ultrassom e Laser

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ASPECTOS RELEVANTES EM
ULTRASSONOTERAPIA E LASERTERAPIA*
FELIPE SAMPAIO JORGE
– Nota da Editora: as grafias das palavras “laserterapia” e “lêiser”, adotadas neste volume, obedecem ao preconizado
pela Academia Brasileira de Letras.
■ INTRODUÇÃO
A eletrotermofototerapia vem sendo cada vez menos utilizada na prática clínica no Brasil. Percebe-se que, infelizmente,
um dos recursos que caracteriza a profissão, que traz em si a identidade da reabilitação, está sendo marginalizado por
alguns profissionais.
A pouca frequência da eletrotermofototerapia na prática clínica não parece algo razoável, uma vez que esse recurso
possui satisfatórios níveis de recomendação no uso clínico, baseando-se em vários estudos com boa metodologia, e
apresenta excelentes resultados na prática clínica; ainda assim, é deixada de lado por muitos profissionais.
Uma das possíveis explicações é a indiscriminada utilização das técnicas manuais, as quais encantam pela beleza das
manobras e conseguem promover certo resultado (muitos sem qualquer nível de evidência científica).
Alguns profissionais trazem em si um preconceito em relação às técnicas eletrotermofototerapêuticas, alegando que
estas não conseguem ser resolutivas e que não são necessárias para o dia a dia clínico.
Muitos se gabam de “nunca terem usado um aparelho na vida”. Atualmente, isso deve ser considerado lamentável. Unir a
tecnologia ao tratamento acelera, e muito, a recuperação do paciente e é obrigação do fisioterapeuta estar atualizado e
oferecer o melhor serviço possível ao cliente que o procura.
É necessário entender que não existem técnicas ou métodos que tratem tudo ou que resolvam tudo – uma
promessa nesse sentido é charlatanismo. Como tudo na área da saúde possui indicação e contraindicação, isso se
aplica também à eletrotermofototerapia.
No Brasil, os fisioterapeutas são aptos a utilizar técnicas manipulativas e recursos físicos; logo, a união dessas
metodologias os torna profissionais bastante importantes na área da saúde, com um imenso arsenal terapêutico para
tratar as mais diversas condições clínicas com grande êxito.
É preocupante perceber que muitas outras profissões vêm aproveitando o pouco interesse dos fisioterapeutas na
eletrotermofototerapia e, aos poucos, ganham campo de trabalho em um mercado que, por lei, deveria pertencer somente
ao fisioterapeuta.
Os profissionais de odontologia, por exemplo, com um simples curso de extensão, tornam-se, hoje, aptos a utilizar
laserterapia de baixa potência no tratamento das disfunções temporomandibulares; os profissionais de enfermagem
tentam também utilizar a fototerapia no tratamento de úlceras de pressão; os tecnólogos em podologia utilizam a
laserterapia no tratamento de afecções fúngicas; os profissionais da educação física compram eletroestimuladores
domésticos e aplicam em seus alunos. Eis alguns poucos exemplos que ilustram a necessidade de o fisioterapeuta
assumir a eletrotermofototerapia como uma de suas ferramentas de trabalho, pois os resultados são excelentes e atraem
cada vez mais outros profissionais.
Mercadologicamente, isso é muito perigoso, pois diminui o campo de atuação do fisioterapeuta e/ou cria competição
entre profissões; isso não deveria existir, visto que o profissional que tem em seu currículo o estudo de conceitos físicos e
de técnicas eletrotermofototerapêuticas é o fisioterapeuta.
Para a obtenção de resultados satisfatórios em eletrotermofototerapia, faz-se necessário o conhecimento de conceitos
físicos básicos para a compreensão das propostas de cálculos dosimétricos. É importante, já no início deste estudo,
perceber que o principal critério para o raciocínio clínico em eletrotermofototerapia é a quantidade de energia (medida em
Joules [J]) doada ao tecido.
(home)
O que você procura?
O fisioterapeuta terá um “arsenal imenso de energia” para oferecer ao paciente – térmica, fotônica, eletromagnética,
elétrica e mecânica –, basta conhecer o tipo de tecido aceptor, a condição clínica, o estágio inflamatório e a dose ideal
para que se obtenham os estímulos bioquímicos e fisiológicos suficientes para garantir resultados satisfatórios no
tratamento.
É de grande importância que o fisioterapeuta, ao ler esta revisão, tenha o conhecimento prévio de inflamação e reparo
tecidual, pois esta é a base que fundamenta a seleção do recurso físico ideal para o tratamento. Também é necessário
que o leitor conheça muito bem os efeitos terapêuticos, as indicações e as contraindicações dos recursos (muito bem
descritos em qualquer livro-texto sobre eletrotermofototerapia).
O presente artigo concentrar-se-á nas diferentes propostas de cálculo dosimétrico de cada aparelho e na explanação dos
conceitos físico-químicos pouco explorados na literatura nacional.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor esteja apto a:
 
aplicar os conceitos físico-químicos que justificam os resultados clínicos dos equipamentos de ultrassom e
laserterapia;
raciocinar clinicamente, para uma melhor indicação da terapia;
avaliar os fatores que influenciam da entrega energética;
diferenciar os parâmetros configuráveis nos equipamentos estudados;
calcular a dosimetria de forma personalizada, garantindo o tratamento adequado para diversas condições clínicas.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ CONCEITOS E BASES FÍSICAS DA ULTRASSONOTERAPIA
A ultrassonoterapia é um recurso físico que se utiliza de energia mecânica gerada em alta frequência para
promover efeitos terapêuticos no tecido biológico.
A ultrassonoterapia vale-se de um gerador de alta frequência que fornece corrente elétrica a um transdutor que contém
cristais sintéticos, na maioria das vezes feitos de titanato zirconato de chumbo (PZT), localizados em um disco com área
aproximada de 1 a 7cm² (a área do disco determina a área de radiação efetiva – ERA). Esse disco possui uma
propriedade ímpar chamada de efeito Lippmann ou efeito piezoelétrico invertido.
O efeito piezoelétrico foi descoberto por Pierre e Jacques Curie, em 1880, e é um fenômeno que ocorre em cristais
anisotrópicos, os quais desenvolvem cargas elétricas quando submetidos a estresses mecânicos.
 
