora como uma ferramenta de diagnóstico nesse contexto. Ela 
é útil na identificação das principais causas de IR [edema e embolia pulmonares, pneumonia, 
pneumotórax, derrame pleural, contusão pulmonar, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC) e asma], além de mostrar-se útil no processo de desmame da ventilação mecânica 
(VM).13
Numerosos estudos demonstraram que a US pulmonar é mais sensível e específica do 
que a radiografia de tórax e apenas ligeiramente inferior à TC.14,15 Outras vantagens da US 
pulmonar são a possibilidade de ser realizada à beira do leito, a repetição, para verificar a 
eficácia do tratamento, e o fato de guiar procedimentos como toracocentese. 
Até recentemente, os radiologistas acreditavam que a US era inútil para o diagnóstico de doenças 
pulmonares, com base na suposição de que as ondas sonoras estão completamente dispersas 
nos pulmões arejados. Entretanto, observou-se que as diversas patologias geram artefatos 
característicos cuja interpretação possibilita o diagnóstico clínico.14
O transdutor mais utilizado na US pulmonar é o convexo, com frequência de 3,5 a 5MHz. Na 
US pulmonar, também pode ser utilizado o transdutor linear de alta frequência (de 10 a 12MHz), 
14
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
principalmente quando o objetivo é avaliar estruturas superficiais como parede torácica, pleura e 
alterações subpleurais.
A Figura 3 apresenta o transdutor convexo utilizado na US pulmonar.
Figura 3 — Uma US pulmonar. Com o transdutor 
perpendicular às costelas, áreas específicas do pulmão são 
avaliadas ao longo do espaço intercostal, nas superfícies 
anterior, lateral e posterior do tórax.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ACHADOS NORMAIS
Na US pulmonar, a área anatômica de interesse são os espaços intercostais. No modo bidimensional 
(B) e na abordagem longitudinal da US pulmonar, identificam-se as seguintes estruturas:
 ■ pele e tecido subcutâneo;
 ■ musculatura intercostal;
 ■ costelas e suas sombras acústicas posteriores;
 ■ linha pleural;
 ■ região subpleural, composta de artefatos (linhas A e, eventualmente, linhas B). 
As costelas superior e inferior, suas sombras acústicas e a linha pleural formam o “sinal do 
morcego” (bat sign). A linha pleural é uma imagem horizontalizada, hiperecoica, correspondente 
à pleura parietal e visceral. Em condições normais, a espessura da linha pleural não deve ser 
superior a 2mm e se desloca sincronicamente com a respiração, dando o característico e dinâmico 
sinal de deslizamento pulmonar.15,16
As linhas A são artefatos produzidos por reverberação da linha pleural e ocorrem em um pulmão 
“seco”. As linhas A são horizontais, imóveis, hiperecoicas e equidistantes, isto é, há a mesma 
distância entre a pele e a linha pleural. A presença do deslizamento pulmonar combinada com a 
presença de linhas A, a intervalos regulares, denota um pulmão aerado (perfil A).11 O perfil A está 
presente em um pulmão saudável, mas também está presente na asma, na DPOC e na embolia 
pulmonar. 
15
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
Na Figura 4A e B, é possível visualizar a estruturação de um pulmão saudável.
A B
Figura 4 — Varredura longitudinal do tórax de um indivíduo normal. A) Costelas superiores e inferiores e suas sombras 
acústicas (setas verticais); linha pleural e artefatos de reverberação, linhas A (setas horizontais). B) As costelas superiores 
e inferiores, suas sombras acústicas e a linha pleural formam o “sinal do morcego”.
Fonte: Young (2012).17
No modo unidimensional (M) da US pulmonar, pode-se identificar o sinal da “praia” ou aspecto 
“oceano-areia”, como mostra a Figura 5. 
Figura 5 — O modo M revela o sinal da 
“praia”. Acima da linha pleural (setas), a parede 
torácica imóvel exibe um padrão estratificado 
(oceano). Abaixo da linha pleural, a dinâmica 
do deslizamento pulmonar mostra um padrão 
arenoso.
Fonte: Lichtenstein (2014).18
16
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
As linhas B são artefatos produzidos pelo espessamento dos septos interlobulares subpleurais. As 
linhas B são linhas hiperecoicas verticais que se originam da linha pleural, deslocam-se junto com 
o deslizamento pleural e se estendem até a borda inferior da tela.19
Semelhantes a um “raio laser” ou a uma “cauda de cometa”, as linhas B podem ser detectadas 
emum terço dos pacientes com pulmões normais, principalmente nas regiões pulmonares 
dependentes (até duas linhas no mesmo espaço intercostal).19
As linhas B são originadas na presença tanto de líquido quanto de fibrose subpleural, estando 
presentes nas principais síndromes alveolares intersticiais — edema pulmonar cardiogênico, 
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), pneumonia e fibrose pulmonar.19
ACHADOS ANORMAIS
Na US pulmonar, a presença de três ou mais linhas B em um mesmo espaço intercostal tem 
significado patológico, por causa do edema intersticial e do espessamento do septo interlobular 
(perfil B), que caracterizam as síndromes interstício-alveolares.15,19
A Figura 6 apresenta uma imagem de linhas B patológicas.15,19 
Figura 6 — Linhas B patológicas.
Fonte: Lichtenstein (2014).18
Vários estudos mostraram a correlação entre o número de linhas B ultrassonográficas e o grau 
de edema pulmonar, sendo uma excelente ferramenta para distinguir as causas mais comuns de 
dispneia, como edema agudo de pulmão cardiogênico e exacerbação de DPOC. A ausência de 
linhas B permite, com alta probabilidade, excluir uma causa cardíaca de dispneia.15,19
A clássica radiografia de tórax pode ser considerada um exame de baixa sensibilidade 
(de 14 a 68%) e de especificidade moderada (de 53 a 96%) no diagnóstico de edema 
pulmonar.20-22
LEMBRAR
Numerosas linhas B dispersas bilateralmente não são achados exclusivos do edema pulmonar 
cardiogênico. Uma grande quantidade de linhas B dispersas bilateralmente pode estar presente na 
SDRA, em doenças pulmonares intersticiais e em fibrose de diferentes etiologias. Alguns achados 
ajudam a distinguir entre a SDRA e o edema cardiogênico.23
17
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
Na SDRA, é mais comum a presença de irregularidades da linha pleural, ausência ou redução do 
deslizamento pulmonar e consolidações subpleurais. Linhas B não dispersas, localizadas, estão 
presentes na pneumonia, na atelectasia, na contusão pulmonar, no infarto pulmonar ou na doença 
pleural.23
A precisão e a confiabilidade da US torácica têm sido investigadas em vários estudos 
sobre pacientes com pneumonia. Esses estudos demonstraram sensibilidade acima de 
93% e especificidade acima de 95%. Na pneumonia, podem-se evidenciar consolidações, 
broncogramas aéreos e derrame pleural.24
Na consolidação pulmonar (perfil C), por causa da perda completa do componente aéreo, não 
se observam mais artefatos, e, sim, o parênquima pulmonar de fato (hipoecoico). Broncogramas 
aéreos podem ser observados dentro do parênquima pulmonar como imagens puntiformes 
hiperecogênicas, como mostra a Figura 7.25
Figura 7 — Consolidação pulmonar com broncograma aéreo 
(setas). Percebem-se o pulmão e o fígado separados pelo 
diafragma e a textura parecida dos dois órgãos.
Fonte: Mathis (1997).25
Mesmo pequenos derrames pleurais podem ser identificados com US torácica. Transudatos 
são sempre anecoicos. Exsudatos, empiema e hemotórax têm aparência ecogênica e podem 
apresentar loculações e debris.11,15
Em razão do deslocamento gravitacional, a análise do derrame pleural é realizada nas regiões 
inferoposteriores do tórax, como se vê na Figura 8.
18
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
Figura 8 — A linha diafragmática é identificada, e o derrame 
consiste na imagem anecoica acima do diafragma e entre a 
parede torácica e o pulmão colapsado.
