SAÚDE MENTAL AULA TEÓRICA 17 TRANSTORNOS RELACIONADOS À TRAUMA E ESTRESSORES

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Maria Beatriz Machado 
SAÚDE MENTAL – AULA TEÓRICA 17 – TRANSTORNOS RELACIONADOS À TRAUMA E ESTRESSORES 
 Antigamente estes transtornos estavam dentro dos transtornos ansiosos, porém desde o DSM V passamos a ter uma 
categoria de transtornos relacionados ao trauma. 
 Todos os transtornos dessa categoria apresentam em comum a exposição a um evento traumático ou estressante 
 Tipos de transtornos: 
 Transtorno de apego reativo: Diagnóstico em crianças (não vamos abordar) 
 Transtorno de interação social desinibida: Diagnóstico em crianças (não vamos abordar) 
 Transtorno de estresse pós-traumático (MUITO IMPORTANTE) 
 Transtorno de estresse agudo 
 Transtornos de adaptação 
 Um pouco sobre a história: 
 Guerra Civil Americana: coração de soldado  Após a guerra civil americana foi a primeira vez que identificamos 
que soldados ficavam diferentes após a guerra, e isso era chamado de “coração de soldado” 
 Século XX: Neurose traumática 
 I Guerra Mundial: choque de granadas 
 II Guerra Mundial: Neurose de combate 
 Guerra do Vietnã: Transtorno de estresse pós-traumático 
1. TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT) 
1.1. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
A. Exposição a um episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual, em uma das seguintes áreas: 
 Vivenciar diretamente o evento traumático 
 Testemunhar pessoalmente o evento traumático  Como assistir uma chacina, um acidente de carro com vítimas.. 
 Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo – evento violento ou acidental 
 Ser exposto de forma repetida ou extrema detalhes aversivos do evento traumático  Por exemplo, um policial 
que sempre escuta relatos de abuso sexual infantil, ou um bombeiro que sempre recolhe vítimas de acidentes 
B. Presença de um ou mais dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento traumático: 
 Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático  O paciente não queria 
pensar naquilo, e sem querer ele pensa 
 Sonhos angustiantes recorrentes com conteúdo relacionado ao trauma 
 Reações dissociativas (flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse 
ocorrendo novamente  O paciente tem a lembrança e ele experimenta de forma física e psíquica como se o 
evento estivesse acontecendo de novo, sendo algo muito intenso. 
 Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem o 
trauma  O paciente sente medo, desespero, vontade de fugir.. 
 Reações fisiológicas intensas à sinais internos ou externos que simbolizem o trauma  O paciente pode ter 
taquicardia, urinar.. 
C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, 1 ou ambos: 
 Esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos que lembrem o trauma 
 Esforços para evitar lembranças externas que lembrem o trauma 
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D. Alterações negativas em cognição e humor associadas ao evento traumático, 2 ou mais: 
 Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma 
 Expectativas persistentes e exageradas a respeito de si mesmo, dos outros, ou do mundo  “Sou mal”, “não devo 
confiar em ninguém” 
 Cognições distorcidas a respeito da causa ou consequências do trauma  O paciente começa a achar que ele tem 
uma correlação com o trauma que não é verdade, achando que tudo vai dar errado por culpa dele, porque ele é 
mal, etc.. 
 Estado emocional negativo persistente (medo, raiva, culpa)  A culpa ocorre principalmente quando temos abuso 
sexual envolvido 
 Interesse diminuído em atividades 
 Sentimentos de distanciamento dos outros 
 Incapacidade de sentir emoções positivas (felicidade, satisfação ou amor) 
E. Alterações na excitação e reatividade associadas ao trauma, 2 ou mais: 
 Irritação ou surtos de raiva 
 Comportamento imprudente ou autodestrutivo  O paciente começa a se expor a riscos como dirigir em alta 
velocidade, beber e dirigir.. 
 Hipervigilância  O paciente sempre acha que alguma tragédia vai acontecer 
 Resposta de sobressalto exagerada 
 Problemas de concentração 
 Perturbações do sono  Dificuldade para iniciar o sono ou acordar várias vezes durante a noite 
F. Duração maior de um mês 
G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas  Paciente 
apresenta prejuízos na área emocional, profissional, etc. 
H. Não se deve aos efeitos de uma substância ou condição médica 
 OBS: Muitos dos transtornos se iniciam depois de um trauma (depressão, transtorno de pânico, etc), e para não 
confundir, precisamos LEMBRAR DOS 5 PILARES QUE NOS DIRECIONAM PARA O DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE 
ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO – MUITO IMPORTANTE!!! PROVA!!! 