Lippmann, em 1881, desenvolveu a teoria de que o fenômeno piezoelétrico deveria possuir um fenômeno recíproco,
no qual o cristal submetido a uma corrente elétrica alternada deveria sofrer deformações mecânicas. Tal fenômeno
ficou chamado de efeito Lippmann ou efeito piezoelétrico invertido.
O efeito Lippmann garante ao equipamento de ultrassom a geração de ondas mecânicas em alta frequência (Figuras 1A-
C).
1-3
1-3
1-3
1-3
(home)
O que você procura?
Figura 1 – Efeito Lippmann e geração de ultrassom. A) Cristal sofrendo deformações mecânicas quando ligado em corrente
alternada. B) Moléculas frente ao cristal sofrendo compressão e rarefação quando submetidas ao campo ultrassônico. C)
Geração das ondas mecânicas do ultrassom com seu comportamento senoidal.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
As ondas mecânicas são geradas e dependem de um meio denso (aquoso ou gel) para serem propagadas. Com
isso, a oscilação em alta frequência do cristal é capaz de promover o deslocamento das moléculas que estiverem
ao frente do cabeçote.
No momento da expansão do disco, as moléculas se aproximam e sofrem um efeito de compressão. Quando o disco
inicia o processo de contração, é gerado um vácuo e as moléculas se afastam, sofrendo um efeito de rarefação. Esse
comportamento de compressão e rarefação irá gerar o comportamento senoidal da onda ultrassônica (Figuras 2A-C).
Figura 2 – Comportamento senoidal do ultrassom. A) Moléculas sendo comprimidas e rarefeitas pela vibração do cristal. B) Efeito
ondulatório do campo ultrassônico. C) Formação dos picos nos momentos de compressão e vales nos momentos de rarefação
molecular.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
A frequência de emissão do ultrassom tem uma variação de 1 a 3MHz na maioria dos equipamentos. Essa frequência
informao número de deformações por segundo sofrido pelo cristal (em uma frequência de 1MHz, o cristal deforma-se 1
milhão de vezes por segundo; na de 3MHz, deforma-se 3 milhões de vezes por segundo).
As diferentes configurações do ultrassom permitem um melhor acesso a estruturas profundas com os equipamentos de
1MHz (3 a 5cm) ou concentram mais energia nos tecidos superficiais ao se escolher a configuração de 3MHz (1 a 2cm).
A seleção da menor frequência (1MHz) gera maior comprimento de onda, menor colimação e menor taxa de absorção,
garantindo maior transmissão pelos tecidos, ganhando maior profundidade, sendo, então, absorvida pelos tecidos mais
profundos.
Já na configuração de maior frequência (3MHz), observa-se menor comprimento de onda, maior colimação e maior taxa
de absorção, com isso, as ondas ultrassônicas não conseguem muita penetração nos tecidos e são rapidamente
absorvidas em níveis mais superficiais. Dessa forma, pode-se selecionar com maior precisão a entrega energética.
No Brasil, postulou-se que equipamentos de 1MHz devam ser usados na clínica traumato-ortopédica e
equipamentos de 3MHz, na clínica dermatofuncional (estética).
O raciocínio menos simplório seria o de que as configurações de 1MHz devam ser utilizadas sempre que desejados
efeitos em estruturas profundas, como em:
 
regiões com dobra cutânea elevada;
lesões musculares profundas (vasto intermédio, solear, piriforme, glúteos médio e mínimo, braquial e manguito);
fraturas.
A configuração de 3MHz seria ideal para o tratamento de condições mais superficiais, como:
 
lesões musculares superficiais (bíceps, retofemoral, vastos laterais e mediais, gastrocnêmios),
tendinites de calcâneo, tendinites patelares;
epicondilites;
fascites plantares (Figura 3).
3
4
(home)
O que você procura?
Figura 3 – Características das diferentes frequências do ultrassom.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
À medida que a onda ultrassônica vai sendo transmitida pelos tecidos, ocorrerá uma diminuição da intensidade. Tal
fenômeno é conhecido como atenuação. Dois mecanismos principais geram a atenuação da energia: a reflexão
nas interfaces e a absorção pelos tecidos.
A energia passará por diversos tecidos durante sua emissão: iniciará passando pela pele, entrará em contato com o
tecido subcutâneo, com a gordura, passando pela fáscia, adentrando o músculo, vencendo todas as suas fibras,
encontrando a fáscia do outro lado do músculo e, após, o periósteo.
De forma mais simples, pode-se dividir essas barreiras em interfaces: gordura/tecidos moles e tecidos moles/osso.
Quando a onda sonora passa uma dessas interfaces (por exemplo, interface tecidos moles/osso), parte da energia se
espalha, pois se trata de meios com densidades diferentes, ocasionando, então, a reflexão e a refração.
A reflexão ocorrida terá sentido contrário aos da emissão; elas se encontrarão e ocorrerá um somatório de energia,
criando um efeito conhecido como hot spots (pontos quentes). Este acúmulo de energia possui potencial de produzir
dano tissular (dependendo, obviamente, da intensidade utilizada e do modo de emissão).
É fácil entender que, como parte da energia foi refletida na passagem da interface, a energia que passou possui
menor intensidade do que a inicial. Além desse efeito, cada tipo de tecido absorve a energia de forma diferente
(cada um possui um coeficiente de absorção próprio), contribuindo também para o efeito de atenuação.
Toda a energia que está passando pelo tecido, além de transmitida, parte dela também é absorvida. Conjuntamente com
a reflexão, isso contribuirá para o fenômeno de atenuação (Figuras 4).
Figura 4 – Atenuação da intensidade e coeficiente de atenuação. A intensidade sofrerá atenuação à medida que se aprofunda,
isso ocorre devido à absorção do ultrassom pelos diversos tecidos. A tabela indica o coeficiente de absorção referente a cada
tecido e às diferentes frequências do ultrassom.
Fonte: Adaptada de Indústria Brasileira de Equipamentos Médicos (2008).
A atenuação da intensidade pode ser descrita matematicamente pela função:
Onde:
 
I : intensidade profunda;
I : intensidade superficial;
e: neperiano;
a: coeficiente de absorção;
x: profundidade do tecido.
5
4
4
6
(x)
o
(home)
O que você procura?
 