Fonte: Volpicelli (2012).14
Com a US torácica, também é possível estimar o volume do derrame pleural e orientar toracocentese 
com bastante segurança. Uma maneira de se realizar a estimativa do volume do derrame pleural 
é posicionar o transdutor na linha axilar posterior e medir a distância entre a parede torácica e o 
pulmão colapsado, ao fim da expiração.26
Os resultados da estimativa do volume do derrame pleural com a medição da distância entre a 
parede torácica e o pulmão colapsado seriam os seguintes:26
 ■ a distância de 3mm corresponderia a um volume de efusão pleural entre 15 e 30mL;
 ■ a distância de 10mm corresponderia a um volume entre 75 e 150mL;
 ■ a distância de 20mm corresponderia a um volume entre 300 e 600mL;
 ■ a distância de 35mm corresponderia a um volume entre 1.500 e 2.500mL.
Numerosos ensaios clínicos demonstraram que o pneumotórax pode ser detectado de forma 
confiável por US, com alta sensibilidade (de 80 a 100%) e com alta especificidade (de 83 a 
100%).27,28
O principal critério para detectar um pneumotórax é a ausência do deslizamento 
pulmonar, pela interposição de gás entre as pleuras parietal e visceral. Outros critérios 
diagnósticos são a ausência de linhas B, desaparecimento do aspecto “oceano-areia” e 
a identificação do ponto pulmonar.
Com o paciente em posição supina, a área de interesse na investigação de pneumotórax 
corresponde à parte anterior do tórax em ambos os lados, entre as linhas paraesternal e 
medioclavicular, pois o ar tende a se acumular nesse local. O ponto pulmonar corresponde à 
zona de transição entre o parênquima pulmonar normal e o pneumotórax. Nesse ponto, é possível 
visualizar um local com deslizamento pleural em contato com uma área sem deslizamento. Esse 
achado apresenta 100% de especificidade para pneumotórax.29
No modo M, o equivalente à ausência do deslizamento pleural é o sinal da “estratosfera” ou sinal 
do “código de barras”. Perde-se o aspecto “oceano-areia’, ficando apenas o “oceano”, conforme 
demonstrado na Figura 9.
19
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
Figura 9 — Modo M evidenciando o ponto pulmonar (seta). Pode-se perceber 
que o aspecto “oceano-areia” é substituído por um aspecto de “oceano” apenas.
Fonte: Lichtenstein (2014).18
O protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) foi baseado na observação da 
grande especificidade dos sinais ultrassonográficos presentes nas principais causas de IR. O 
fluxograma diagnóstico apresenta grande acurácia e rápida execução.30
De acordo com o protocolo BLUE, um perfil A com deslizamento pleural bilateral pode estar 
associado à embolia pulmonar, à DPOC ou à asma. Se trombose venosa profunda (TVP) estiver 
presente, o diagnóstico é de embolia pulmonar. Se não estiver presente, o diagnóstico é de DPOC 
ou de asma. 
A presença de TVP pode ser constatada pela visualização de material hiperecogênico no interior 
da veia femoral, da safena magna ou da poplítea. A ausência de compressibilidade do vaso é uma 
forma indireta e eficaz de identificar TVP, sem a necessidade de visualização do trombo.31
Um perfil A sem deslizamento pleural e com a presença de ponto pulmonar sugere 
pneumotórax. Um perfil B caracterizado por linhas B bilaterais e simétricas sugere 
edema pulmonar.
LEMBRAR
A pneumonia é sugerida pela presença de achados assimétricos, como, por exemplo, perfil A em 
um hemitórax e perfil B no outro (perfil AB). Além disso, a identificação de padrão anterior normal 
associado à presença de derrame pleural e consolidação posterior (perfil A com síndrome alveolar 
posterior e/ou com síndrome pleural) ou consolidação anterior ou lateral (perfil C) também sugere 
pneumonia.
Quadro 1
PERFIS DO ULTRASSOM PULMONAR NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Causa Perfil
DPOC ou asma Perfil A sem TVP
Embolia pulmonar Perfil A com TVP
Edema pulmonar Perfil B
20
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
PERFIS DO ULTRASSOM PULMONARNA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Pneumotórax Perfil A com ponto pulmonar e sem deslizamento 
pleural
Pneumonia Perfil AB, ou perfil C, ou perfil A com consolidação 
posterior e/ou com derrame pleural
Fonte: Lichtenstein (2008).30
Alguns estudos têm demonstrado uma potencial aplicação da US no processo de desmame 
ventilatório. A US pode ser útil para13,32
 ■ estimar a perda da aeração pulmonar;
 ■ avaliar manobras de recrutamento alveolar;
 ■ avaliar a disfunção diafragmática (por meio da medição da excursão e do espessamento do 
músculo durante a inspiração).
ATIVIDADES
5. Observe as seguintes afirmativas sobre a US pulmonar.
I — A presença do deslizamento pulmonar combinada com a presença de linhas A, a 
intervalos regulares, denota um pulmão normalmente aerado. Por isso, esse perfil 
nunca está presente na DPOC nem na asma.
II — Linhas B podem ser detectadas em um terço dos pacientes com pulmões normais.
III — Linhas B estão presentes nas principais síndromes alveolares intersticiais.
IV — No modo M, pode-se identificar o sinal da “praia”.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
21
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
6. Observe as seguintes afirmativas sobre a síndrome alvéolo-intersticial e marque V 
(verdadeiro) ou F (falso).
( ) A ausência de linhas B ultrassonográficas permite, com alta probabilidade, excluir 
uma causa cardíaca de dispneia (edema pulmonar cardiogênico).
( ) Linhas B dispersas bilateralmente são achados exclusivos do edema pulmonar 
cardiogênico.
( ) Radiografia de tórax apresenta alta sensibilidade e alta especificidade para edema 
pulmonar.
( ) No edema cardiogênico, são mais comuns a presença de irregularidades da linha 
pleural, a ausência ou a redução do deslizamento pulmonar e consolidações 
subpleurais.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F
B) V — V — F — V
C) V — F — F — F
D) F — V — F — V
Resposta no final do artigo
7. Sobre os achados ultrassonográficos no pneumotórax, assinale a alternativa correta.
A) Com o paciente em posição supina, a área de interesse na investigação de 
pneumotórax corresponde à parte posterior do tórax.
B) A presença do deslizamento pulmonar é altamente específica para pneumotórax.
C) O ponto pulmonar apresenta 100% de especificidade para pneumotórax.
D) No modo M, é mantido o sinal da “praia” (aspecto “oceano-areia”).
Resposta no final do artigo
8. De acordo com o protocolo BLUE, correlacione as colunas.
(1) DPOC ou asma
(2) Embolia pulmonar
(3) Edema pulmonar
(4) Pneumotórax
(5) Pneumonia
( ) Perfil A com TVP
( ) Perfil B
( ) Perfil A sem TVP
( ) Perfil A com ponto pulmonar e sem 
deslizamento pleural
( ) Perfil AB, ou perfil C, ou perfil A com 
consolidação posterior e/ou com 
derrame pleural
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) 2 — 3 — 5 — 4 — 1
B) 4 — 1 — 2 — 3 — 5
C) 2 — 3 — 1 — 4 — 5
D) 1 — 2 — 3 — 4 — 5
22
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
Resposta no final do artigo
 ■ ULTRASSONOGRAFIA NO CHOQUE
Choque é a expressão clínica de insuficiência circulatória que resulta em uma utilização inadequada 
do oxigênio celular. O choque resulta de quatro potenciais, e não necessariamente exclusivos, 
mecanismos fisiopatológicos:33
 ■ hipovolemia (perda interna ou externa de líquido);
 ■ fatores cardiogênicos [por exemplo, infarto agudo do miocárdio (IAM), cardiomiopatia terminal, 
doença valvar, miocardite e arritmias cardíacas];
 ■ obstrução (por exemplo, embolia pulmonar, tamponamento cardíaco e pneumotórax 
hipertensivo);
 ■ fatores distributivos (por exemplo, sepse e anafilaxia).
O diagnóstico de choque é baseado em dados clínicos, hemodinâmicos e bioquímicos. Nesse 
contexto, a US oferece uma avaliação hemodinâmica não invasiva e permite obter respostas 
rápidas e direcionadas para o manejo terapêutico. 
