Adaptação à vida extra

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Adaptação à vida extra-uterina 
ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS A PARTIR DO NASCIMENTO 
Desde o início do desprendimento materno, com o pinçamento do cordão umbilical, as 
principais modificações são o desaparecimento são o desaparecimento da circulação 
placento-fetal, o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e o fechamento dos shunts 
fetais. 
 
Eliminação da Circulação Placentária 
- Término do fluxo sanguíneo através dos vasos umbilicais e da placenta; 
- Fechamento do ducto arterial do forame oval e do ducto venoso; 
- Aumento na circulação pulmonar; 
- Diminuição da resistência vascular pulmonar (dilatação dos vasos e constrição do 
ducto arterial). 
 
3 shunts 
- Forame oval: comunicação das câmaras cardíacas (fecha-se por ocasião do 
nascimento); 
- Ducto arterial: comunicação entre a artéria e artérias pulmonares; 
- Ducto venoso: comunicação entre veia umbilical e cava inferior. 
*O fechamento funcional das estruturas cardíacas fetais acontece progressivamente, e 
completa-se em torno de um a dois dias de vida, sendo que o fechamento anatômico 
pode durar semanas. 
 
Sistema Cardiovascular 
- Volume: 85 a 100ml/kg ao nascer; 
- Circulação periférica lenta: 1 a 2 horas pós-natal (acrocianose); 
- FC: 100-160bpm; 
- P.A: 70/45mmhg ao nascer e 100/50mmhg no 10º dia; 
- Coagulabilidade diminuída; 
- Hb: 16 a 22g/dl Ht: até 60% 
 
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
Considerações anatômicas das vias aéreas 
 
 
- Respiração nasal 
- Língua grande 
- Epiglote larga e longa 
- Estreitamento do Anel Cricóideo 
- Eliminação pulmonar 
- Vasodilatação pulmonar 
 
Sistema Respiratório 
- Eliminação do líquido pulmonar > expressão (parto vaginal), absorção e evaporação. 
- Estimulação do centro respiratório > clampeamento do cordão, hipóxia, frio, luz, 
ruídos, dor. 
*No decorrer da 24ª a 30ª semana de gestação, é produzido surfactante pelas células 
alveolares, que diminui a tensão superficial, evitando o colabamento dos alvéolos ao 
término da expiração. Por esse processo, o surfactante faz com que as trocas gasosas 
sejam facilitadas, a pressão para a insuflação necessária para as aberturas das vias 
respiratórias diminuída, a complacência pulmonar melhorada e o esforço respiratório 
reduzido. 
*O início da função respiratória é estabelecido por estímulos químicos, térmicos, físicos 
e sensoriais (dor e luminosidade). 
*Com a compressão do tórax ao passar pelo canal vaginal, cerca de um terço do líquido 
pulmonar, é expelido pela boca e nariz, e dois terços restantes são absorvidos pela 
circulação pulmonar e sistema linfático. 
*A completa expansão pulmonar e distribuição do ar pelos alvéolos, ocorre quando o 
RN chora, porque o choro cria uma pressão intratorácica positiva, mantendo os 
alvéolos abertos e forçando o restante do líquido pulmonar para os capilares 
pulmonares e sistema linfático. 
- O cuidado com a temperatura do bebê se inicia antes dele nascer: a temperatura da 
sala de parto deve ser de 26ºC. 
- RN pré-termo é mais suscetível à perda de calor. 
- A assistência visa manter um ambiente térmico neutro (temperatura ambiente em 
que ocorre uma taxa mínima de consumo de oxigênio ou de gasto de energia). 
 
Cuidados na sala de parto 
- Temperatura da sala de parto (26ºC); 
- Evitar a hipotermia materna; 
- Usar fonte de calor radiante; 
- Secar e cobrir RN; 
- Saco plástico e touca (pré-termo); 
- Evitar uso de gases frios na reanimação; 
- Transportar o RN pré-termo à unidade neonatal em incubadoras pré-aquecidas. 
 