1. Conceitue efeito Lippmann e sua importância para a geração do feixe ultrassônico.
 
2. Diferencie ultrassom de 1 e 3MHz.
 
3. Ao utilizar o ultrassom, é possível selecionar dois tipos de frequência de emissão (1 ou 3MHz). Avalie as
alternativas a seguir e assinale a opção correta.
A) A configuração de 1MHz deve ser usada exclusivamente em lesões osteomioarticulares, enquanto a de
3MHz deve ser utilizada exclusivamente em disfunções dermatofuncionais.
B) A configuração de 1MHz deve ser usada exclusivamente em lesões superficiais, enquanto a de 3MHz deve
ser usada em lesões profundas.
C) A configuração de 1MHz deve ser usada exclusivamente em disfunções dermatofuncionais, enquanto a de
3MHz deve ser utilizada exclusivamente em disfunções osteomioarticulares.
D) A configuração de 1MHz deve ser usada com objetivo de tratar lesões profundas, enquanto a de 3MHz deve
ser usada com objetivo de tratar lesões mais superficiais.
Confira aqui a resposta
 
4. Na função I = I . e , o que I significa?
A) Intensidade profunda.
B) Intensidade superficial.
C) Neperiano.
D) Profundidade do tecido.
Confira aqui a resposta
 
5. O que significa o fenômeno de atenuação?
A) Diminuição da intensidade da onda ultrassônica ao ser transmitida pelos tecidos.
B) Aumento da intensidade da onda ultrassônica ao ser transmitida pelos tecidos.
C) Dispersão da intensidade da onda ultrassônica ao ser transmitida pelos tecidos.
D) Acúmulo da intensidade da onda ultrassônica ao ser transmitida pelos tecidos.
Confira aqui a resposta
 
6. Qual fenômeno garante ao equipamento de ultrassom a geração de ondas mecânicas em alta frequência?
A) Meio denso.
B) Oscilação de alta frequência.
C) Deformações mecânicas.
D) Piezoelétrico invertido.
Confira aqui a resposta
 
USOS DO ULTRASSOM TERAPÊUTICO
Os feixes de ultrassom não são homogêneos na sua geração pelo transdutor. Essa heterogeneidade é justificada pela
baixa qualidade do cristal. Um cristal de má qualidade irá gerar um feixe muito heterogêneo; o de boa qualidade, um feixe
menos heterogêneo.
Essa variação energética pode ser mensurada em proporções ou taxas chamadas de taxas de não uniformidade do pulso
(BNR, do inglês beam non-uniformity ratio), que medem a relação entre a intensidade máxima do transdutor em relação à
intensidade média da superfície do transdutor. Tal informação é encontrada no cabeçote ou em etiquetas presas no
cabo do transdutor e deve ser levada em consideração ao se adquirir o equipamento.
A condição ideal seria um BNR de 1:1 (feixe homogêneo). Como isso não é possível, o recomendado seria um BNR
entre 2 e 6 (BNR 2:1 ou BNR<6). Obviamente, quanto menor o BNR maior a qualidade do feixe ultrassônico gerado.
Um equipamento que tenha o BNR 8:1, por exemplo, ao se utilizar uma intensidade média de 1W/cm², o operador assume
o risco de gerar picos de intensidade de 8W/cm². Se o mesmo operador utiliza-se de um equipamento com BNR 2:1, o
risco assumido seria de, no máximo, gerar um pico de intensidade de 2W/cm² (Figuras 5A e B).
(x) o
-ax
o
7
7,8
(home)
O que você procura?
Figura 5 – BNR. Comparação entre a emissão por equipamento com BNR<2 (mais homogêneo) (A) e por um equipamento com
BNR 8:1 (mais heterogêneo) (B).
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
O BNR elevado é corresponsável (juntamente com a intensidade) pelo desconforto associado ao tratamento com
ultrassom. A aceitação do paciente pode ser melhor quando a transferência de calor acontecer com um
equipamento de BNR baixo, possibilitando o uso de intensidades mais elevadas durante o tratamento.
O ultrassom terapêutico possui dois modos de emissão:modo contínuo (o feixe não sofre interrupção na sua emissão)
ou no modo pulsado (o feixe sofre interrupções na sua emissão).
No modo contínuo, o somatório de energia mecânica que será entregue ao tecido promoverá (dependendo da
intensidade) incremento de temperatura tissular. No modo pulsado, devido aos intervalos na emissão, o ultrassom tem a
energia doada dissipada. Isso leva a um incremento desprezível de temperatura (dependendo da intensidade e do ciclo de
trabalho discutido adiante).
Desse modo, considera-se o ultrassom contínuo com potencial de gerar efeitos térmicos nos tecidos e o ultrassom
pulsado tem seus efeitos terapêuticos explicados pelos estímulos mecânicos atérmicos oferecidos ao tecido (Figuras 6A
e B).
Figura 6 – A) Ultrassom contínuo. A energia ultrassônica é constantemente produzida. O ultrassom contínuo produz efeitos
térmicos baseados na intensidade de saída e no tempo de aplicação. B) Ultrassom pulsado. A saída ultrassônica é
constantemente interrompida. A energia dosada é dissipada. O ultrassom pulsado produz efeitos não térmicos.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Dependendo da escolha do modo de emissão, o ultrassom poderá ser emitido com diferentes ciclos de trabalho
(DC, do inglês duty cycle). No modo contínuo, o DC será de 100% dos feixes sendo emitidos sem interrupção; no
modo pulsado, as opções mais frequentes nos equipamentos são DC = 50%, 20% e 10%.
No DC de 50%, a taxa de pulso é de 1:1, ou seja, um pulso ligado e um pulso desligado (nesse modo, o somatório de
energia pode gerar discreta geração de calor).
No DC de 20%, tem-se uma taxa de pulso de 1:4, ou seja, um pulso ligado e quatro pulsos desligados. Com esse período
longo de interrupção do feixe, o calor é dissipado e perde-se o potencial de incremento de temperatura.
No DC de 10%, a uma taxa de pulso é de 1:9, ou seja, um pulso ligado para nove desligados, também devido ao longo
intervalo entre os pulsos, o calor gerado será desprezível.
Postula-se que o ultrassom emitido com um DC de 100% deva ser utilizado na inflamação crônica ou na fase de
remodelagem tecidual. Se emitido com um DC de 50%, deve ser usado na inflamação subaguda na fase de reparo
fibroblástico; o ultrassom emitido com DC de 10 e 20% (o mais utilizado) na inflamação aguda na fase de resposta
9,10
9,10
(home)
O que você procura?
fibroblástico; o ultrassom emitido com DC de 10 e 20% (o mais utilizado), na inflamação aguda na fase de resposta
inflamatória.
As indicações de uso do ultrassom estão apresentadas na Figura 7.
Figura 7 – Comparações entre diferentes DC e taxas de pulso. Verifica-se a diferença na doação energética entre as diversas
configurações e suas indicações nas diferentes fases inflamatórias.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Outro ponto importante e que, infelizmente, é exposto de forma errônea por diversos colegas é a diferença entre dose e
intensidade. Muitos confundem estes dois conceitos tão distintos.
A origem da palavra dose procede do grego dósis, que significa ação de doar, aquilo que pode ser doado, no caso
do ultrassom, o que pode ser doado é energia mecânica, portanto a dose energética do ultrassom é medida em
Joules.
 