No diagnóstico do choque, a US possibilita34,35
 ■ a avaliação da função ventricular esquerda;
 ■ a avaliação da volemia;
 ■ a identificação de pneumotórax, de derrame pericárdico e de tamponamento cardíaco;
 ■ a identificação de líquido livre na cavidade abdominal e torácica;
 ■ a avaliação de sinais de sobrecarga ventricular direita secundária ao tromboembolismo 
pulmonar (TEP), à SDRA ou à VM com alta pressão positiva expiratória final (PEEP).
A US para diagnóstico de choque é útil para responder às seguintes perguntas:
 ■ O paciente necessita de reposição volêmica?
 ■ O paciente necessita de fármaco vasoativo e/ou inotrópico?
 ■ Há algum mecanismo obstrutivo provocando o choque?
 ■ Existe alguma fonte de hemorragia identificável?
ECOCARDIOGRAFIA
Deve-se registrar que a ecocardiografia direcionada para o paciente crítico, realizada 
pelo intensivista ou pelo emergencista, não tem como objetivo substituir o importante 
papel do cardiologista ecocardiografista. Os objetivos são diferentes e, sempre que 
possível, deve ser complementada pelo exame formal feito por esse profissional. 
Para uma análise adequada das estruturas cardíacas, é necessária a obtenção de várias imagens 
em planos padronizados. As principais janelas e cortes ecocardiográficos são
23
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
 ■ paraesternal longitudinal;
 ■ paraesternal transversal;
 ■ apical quatro câmaras;
 ■ subcostal.
A Figura 10A e B mostra a janela paraesternal longitudinal para análise da estrutura cardíaca.
A B
Figura 10 — Janela paraesternal longitudinal. A) Técnica — o transdutor deve ser posicionado no terceiro ou no quarto 
espaço intercostal esquerdo, adjacente ao esterno, com o índex direcionado para o ombro direito do paciente. B) Imagem 
ecocardiográfica. AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; Ao: aorta.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na Figura 11A e B, vê-se a imagem da janela paraesternal transversal para avaliação da estrutura 
cardíaca.
A
B
Figura 11 — Janela paraesternal transversal. A) Técnica — o transdutor deve ficar na mesma posição da janela longitudinal, 
com o índex voltado para o ombro esquerdo do paciente. B) Imagem ecocardiográfica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na Figura 12A e B, tem-se a imagem da janela apical quatro câmaras para visualização da 
estrutura cardíaca.
24
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
A
B
Figura 12 — Janela apical quatro câmaras. A) Técnica — o transdutor deve ficar na linha hemiclavicular esquerda, sobre 
o íctus do VE, entre o quarto e o sexto espaços intercostais, com o índex apontando para o ombro esquerdo do paciente. 
B) Imagem ecocardiográfica. AD: átrio direito.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 13A e B mostra a imagem da janela subcostal para avaliação da estrutura cardíaca.
A
B
Figura 13 — Janela subcostal. A) Técnica — o transdutor deve ficar abaixo do apêndice xifoide, com o índice voltado 
para a esquerda do paciente, com inclinação entre 15° e 30°. B) Imagem ecocardiográfica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SISTÓLICA VENTRICULAR ESQUERDA
Otimizar a oferta de oxigênio e corrigir a hipoperfusão tecidual são os objetivos primordiais em 
pacientes que se apresentam com disfunção circulatória. A avaliação da função sistólicado VE 
é fundamental para identificação de uma possível alteração da contratilidade miocárdica como 
determinante ou agravante da condição crítica do paciente.36
Vários métodos podem ser empregados para avaliar de forma quantitativa a função 
sistólica ventricular esquerda. Entretanto, diversos estudos têm demonstrado que a 
análise subjetiva e qualitativa apresenta boa correlação com dados quantitativos, além 
de ser de mais fácil obtenção, inclusive com treinamentos curtos.37
25
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
Estimativas qualitativas da função sistólica do VE podem ser feitas pela análise do diâmetro 
ventricular no final da diástole, pela alteração no diâmetro ventricular durante a sístole e pela 
frequência e pela força do movimento valvar.36 
Quanto maior a disfunção, maior a dilatação ventricular esquerda, menor a contratilidade das 
paredes e menor a abertura da valva mitral, reflexo do aumento da pressão intraventricular e do 
déficit de contratilidade miocárdica. 
AVALIAÇÃO DA VOLEMIA E DA FLUIDO-RESPONSIVIDADE
Um crucial questionamento no paciente hemodinamicamente instável é seu estado volêmico e se 
a expansão volêmica é necessária para otimizar a perfusão tecidual. 
Fluido-responsividade significa que a realização de reposição volêmica irá repercutir 
de forma positiva no aumento do débito cardíaco.38
A veia cava inferior (VCI) é responsável por 75% do retorno venoso ao AD. Por meio da análise 
do diâmetro da VCI e de suas variações durante o ciclo respiratório, é possível estimar a pressão 
venosa central (PVC) e a responsividade a volume.39
Utilizando-se o transdutor cardíaco ou convexo, em uma abordagem longitudinal da VCI, é possível 
visualizá-la juntamente com a confluência da veia supra-hepática e a entrada da VCI no AD. A VCI 
possui uma dilatação antes da sua desembocadura no AD. O diâmetro da VCI deve ser medido 
anteriormente a essa dilatação. 
A Figura 14A e B mostra a imagem da janela subcostal para avaliação da VCI.
A
B
Figura 14 — Janela subcostal, VCI. A) Técnica — o transdutor deve estar com o índex voltado para a região cefálica do 
paciente. B) Imagem ecocardiográfica. 
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
No paciente em respiração espontânea, durante a inspiração, a VCI tem seu diâmetro diminuído, 
em virtude da diminuição da pressão intratorácica e pelo consequente aumento do retorno venoso. 
Durante a expiração, o diâmetro da VCI aumenta. Na vigência de VM com pressão positiva, as 
26
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
variações no diâmetro da VCI ocorrem de maneira inversa. Em pacientes com baixo volume 
intravascular, a variabilidade dos diâmetros é maior do que em pacientes com volume intravascular 
normal ou aumentado.39 
O modo M pode ser usado para quantificar a relação entre os diâmetros máximo e mínimo da VCI 
durante a respiração, como mostra a Figura 15.
Figura 15 — Variabilidade da VCI avaliada pelo modo M.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Em pacientes com respiração espontânea, um diâmetro de VCI menor que 1,5cm com colapso 
inspiratório completo está associado a uma baixa PVC e a maior possibilidade de responsividade a 
fluidos. Em contraste, pacientes com diâmetro de VCI maior que 2,5cm e sem alteração respiratória 
apresentam menor possibilidade de responder a uma carga de fluidos e apresentam estimativa 
de PVC elevada (maior que 20cmH2O).40 Esses pacientes podem se beneficiar mais de fármacos 
inotrópicos e/ou de vasopressores.
Na Tabela 1, estão apresentados os valores estimados da pressão do AD em pacientes com 
respiração espontânea.
Tabela 1
VALORES ESTIMADOS DA PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO (PRESSÃO VENOSA 
CENTRAL) EM PACIENTES COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
VCI (em cm) Variação respiratória Pressão do AD (em cmH2O)
Menor que 1,5 Colapso total De 0 a 5
De 1,5 a 2,5 Colapso maior que 50% De 5 a 10
De 1,5 a 2,5 Colapso menor que 50% De 11 a 15
Maior que 2,5 Colapso menor que 50% De 16 a 20
Maior que 2,5 Sem variação Acima de 20
Fonte: Wong e Otto (2000).41
27
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
Em pacientes ventilados mecanicamente, a variação respiratória no diâmetro da VCI de 
13 a 18% foi preditora de responsividade a fluidos.42
A análise subjetiva da contratilidade ventricular esquerda pode ajudar na suspeição de hipovolemia. 
Pacientes hipovolêmicos apresentam VE hiperdinâmico, com obliteração quase completa da 
cavidade ventricular na sístole.36
É importante ressaltar que as medidas apresentadas na Tabela 1 não são infalíveis, podem sofrer 
diversas interferências, devem ser utilizadas dentro de um contexto clínico e complementadas 
com análises já consagradas de perfusão tecidual. 
A identificação de fluido-responsividade não significa, obrigatoriamente, necessidade 
de reposição volêmica. 
