3 ANATOMIA DA DOR

Prévia do material em texto

�PAGE �
�PAGE �1�
MECANISMOS NEUROFISIOLÓGICOS DA DOR 
Texto adaptado por Carlos Castro, Ft, DeFisio - UFSCar, a partir da conferência "Anatomy of Pain" apresentada por Don Ranney, MD, School of Anatomy, University of Waterloo, and Consultant, Orthopaedic Medicine, St. Mary's Hospital Chronic Pain Clinic, na Ontario Inter-Urban Pain Conference, 29/11/1996; atualizado em 3/3/98.� Para uso como material de apoio à disciplina Fisioterapia Geral 2.
No domínio do conhecimento sobre a dor, a pesquisa e a teoria evoluíram rapidamente nos últimos 40 anos, desde a proposição da Teoria das Comportas, por MELZACK E WALL, em 1965. Várias disciplinas (Anatomia, Fisiologia, Psicologia, Clínica Médica, etc.) contribuíram para esse progresso. Como resultado, um maior conhecimento sobre o fenômeno doloroso foi ganho, e novas técnicas foram propostas para o tratamento, controle e alívio sintomático das dores, inclusive em Fisioterapia. Esse texto fornece um resumo do que se sabe atualmente sobre os mecanismos neurofisiológicos da dor, com ênfase para sua anatomia. 
O QUE É DOR? 
Há quatro séculos Descarte descreveu a dor em termos de um sinal de alarme que soa no cérebro a partir de uma informação sensorial desagradável externa (Figura 1). 
Descartes escreveu em 1664: "Se, por exemplo, uma fogueira surge perto do pé, as ínfimas partículas lançadas, que como se sabe se movem a grande velocidade, têm o poder de por em movimento a parte da pele do pé que com elas entra em contato e assim puxar o delicado filamento (nervo) ligado a essa área; simultaneamente abrem o poro (no cérebro) onde esse filamento termina, da mesma forma que puxando a extremidade de uma corda se provoca, no mesmo instante, uma pancada num sino suspenso na outra extremidade."
Fig. 1- Concepção Cartesiana de Dor
A partir dessa descrição, surgiu o conceito de que pode haver falsos alarmes, e passou-se a fazer uma distinção entre "dores psicogênicas" e "dores somatogênicas", dores "reais" e "imaginárias". Sabe-se hoje que essa é uma falsa distinção mas, há pessoas, inclusive profissionais da saúde, que ainda consideram a dor sempre como um indicativo da ocorrência de lesão orgânica. Pode até parecer evidente que a dor é sempre o resultado de uma lesão física, e que sua intensidade é proporcional à severidade da lesão mas, na verdade, a relação entre dor e lesão é altamente variável: a lesão pode ocorrer sem dor, e a dor sem lesão. São quatro, na verdade, os tipos de relações possíveis entre dor e lesão, que ilustram o amplo espectro de possibilidade de ocorrência ou não do fenômeno dor: (1) a incapacidade de sentir dor, apesar da lesão - lesão sem dor; (2) dor desproporcional à gravidade da lesão; (3) persistência da dor após a cura da lesão, e (4) dor espontânea na ausência de estimulação nociva - dor sem lesão. Essa é a essência do enigma da dor: "Porque nem sempre a dor e a lesão estão direta e proporcionalmente relacionadas?; Que atividades do sistema nervoso intervêm entre a lesão e a percepção da dor que tornam essa relação tão variável?".
A Associação Internacional para o Estudo de Dor (IASP) publicou a seguinte definição de dor, que reflete o que se aprendeu sobre dor nos últimos quatro séculos, e principalmente no último meio século: 
Dor é "uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com um dano de tecido real ou potencial, ou descrita em termos de um tal dano" (Merskey, 1986). 
A partir dessa definição podemos inferir que a dor é mais propriamente uma percepção, - da mesma forma que a visão e a audição -, do que simplesmente uma sensação. Ela envolve uma sensibilização à alterações químicas que ocorrem nos tecidos e uma posterior interpretação sobre se tais mudanças são ou não prejudiciais ao organismo. Essa percepção é real, tenha ou não ocorrido uma lesão. A cognição está envolvida na formulação desta percepção. Há conseqüências emocionais e respostas comportamentais frente aos aspectos cognitivos e emocionais da dor. 