Tenta produzir calor: 
- Aumento da taxa metabólica (termogênese sem calafrios): através da lipólise da 
gordura marrom. 
- Metabolismo da gordura marrom: esses depósitos são muito enervados e 
vascularizados, e quando sofrem estresse pelo frio, aumentam a produção de 
noradrenalina, que atua nesses depósitos, estimulando a lipólise e gerando calor. 
- Aumento do tônus motor: que aumenta a produção de calor. 
Perda de calor: 
- Menor isolamento; 
- Maior superfície corporal; 
- Menor habilidade de vasoconstrição; 
- Reserva de energia limitada; 
- Menor controle de regulação (imaturidade SNC). 
Obs: 
- É muito importante manter o RN aquecido, porque este possui uma labilidade 
térmica, onde o frio (ou até mesmo calor em excesso), podem provocar alterações 
metabólicas, como perda excessiva de calorias e acidose metabólica, que dificultam 
adaptação à vida extra-uterina. 
 
SISTEMA RENAL 
- 13-16 semanas de IG, formação do líquido amniótico (urina); 
- Rins imaturos não concentram urina: não conservam líquido corporal; o torna 
suscetível, em casos de diarreia ou vômitos, à desidratação, acidose e desequilíbrio 
eletrolítico. 
- 200 a 300 ml/24h na primeira semana; 
- Perda de 5-10% do peso corporal; 
- 20 micções diárias (15ml urina na bexiga estimula micção); 
- Primeira micção dentro das 24 primeiras horas. 
 
SISTEMA HEPÁTICO 
- Eliminação de bilirrubina (subproduto da degradação das hemácias); após deixar o 
sistema fagocitário, a bilirrubina se liga à albumina plasmática e no estado de 
insolubilidade em água, é chamada de bilirrubina indireta ou não conjugada. 
- Baixa produção de proteínas plasmáticas (edema ao nascer) 
- Fatores de coagulação que dependem da vitamina K para a síntese – hemorragia: 
devido à ausência de atividade bacteriana no trato gastrointestinal, o recém-nascido 
não tem condições de sintetizar vitamina K 
 
SISTEMA GASTROINTESTINAL 
- A coordenação entre sucção e deglutição faz-se em torno de 34-35 semanas de IG; 
- Tempo de esvaziamento gástrico diminuído nas primeiras 12 horas, melhorando em 
2-3 dias; 
- Pode haver frouxidão do esfíncter esofágico com refluxo quase sempre transitório; 
- Capacidade de 50-70ml; 
- Evacua várias vezes ao dia (6x); 
- Liberação de mecônio deve ocorrer em até 48hrs; 
- Fazes de transição: terceiro dia após alimentação; 
- Fezes lácteas: em torno de 4 dias. 
- Deficiência na secreção de enzimas hepáticas e pancreáticas. 
 
SISTEMA IMUNOLÓGICO 
- É deficiente no RN; 
- Pele, mucosas, secreções e enzimas atuam como primeira linha de defesa; 
- Em seguida entram em ação os leucócitos (linfócitos, fagócitos e granulócitos). 
 
Cuidados no nascimento 
O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto 
menor a IG e/ou peso ao nascer. 
 VPP – Ventilação com pressão positiva: 1 em cada 10 RN; 
 Intubação e/ou massagem cardíaca: 1 em cada 100 RN; 
 Intubação, massagem e/ou medicação: 1 em cada 1000 RN, desde que com 
ventilação adequada. 
 
Preparo para a assistência: 
 Anamnese materna; 
 Disponibilidade do material para atendimento: Esse material é destinado à 
avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, 
ventilação e administração de medicações; 
 Equipe capacitada. 
 
 
 
 
 
Avaliação da vitalidade ao nascer 
 
 
 Gestação a termo? – Respirando ou chorando? – Tônus muscular bom? 
Se a resposta é SIM a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa 
vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. 
MÃE: fonte de calor. 
ATUALIZAÇÃO 2016: Não considera a presença de mecônio para início de manobras 
de reanimação. 
 RN a termo, saudável e com boa vitalidade ao nascer deve ser posicionado ao nível 
placenta por um a três minutos (final de pulso), antes de clampear o cordão 
umbilical. 
Estimular contato com a mãe: ROTINA. 
 RN hipotônico, sem respirar: clampear cordão imediatamente. 
 