LEMBRAR
TAMPONAMENTO CARDÍACO
O pericárdio normal consiste em duas camadas, visceral e parietal, separadas por 15 a 50mL de 
líquido. O derrame pericárdico é caracterizado, na US, por uma coleção de líquido anecoico entre 
as camadas visceral e parietal. O pericárdio visceral não é, normalmente, visto por US. Portanto, 
um derrame pericárdico aparece como uma coleção de fluidos que separa o pericárdio parietal e 
o miocárdio.40
O tamponamento cardíaco ocorre quando o acúmulo de líquido no espaço pericárdico é suficiente 
para comprimir o coração e gerar obstrução grave ao fluxo de entrada de sangue, associado 
a uma equalização das pressões diastólicas das câmaras direitas e esquerdas, prejudicando a 
função sistólica e levando ao choque circulatório.36 O tamponamento cardíaco deve ser suspeitado 
em qualquer paciente com derrame pericárdico e com comprometimento hemodinâmico. 
O ecocardiograma possibilita o diagnóstico de tamponamento cardíaco de forma rápida e 
pode servir como guia para pericardiocentese. 
Pequenos derrames são, geralmente, localizados posterior e inferior ao VE. Derrames moderados 
se estendem até o ápice do coração, e grandes derrames circunscrevem o coração. Um derrame 
moderado pode ser considerado quando a distância entre o pericárdio parietal e o visceral for de 
10 a 20mm durante a diástole e um grande derrame, quando a distância for maior do que 20mm.46
A Figura 16 mostra um grande derrame pericárdico em paciente instável hemodinamicamente.
28
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
Figura 16 — Janela paraesternal longitudinal evidenciando 
volumoso derrame pericárdico em paciente com instabilidade 
hemodinâmica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O diagnóstico de tamponamento cardíaco é primariamente clínico (hipotensão, bulhas 
cardíacas abafadas e turgência jugular patológica). A simples visualização de líquido, 
por maior que seja o volume, não confirma o diagnóstico de tamponamento cardíaco. 
A US tem a vantagem de poder demonstrar sinais de alerta precoce de tamponamento 
cardíaco, antes que o paciente se torne hemodinamicamente instável.40 
Os principais sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco são
 ■ colabamento diastólico das câmaras cardíacas direitas;
 ■ variações respiratórias exageradas nos fluxos mitral e tricúspide avaliados pelo Doppler;
 ■ dilatação da VCI e/ou redução menor que 50% da variação inspiratória do seu diâmetro;
 ■ swing heart: movimentação característica do coração dentro do derrame pericárdico.
Os sinais ecocardiogáficos detamponamento cardíaco são mais difíceis de serem 
identificados nos pacientes sob VM.
LEMBRAR
A Figura 17 apresenta as características da VCI em caso de tamponamento cardíaco.
Figura 17 — VCI dilatada e com redução da variação 
inspiratória em paciente com tamponamento cardíaco.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
29
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA
O VD é uma câmara que trabalha com baixas pressões, sendo muito sensível a qualquer aumento 
na resistência vascular pulmonar. Duas situações principais na UTI e no pronto-socorro cursam 
com hipertensão pulmonar, sobrecarga de câmaras direitas (cor pulmonale agudo) e choque: 
embolia pulmonar maciça e SDRA. 
Na avaliação da função ventricular direita, com o ecocardiograma, podem-se perceber39
 ■ a hipocontratilidade e a dilatação do VD (relação VD/VE maior que 1);
 ■ a movimentação paradoxal do septo interventricular para dentro do VE;
 ■ o aparecimento ou a piora da regurgitação valvar tricúspide;
 ■ a elevação da PAS da artéria pulmonar;
 ■ o aumento do calibre da VCI, com diminuição da variação respiratória.
A simples avaliação global e qualitativa do VD e a comparação do seu tamanho com 
o VE já acrescentam informações muito importantes na investigação do paciente 
hemodinamicamente instável e representam o que o intensivista e o emergencista precisam 
saber avaliar. 
Muitas vezes, é necessário utilizar altos valores de PEEP e manobras de recrutamento alveolar 
para ventilar pacientes com SDRA. Essas estratégias podem causar sobrecarga do VD e 
comprometimento hemodinâmico. Com US à beira do leito, é possível avaliar a repercussão desse 
procedimento e escolher estratégias protetoras.41
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é eminentemente clínico — dispneia, hipotensão, 
murmúrio vesicular diminuído ou abolido, turgência jugular e hipertimpanismo à percussão.27–29
É possível identificar pneumotórax de forma confiável com US.27–29
LEMBRAR
Os critérios diagnósticos de pneumotórax são27–29
 ■ ausência de deslizamento pleural;
 ■ ausência de linhas B;
 ■ desaparecimento do aspecto “oceano-areia”;
 ■ identificação do “ponto pulmonar” (como mostrado na Figura 9).
30
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
PROTOCOLO FAST — VERSÃO ESTENDIDA
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um protocolo simplificado de exame 
de US em pacientes com lesões abdominais contusas, direcionado para a identificação de líquido 
livre nas cavidades corporais (peritônio, pericárdio, pleura).44
O FAST não se destina a detectar a causa específica da hemorragia ou a avaliação do dano a um 
órgão parenquimatoso em particular. No contexto do trauma, a detecção de líquido livre indica a 
presença de sangue.44
No FAST, há a avaliação de quatro projeções:
 ■ o espaço peri-hepático (espaço de Morrison);
 ■ o espaço periesplênico;
 ■ o espaço pericárdico;
 ■ o espaço pélvico. 
A Figura 18A–D mostra as posições do transdutor no FAST para análise das janelas hepatorrenal, 
esplenorrenal, subcostal e suprapúbica.
A B
DC
Figura 18 — A) Posição do transdutor para análise da janela hepatorrenal. 
B) Posição do transdutor para análise da janela esplenorrenal. C) Posição 
do transdutor para análise da janela subcostal. D) Posição do transdutor 
para análise da janela suprapúbica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A versão estendida do FAST (E-FAST) é aplicada para avaliação de cavidades pleurais para 
investigação de pneumotórax e de hemotórax. 
O E-FAST é particularmente relevante para pacientes hemodinamicamente instáveis, sendo 
possível, com ele, identificar pneumotórax, hemotórax, tamponamento cardíaco ou hemorragia 
abdominal como causa do choque, conforme demonstrado na Figura 19A e B.45
31
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
A B
Figura 19 — A) Espaço de Morrison sem alterações. B) Presença de líquido livre.
Fonte: Noble (2011).45
PROTOCOLO RUSH
O protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock/Hypotension) preconiza uma avaliação rápida e 
sistematizada das causas de choque, por meio de oito pontos ecográficos. Correlacionado a um 
contexto clínico, o RUSH apresenta boa acurácia.2
A Figura 20 apresenta os oito pontos ecográficos do protocolo RUSH.
Figura 20 — Pontos ecográficos do protocolo 
RUSH.
Fonte: Noble (2011).46
32
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
No protocolo RUSH, a primeira janela avaliada é a subcostal; nesse ponto, a análise 
da função cardíaca e a investigação de derrame pericárdico são feitas. Na posição 2, 
pode-se medir o diâmetro da VCI e avaliar sua variação respiratória. Nas posições 3, 
4 e 5, observam-se os recessos hepatorrenal e esplenorrenal e a região suprapúbica, 
à procura de líquido livre na cavidade abdominal. Na posição 6, a aorta abdominal 
é avaliada à procura de aneurismas. As posições 7 e 8 correspondem aos campos 
pulmonares direito e esquerdo; nesses pontos, pesquisa-se a presença de derrame 
pleural e de pneumotórax.46
ATIVIDADES
9. Sobre os mecanismos fisiopatológicos do choque, assinale a alternativa correta.
A) Caracteriza-se o choque quando se verificam, necessariamente, hipovolemia, fatores 
cardiogênicos, obstrução e fatores distributivos.
B) Perda interna ou externa de líquido, IAM, sepse e anafilaxia referem-se aos fatores 
cardiogênicos causadores de choque.
C) Cardiomiopatia terminal, doença valvar, miocardite e arritmias cardíacas correspondem 
aos fatores distributivos causadores de choque.
D) O choque resulta de quatro potenciais mecanismos fisiopatológicos, mas que não 
são exclusivos necessariamente.
Resposta no final do artigo
10. Observe as seguintes afirmativas sobre o uso da US no diagnóstico de choque.
I — A US possibilita uma avaliação hemodinâmica não invasiva e a obtenção de 
respostas rápidas e direcionadas para o manejo terapêutico.