A DOR PODE SER CLASSIFICADA DE MUITAS FORMAS. 
Como fisioterapeuta que lida com dores agudas e crônicas, principalmente aquelas relacionadas aos sistemas neuromuscular e osteo-articular, considero útil pensarmos primeiro nas dores em termos de sua origem periférica e central. 
Dores Periféricas são aquelas que se originam nos tecidos moles, músculos, tendões, fáscias, etc., ou nos próprios nervos periféricos. A dor que se origina nos nervos periféricos, como aquelas decorrentes de traumas nos nervos, é chamada de Dor Neurogênica. 
Dor Central surge de uma patologia do sistema nervosa central, uma disfunção "primária" do SNC. Esta tem sido classificada freqüentemente como "dor psicogênica". Algumas delas podem realmente ser, mas a imensa maioria não é.
Outra classificação que distingue entre nervos que funcionam normalmente e nervos cuja função foi alterada através de patologia é a seguinte:
Dor Nociceptiva é a dor na qual os nervos normais transmitem informação ao sistema nervoso central sobre a ocorrência de traumas nos tecidos. Nocicepção refere-se à percepção da lesão (nocere, do latim nocivo, que fere). 
Dor Neuropática é uma dor na qual há uma alteração estrutural e/ou funcional no sistema nervoso, central ou periférico (JENSEN, 1996). Muito do que foi considerado dor psicogênica previamente é melhor entendido agora como dor neuropática de origem central. A IASP define dor central como "uma dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou deficiência orgânica no sistema nervoso central" (MERSKEY & BOGDUK, 1994). 
A Dor Persistente experimentada freqüentemente em injúrias músculo-esqueléticas crônicas relacionadas ao trabalho, assim como as dores continuadas de longa duração por quaisquer outras razões, pode persistir por causa de uma disfunção no Sistema Nervosa Central. Mas, esta é uma disfunção do SNC secundária à uma dor periférica continuada. 
Com esta introdução, nós podemos começar a seguir as vias pelas quais a informação é transmitida centralmente e, em última instância, é percebida como dor (Figura 2). Nós examinaremos a sensibilidade do nervo periférico, a transmissão no corno dorsal da medula, a fisiopatologia do corno dorsal, a modulação supraespinhal do sinal nociceptivo, as vias ascendentes, e as áreas de recepção corticais envolvidas na percepção de dor, tendo em mente que "A nocicepção nasce no corno dorsal, mas nós não chamamos isto de dor até que ela alcance o cérebro" (Kenneth L. Casey, à Conferência de IASP, Vancouver, agosto de 1996). 
Fig. 2- As Vias de Dor
�
SENSIBILIDADE NERVOSA PERIFÉRICA
Lesões teciduais provocam uma queda do pH e uma liberação de substâncias químicas, como por exemplo, histaminas e bradikininas, às quais as fibras finas do tipo C, não mielinizadas, são sensíveis. FITZGERALD & WOOLF (1984) têm por hipótese que as terminações dessas fibras tipo C, que conduzem informações dolorosas, são sensores principalmente químicos, embora elas também respondam a um nível alto excitação mecânica e térmica. As fibras tipo C respondem gerando um impulso elétrico que viaja ao longo do nervo até o corno dorsal da corda espinhal. A atividade das fibras tipo C pode ser regulada perifericamente (sensibilização periférica) através da serotonina (i.e., 5-hydroxy tryptamina), das prostaglandinas, tromboxano, e leucotrienos nos tecidos danificados. Isto é chamado de sensibilização periférica em contraste com sensibilização central que acontece no corno dorsal. Ambas acontecem nas dores crônicas. A Substância P também pode ser lançado perifericamente com um resultante aumento na vasodilatação periférica e sensibilização adicional das terminações das fibras tipo C. Alguns produtos químicos das quebras dos tecidos podem inclusive entrar no neurônio e podem ser transportados centralmente para exercer um efeito na sinápse do corno dorsal.