Já a intensidade está relacionada à potência com que a energia mecânica será oferecida ao tecido, esta será
medida em W (potência total) ou em W/cm² (potência relativa a um centímetro quadrado).
Pode-se imaginar um ultrassom com ERA de 3,5cm² emitindo o feixe a uma potência total de 1,75W. Ter-se-á, assim, uma
potência relativa de 0,5W/cm² (1,75W/3,5cm² = 0,5W/cm²).
A dose, consequentemente, não dependerá somente da intensidade. Terá uma codependência com diversos fatores,
dentre eles, o tempo de exposição do tecido, que traz em si grande responsabilidade da dose que será doada.
Um exemplo interessante é imaginar um tecido frágil (recém-lesionado) necessitando receber uma determinada dose (J).
Esta pode ser oferecida de duas maneiras distintas: a primeira opção seria oferecer a energia com uma intensidade alta e
com um tempo baixo; a segunda, oferecê-la com uma intensidade baixa, porém com um tempo maior de aplicação.
Pensando que o ultrassom é uma onda mecânica e que o tecido encontra-se fragilizado, fica claro que a segunda
opção é a mais plausível. Uma analogia apropriada seria pensar na onda ultrassônica dando “pancadas” no tecido,
e a intensidade representaria a força dessas “pancadas”.
Fica fácil visualizar que, no caso de uma lesão aguda com tecido fragilizado, é mais coerente fazer a doação energética
por um período de tempo maior, dando “pancadas” fracas no tecido.
Nos tópicos seguintes, será discutida, de forma mais completa, uma proposta de raciocínio clínico para a seleção dos
diversos parâmetros, a intensidade, o cálculo dosimétrico e o tempo de aplicação em diversas condições clínicas com o
ultrassom terapêutico.
 
7. Explique o que é atenuação da intensidade do ultrassom.
 
8. O que é BNR e qual sua importância para a qualidade do tratamento com ultrassom?
 
9. Correlacione a taxa de pulso do ultrassom terapêutico com seu respectivo ciclo de trabalho e marque a
alternativa correta.
(I) 1:1
(II) 1:9
(III) Sem taxa
(IV) 1:4
(  ) 10%
(  ) 20%
(  ) 50%
(  ) 100%
A sequência correta é:
 
8,11,12
12
12
(home)
O que você procura?
A) II – IV – I – III
B) I – II – IV – III
C) IV – II – III – I
D) II – IV – III – I
Confira aqui a resposta
 
10. Quanto ao significado de dose, analise as assertivas a seguir.
I – Significa aquilo que será oferecido ao tecido.
II – Significa ação de doar.
III – É medida em W/cm².
IV – É medida em J.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a I e a III.
Confira aqui a resposta
 
■ RACIOCÍNIO CLÍNICO E CÁLCULOS DOSIMÉTRICOS
A primeira decisão clínica, ao se utilizar o ultrassom terapêutico como recurso físico, é a frequência de operação. No
Brasil, tem-se disponível no mercado equipamentos que emitem em 1 e em 3MHz.
Diante de uma condição superficial (1-2cm), a opção será selecionar a frequência de 3MHz. Caso o tecido-alvo seja >2,
mas de até 5cm de profundidade, deve-se selecionar a frequência de 1MHz.
A segunda decisão clínica, ao se utilizar o ultrassom terapêutico como recurso físico, é quanto ao modo de emissão do
ultrassom. Como visto anteriormente, a decisão deve ser tomada levando-se em consideração a fase inflamatória.
Caso o tecido encontre-se em uma resposta inflamatória aguda, deve-se optar pelo modo pulsado com DC de 10 ou 20%;
se na fase de reparo fibroblástico, deve-se optar também pelo modo pulsado com um DC de 50%; se na fase de
remodelagem, opta-se pelo modo contínuo (DC = 100%).
Como a intensidade está relacionada com a “força da pancada” ultrassônica, leva-se em consideração essa analogia, e a
recomendação da intensidade pode ser pensada da seguinte forma: o quão forte o tecido suporta “apanhar” na fase mais
aguda “pancadas” mais fracas e, na fase mais crônica, mais fortes. Seguindo esse conceito, tem-se:
 