II — A US possibilita as avaliações da função ventricular esquerda e da volemia, porém 
não identifica pneumotórax, derrame pericárdico nem tamponamento cardíaco.
III — A US permite a avaliação de sinais de sobrecarga ventricular direita secundária ao 
TEP, à SDRA ou à VM com alta PEEP.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
33
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
11. Sobre os principais sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco, assinale a 
alternativa correta.
A) Colapso diastólico das câmaras cardíacas direitas, variações respiratórias exageradas 
nos fluxos mitral e tricúspide avaliados pelo Doppler, dilatação da VCI e/ou redução 
menor que 50% da variação inspiratória do seu diâmetro e swing heart.
B) Colabamento diastólico das câmaras cardíacas direitas, sem variações respiratórias 
nos fluxos mitral e tricúspide avaliados pelo Doppler, contração da VCI e/ou redução 
menor que 50% da variação inspiratória do seu diâmetro.
C) Colapso sistólico das câmaras cardíacas direitas, variações respiratórias exageradas 
nos fluxos mitral e tricúspide avaliados pelo Doppler; dilatação da VCI e/ou redução 
menor que 30% da variação inspiratória do seu diâmetro.
D) Colabamento diastólico das câmaras cardíacas direitas, variações respiratórias 
exageradas nos fluxos mitral e tricúspideavaliados pelo Doppler, contração da VCI 
e/ou redução menor que 40% da variação inspiratória do seu diâmetro e swing heart.
Resposta no final do artigo
12. Considerando os protocolos de exame de US, correlacione as colunas.
(1) FAST
(2) RUSH
( ) É um protocolo simplificado de exame 
de US em pacientes com lesões 
abdominais contusas.
( ) Preconiza uma avaliação rápida e 
sistematizada das causas de choque, 
por meio de oito pontos ecográficos.
( ) Apresenta boa acurácia quando 
correlacionado a um contexto clínico. 
( ) Envolve a avaliação de quatro 
projeções: o espaço peri-hepático, 
o periesplênico, o pericárdico e o 
pélvico.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) 1 — 2 — 1 — 2
B) 1 — 2 — 2 — 1
C) 2 — 1 — 1 — 2
D) 2 — 1 — 2 — 1
Resposta no final do artigo
13. Observe as seguintes afirmativas sobre as situações em que a VCI se encontra 
ingurgitada e com pouca variabilidade respiratória.
I — Hipovolemia
II — Tamponamento cardíaco
III — TEP maciço com cor pulmonale
IV — VM com altos valores de PEEP
34
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
Quais estão corretas?
A) Apenas A I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
14. Os achados ausência de deslizamento pleural associado à dispneia, hipotensão, 
murmúrio vesicular diminuído ou abolido, turgência jugular, hipertimpanismo à 
percussão referem-se a
A) tamponamento cardíaco.
B) pneumotórax hipertensivo.
C) tromboembolismo pulmonar.
D) SDRA.
Resposta no final do artigo
 ■ CASO CLÍNICO
Paciente de 68 anos, sabidamente hipertenso, diabético e tabagista de longa data. 
Admitido no departamento de emergência com história de dispneia progressiva há 
alguns dias e piora nas últimas horas. O acompanhante do paciente alega “problemas 
no coração e no pulmão” e não sabe relatar medicamentos de uso contínuo. O paciente 
nega febre e tosse produtiva.
Ao exame, o paciente estava consciente, agitado e apresentava
 ■ saturação periférica de oxigênio de 78% em ar ambiente;
 ■ frequência respiratória (FR) de 30irpm;
 ■ PA de 180/90mmHg;
 ■ frequência cardíaca (FC) de 112;
 ■ ausculta pulmonar com estertores crepitantes e sibilos difusos, uso de musculatura 
intercostal. 
Foi instalada, no paciente, máscara de Venturi com concentração de oxigênio de 50%. 
Administraram-se morfina e furosemida intravenosa (IV), sem melhora do quadro clínico. 
O paciente foi encaminhado para a UTI. 
35
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
ATIVIDADE
15. Considerando o paciente do caso clínico e a conduta a ser adotada, assinale a 
alternativa correta.
A) Trata-se de DPOC descompensada, pois sibilos nunca estão presentes em edema 
agudo de pulmão cardiogênico. Deve-se iniciar metilprednisolona IV e nebulização 
com beta 2-agonista e anticolinérgico.
B) Trata-se de edema agudo de pulmão cardiogênico, pois estertores nunca estão 
presentes em DPOC descompensada. Deve-se insistir em furosemida, em morfina 
e acrescentar nitrato.
C) Deve-se iniciar ventilação não invasiva. A US pulmonar pode ser útil. Se não estiverem 
presentes linhas B nos campos pulmonares, a hipótese de DPOC fica mais provável. 
Deve-se iniciar corticoide, inalação com beta 2-agonista e anticolinérgico.
D) Deve-se iniciar ventilação não invasiva. A US pulmonar pode ser útil. Se estiverem 
presentes linhas B patológicas nos campos pulmonares, a hipótese de DPOC fica mais 
provável. Devem-se iniciar corticoide, inalação com beta 2-agonista e anticolinérgico.
Resposta no final do artigo
Após 40 minutos da admissão na UTI, o paciente evoluiu com hipotensão importante. 
ATIVIDADE
16. Considerando o paciente do caso clínico, sobre a utilização da US para avaliar volemia 
e fluido-responsividade, assinale a alternativa correta.
A) A fluido-responsividade significa que a realização de reposição volêmica irá repercutir 
de forma negativa no aumento do débito cardíaco.
B) No paciente em respiração espontânea, durante a inspiração, a VCI tem seu diâmetro 
aumentado em virtude da diminuição da pressão intratorácica e por consequente 
diminuição do retorno venoso.
C) Pacientes com respiração espontânea, com diâmetro de VCI maior que 2,5cm e sem 
alteração respiratória apresentam maior possibilidade de responder a uma carga de 
fluidos e apresentam estimativa de PVC elevada. Esses pacientes podem se beneficiar 
de reposição volêmica.
D) Em pacientes ventilados mecanicamente, a variação respiratória no diâmetro da VCI 
de 13 a 18% foi preditora de responsividade a fluidos.
Resposta no final do artigo
36
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
 ■ CONCLUSÃO
É incontestável o benefício da US à beira do leito para responder a questionamentos decisivos e 
corriqueiros no contexto do paciente grave.
A US feita pelo intensivista ou pelo emergencista não tem como objetivo substituir o exame formal 
e detalhado feito pelo ecocardiografista ou pelo ultrassonografista. É um exame orientado para 
necessidades específicas e para a obtenção de respostas rápidas para as principais causas de 
descompensação e de instabilidade do paciente crítico. O uso da US deve ser estimulado, e 
treinamentos devem ser incorporados aos vários níveis de educação médica. 
 ■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: O nervo óptico é uma continuação da substância branca, mede cerca de 50mm de 
comprimento e 3mm de largura, com uma porção intraorbital de 25mm de comprimento. O espaço 
subaracnóideo que circunda o nervo óptico estabelece comunicação com os espaços subaracnói-
deos intracranianos. Além disso, todo aumento na PIC é transmitido para o espaço subaracnóideo 
circundante e, na sequência, ao nervo óptico, causando distensão da bainha.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: Na US ocular, é utilizado transdutor linear de alta frequência. A exploração é realizada 
em duas dimensões, e a bainha do nervo óptico é medida 3mm atrás do globo ocular. Duas 
medições são realizadas para ambos os olhos: uma no plano transversal (transdutor horizontal) e 
uma no plano sagital (transdutor vertical), sendo que a medida final é a média de cada uma dessas 
medidas. Em adultos saudáveis, o DBNO varia entre 3,5 e 5mm.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: A medida do DBNO apresenta boa acurácia no diagnóstico de HIC, principalmente 
em pacientes adultos com TCE ou com hemorragia intracerebral. O ponto de corte varia, conforme 
diversos estudos, entre 5 e 5,9mm em adultos. Vale reafirmar que a US do nervo óptico não serve 
para substituir a monitorização contínua da PIC, mas pode ser muito valiosa quando a abordagem 
invasiva não pode ser usada ou quando não está claramente recomendada. Existem situações 
nas quais é necessário um controle mais rigoroso e invasivo, para otimização terapêutica.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Diretrizes internacionais recomendam a monitorização da PIC em pacientes com 
TCE grave, com ECG menor que ou igual a 8 e que apresentam anormalidades na TC de crânio, 
ou com tomografia normal e, pelo menos, dois dos três critérios: idade superior a 40 anos, PAS 
abaixo de 90 e postura anormal.