 
TRANSMISSÃO NO CORNO DORSAL 
No corno dorsal, as fibras tipo C liberam neurotransmissores excitatórios: glutamato, aspartato,e um gás, óxido nítrico, como também substância P. A neurotransmissão é extremamente complexa envolvendo todas as seis lâminas do corno dorsal (principalmente as lâminas um, dois, e cinco), um influxo de íons sódio e cálcio dos espaços intersticiais e um efluxo de íons potássio de dentro da célula nervosa, e fenômenos de somação temporal. Se um estímulo chega a sinapse (junção de nervo espinhal e da corda espinhal) mais freqüentemente que uma vez a cada 3 segundos, a descarga elétrica pós-sináptica torna-se mais prolongada, com aumento conseqüente na severidade da dor. Essa somação temporal é chamada "windup", uma competição de oportunidades para estimular as vias ascendentes. É neste nível que as fibras descendentes produtoras de encefalinas do tálamo interagem com as células pré e pós sinápticas para inibir a transmissão. Também a este nível (a "comporta de dor" de Melzack e Wall) chegam os nervos periféricos. As fibras beta, por exemplo, podem alterar a sensibilidade das células pós-sinápticas. Para maiores esclarecimentos, vide JENSEN (1996). Um dos mais prováveis modos de ação analgésica da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) encontra-se parcialmente neste nível do sistema de dor (vide final do texto). 
 
FISIOPATOLOGIA DO CORNO DORSAL 
Está além do âmbito deste texto entrar neste assunto de forma detalhada, mas uma pequena consideração é essencial para entendermos melhor a dor crônica. 
Ocorre uma sensibilização central. Com uma estimulação longa e continuada, mudanças na expressão gênica acontecem dentro do neurônio secundário (espinotalâmico ou reticulotalâmico) que surge no corno dorsal. Estas mudanças afetam o volume e tipo de enzimas e neuropeptídeos produzidos e, assim, induzem alterações à longo prazo nessas células pós-sinápticas. Por exemplo, Fator de Crescimento Neural começa a ser produzido em quantidades suficientes para promover uma alteração nos padrões de conexões do nervo, quer dizer, uma alteração estrutural acontece no corno dorsal da medula espinhal no nível das fibras ascendentes de dor. (Veja abaixo). 
Reflexos de gânglio dorsais: sob condições de input repetitivo das fibras C sobre a medula espinhal, há ativação reflexa da fibra sensória ascendente, que dispara para a periferia e lança substância P nos tecidos, com conseqüente aumento da inflamação. Esse volume de transmissão produz uma expansão de moléculas neuroactivas extra-sinápticas para além dos sítios alvo. Isso pode levar a uma potencialização de longo prazo da neurotransmissão do aferente primário e a mudanças duradouras tanto a excitabilidade neural quanto na expressão do gene. Uma reorganização estrutural do corno dorsal acontece, o que contribui para a "expansão anormal" da dor (Isso pode ter sido chamado muito frequentemente de dor psicogênica, quando, de fato, não tem nada a ver com a psique). Fibras de dor que chegam de uma área particular conseguem então estimular neurônios que ascendem à consciência para áreas algo distantes, envolvendo diferentes níveis da medula espinhal (JENSEN, 1996). Por exemplo, esmagando o nervo ciático em ratos, a princípio acontece uma hiperalgesia na área anatomicamente relacionada e apropriada. Então, depois de alguns dias, a hiperalgesia desenvolve-se também na distribuição de nervo femoral do membro afetado. Isso poderia ser o efeito de dispersão de substâncias neuroativas como notado acima, ou ainda estar relacionado ao brotamento axonal que é observado na medula espinhal em condições inflamatórias periféricas crônicas como resultado de elaboração aumentada do fator de crescimento do nervo. Existem vários níveis de modulação supraspinal que podem aumentar ou diminuir a quantidade de dor percebida. Vias anatômicas descendentes existem e podem ser inibitórias ou facilitadoras. Estas e a modulação supraspinal serão descritas agora.
 
MODULAÇÃO SUPRASPINAL 
Sabe-se, já há algum tempo, que a formação reticular do tálamo está envolvida tanto com a facilitação quanto com a inibição da percepção da dor, sob a influência de fibras cortico-reticulares. Têm-se assumido que há um loop espinoreticular / reticulospinal em cada lado do corpo. Sabe-se atualmente que há pelo menos quatro desses loops em cada lado, envolvendo conexões de vias inibitórias e facilitadoras para lá e para cá, entre o corno dorsal da medula espinhal e as seguintes áreas do tálamo: o tegmento pontino dorsolateral; a medula rostral ventral; a medula dorsal; a medula caudal. O efeito de estimular alguns destes centros pode durar mais de uma hora, e há distinções farmacológicas e anatômicas entre eles.