Se a resposta é NÃO para algumas das perguntas; 
Gestação a termo? – Respirando ou chorando? – Tônus muscular bom? 
Necessita de outros cuidados específicos... 
 
 
 
 
 
Se FC > 100 bpcm e respiração regular: 
 Observar se há desconforto respiratório e considerar CPAP (Pressão positiva 
contínua nas vias aéreas). 
 RotinaSe FC < 100bpm 
 Iniciar VPP em ar ambiente 30” e reavaliar 
 
1- Balão auto inflável 
Dispositivo de segurança 
Válvula de escape 
Ajustar em 30 a 40cmH2O 
 
2- “POSICIONAR A CABEÇA” 
Leve extensão do pescoço 
 
 
FC cardíaca abaixo de 100 BCPM: 
- Iniciar VPP em ar ambiente (inicialmente); Balão auto-inflavel (até 750ml) 
cânula (conforme tamanho) 
 
- Oxímetro de pulso; 
Níveis desejáveis Sat 02 (minutos de vida): 
Ate 5: 70-80% 
5-10: 80-90% 
>10: 85-95% 
 
VPP 
Frequência: 40 a 60 mov/min 
 “aperta, solta, solta” – 30 segundos 
Pressão inspiratória inicial: 20mmH20 
Observar: 
 adaptação (máscara); permeabilidade vias aéreas e expansão pulmonar. 
Consequência da ventilação efetiva: 
 Melhora da FC, 
 Melhora do tônus, 
 Melhora da respiração (nesta ordem). 
 
VPP 
 Após 30”: FC > 100bpm, respiração regular: suspender VPP 
 Não melhorou? Verificar a técnica (30”) 
 Não melhorou? 30” VPP com 02 (5 l/m) 
 Não melhorou? Cândula (SOG se prolongar VPP) 
 Seguir avaliando até que FC> 100bpm, respirando regularmente. 
FC < 60bpm 
 Incluir massagem cardíaca, se após 30” de VPP com 02 apresentar ou persistir 
com FC<60 bpm 
 Local: terço inferior 
 Técnica: -dos polegares (preferencialmente) 
 -do dois dedos 
 Profundidade: 1/3 diâmetro ântero-posterior do tórax . 
 
Manobras 
 Relação massagem/ ventilação: 3:1 
 90 movimentos de massagem de 30 movimentos respiratórios em 1 minuto 
 Lembre-se: neste caso reavaliar em 45-60” 
 FC acima de 60? Suspende massagem e continua VPP até FC > 100bpm 
 FC< 60? Verificar a técnica 
 FC< 60? Adrenalina / expansor 
 
Lembrem-se 
 Massagem cardíaca e VPP na proporção de 3/1 > 3 massagens para 1 VPP em 2 
segundos; 
 SOG (sonda orogástrica) para RN com VPP por mais tempo; 
 Contraindicação para uso da máscara na VPP: Pierre Rubin, Hérnia diafragmática; 
 Ventilação com máscara ineficaz ou prolongada; aplicação de MCE e/ou 
Adrenalina – Hérnia Diafragmática. 
 