Atividade 5
Resposta: C
37
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
Comentário: A presença do deslizamento pulmonar combinada com a presença de linhas A, aintervalos regulares, denota um pulmão aerado (perfil A). Esse perfil está presente em um 
pulmão saudável, mas também na asma, na DPOC e na embolia pulmonar. Linhas B podem 
ser detectadas em um terço dos pacientes com pulmões normais, principalmente nas regiões 
pulmonares dependentes. As linhas B são originadas tanto na presença de líquido quanto na 
fibrose subpleural, estando presentes nas principais síndromes alveolares intersticiais. No modo 
M, é possível identificar o sinal da “praia”.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: A ausência de linhas B ultrassonográficas permite, com alta probabilidade, excluir 
uma causa cardíaca de dispneia. A radiografia de tórax apresenta baixas sensibilidade e especi-
ficidade para edema pulmonar. Numerosas linhas B dispersas bilateralmente não são achados 
exclusivos do edema pulmonar cardiogênico, já que podem estar presentes na SDRA, em doenças 
pulmonares intersticiais e na fibrose de diferentes etiologias. Alguns achados ajudam a distinguir 
entre a SDRA e o edema cardiogênico. Na SDRA, são mais comuns a presença de irregularidades 
da linha pleural, a ausência ou a redução do deslizamento pulmonar e consolidações subpleurais.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: Nos achados ultrassonográficos do pneumotórax, com o paciente em posição 
supina, a área de interesse na investigação de pneumotórax corresponde à parte anterior do 
tórax em ambos os lados, entre as linhas paraesternal e medioclavicular, já que o ar tende a se 
acumular nesse local. O principal critério para identificar pneumotórax é a ausência do desliza-
mento pulmonar, pela interposição de gás entre as pleuras parietal e visceral. O ponto pulmonar 
corresponde à zona de transição entre o parênquima pulmonar normal e o pneumotórax; nesse 
ponto, é possível visualizar um local com deslizamento pleural em contato com uma área sem 
deslizamento. Esse achado apresenta 100% de especificidade para pneumotórax. No modo M, o 
sinal da “praia” é substituído pelo sinal da “estratosfera”.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: De acordo com o protocolo Blue, um perfil A com deslizamento pleural bilateral pode 
estar associado à embolia pulmonar, à DPOC ou à asma. Se houver TVP, o diagnóstico é de 
embolia pulmonar. Se a TVP não estiver presente, o diagnóstico é de DPOC ou de asma. Um perfil 
A com ausência de deslizamento pleural e com presença de ponto pulmonar sugere pneumotórax. 
Um perfil B caracterizado por linhas B bilaterais e simétricas sugere edema pulmonar. A pneumonia 
é sugerida pela presença de achados assimétricos, por exemplo, perfil A em um hemitórax e perfil 
B no outro (perfil AB). Além disso, a identificação de padrão anterior normal associado à presença 
de derrame pleural e a consolidação posterior, ou a consolidação anterior, ou lateral (perfil C) 
também sugere pneumonia.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: O choque resulta de quatro potenciais mecanismos fisiopatológicos, mas que não são, 
obrigatoriamente, exclusivos: hipovolemia (perda interna ou externa de líquido); fatores cardio-
gênicos (como IAM, cardiomiopatia terminal, doença valvar, miocardite e arritmias cardíacas); 
obstrução (como embolia pulmonar, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo); fatores 
distributivos (como sepse e anafilaxia).
38
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Como o diagnóstico de choque é baseado em dados clínicos, hemodinâmicos e 
bioquímicos, a US oferece uma avaliação hemodinâmica não invasiva e permite obter respostas 
rápidas e direcionadas para o manejo terapêutico. No diagnóstico do choque, a US possibilita 
a avaliação da função ventricular esquerda e da volemia; a identificação de pneumotórax, de 
derrame pericárdico e de tamponamento cardíaco; a identificação de líquido livre na cavidade 
abdominal e torácica; a avaliação de sinais de sobrecarga ventricular direita secundária ao TEP, à 
SDRA ou à VM com alta PEEP.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: Os principais sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco são colabamento 
diastólico das câmaras cardíacas direitas, variações respiratórias exageradas nos fluxos mitral 
e tricúspide avaliados pelo Doppler, dilatação da VCI e/ou redução menor que 50% da variação 
inspiratória do seu diâmetro e swing heart.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O FAST é um protocolo simplificado de exame de US em pacientes com lesões 
abdominais contusas e envolve a avaliação de quatro projeções — o espaço peri-hepático, o 
periesplênico, o pericárdico e o pélvico. O protocolo RUSH preconiza uma avaliação rápida e siste-
matizada das causas de choque por meio de oito pontos ecográficos, e, quando correlacionado a 
um contexto clínico, apresenta boa acurácia. 
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Com exceção da hipovolemia, todas as outras situações podem cursar com aumento 
da PVC, com consequente ingurgitamento da VCI.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é eminentemente clínico (dispneia, 
hipotensão, murmúrio vesicular diminuído ou abolido, turgência jugular, hipertimpanismo à 
percussão). É possível identificar pneumotórax de forma confiável com a US. Os critérios diagnós-
ticos de pneumotórax são ausência de deslizamento pleural, ausência de linhas B, desapareci-
mento do aspecto “oceano-areia” e a identificação do ponto pulmonar.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: No caso clínico, trata-se de um paciente com IR. A história clínica e o exame físico 
não são elucidativos. Estertores e sibilos são achados inespecíficos e não são exclusivos de 
edema pulmonar ou de DPOC. Na suspeita dessas duas condições, a ventilação não invasiva 
está muito bem indicada. A US pulmonar pode ser muito útil, pois a ausência de linhas B permite, 
com alta probabilidade, excluir uma causa cardíaca de dispneia.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: Fluido-responsividade significa que a realização de reposição volêmica irá repercutir 
de forma positiva no aumento do débito cardíaco. No paciente em respiração espontânea, durante 
39
| P
RO
AM
I | 
Ci
clo
 14
 | V
olu
me
 3 
|
a inspiração, a VCI tem seu diâmetro diminuído, em decorrência da diminuição da pressão intrato-
rácica e de consequente aumento do retorno venoso. Pacientes com respiração espontânea, com 
diâmetro de VCI maior que 2,5cm e sem alteração respiratória apresentam menor possibilidade 
de responder a uma carga de fluidos e apresentam estimativa de PVC elevada. Esses pacientes 
podem se beneficiar mais de inotrópicos e/ou de vasopressores. Em pacientes ventilados mecani-
camente, a variação respiratória no diâmetro da VCI de 13 a 18% foi preditora de responsividade 
a fluidos.
 ■ REFERÊNCIAS
1. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: 
the Blue protocol. Chest; 2008 jul; 134(1): 117−125.
2. Ghane MR, Gharib MH, Ebrahimi A, Samimi K, Rezaee M, Rasouli HR, et al. Accuracy of Rapid Ul-
trasound in Shock (RUSH) exam for diagnosis of shock in critically ill patients. Trauma Mon; 2015 
Feb;20(1):e20095.
3. Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF, Kato K, et al. Focused Assessment with 
Sonography for Trauma (FAST): results from na international consensus conference; 1999. pp. 466-72. 
4. Ropper AH. Hyperosmolar therapy for raised intracranial pressure. N Engl J Med. 2012 Aug;367(8):746-
52.
5. Smith ER, Amih-Hanjani S. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. 
Waltham: Up ToDate; 2013.
6. Moretti R, Pizzi B. Ultrasonography of the optic nerve in neurocritically ill patients. Acta AnaesthesiolScand 2011;55:644–52.
7. Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nerve sheath 
diameter for detection of raised intracranial pressure: A systematic review and meta-analysis. Intensive 
Care Med. 2011;37:1059–68.
