Tratos genitais

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Aula-3 - Semiologia do Aparelho genital - 12/08/19
Exame da região genital – muito importante
Não negligenciar, não pode esquecer, respeitando os limites da criança 
Examinar genitália mesmo que não tenha sintomas 
Podemos diagnosticar infecções, maus tratos, abuso sexual
Presença de responsáveis durante o exame (sempre)
Esclarecer responsáveis e a criança sobre o procedimento
Fazer com cuidado e calma para não assustar a criança 
Anamnese:
História familiar de infertilidade, anomalias genitais, distúrbios do desenvolvimento sexual (pai teve varicocele, hipospádia, criptorquidia)
História de distúrbio do desenvolvimento sexual, principalmente as doenças endócrinas (genitália ambígua, muito ligada a parte genética)
Saber se a mãe foi exposta a alguma droga ilícita na gestação ou se essa criança está sendo exposta a drogas hipodesenvolvimento da gônada por uso abusivo de anabolizantes 
Exposição da criança a drogas ilícitas e/ou fármacos, inclusive pesquisar uso de anabolizantes e possibilidade de dopping esportivo
Avaliar crescimento e desenvolvimento da criança 
As vezes o desenvolvimento da genitália ainda está pequeno, mas a criança ainda é inteira pequena 
Doenças próprias da infância: parotidite infecciosa (vírus tem afinidade pelo testículo podendo levar a infertilidade/atrofia testicular)
Se já fez cirurgia, postectomia (cirurgia da fimose)
Perguntar sobre atividade sexual, uso de contraceptivos
Função miccional: se faz xixi, como é o jato, se o xixi pinga
Importante avaliar o crescimento da criança nos gráficos e estatura e peso
Avaliar o estadiamento de Tanner: 
 
MENINOS:
Pênis 
Bolsa escrotal
Testículos 
Região inguinal
Região perineal e perianal
MENINAS
Região inguinal
Períneo
Óstios uretral
Óstios vaginal
Óstios anal
Exames invasivos: endovaginal e endorretal serão realizados conforme necessidade clínica (nas meninas virgens a passagem do espéculo é dolorida, então se faz anestesia para não traumatizar)
Palpação abdominal: cuidadosa e completa o exame genital – busca de massa abdominal que esteja comprometendo a irrigação do aparelho genital (ovário aumentado, útero aumentado, testículo na região inguinal)
Genitália masculina:
Pênis: 
Tamanho: (na rotina não fazemos a medida - deveríamos, mas não se faz) 
Fimose: incapacidade de retrair o prepúcio e exteriorizar a glande por completo. Não confundir com prepúcio longo (excesso de pele)
A dificuldade de expor a glande dificulta a higiene local acúmulo de esmegma
 
Nos lactentes existe uma condição fisiológica em que o prepúcio fica um pouco mais aderido a grande na qual pode até ficar pérolas de esmegma aderida, não precisa fazer massagem ou puxar pele para abrir, precisa fazer a higiene correta esse excesso de pele facilita as infecções podendo causar a balonopostite
Hipospádia: prepúcio incompleto, redundante na região dorsal do pênis e ausente/ hipotrófico ventralmente
Meato urinário morfologicamente anormal, localizado proximal à extremidade da glande e na face ventral do pênis
Encurvamento peniano em repouso e/ou ereção 
*fechamento incompleto do prepúcio, forma um capuz em cima da glande e aí teremos a abertura da uretra em qualquer porção da região ventral do pênis, quanto mais próxima ao escroto mais grave gera a curvatura do pênis. Precisa ser diagnosticada no berçário e em alguns casos tem que fazer diagnostico diferencial de genitália ambígua (precisa de cariótipo)
 
Epispádia: muito rara, incomum, orifício uretral se localiza na parte dorsal do pênis. Junto com ela vem alteração de bexiga (hipertrofia – bexiga para fora) e cloaca (um orifício só), acaba tendo incontinência urinaria ou extrofia de bexiga. É dramática por que as vezes a criança tem cognitivo e intelecto preservado e malformação muito grave do aparelho urinário. Diferente da hipospádia que é dorsal a epispádia é ventral.
Em 80% das vezes acompanha-se de extrofia de bexiga ou cloaca
Correção complexa e prognóstico reservado
 
Pênis inaparente: queixa muito comum, pode corresponder a várias entidades clínicas como:
Pênis embutido secundário a obesidade
Pênis palmeado – pênis fica preso a bolsa escrotal por uma prega de pele alongada dando a impressão de comprimento diminuído 
Pênis embutido por falha de fixação dos dartos – pele peniana não tem formato cilíndrico, mas aproximadamente cônico, pela ausência de fixação a base do pênis tratamento cirúrgico
Pênis pequeno: micro-pênis verdadeiro – problema primariamente endócrino
 