nas respostas inflamatórias agudas, pela fragilidade do tecido, este suportará intensidades de 0,1-0,3W/cm²;
em situações nas quais os tecidos encontram-se na fase de reparo fibroblástico, serão suportadas intensidades entre
0,3-0,5W/cm²;
em situações nas quais os tecidos encontram-se já em fase de remodelagem, por possuírem maior resistência
mecânica, pode-se optar por intensidades maiores de 0,5-0,8W/cm² (Figura 8).
Figura 8 – Proposta de recomendação da intensidade no sítio da lesão.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
As intensidades ultrassônicas são aplicadas no sítio da lesão tecidual.
Cabe uma pergunta-chave no cálculo dosimétrico do ultrassom terapêutico: qual intensidade deve ser colocada no
equipamento para que o valor desejado chegue ao sítio da lesão? Essa pergunta é difícil de ser respondida, mas ainda
assim alguns cálculos podem chegar a uma resposta.Uma das ideias é usar a fórmula que rege a absorção de cada
tecido.
A formulação traduz um comportamento exponencial em decaimento da intensidade conforme esta passa pelos
tecidos biológicos, ou seja, quanto maior a profundidade penetrada menor será a intensidade no local, porém esse
comportamento não é linear, pois obedece a uma exponencial em decaimento.
A fórmula é a seguinte:
A fim de simplificar pode-se aplicar o seguinte: ao assumir que e é uma constante matemática e que tem valor igual a 2 7
(home)
O que você procura?
A fim de simplificar, pode se aplicar o seguinte: ao assumir que e é uma constante matemática e que tem valor igual a 2,7,
substitui-se na fórmula e tem-se:
Assumindo que um número elevado a um expoente negativo é igual ao seu inverso elevado ao expoente positivo, tem-se:
Por fim, tem-se a equação aplicada para o cálculo de intensidade do ultrassom:
Com tal formulação é possível calcular o quanto de feixe ultrassônico é absorvido e o quanto é transmitido, permitindo
maior precisão na entrega de energia.
Ao observar a Figura 9, suponha que o fisioterapeuta tratará uma lesão crônica no gastrocnêmio medial de um corredor
de rua, com presença de fibrose. Por se tratar de uma lesão crônica, o ultrassom foi programado empiricamente para
emitir o feixe a 1W/cm² de intensidade. Na avaliação dos exames complementares, viu-se que o paciente encontra-se
com a lesão a 0,8cm de profundidade – com um CD de exame de ressonância nuclear magnética (RNM), consegue-se
medir os diferentes tecidos –, sendo 0,3cm de gordura e 0,5cm de músculo. Fica, então, a pergunta: qual será a
intensidade do feixe ultrassônico ao atingir a lesão?
Figura 9 – Cálculo evidenciando a atenuação da intensidade. Verifica-se que, administrando uma intensidade de 1W/cm² na
superfície (I ), na tentativa de tratar uma lesão profunda, a diminuição da intensidade ao longo do tecido resultará em uma
intensidade bem inferior na profundidade (I ).
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
O cálculo 1 refere-se à atenuação da intensidade ao passar pela gordura. Observe que o coeficiente de atenuação da
gordura (a) é igual a 0,14 (ver tabela de coeficientes de absorção mostrada no início desta revisão) e a profundidade (x)
averiguada na RNM foi de 0,3cm. A I foi de 1W/cm² (escolha do fisioterapeuta).
Ao realizar o cálculo como mostrado na Figura 9, percebe-se que somente ao passar pela gordura a intensidade foi
atenuada, chegando até o músculo 0,96W/cm².
Dando continuidade, faz-se necessário o cálculo da atenuação ao passar pelo tecido muscular. Nesse ponto, tem-se a I
valendo 0,96 – visto que esta é mais superficial quando comparada ao I na lesão que será calculada.
Observe-se que o a agora vale 0,76, isso porque o tecido muscular possui maior quantidade de proteínas, promovendo
maior absorção do feixe. A profundidade a ser vencida agora é a do tecido muscular, e vale 0,5cm. No cálculo, percebe-se
que a intensidade que chegou ao tecido lesionado foi de 0,4W/cm², muito aquém do que o tecido suportaria (0,5-
0,8W/cm²).
Como, então, calcular a intensidade ideal para essa condição clínica? Assumindo o mesmo exemplo, porém realizando o
cálculo no sentido inverso e partindo da lesão. Como esta é crônica e encontra-se com fibrose, pode-se assumir que
suportaria uma intensidade alta no sítio da lesão (0,8W/cm²).
Nesse caso, o cálculo inicia sabendo-se a intensidade ideal no local da lesão (I = 0,8) e o resultado dos cálculos
informará qual deverá ser a programação do aparelho (I = ?). Observe-se a Figura 10:
0
(x)
o
o
(x)
(x)
O
(home)
O que você procura?
Figura 10 – Cálculo dosimétrico do ultrassom. Cálculo realizado de acordo com a intensidade desejada na profundidade (I ), com
intuito de se descobrir qual deverá ser a programação do ultrassom (I ).
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Como visto na Figura 10, o fisioterapeuta quer que chegue à lesão 0,8W/cm². Com a fórmula, ele irá descobrir o quanto
deve ser colocado no aparelho.
O cálculo 1 mostra o quanto de intensidade (I ) deve chegar à interface gordura/músculo para que se alcance o
desejado (I = 0,8). Substituindo-se os valores na fórmula e assumindo o a do músculo = 0,76 e sua profundidade
de 0,5cm, se encontra a I = 1,7W/cm².
Foi descoberto que, na interface gordura/músculo, é necessário que chegue 1,7W/cm². Agora se torna necessário realizar
o cálculo 2 para que se descubra qual a programação da intensidade do ultrassom para que se entregue a intensidade
desejada no tecido.
Substituindo o I por 1,7 e assumindo o a da gordura igual a 0,14 e a profundidade igual a 0,3cm, encontra-se I
=1,8W/cm².
Com os cálculos, foi possível descobrir de forma personalizada que, para que o fisioterapeuta consiga entregar 0,8W/cm²
de intensidade na lesão do atleta, faz-se necessário que ele programe o equipamento de ultrassom com intensidade de
1,8W/cm².
Uma pergunta que pode estar passando na cabeça do leitor seria: “então, essa é a dose do ultrassom?”. A resposta seria:
“Ainda não”. Lembre-se de que foi feito o cálculo da intensidade, que mede a “força da pancada”. Falta descobrir o tempo
de aplicação para que se entregue a dose ideal (medida em J).
Alguns autores assumem que uma dose média de 20J seria interessante no processo de reparo do tecido. Algumas
conclusões podem ser tiradas:
 