8. Hayreh S. Structure of the Optic Nerve. Ischemic Optic Neuropathies. Berlin Heidelberg: Springer; 2011.
9. Romagnuolo L, Tayal V, Tomaszewski C, Saunders T, Norton HJ. Optic nerve sheath diameter does not 
change with patient position. Am J Emerg Med 2005;23:686–8.
10. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for 
the management of severe traumatic brain injury. VI. Indications for intracranial pressure monitoring. J 
Neurotrauma 2007;24 Suppl 1:S37-S44.
11. Lichtenstein DA. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med. 2007 May; 35(5 
Suppl):S250-61.
12. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic perfor-
mances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress syn-
drome. Anesthesiology. 2004 Jan; 100(1): 9-15.
13. Soummer A, Perbet S, Brisson H, Arbelot C, Constantin JM, Lu Q, Rouby JJ; Lung Ultrasound Study 
Group. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextu-
bation distress. Crit Care Med. 2012;40(7):2064-72.
40
UL
TR
AS
SO
NO
GR
AF
IA 
CO
MO
 RE
FIN
AM
EN
TO
 DO
 EX
AM
E F
ÍSI
CO
 NA
 AL
TE
RA
ÇÃ
O D
O N
ÍVE
L D
E C
ON
SC
IÊN
CIA
, N
A I
NS
UF
ICI
ÊN
CIA
 RE
SP
IRA
TÓ
RIA
 E 
NO
 CH
OQ
UE
FAST HUG EPM: uma abordagem sistemática ao paciente crítico 
 
Cristiano Guedes Bezerra 
 Médico Residente em Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo 
 
INTRODUÇÃO 
 
Esforços são empregados para melhorar a assistência prestada à pacientes 
internados em unidade de terapia intensiva. Uma forma eficiente de se prover isto e 
gerar uma maior uniformidade nas condutas é através da aplicação de checklists. 
O FAST HUG é um mnemônico inicialmente proposto pelo médico Jean L 
Vincent com o objetivo de sistematizar o atendimento ao paciente crítico, foi publicado 
na Critical Care Medicine e é usado por muitos intensivistas ao redor do mundo1. 
Envolve sete itens que devem ser revisados diariamente para uniformizar a assistência e 
evitar omissões nos cuidados intensivos. São eles: Feeding (Alimentação), Analgesia, 
Sedation (sedação), Thromboembolic prevention (Profilaxia de trombose venosa), Head 
of bed elevated (decúbito elevado), stress Ulcer prophylaxis (profilaxia de úlcera de 
stress) e Glucose control (controle glicêmico). 
Em 2008, foi proposto, através de um artigo para publicação44, o acréscimo de 
EPM ao FAST HUG original com os seguintes significados: Evitar uso desnecessário 
de sondas e cateteres, Programar desmame de ventilação mecânica e Medicações 
corrigidas por função renal e hepática; além de, profilaxia de úlceras de pressão, a ser 
lembrado juntamente com a profilaxia de trombose venosa. 
Pretendemos revisar as evidências que embasam os itens mencionados e 
enfatizar que a expansão do mnemônico para FAST HUG EPM deve ser aplicado na 
rotina diária pela equipe da unidade de terapia intensiva permitindo uma melhor 
abordagem e cuidado ao paciente crítico. 
 O FAST HUG EPM é um conjunto de dez itens que devem ser avaliados pelo 
menos uma vez ao dia nos pacientes internados em UTI (tabela 1). 
 
 
Feeding Alimentação 
Analgesia Analgesia 
Sedation Sedação 
Thromboembolic prevention Prevenção de tromboembolismo venoso 
Head of bed elevated Cabeceira elevada 
Ulcer prophylaxis Profilaxia de úlceras de stress 
Glucose control Controle glicêmico 
 
Feeding (Alimentação) 
 A forma mais fisiológica de se nutrir um paciente é através de ingesta oral. 
Contudo, a maioria dos indivíduos internados em UTIs não têm condições de receber 
aporte por esta via, devendo o intensivista optar pelas vias enteral ou parenteral . 
 Deve-se ofertar suporte nutricional ao paciente por via enteral ou parenteral 
quando o mesmo estiver a sete dias sem aporte adequado ou antecipar caso o mesmo vá 
ficar sete dias sem capacidade de ingestão oral. Reduz-se este período para cinco dias se 
paciente previamente mal-nutrido2. 
 Decidido iniciar suporte nutricional, a maioria dos autores sugere que a oferta 
seja administrada nas primeiras 48 horas de internação apesar de não haver 
comprovação científica que isto altere mortalidade3. 
 Gramlich e cols demonstraram que o uso da via enteral em comparação com a 
via parenteral leva a diminuição de complicações infecciosas em doentes críticos ( RR 
0,64 com IC 0,47-0,87 e p= 0,004), além de ter custos menores 4,5. A única contra-
indicação absoluta a nutrição enteral é a obstrução mecânica completa do TGI. Contra-
indicações relativas importantes são: íleo paralítico, hemorragia digestiva alta, náuseas e 
vômitos refratários à medicação, instabilidade hemodinâmica, isquemia do TGI, fístula 
gastrointestinal de alto débito e anastomose gastrointestinal distal a infusão. 
 Em relação aos suplementos alimentares no paciente crítico: 
• A arginina não diminui mortalidade ou complicações infecciosas. 
• Uma metanálise com 7 ensaios clínicos controlados e randomizados em relação 
a suplementação da glutamina revelou que houve uma tendência a diminuição de 
complicações infecciosas(RR 0,83, IC95% 0,64 – 1,08) e mortalidade(RR0,8 IC 
95% 0,45 – 1,43) quando suplementado pela via enteral, porém, quando 
suplementada pela via parenteral, houve diminuição significativa de 
mortalidade(RR 0,67; 95% IC 0.48 – 0.92). 
• A suplementação de ômega 3 em pacientes com SARA diminuiu tempo de 
ventilação mecânica, mas não conseguiu demonstrar benefício em termos de 
redução de mortalidade. 
 As situações em que a nutrição parenteral mostrou-se superior a enteral foram: 
síndrome do intestino curto e no pós-operatório de câncer de estômago e de esôfago. 
Em pacientes com pancreatite aguda e doença inflamatória intestinal não foram 
encontrados benefícios6. As principais contra-indicações a nutrição parenteral são: 
hiperglicemia importante, hiperosmolaridade e distúrbios hidro-eletrolíticos 
importantes. 
 Pacientes com mais de 30 dias de nutrição enteral ou que tem esta perspectiva 
são candidatos a gastrostomia ou jejunostomia. 
 As metas gerais do suporte nutricional no paciente crítico estão esquematizados 
na tabela 2: 
Componente Necessidades diár ias 
Calor ias 25 Kcal/Kg/d 
Proteínas 0,8-1 g/kg/d (em pacientes cr íticos – de 1,2 a 1,6 g/kg/d) 
Carboidratos 50-60% do valor calór ico diár io 
L ipídios 25-35% do valor calór ico diár io 
Água 30-35 mL/kg/d 
 
Analgesia 
 A presença freqüente de dor em pacientes em UTI(aspiração, mudança de 
decúbito, procedimentos, cirurgias, intubação, dispositivos de monitorização invasiva) 
tem efeito deletério, pois leva aumento do metabolismo, consumo elevado de oxigênio, 
hipercoagulabilidade e alterações do sistema imune. Não é fácil detectar dor nestes 
pacientes já que a maioria está inconsciente. Sinais indiretos de estímulo álgico 
resultantes da ativação simpática (taquicardia, hipertensão, diaforese, etc) devem ser 
pesquisados7. É necessário priorizar o conforto e atenuar os efeitos deletérios da 
resposta fisiológica a dor. 
 As medicações para controle da dor em UTI são os opióides, principalmente o 
fentanil e a morfina. O metabólito ativo da morfina(morfina-6-glicuronídeo produzido 
no fígado) pode se acumular em casos de insuficiência renal causando depressão 
respiratória e sedação excessiva, sendo necessário correção de doses se Clcr< 
30mL/min. O fentanil é o analgésico de escolha, 100 vezes mais potente que a morfina, 
gera pouca liberação histamínica( preferido no broncoespasmo e na instabilidade 
hemodinâmica), sofre metabolização hepática em compostos inativos que são 
excretados via renal(portanto, parece ser uma droga segura na insuficiência renal). 