 
Outras Vias Descendentes de Modulação da Dor 
Estas surgem no: 
córtex cerebral : para o núcleo gracilis e cuneatus; formação reticular; tálamo 
substância cinzenta periaquedutal : para corno dorsal diretamente e núcleos da rafe 
núcleos da rafe da medula : para corno dorsal de medula espinhal 
locus ceruleus : para corno dorsal de medula espinhal 
VIAS ESPINOCEREBRAIS ASCENDENTES
Duas são bem reconhecidos há muitos anos:
A via espinotalâmica. Esta via cruza a linha média e ascende ao núcleo posterolateral ventral do tálamo. Este núcleo é subdividido por áreas específicas do corpo e cada um projeta à porção relacionada do córtex sensório primário - uma faixa estreita do córtex, no lóbulo parietal imediatamente posterior ao sulco central. Esta via transmite à consciência uma informação precisa sobre a localização de dor. 
A via espinoreticular. Esta é outra via bem conhecido que ascende em ambos os lados da medula espinhal aos núcleos intralaminares de ambos os lados do tálamo, direito e esquerdo. De lá, o próximo neurônio na cadeia leva a informação a muitas áreas do cérebro. Em contraste com a "via discriminativa" descrita acima, essa via poderia ser chamada de "via do sofrimento", porque carrega a informação ascendente sobre dor para o sistema límbico (a área cortical relacionada com a emoção), para a amígdala (envolvida com a memória, emoção e sensação de cheiro), e para o hipotálamo (que não só está envolvido com a emoção, mas também com a resposta vascular para emoção). 
Além dessas vias bem conhecidas, há algumas outras mais recentemente descritas que estão ganhando proeminência rapidamente na literatura. 
A via da coluna dorsal: suspeita-se há muito tempo que ela esteja envolvida com a nocicepção visceral, e isto agora é sabido que seja assim. 
O trato espino-mesencefálico foi descrito como trabalhando junto com o trato espinotectal para a substância cinzenta periaqueductal e colículo superior no mesencéfalo. Ele pode ou não ser igual a ou relacionar-se com a via que viaja ao núcleo de parabrachial perto do tálamo e de lá projetando-se a amígdala, hipotálamo, e outro elementos do sistema límbico. 
Diz-se também que é uma via que projeta diretamente ao hipotálamo e outras áreas do sistema límbico que dizem respeito à emoção. É dito que estes neurônios levam informação da pele, lábios, órgãos sexuais, e estruturas internas como o cólon, vasos sangüíneos intracranianos, língua, e córnea. 
A conclusão geral deve ser que há uma via que se relaciona diretamente com a nossa consciência de dor em uma área particular do corpo, e várias vias que espalham a informação relativa a dor sobre uma grande área do sistema nervoso central. 
"CENTRO CORTICAL DE DOR" 
Infelizmente não há nenhum. Dor envolve cognição, emoção, e comportamento e, então, não é surpreendente que dados PET scan obtidos durante estimulação dolorosa indiquem atividade relacionada nas seguintes áreas corticais: (classificação Brodmann dos tecidos segue em parênteses): 
áreas da córtex sensorial e motora (1-4) ; córtex premotor (6) 
outras partes de córtex parietal (7 e 37-40) ; outras partes de córtex frontal (8-10 e 43-47) 
córtex cingulate (24 e 32) ; insula (14) ; córtex occipital (19).
 
A dor também projeta às seguintes estruturas subcorticais: tálamo, putamen, núcleo caudato, hipotálamo, amígdala, cinzenta periaquedutal, hipocampo,núcleo rubro, pulvinar, e vermis do cerebelo (Wall, 1996). 
Tudo isto apoia a afirmação de Dennis Turk de que "o reinado da dor está principalmente no cérebro". Também mostra que não há nenhum "centro de dor", cortical ou subcortical. Ao invés disso, a dor é um fenômeno que invade nossa consciência, afetando e sendo afetada por nossos pensamentos e memória, nossas atitudes e emoções, e por nossos movimentos e comportamentos.