em uma lesão aguda, deve-se doar uma dose entre 15 e 25J;
em condições subagudas, entre 25 e 35J;
em condições crônicas, entre 35 e 45J (Figura 11).
Figura 11 – Proposta de recomendação de dose (J) nas diferentes fases inflamatórias.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Isso sabido, basta aplicar a Lei de Joule, que descreve a relação entre a energia doada, a potência e o tempo.
Nesta fórmula,
 
D: dose (J);
W: potência (W);
T: tempo (s);
A: área (cm²).
Para colocar o tempo como variável a ser descoberta, tem-se:
Se for levado em consideração que a potência total é igual à potência relativa multiplicada pela ERA, pode-se aplicar o
seguinte, para que se tenha a fórmula a ser usada:
(x)
0
o
(x)
o
(x) o
13
14
(home)
O que você procura?
Agora, calcula-se o tempo necessário para doar a dose ideal ao tecido lesionado para o atleta corredor. Como se trata de
uma condição crônica, pode-se assumir que a dose ideal seria de 45J (ver Figura 11).
Ao se avaliar a área de dor do paciente, mediu-se uma área dolorosa de 30cm². Agora, basta substituir os valores na
fórmula:
Com isso, o caso clínico é finalizado. Sabe-se que, para entregar uma dose 45J com intensidade de 0,8W/cm² na lesão, é
necessário programar o ultrassom com 1,8W/cm² de intensidade e fazer a emissão por 4min na área delimitada de
tratamento de 30cm².
A fórmula assume um DC de 100%. Caso seja utilizado o ultrassom no modo pulsado, faz-se necessário multiplicar o
resultado do cálculo ao DC. Por exemplo, se fosse utilizado o ultrassom no modo pulsado a 50%, bastaria multiplicar o
tempo por 0,5:
Como verificado, se fosse feito o ultrassom no modo pulsado a 50%, seria necessário o dobro do tempo para que fosse
entregue a mesma dose. Isso porque o ultrassom com DC de 50% fica metade do tempo emitindo e metade desligado,
sendo necessário, portanto, o dobro do tempo de aplicação para que se doe a mesma quantidade de energia mecânica.
 
11. Qual a primeira decisão clínica a ser tomada ao se utilizar o ultrassom terapêutico?
A) Cálculo de intensidade.
B) Equipamento a ser utilizado.
C) Tempo de operação.
D) Frequência de operação.
Confira aqui a resposta
 
12. Sobre a formulação dosimétrica do ultrassom terapêutico, qual a alternativa correta?
A) Quanto maior a profundidade penetrada, menor será a intensidade no local.
B) Quanto menor a profundidade penetrada, menor será a intensidade no local.
C) Quanto menor a profundidade penetrada, maior será a intensidade no local.
D) Quanto maior a profundidade penetrada, maior será a intensidade nolocal.
Confira aqui a resposta
 
13. Qual a dose de ultrassom recomendada para uma lesão aguda?
A) 5 a 10J.
B) 10 a 15J.
C) 15 a 25J.
D) 25 a 35J.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCEITO DE LASERTERAPIA
A laserterapia de baixa potência (LLLT, do inglês low level laser therapy) é um recurso físico que se utiliza de energia
fotônica para realizar efeitos terapêuticos nos mais diversos tecidos biológicos.
A palavra lêiser foi aportuguesada e deriva do acrônimo LASER (do inglês, light amplification by stimulated emission of
radiation) (tradução: amplificação da luz por emissão estimulada de radiação). Para melhor conhecer este conceito, é
necessário compreender o de emissão espontânea de fótons.
Assumindo o modelo atômico proposto por Bohr, admite-se o átomo sendo composto pelo núcleo (composto por prótons
e nêutrons) com elétrons orbitando à sua volta, distribuídos em camadas. Se a esse átomo for doada energia, ele torna-
se excitado, ou seja, o elétron salta uma camada e passa a orbitar na camada mais distante do núcleo.
Com a retirada da energia, há a tendência de esse elétron retornar à sua camada de origem. Com o retorno ocorrendo, a
energia acumulada no átomo é liberada na forma de um fóton (partícula elementar mediadora da força eletromagnética).
Toda a radiação eletromagnética é quantizada em fótons (Figura 12).15
(home)
O que você procura?
Figura 12 – Emissão espontânea de fóton.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
O lêiser é a estimulação desse fenômeno, no qual o átomo já excitado continua a receber energia e os elétrons continuam
a migrar para camadas mais distantes. Quando estes retornam à sua camada de origem, em vez de um fóton são
liberados vários fótons, o que caracteriza a emissão estimulada de luz. Nas Figuras 13A e B, a seguir, resumem-se os dois
fenômenos.
Figura 13 – A) Emissão espontânea: o átomo encontra-se em seu nível estável, recebe energia externa e passa para o nível
excitado com o elétron saltando para a camada seguinte. Com o retorno do elétron para a sua camada de origem, a energia
acumulada é liberada na forma de fóton. B) Emissão estimulada: o átomo já se encontra em seu nível excitado e recebe mais
energia. Com o retorno do elétron para a sua camada de origem, toda a energia acumulada será suficiente para liberar vários
fótons.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Vários substratos ou meios ativos foram utilizados para criar os lêiseres usados na LLLT e é justamente a interação com
átomos do meio ativo que produzirá os fótons no comprimento de onda específico:
 