1. TRAUMA 
2. LEMBRANÇAS/PENSAMENTOS INTRUSIVOS 
3. EVITAÇÃO 
4. ALTERAÇÕES DE COGNIÇÃO E HUMOR 
5. HIPEREXCITABILIDADE 
1.2. TRAUMAS QUE PODEM DESENCADEAR O TEPT 
 Exposição à guerra 
 Ataque físico 
 Assalto/furto 
 Abuso físico infantil 
 Violência sexual (inclusive penetração facilitada por álcool/drogas) 
 Sequestros/reféns 
 Desastres naturais 
 Acidentes automobilísticos graves 
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1.3. OBSERVAÇÕES SOBRE O TEPT 
1.3.1. CRIANÇAS 
 Experiência sexualmente inadequada, mesmo sem violência física ou lesão  A criança não precisa necessariamente 
sofrer o abuso físico, pode ser traumático apenas observar uma experiência sexual 
1.3.2. INCIDENTES MÉDICOS 
 Eventos súbitos e catastróficos 
 Acordar durante cirurgia 
 Choque anafilático 
1.3.3. EVENTOS TESTEMUNHADOS 
 Observação de: 
 Lesão grave 
 Morte natural 
 Abuso físico ou sexual 
 Violência doméstica 
 Guerra 
 Acidente 
 Catástrofe médica envolvendo filho 
1.3.4. EXPOSIÇÃO INDIRETA 
 Experiências que afetam parentes ou amigos 
 Inclui suicídio  Não precisa necessariamente ver a vítima, só de saber qual o método do suicídio já pode ser traumático 
1.4. CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS AO TEPT 
 Regressão do desenvolvimento: Observamos muito em crianças 
 Perda de fala em crianças pequenas 
 Pseudoalucinações: Escutar seus próprios pensamentos (principalmente no momento das lembranças)  Esse paciente 
tem crítica e sabe que é algo causado pela doença, portanto ele não está psicótico 
 Ideias paranoicas 
 Luto complicado 
 OBS: Na região de Presidente Prudente temos muitos carcereiros, mulheres que sofreram violência doméstica e pessoas 
que sofreram abuso sexual na infância. 
1.5. EPIDEMIOLOGIA 
 EUA: 3,5% em 1 ano 
 5 a 15% da população em geral 
 Países latinos: 0,5 a 1% 
 Veteranos de guerra, policiais, bombeiros e socorristas são os que mais desenvolvem TEPT 
1.6. FATORES DE RISCO 
 Duração, gravidade e a proximidade da pessoa à exposição do trauma real 
 EX: Pessoa que foi sequestrada e fica muito tempo sequestrada, que sofre abuso enquanto isso, etc. 
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1.7. COMORBIDADES 
 2/3 dos pacientes apresentam pelo menos 2 outros transtornos: 
 Depressão 
 Uso de substâncias  Para tentar esquecer o que houve 
 Transtorno de ansiedade 
 Transtorno afetivo bipolar 
 OBS: Lembrando que o TEPT aumenta o risco de suicídio 
1.8. TRATAMENTO 
 Proteção da vítima: 
 Principalmente se for uma criança (podemos quebrar sigilo em caso de abuso), não damos alta até saber que a 
criança está segura. 
 Para mulheres que sofrem abuso ou violência doméstica podemos apenas orientar a fazer denúncia, não podemos 
quebrar o sigilo. 
 Farmacoterapia 
 Psicoterapia: Terapia cognitivo comportamental  Terapia de exposição é a 1ª linha de tratamento (o paciente 
confronta lugares,pessoas e lembranças/pensamentos de forma gradual) 
1.8.1. FARMACOTERAPIA 
 ISRS: Sertralina, Paroxetina  Iniciamos pelos ISRS porque eles apresentam boa resposta e perfil de efeito colateral 
baixo 
 A sertralina é a mais utilizada 
 A paroxetina tem uma resposta muito boa em transtornos ansiosos, e como no TEPT temos muitos sintomas 
ansiosos, ela acaba tendo boa resposta também 
 Venlafaxina: Se os ISRS não funcionarem, nós tentamos a venlafaxina (antidepressivo dual) que é muito potente agindo 
na serotonina e noradrenalina, e conseguimos utilizar doses altas. 