Preferir administração via endovenosa, pois absorção por via IM ou SC é 
errática em pacientes crítico devido à hipoperfusão tecidual. Priorizar o uso de infusão 
contínua em detrimento das doses intermitentes em bolus as quais comumente deixam 
os pacientes com períodos descobertos de analgesia9. 
 Os efeitos colaterais comuns dos opióides são hipotensão, vômitos, depressão 
respiratória e constipação. Em pacientes com broncoespasmo ou instabilidade 
hemodinâmica preferir o uso de fentanil que não leva a liberação de histamina, 
conforme demontrado por Flacke e cols. 8 
Sedation (sedação) 
 Sedação adequada é fundamental no paciente internado em UTI. Níveis de 
sedação inadequadamente baixos levam a ansiedade e agitação, níveis excessivos 
causam aumento do tempo de ventilação mecânica, de internação em UTI e do risco de 
tromboembolismo venoso. 
 Existem dois conceitos fundamentais para estabelecimento de sedação: 
• Deve-se ofertar sedação após realização de analgesia adequada e tratamento de 
causas reversíveis. 
• Deve-se prover não só sedação, como também amnésia. 
Uma vez conhecendo as características do sedativo ideal , procura-se escolher a 
melhor droga disponível. São elas: livre de efeitos adversos e de interações 
medicamentosas, não se acumula nos tecidos mesmo na presença de disfunção orgânica, 
fácil de ser administrado, com rápido início de ação, com duração de ação previsível e 
custo baixo. 
A escala de Ramsay (tabela 3) ou escala de RASS(anexo 1 e 2) são utilizadas para 
atingir sedação adequada(Ramsay 2 a 3) e RASS (0 a -2). O objetivo é deixar o paciente 
calmo, confortável e colaborativo1. 
Pontuação Nível de Sedação Obtido 
1 Paciente acordado, ansioso, agitado ou inquieto 
2 Paciente acordado, cooperativo, or ientado e tranqüilo 
3 Paciente sedado, responsivo a comandos 
4 Paciente sedado, com resposta rápida ao estímulo leve da 
glabela ou estímulo auditivo alto 
5 Paciente sedado com resposta lenta a estímulo físico leve da 
glabela ou estímulo auditivo alto 
6 Paciente sedado, sem respostas a estímulos 
 
ESCALA RASS - Richmond Agitation Sedation Scale 
 
 
 
 
 As drogas utilizadas são benzodiazepínicos (principalmente midazolam e 
lorazepam), opióides, propofol e quetamina. 
As benzodiazepinas atuam no receptor GABA, em baixas doses são ansiolíticos 
e em altas doses causam sedação, amnésia, ação anti-convulsivante e depressão cardio-
respiratória. O lorazepam e midazolam são de meia-vida curta e o diazepam e 
clordiazepóxido são de meia-vida longa. Diferenciam-se também quanto a cinética de 
eliminação: redução oxidativa(midazolam e diazepam) e glicuronidação(lorazepam). 
 Devido a metabolização por glicuronidação, o lorazepam é menos influenciado 
pela função hepática, idade ou interações medicamentosas e deve ser o preferido para 
pacientes que ficarão sedados além de 24 horas9 . No entanto, quando usados por longos 
períodos( >7 dias) e altas doses( > 14mg/hora ou > 0.1mg/kg/hora), o veículo da 
droga(propilenoglicol) pode se acumular levando a acidose metabólica, piora da função 
renal e delirium. 
 Pacientes que serão sedados por menos de 24 horas ou precisarem ser acordados 
com freqüência para realização de exame neurológico opta-se por agentes com menor 
meia-vida, como o propofol ou o midazolam. Deve-se evitar o uso de Midazolam por 
mais de 72 horas ou quando função hepática e renal comprometidas devido ao aumento 
de chance de acúmulo do radical alfa-hidroximidazolam. Outra característica marcante 
desta droga é a alta lipofilidade: penetra facilmente no sistema nervoso central(SNC), 
rápido início de ação, porém se acumula no tecido adiposo provocando recirculação e 
um maior tempo de sedação. 
O propofol é um derivado fenólico, preferido em sedações breves e na 
insuficiência hepática. É necessário uma via de infusão própria, além de contabilizar o 
volume infundido, uma vez que se trata de uma emulsão lipídica de 1.1Kcal/mL. Seus 
principais efeitos adversos estão relacionados a infusão prolongada e altas doses: 
hipertrigliceridemia(>50mcg/kg/min) e hipotensão dose-dependente. A síndrome da 
infusão do propofol é raríssima e se caracteriza por: rabdomiólise, insuficiência renal, 
acidose metabólica e insuficiência cardíaca. 
Thromboembolic prevention (prevenção de tromboembolismo venoso - TEV) 
 O tromboembolismo venoso (TEV) é causa mais comum de morte intra-
hospitalar prevenível nos EUA. Estatísticas americanas mostram 150-200.000 episódios 
de TEV clinicamente detectáveis por ano(estima-se 1.350.000 casos por ano). A 
hospitalização aumenta o risco de TEV em 130 vezes. 
 Em um estudo da área metropolitana de Worcester – EUA43, a grande maioria 
dos eventos eram de origem extra-hospitalar(74%), porém uma significativa parcela de 
pacientes tinham se submetido a cirurgia recente(23%) e internação nos últimos 3 
meses(37%). Somente 41% dos pacientes com TEV receberam profilaxia intra-
hospitalar e pós-alta. 
 A profilaxia do TEV pode ser feita através de medidas farmacológicas (p. ex, 
heparinas) ou não farmacológicas (deambulação precoce, meias de compressão 
pneumática). 
 Entre as medidas farmacológicas, a aspirina não deve ser utilizada, os 
cumarínicos atuam na progressão do trombo mas não impedem sua formação e as 
heparinas não fracionadas (HNF) e de baixo peso molecular (HBPM) têm eficácia 
similar, existindo maior comodidade posológica com as últimas10. 
 As estratégias para profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos dependem de uma 
série de variáveis e podem ser resumidas na tabela 4. 
Risco para TEV Conduta 
Baixo (cirurgia de pequeno 
por te, pcte<40 a, sem fatores de 
r isco) 
Mobilização precoce 
Moderado (1- cirurgia de 
pequeno por te em pcte com 
fatores de r isco; 2- cirurgia de 
por te intermediár io em pctes 
entre 40-60 a sem fatores de 
r isco, 3- cirurgias de grande 
por te em pacientes <40 a e sem 
fatores de r isco) 
HNF 5000 U SC 12/12h, iniciando 1-2h antes 
da cirurgia OU; 
Enoxopar ina 20 mg SC 1-2h antes da cirurgia 
e 1x/dia no pós-operatór io OU; 
Meia elástica ou compressão pneumática 
intermitente iniciadas imediatamente antes da 
cirurgia e mantidas até a alta hospitalar 
Alto (pacientes que não se 
enquadram em nenhum dos 
outros 3 grupos) 
HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da 
cirurgia OU; 
Enoxopar ina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia 
e 1x/dia no pós-operatór io OU; 
Compressão pneumática intermitente iniciada 
imediatamente antes da cirurgia e mantida até 
a alta hospitalar 
Muito alto (1- cirurgias de 
grande por te em pacientes >40 
a associado a TEV prévio, 
câncer ou hipercoagulabilidade; 
2- pctes com múltiplos fatores 
de r isco) 
HNF 5000 U SC 8/8h, iniciando 1-2h antes da 
cirurgia associada a CPI /meia elástica OU; 
Enoxopar ina 40 mg SC 1-2h antes da cirurgia 
e 1x/dia no pós-operatór io associada a 
CPI /meia elástica; 
 
 
 Meta-análise recente revelou que HBPM foi mais eficiente em reduzir TVP 
quando comparada a HNF (RR 0,68; IC 95% 0,52-0,88), possuindo as duas classes de 
drogas a mesma incidência de sangramentos e trompocitopenia induzida12. 
 De acordo com as diretrizes brasileiras para profilaxia de tromboembolismo 
venoso em pacientes clínicos(Projeto diretrizes), a profilaxia está indicada em pacientes 
com idade igual ou superior a 40 anos, com mobilidade reduzida (metade do tempo