gases inertes, incluindo hélio neon (HeNe 632,8nm);
rubi (694nm);
argônio (488 e 514nm);
crípton (521, 530, 568 e 647nm).
Estudos subsequentes têm utilizado diodos semicondutores, incluindo arsenieto de gálio (GaAs 904nm) e arsenieto de
gálio-alumínio (GaAlAs; 820 e 830nm).
A maioria dos ensaios clínicos, talvez devido ao custo e a problemas de disponibilidade, com frequência usa na LLLT
lêiseres HeNe (632,8nm) e, mais recentemente, diodos GaAs (904nm) e GaAlA (830nm).
Um ponto essencial para compreender qual comprimento de onda deve ser utilizado é conhecer as propriedades ópticas
dos tecidos, a chamada “janela óptica”. Tanto a absorção como a difusão da luz no tecido são dependentes do
comprimento de onda e dos principais cromóforos ou fotoaceptores.
A hemoglobina e a melanina têm bandas de absorção em comprimentos de onda mais curtos do que 600nm. A água
começa a absorver de forma significativa o lêiser a comprimentos de onda superiores a 1.150nm. Por essas razões, é
chamada de “janela óptica” no tecido, pois nessa faixa que cobre do vermelho até comprimentos de onda do
infravermelho próximo, verifica-se uma penetração eficaz e maximizada do lêiser nos tecidos, por possuir baixa absorção
e alta difusão (Figura 14).
16
17
(home)
O que você procura?
Figura 14 – Janela óptica. Verifica-se uma janela na qual ocorre uma menor absorção de energia, permitindo maior difusão pelos
tecidos nos comprimentos de onda do vermelho ao infravermelho próximo.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Observando-se o gráfico anterior da “janela óptica”, pode-se sugerir que lêiseres com menor comprimento de onda (lêiser
azul: ~470nm) devam ser usados em tratamentos dermatológicos, visto que serão absorvidos nas primeiras camadas da
pele.
Lêiseres com comprimento de onda no vermelho (600~660nm) também são usados em tratamentos
dermatológicos e de ulceração, visto que são absorvidos nas camadas mais profundas da pele. Em alguns casos, e
dependendo da potência, podem ser usados em lesões superficiais.
Já os lêiseres emitidos no infravermelho próximo (800~1000nm) devem ser usados na clínica musculoesquelética,
quando o objetivo é atingir maiores profundidades, por possuírem menor absorção e maior difusão.
Outro ponto importante é potência do equipamento, que pode variar entre 10 e 10 W. No Brasil, a variação de potência
pode variar de 5 a 120mW. É importante entender esse parâmetro, pois será primordial para o cálculo dosimétrico.
Equipamentos com potências baixas irão demorar mais tempo para entregar uma dose específica; equipamentos
com maiores potências irão entregar a mesma dose em um tempo menor.
 
14. Cite e explique as propriedades ópticas do lêiser terapêutico que garantem a entrega máxima de energia
mesmo quando não acoplado ao tecido-alvo.
 
15. Diferencie a emissão espontânea e estimulada de fótons.
 
16. O que é janela óptica e qual a sua importância na laserterapia?
 
17. Se a um átomo for doada energia, ele torna-se excitado, ou seja, o elétron salta uma camada e passa a orbitar a
camada mais distante do núcleo. Com a retirada da energia, há a tendência de esse elétron retornar à sua
camada de origem. Com o retorno ocorrendo, a energia acumulada no átomo é liberada na forma de um fóton.
Essa explicação se refere a qual fenômeno?
A) Emissão estimulada de energia.
B) Emissão fotônica.
C) Emissão espontânea de fótons.
D) Emissão eletrônica.
Confira aqui a resposta
 
18. Um ponto essencial para compreender qual comprimento de onda deve ser utilizado é conhecer
A) os fotoaceptores.
B) a janela óptica.
C) a difusão da luz no tecido.
D) a potência do equipamento.
Confira aqui a resposta
 