 Trazodona e mirtazapina: A mirtazapina é um antidepressivo potente principalmente associada a venlafaxina ou 
trazodona 
 Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina e imipramina 
 Antiagrenérgicos: Prazosina (antagonista de receptor alfa-1 adrenérgico)  Boa resposta diminuindo os pesadelos do 
paciente 
 Antipsicóticos atípicos: Se o paciente tiver sintomas psicóticos ou agressividade (devido aos surtos de raiva) 
 Anticonvulsivantes: Usamos em associação 
 OBS: Acabamos utilizando diversos medicamentos porque esse é um paciente muito difícil de entrar em remissão 
 OBS: Caso o paciente tenha crises de pânico podemos utilizar o Clonazepam sublingual (rivotril) para amenizar os 
sintomas 
2. TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO 
 A principal diferença entre o TEPT e o transtorno de estresse agudo é o tempo: 
 TEPT: Mais de um mês 
 Transtorno de estresse agudo: 3 dias a 1 mês  Se passar de um mês, ele se torna TEPT 
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 Os critérios diagnósticos aqui não são tão rígidos. Para fazer diagnóstico nós pegamos todos os critérios do TEPT (entre 
as 5 categorias citadas anteriormente – Trauma, pensamentos/lembranças intrusivas, evitação, alterações de cognição 
e humor e hiperexcitabilidade) e o paciente precisa ter apenas 9 sintomas entre todos eles. 
2.1. CURSO E PROGNÓSTICO 
 Muitos progridem para TEPT principalmente se não tratados, ou se incorretamente tratados 
2.2. TRATAMENTO 
 Proteção da vítima 
 Psicoterapia de apoio ou terapia cognitivo comportamental 
 Farmacoterapia: Temos poucos estudos que sustentem a farmacoterapia para esse tipo de transtorno, porém se o 
paciente esteja desenvolvendo um quadro depressivo grave, crises de pânico, ou ideação suicida, devemos medicar. 
3. TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS 
 A dissociação é a perturbação da integração normal de consciência, memória, identidade, percepção, representação 
corporal, controle motor ou comportamento  Não é uma psicose 
 Dissociar é perder o contato com a própria consciência temporariamente, podendo durar dias ou até semanas. 
 Todos os quadros dissociativos possuem relação com um estress/trauma importante com o qual os pacientes passam 
e não conseguem lidar (não conseguem lidar com as próprias emoções). 
 São encontrados com frequência como consequência de traumas. 
 No TEPT temos sintomas dissociativos: Amnésia, flashbacks, entorpecimento, despersonalização/desrealização 
 Tipos: 
 Transtorno dissociativo de identidade: O paciente perde o contato com sua própria identidade, ele desenvolve 
outra(as). 
 Amnésia dissociativa 
 Transtorno de despersonalização/desrealização 
3.1. TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE 
 A pessoa apresenta mais de uma personalidade, e uma personalidade pode conhecer a outra (ou não) 
 Cada personalidade tem uma ética, moral, costumes, forma de andar, forma de agir, etc.. 
 É muito raro 
 Tratamento: 
 Psicoterapia: Muitas vezes a outras personalidade não some, o paciente apenas aprende a lidar com ela. 
 Farmacoterapia: Somente se o paciente tiver comorbidade (depressão, ansiedade, etc) 
3.2. TRANSTORNO DE DESPERSONALIZAÇÃO/DESREALIZAÇÃO 
 Na despersonalização: O paciente não consegue se perceber como ele mesmo, tem uma reação de estranhamento com 
si próprio, podendo achar que não está existindo. 
 Na desrealização: O paciente tem a sensação de que o mundo está diferente, é outro lugar.. Ele fica angustiado porque 
não consegue reconhecer o lugar 
 Os sintomas de desrealização/despersonalização podem ocorrer nos transtornos de ansiedade, ou até mesmo em 
pessoas que não possuem nenhum transtorno. 
 Tratamento: 
 Psicoterapia 
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3.3. AMNÉSIA DISSOCIATIVA 
 O paciente passa a esquecer algo, geralmente um trauma  O paciente chega com a queixa de que as pessoas estão 
dizendo que ele fez algo, e ele não se lembra de ter feito. 
 Além da amnésia dissociativa, podemos ter a fuga dissociativa: 
 Fuga dissociativa: O paciente foge para algum lugar e não se lembra como chegou até lá, porque fugiu.. 
3.3.1. TRATAMENTO 
 Hipnose: Na hipnose o paciente pode resgatar a memória, porém quando ele volta, ele não se lembra. 
 Farmacoterapia: Benzodiazepínicos ou barbitúricos (tiopental)  O paciente fica em um estado entorpecido, e a 
memória pode voltar 
 Psicoterapia 
4. CONVERSÃO E SÍNDROME CONVERSIVA - EXTRA 
 Conversão: 
 O paciente também está passando por um sofrimento com o qual não consegue lidar, porém ele não terá sintomas 
psíquicos, ele converterá esses sentimentos para sintomas físicos como a visão ficar borrada, síncope, 
pseudoconvulsões.. 
 Transtorno factício: Paciente finge uma conversão para ganhar algum tipo de benefício para si mesmo 
 EX: Paciente finge não ter movimento em uma perna na perícia para ganhar benefício 
 Na síndrome conversiva: 
 O paciente tem os mesmos sintomas físicos que na conversão, porém ele não consegue simular, é algo involuntário 
e inconsciente