�
MECANISMOS DE ELETROANALGESIA
Segundo KAHN (1989), a TENS é orientada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor. Os eletrodos são colocados na superfície da pele e os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A beta, mielinizadas, as quais conduzem informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis à ondas bifásicas e monofásicas interrompidas, como as da TENS e outros recursos eletroterápicos de características semelhantes (IFC, EVA). A aplicação da TENS dita convencional (alta freqüência, baixa amplitude de estimulação) usualmente não envolve a contração muscular, embora isso eventualmente possa acontecer. A transmissão tanto das fibras tipo A quanto das do tipo C, se dá ao longo de nervos mistos que entram na medula pelo corno posterior, envolvendo a substância gelatinosa (lâminas II e III da medula) e dirigindo-se até onde as células de transmissão (células T - lâmina V) processam suas mensagens. Nas células T, dois circuitos são diferenciados biofisicamente: um mecanismo de comportas existente nesse locus permite a passagem somente de uma ou outra transmissão, A ou C. A "Teoria das Comportas", postulada por MELZACK e WALL (1965), tornou-se a base para o entendimento do controle elétrico da dor (MELZACK, 1982; VYKLICKY, 1981). Se a transmissão através das fibras A (TENS) for predominante, o sinal de dor conduzido pelas fibras C é inibido nas células T e não ascende dos tratos espino-talâmicos laterais para o tálamo. Por outro lado, se os impulsos das fibras C superam os das fibras A, a dor vai se manifestar. Desse modo, a base do efeito da TENS, conforme a Teoria das Comportas, é a hiper-estimulação das fibras tipo A para, assim, bloquear a transmissão das fibras tipo C nas comportas do corno posterior da medula (Figura 3).
Mas, esse modelo teórico explica o alívio da dor enquanto a TENS está ativada. O que pode explicar o seu pós-efeito? Existe uma teoria, baseada na liberação de endorfinas que são produzidas pelas glândulas pituitárias e têm seu papel na modulação da dor (BASBAUM e FIELDS, 1978). A dor, como qualquer outro estímulo estressante, serve como um estimulante para o corpo aumentar a produção de endorfinas e combater o estresse e a própria dor. Diversos pesquisadores, entre eles BOUREAU, WILLER E YAMAGUCHI, 1979; HUGHES et al, 1984; O'BRIEN et al, 1984; SALAR et al, 1981, descobriram que a estimulação elétrica, não necessariamente dolorosa, aplicada à superfície da pele, também pode estimular a produção de endorfinas. Os relatos preliminares desses trabalhos indicam haver um aumento mais pronunciado da liberação de endorfinas com a estimulação em baixa freqüência (de 1 a 10 Hz) e alta intensidade (doses no limite do suportável para o paciente, implicando, quase sempre, na produção de contrações musculares fásicas). Portanto, convencionou-se estimular as dores crônicas dessa forma, reservando-se as altas freqüências (50 a 100 Hz), associadas à intensidades baixas (confortáveis para o paciente, no nível de estimulação sensorial, sem a produção de estimulação motora), para as dores agudas. JOHNSON, ASHTON e THOMPSON (1991, a e b), entretanto, mostraram que o sucesso da estimulação em quadros crônicos depende mais da preferência do paciente por esta ou aquela freqüência, sendo que a maioria deles prefere ser estimulado com freqüências entre 24 a 32 Hz, no modo contínuo (convencional) de estimulação. Outras hipóteses explicativas além das acima enunciadas, podem ser mobilizadas para o entendimento dos mecanismos da TENS no alívio sintomático da dor: a TENS pode provocar alterações no tônus simpático, envolvendo a modulação da atividade do Sistema Nervoso Autônomo (EBERSOLD, LAWS e ALBERS, 1977; WONG e JETTE, 1984); pode produzir a quebra de um sistema mnemônico central, parcialmente responsável pela manutenção de quadros de dor crônica (Melzack, APUD WOLF, 1978); e pode ter, porque não, um efeito placebo (THORSTEINSSON, 1978; MARCHAND et al, 1993).