Clampeamento do cordão umbilical no RN ≥34 semanas 
- Com base nesses estudos e nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde, 
recomenda-se, no RN ≥34 semanas com respiração adequada e tônus muscular em 
flexão ao nascimento, clampear o cordão umbilical 1-3 minutos depois da sua extração 
completa da cavidade uterina. O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax 
materno durante esse período. 
- Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, 
placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN ≥34 
semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-
se o clampeamento imediato do cordão. 
*Estudo recente sugere que, em neonatos que não iniciam a respiração ao 
nascer, o clampeamento tardio do cordão pode retardar o início da ventilação com 
pressão positiva, com maior chance de admissão em unidade de cuidados 
intermediários/intensivos ou morte no primeiro dia de vida. 
Assistência ao RN de termo com boa vitalidade ao nascer 
- Se, ao nascimento, o RN é de termo (idade gestacional 37-41 semanas), está 
respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, independentemente do 
aspecto do líquido amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de 
sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical. Na sala de parto, enquanto o 
RN está junto à mãe, prover calor, manter as vias aéreas pérvias e avaliar a sua 
vitalidade de maneira continuada. 
- Nesse período, para manter a temperatura corporal entre 36,5-37,5ºC (normotermia), 
garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre 23-26ºC, secar o corpo e o 
segmento cefálico com compressas aquecidas e deixar o RN em contato pele-a-pele 
com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. 
- Cuidar para manter as vias aéreas pérvias, sem flexão ou hiperextensão 
do pescoço, verificando se não há excesso de secreções na boca e nariz. Avaliar, 
inicialmente, a frequência cardíaca (FC) com o estetoscópio no precórdio, o tônus 
muscular e a respiração/choro. Depois, de maneira continuada, observar a atividade, o 
tônus muscular e a respiração/choro do RN. 
 
Passos iniciais da estabilização/reanimação no RN ≥34 semanas 
- Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais: gestação a 
termo, respiração ou choro presente e tônus muscular em flexão, conduzir o RN à mesa 
de reanimação. 
- Pacientes com idade gestacional diferente do termo (34-36 semanas – pré-termos 
tardios ou > 42 semanas – pós-termos tardios), recém-nascidos que não iniciam 
movimentos respiratórios regulares e/ou aqueles em que o tônus muscular está flácido 
precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os passos iniciais da 
estabilização na seguinte sequência: prover calor, posicionar a cabeça em leve 
extensão, aspirar boca e narinas (se necessário) e secar. Tais passos devem ser 
executados em, no máximo, 30 segundos. 
- Recomenda-se que a temperatura axilar do RN seja mantida entre 36,5- 37,5ºC 
(normotermia), desde o nascimento até a admissão no alojamento conjunto ou na 
unidade neonatal. 
- A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas 
por excesso de secreções. Nesses casos, aspirar delicadamente a boca e depois as 
narinas com sonda traqueal no 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão 
máxima de 100 mmHg. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca 
ou na faringe posterior, pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com 
apneia e bradicardia. 
 
Avaliação do RN ≥34 semanas durante a estabilização/reanimação 
- As decisões quanto à estabilização/reanimação dependem da avaliação simultânea 
da respiração e da FC. A avaliação da respiração é feita por meio da observação da 
expansão torácica do RN ou da presença de choro. A respiração espontânea está 
adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm. 
Já se o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares 
ou o padrão for do tipo gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a 
respiração está inadequada. 
- Nesse momento, considera-se adequada a FC >100 bpm. Se a FC for <100 bpm ou o 
RN não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de 
saúde inicia a ventilação com pressão positiva (VPP), o outro fixa os três eletrodos do 
monitor cardíaco e o sensor do oxímetro. 
- O boletim de Apgar é determinado no 1º e 5º minutos após a extração completa do 
produto conceptual do corpo da mãe, mas não é utilizado para indicar procedimentos 
na reanimação neonatal. No entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do 
paciente às manobras realizadas e a sua eficácia. Assim, se o Apgar é <7 no 5º minuto, 
recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É necessário 
documentar o escore de Apgar de maneira concomitante à dos procedimentos de 
reanimação executados. 
 
Obs: Presença de líquido amniótico meconial > Logo após o nascimento, se o RN é de termo, 
está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, ele apresenta boa vitalidade e 
deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão.42 Se o paciente com 
líquido amniótico meconial é pré-termo tardio ou pós-termo ou não iniciou movimentos 
respiratórios regulares ou o tônus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de 
reanimação e realizar os passos iniciais, sendo prudente incluir a aspiração de vias aéreas 
superiores. Ou seja: prover calor, posicionar o pescoço em leve extensão, aspirar boca e narinas 
suavemente com sonda traqueal no 10 e secar o paciente. Tais passos devem ser executados 
em, no máximo, 30 segundos. A seguir, se a avaliação mostra que o RN está com respiração 
espontânearegular e FC >100 bpm, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em 
contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira 
continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro.