FICHA AVALIAÇÃO PEDIATRIA

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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEUROPEDIÁTRICA
	Data da Avaliação: 
	Nome: 
	 Gênero: ( ) M ( ) F
	Data de nascimento: 
	Idade: 
	Filiação:
	 Estado civil: 
	 Ocupação:
	Escolaridade:
	Endereço: 
	Tel. Residencial: 
	Tel. Celular: 
	Outros: 
	Em caso de emergência avisar:
	Tel.: 
	Médico Responsável: 	 
	Encaminhado por:
	Diagnóstico clínico: 
	Diagnóstico fisioterapêutico: 
	Docente Responsável: 
	Discente Responsável: 
	GESTAÇÃO
	G: P: A: Produto:
	Intercorrências:
	Uso de medicamentos:
	PARTO
	Tipo: ( ) natural/vaginal ( ) Cesário/ cirúrgico 
	Apresentação: ( ) cefálica ( ) pélvica ( )outros
	Local: ( ) hospital ( ) outros
	Intercorrências:
	PERÍODO NEONATAL
	IG: semanas
	Peso ao nascimento: kg Estatura: cm Perímetro Cefálico: cm
	APGAR: 1' 5' 10’
	Sucção: ao nascer ( ) sim ( ) não Obs.:
	Icterícia: ( ) sim ( ) não Fototerapia: dias 
	Exsanguineo transfusão: ( ) sim ( ) não
	Convulsão sim ( ) Não ( ) 
	Intercorrências:
	Alta Hospitalar foi junto coma mãe: sim ( ) não ( ) 
	Internações:
 
	TRATAMENTOS REALIZADOS ANTERIORMENTE
	Especialidade
	Local
	Inicio
	Término
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	INICIO DOS SINTOMAS
	HISTÓRIA CLÍNICA
	Alterações:
	( ) Cardiovascular 
	Especificar:
	( ) Comportamental (psiquiátrica) 
	Especificar:
	( ) Dermatológica 
	Especificar:
	( ) Endócrina/metabólica 
	Especificar:
	( ) Gastrointestinal 
	Especificar:
	( ) Genitourinária 
	Especificar:
	( ) Ginecológica 
	Especificar:
	( ) Musculoesquelética 
	Especificar:
	( ) Neurológico 
	Especificar:
	Convulsões: Não ( ) Sim( ) Controlada ( ) Não controlada ( )
	( ) Respiratória 
	Especificar:
	EXAMES COMPLEMENTARES
	Data
	Exame
	Impressão Diagnóstica
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS/CLINICAS:
	Data
	Tipo /Descrição
	
	
	
	
	
	
	HOSPITALIZAÇÕES/ INTERNAÇÕES
	Data
	Local
	Motivo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MEDICAMENTOS (em uso)
	
	
	
	TRATAMENTOS REALIZADOS (no momento presente)
	Especialidade
	Profissional/Nome
	Contato
	Local
	Inicio
	Ultima
Consulta
	Fisioterapia:
	
	
	
	
	
	Terapia Ocupacional:
	
	
	
	
	
	Fonoaudiologia:
	
	
	
	
	
	Pediatra
	
	
	
	
	
	Neurologista
	
	
	
	
	
	Ortopedista
	
	
	
	
	
	ESCOLA:
	
	Série:
	DISPOSITIVOS E EQUIPAMENTOS ADAPTATIVOS:
	( ) Cadeira de rodas ( ) Carrinho
	( ) Tutor curto ( ) articulado ( ) não articulado 
	( ) Tutor Longo ( ) Tutor Longo com cinta pélvica
	( ) splints
	( ) coletes
	( ) Muleta ( ) bengalas ( ) andadores 
	( ) visuais ( ) auditivas
	( ) outros
	DINÂMICA FAMILIAR
	Quais os familiares que moram com a criança?
	Descreva um dia típico para a família e para a criança
	Como você descreveria a comportamento/personalidade de sua criança?
	Sua criança interage com outras pessoas? Quem são? Como/onde?
	O que você gostaria que sua criança aprendesse a fazer a curto prazo?
Funcionalidade e Incapacidade
QUAIS SÃO AS ATIVIDADES (O QUE ELA É CAPAZ DE FAZER) QUE A CRIANÇA CONSEGUE EXECUTAR?
	Ver o que tem de positivo na vida funcional, na cognição, percepçao, comportamento, comunicação e emocional do paciente.
CITAR UMA TAREFA PARA SER REALIZADA PELA CRIANÇA: 
	
COMO A CRIANÇA REALIZA A TAREFA ESCOLHIDA? 
	Descrição de movimentos e padrões realizados em resposta ao ambiente
Descrever: cabeça, MMSS, tronco,cintura escapular e pelvica, MMII.
QUAIS OS MÚSCULOS ENCURTADOS?
QUAL O TÔNUS USADO DURANTE A TAREFA (FALAR O NOME DOS MÚSCULOS)?
A CRIANÇA FAZ USO DE ATIVIDADES REFLEXAS PATOLÓGICAS DURANTE A TAREFA? CITAR:
TESTAR FORÇA DOS MÚSCULOS ENVOLVIDOS NA TAREFA:
Plano de Tratamento
OBJETIVOS FUNCIONAIS
	Obtidos da avaliação e de anotações da evolução. 
Priorizar problemas relativos a limitações funcionais
CONDUTAS:
	Seqüências de estratégias para tratamento relativas às estruturas do corpo priorizadas.
Trabalhar as alterações observadas durante a execução da função.
	O QUE A CRIANÇA FAZ NO DESENVOLVIMENTO MOTOR
 
	O QUE A CRIANÇA NÃO FAZ NO DESENVOLVIMENTO MOTOR
Plano de Tratamento
OBJETIVOS FUNCIONAIS
	Obtidos da avaliação e de anotações da evolução. 
Priorizar problemas relativos a limitações funcionais
CONDUTAS:
	Seqüências de estratégias para tratamento relativas às estruturas do corpo priorizadas.
Trabalhar as alterações observadas durante a execução da função.