Figura 3. Teoria das Comportas (segunda versão): Este novo modelo inclui as relações excitadoras (círculo branco) e inibidoras (círculo negro) entre a substância gelatinosa (SG) e as células de transmissão (T), assim como um controle inibitório descendente proveniente de sistemas do tronco cerebral. O pequeno círculo negro no fim do elo inibitório significa que a ação deste último pode ser pré-sináptica, pós-sináptica ou as duas. Todas as conexões são excitadoras com exceção do elo inibidor que interrelaciona a SG com as células T.
�
Referências Bibliográficas
BASBAUM, AI & FIELDS, HL. Endogenous pain control mechanisms: Review and Hypothesis . Annals of Neurology 4(5): 451-62, 1978.
BOUREAU, F; WILLER, JC; YAMAGUCHI, Y. Abolition par la naloxone de l'effet inhibiteur d'une stimulation èlectrique peripherique sur la composante tardive du reflexe de clignement. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 47: 322-8, 1979.
EBERSOLD, MJ; LAWS, ER; ALBERS, JW. Measurements of autonomic function before, during, and after transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain and in control subjects. Mayo Clin Proc 52: 228-31, 1977.
FITZGERALD M, WOOLF CJ: Axon transport and sensory C-fibre function. In: Chahl LA, Szolcsanyi J, Lembeck F (Eds): Antidromic Vasodilation and Neurogenic Inflammation, Budapest: Akademiai Kiado, 1984. 
HUGHES, GS et al. Responses of plasma beta-endorphins to Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in healthy subjects. Phys Ther 64(7): 1062-6, 1984.
JENSEN, TS. Mechanisms of neuropathic pain. Seattle: IASP Press; Pain-An Updated Review, 1996, pp. 77-86.
JOHNSON, MI; ASTHON, CH; THOMPSON, JW. An in-depth study of long-term users of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Implications for clinical use of TENS . PAIN 44(3): 221-9, 1991.
JOHNSON, MI; ASTHON, CH; THOMPSON, JW. The consistency of pulse frequencies and pulse patterns of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) used by chronic pain patients. PAIN 44(3): 231-4, 1991.
KAHN, J. Physical Agents: Electrical, Sonic, and Radiant Modalities. In: SCULLY & BARNES (Eds): Physical Therapy. (M Moffat, ed.): J.B. Lippincott CO; 1989. Part V: Physical Therapy Intervention, p. 883-6.
LEAVITT, F & GARRON, DC. Psychological disturbance and report differences in both organic and non-organic low back pain patients. PAIN 7: 187-95, 1979.
MANNMEIMER, JS & LAMPE, GN. Clinical Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. F.A.Davies Co; 1985. p. 458-61.
MARCHAND, S et al. Is TENS purely a placebo effect? PAIN 54(1): 99-__, 1993MELZACK, R. Recent concepts of pain. Journal of Medicine 13(3): 147-60, 1982.
MELZACK, R & WALL, P. O desafio da dor. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1987.
MELZACK, R & WALL, P. Pain Mechanisms: a new theory. Science 150: 971-9, 1965.
O'BRIEN, WJ et al. Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Human Blood -Endorphin Levels. Phys Ther 64(9): 1367-74, 1984.
PAIN, Supplement 3, 1986.
SALAR, G et al. Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on CSF -Endorphins content in patients without pain ploblems. PAIN 10: 169-72, 1981.
THORSTEINSSON, G et al . The placebo effect of transcutaneous electrical nerve stimulation. PAIN, 5: 31-41, 1978.
VYKLICKY, L. Developing concept of gating mechanisms in pain perception. Acta Neurobiol. Exp. 41: 583-91, 1981.
WOLF, SL. Perspectives of response of CNS to TENS. Phys Ther 58(12): 1443-9, 1978WONG, RA & JETTE,DU. Changes in simpathetic tone associated with different forms of transcutaneous electrical nerve stimulation in healthy subjects. Phys Ther 64(4): 478-82, 1984.
� Created by: ranney@healthy.uwaterloo.ca 1997/04/14 ; Revised by: ranney@healthy.uwaterloo.ca 1998/07/22 
_993114637/ole-[42, 4D, 02, FD, 01, 00, 00, 00]