Outras condições graves:
Priaprismo: ereção involuntária e dolorosa (sente muita dor), comum em crianças com anemia falciforme (em crises), pode ter necrose peniana e pode precisar drenar o corpo cavernoso
Megalouretra: associada muitas vezes a alteraçãos do TG
Disfalia (duplicação peniana com 2 pênis perfeitos, raro, é malformação: faz cirurgia)
Afalia (ausência do pênis, mais comum em extrofia de bexiga)
Bolsa escrotal e testículos:
Bolsa escrotal vazia: ausência de testículo visível e palpável na bolsa escrotal (geralmente nesses casos temos que achar onde ele está, se não encontrar deve-se fazer cariótipo). Temos que saber onde ele está porque o testículo intra-abdominal perde função pois não terá o controle de temperatura que a bolsa escrotal faz até os 2 anos de idade conseguimos manter as suas propriedades, acima de 2 anos já pode até se malignizar 
Criptorquidia: testículos podem ser atróficos e encontram-se em locais anatômicos distintos do normal
Testículo retrátil: testículos localizam-se na bolsa escrotal, mas ocorre um movimento ascendente (pode subir pela manipulação, frio... você puxa e consegue palpar) em alguns casos você precisa fixar, é muito comum
testículo atrófico: ausência de testículo na bolsa é explicada pela atrofia completa do órgão que pode ter sido tópico ou via uterina 
Hidrocele e cistos de cordão: são coleções de liquido seroso secretado pelo peritônio (hidrocele comunicantes), remanescentes do conduto peritoniovaginal (cisto de cordão) ou pela camada vaginal do testículo (hidroceles escrotais não comunicantes)
mais comum nos prematuros, de manhã a bolsa está mais cheia por conta da drenagem do líquido, as vezes pela camada vaginal do testículo ou pelo conducto que ainda não está totalmente formado, e geralmente se resolve sozinho, não sendo dolorosa. As vezes palpa e você pensa que é uma hérnia, para tirar a prova você coloca uma lanterna – se ficar iluminada é hidrocele, se não passar luz vemos alça intestinal e aí é hérnia
 
Escroto agudo: quadro de dor testicular agudo – quadros de dor testicular aguda poder ser causados por:
Torção testicular: emergência cirúrgica testicular
Torção de apêndice testicular
 Orquiepididimite
 Edema escrotal idiopático
Fica endurecido, bem doloroso, hiperemiado
Comum no pré-escolar
Comum nos adolescentes por conta da masturbação
É devido a torção do testículo 
 
Varicocele: pode ser assintomática, pode se apresentar como dor testicular crônica ou hipotrofia testicular ipsilateral. comum em adolescentes e escolar. Não tem uma causa específica, as vezes é por alguma massa intra-abdominal e pode levar uma alteração do testículo do lado da varicocele e pode ter alteração da fertilidade. Fazer um exame abdominal cuidadoso
Tumores testiculares: incomuns nas crianças
Hérnias inguinais: extremamente frequente nas crianças, presente em até 30% dos prematuros e 1% da população pediátrica. Frouxidão da parede abdominal tendo a passagem do intestino por esse ponto de fragilidade. 
Hérnia escrotal diagnostico é sinônimo de cirurgia porque pode encarcerar, podemos palpar e se ela reduzir aí ok, aí se ela entra e não reduz é uma hérnia encarcerada (urgência cirurgia)
 
Genitália feminina: 
O epitélio é rosa ao nascer devido ao efeito do estrogênio materno, é comum um sangramento pequeno (raias de sangue) e secreção mucoide (parece catarro), que é a secreção devida aos estrogênios maternos, conforme cresce vai ficando vermelha e mais brilhante
Ao nascer pequenoslábios são mais evidentes, clitóris podem ser mais evidentes, hímen redundante ou um pólipo de hímen (faz tudo parte de uma alteração fisiológica) 
Himen: pode ser com uma única abertura, pode ter um septo, vários furinhos e pode ser imperfurado, tem que ficar atento ao imperfurado a menina não menstrua e ai com 16 anos descobrimos um abdome agudo por acumulo de sangue menstrual, precisa perfurar
Massas perineais na menina: 
Cistos parauretrais: incomuns, típicos do neonato, geralmente involução espontânea
Prolapso de uretra: típico da menina pré-escolar, história de sangramento recorrente, condição rara, tratamento cirúrgico
incomum, ficar atento, não existe causa definida, geralmente a criança chega com queixa de sangramento, a mãe geralmente não sabe informar. Principal queixa: sangramento, ao exame vemos uretra para fora e o tratamento é cirúrgico 
Pólipos da membrana himenal: involui espontaneamente, não dói
 
Ureteroceles prolapsadas: mais no RN, mais raras, geralmente associadas a mal formaçãoes do aparelho urinário (duplicações urinarias)
Cistos perivaginais
Rabdomiossarcomas de uretra e vagina (urgência ginecológica, cachos de uva) – geralmente entre 1-4 anos
Sinéquias: pode nascer assim, pode ser por trauma (mãe que limpa muito ou mãe que limpa pouco) tratamento: cirúrgico ou por pomada 
 
Corrimentos vaginais: bem comuns em pediatria – em 6-7 anos as meninas tem pressa de se limpar para brincar, podem deixar papel na vagina e causar o corrimento – avaliar presença de corpo estranho
Higiene inadequeada
Verminoses (oxiúros) 
Infeções: candidíase – corrimento esbranquiçado vulva vermelha, prurido, ardência 
Traumatismos
Abusos sexuais: sempre ficar atento com abuso sexual mesmo que ela não fale
Doenças dermatológicas na vulva:
Dermatite seborreica da vulva prurido, hiperemia, crostas
Dermatite atópica mais rara, prurido
Condiloma acuminado vulvar mais frequente devido abuso e também por transmissão vertical, pode apresentar ate os 3 anos de idade, investigar a mãe também
Hemangiomas na região da vulva
Útero e ovários 
Útero no período neontal: maior do que na criança pré-púbere (estímulo do estrogênio materno)
Involui completamente por volta do 6 mês de vida
Descarga mucoide clara – até 15 dias
Aumento dos ovários: geralmente por cistos ou por teratomas mas tem que investigar
Torção dos ovários e anexos uterinos incomum em órgãos normais
Outras considerações:
Ectopia ureteral 
Epispadia feminina: uretra abrindo em região abdominal
Hiospadia: mais para baixo