USOS E CARACTERÍSTICAS DA LASERTERAPIA
17
-3 -1 16
(home)
O que você procura?
O lêiser possui quatro características especiais que garantem a qualidade da entrega de energia, as quais estão
explicadas em detalhes no Quadro 1.
Quadro 1
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO LÊISER
Coerência É conhecida como o paralelismo temporoespacial, ou seja, é a capacidade dos fótons de viajarem de forma
paralela (equidistante entre si) no tempo e no espaço.
Monocromaticidade É a propriedade do lêiser que garante que a energia emitida pelo equipamento possui apenas um único
comprimento de onda (possui apenas uma cor).
Direcionalidade É a propriedade que garante que o feixe lêiser não sofra divergência, ou seja, o spot não se altera,
independentemente da distância da fonte emissora. Uma lanterna, por exemplo, não possui essa
propriedade, se uma lanterna ligada for colocada a 10cm da parede, verificar-se-á uma área de feixe (spot)
com um determinado tamanho. Se a lanterna for colocada a 30cm da parede, verificar-se-á um spot com
maior tamanho, pois o feixe da lanterna não possui direcionalidade, é divergente. Já o lêiser, por possuir a
direcionalidade, terá sempre o mesmo tamanho de spot, independentemente da distância.
Colimação É a capacidade do lêiser de focar em um único ponto, garantindo, assim, que pouca energia se perca e
favorecendo uma melhor entrega energética.
As quatro características especiais do lêiser estão demonstradas na Figura 15.
Figura 15 – Diferenças entre lêiser e luz branca.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Ao entrar em contato com o tecido biológico, o feixe de lêiser perde algumas de suas características especiais,como a direcionalidade e a colimação. Isso ocorre devido ao fato de a configuração prismática das células gerar
efeitos de refração e reflexão, espalhando o feixe de forma multidirecional.
Com isso, ao penetrar no tecido, o lêiser sofrerá espalhamento e ocupará um volume, e não uma área. Portanto, a
distribuição dessa dose entregue nesse volume será medida em Joules/cm³ (J/cm³).
A dose e a profundidade de atuação do lêiser é tempo-dependente, ou seja, ela dependerá do tempo de aplicação
para atingir maiores profundidades e maiores doses. Com isso, percebe-se que quanto menor o tempo de
aplicação, menor será a dose e a profundidade.
Quando se emite o feixe por um período de tempo maior, observa-se um fenômeno interessante. Com o passar do tempo,
a energia acumula e aprofunda-se. Verifica-se, assim, que, em um tempo longo de aplicação, a região próxima ao
equipamento emissor acumula mais energia, enquanto a região mais profunda acumula menos energia.
Didaticamente, pode-se separar em duas regiões: uma região superficial, com dose alta, e uma região mais profunda,
com dose mais baixa. De forma geral, verifica-se que o lêiser tem um campo de atuação de até 5cm de profundidade
(Figura 16).
18
18
(home)
O que você procura?
s: segundos; J: Joules; cm: centímetros.
Figura 16 – Tempo-dependência da laserterapia. Sugere-se que diferentes tempos de aplicação gerem acúmulos de energia
díspares em diferentes profundidades, o que pode gerar efeitos terapêuticos distintos.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Doses altas ou baixas em diferentes profundidades do tecido poderão produzir diferentes efeitos biológicos.
A Lei de Arndt-Schulz prediz a existência de um efeito dose-dependente representado de forma cartesiana como uma
curva dose x resposta biológica. Nessa curva, apreciam-se vários eventos: inicialmente, doses muito baixas não são
capazes de produzir qualquer efeito biológico no tecido irradiado; a partir de certo acúmulo de energia, começa-se a
contemplar o aparecimento de efeitos biológicos (onset de estimulação); quanto mais energia vai sendo acumulada, mais
se potencializa esse efeito, até que se atinge um pico (efeito máximo).
Desse ponto em diante, quanto mais energia acumulada menor será o potencial de efeito biológico. Essa queda continua
até que se atinja um ponto (onset de inibição) a partir do qual ocorre inibição dos processos biológicos.
Entre o onset de estimulação e o onset de inibição, encontra-se a janela terapêutica, caracterizada como o intervalo de
dose no qual se promovem efeitos de estimulação biológica. Se ainda assim continuar a ocorrer o acúmulo de energia,
pode-se então promover o aparecimento de lesões teciduais (onset de lesão). Verifica-se que o lêiser não apenas possui
potencial estimulatório, mas também potencial inibitório, podendo, portanto, ser caracterizado como biofotomodulador
de sistemas biológicos (Figura 17).
Figura 17 – Lei de Arndt-Schulz. Efeito bifásico da laserterapia, na qual doses baixas produziriam efeitos estimulatórios e doses
altas produziriam efeitos inibitórios.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
A LLLT pode, portanto, promover efeitos estimulatórios ou inibitórios. Isso ocorre porque as mitocôndrias são uma fonte
importante de espécies reativas de oxigênio (ROS, do inglês reactive oxygen species).
ROS são pequenas moléculas que incluem íons de oxigênio, tais como superóxidos, radicais livres (como radical
hidroxila), peróxido de hidrogênio e os peróxidos orgânicos.
ROS são altamente reativas com moléculas biológicas, como, por exemplo, proteínas, ácidos nucleicos e os lipídios
insaturados. As ROS mitocondriais podem atuar como sinalizadoras redox moduláveis, afetando de forma reversível a
atividade de uma variedade de funções no núcleo, estando, portanto, envolvidas nas vias de sinalização das mitocôndrias
para o núcleo.
Pensa-se que as células têm sensores de ROS (ou redox), cuja função é detectar os níveis potencialmente prejudiciais de
ROS que possam causar danos celulares e, em seguida, induzir a expressão de antioxidantes como a superóxido
dismutase e a catalase.
Os componentes da cadeia respiratória celular absorvem a radiação monocromática visível (vermelha) e infravermelha
(comprimento de onda = 600~900nm).
A citocromo c oxidase (CCO) é referenciada como principal fotoaceptor para a faixa de luz vermelha e
infravermelha em células de mamíferos. A atividade da CCO é inibida pelo óxido nítrico (NO).
A inibição da CCO pelo NO pode ser explicada pela concorrência direta do NO e do O pelo reduzido centro binuclear
CuB/a3 na CCO. Foi proposto que a irradiação do lêiser poderia reverter essa inibição por fotodissociação do NO de seus
sítios de ligação.
A dissociação de NO da CCO aumenta a taxa de respiração celular. Foi verificado, com a aplicação de LLLT em
mitocôndrias isoladas, aumento do potencial eletroquímico protônico, aumento da síntese de ATP, aumento de RNA,
aumento da síntese de proteínas, aumento do consumo de oxigênio, síntese melhorada de NADH e ATP, aumento da
liberação de ROS e sinalização redox.
Já foi bem documentado que a LLLT é capaz de produzir mudanças no potencial redox celular no sentido de uma
maior oxidação aumentando a produção de ROS
19,20
19,20
2
21,22
23,24
(home)
O que você procura?
maior oxidação, aumentando a produção de ROS.
Essas respostas citosólicas podem, por sua vez, induzir alterações na transcrição genética. Inúmeros fatores de
transcrição são regulados por alterações no estado redox celular, mas um dos principais é o fator nuclear kappa B (NF-
kB).
A família dos fatores de transcrição NF-kB desempenha um papel importante no sistema imune, regulam a expressão
de citocinas, óxido nítrico sintase (iNOS), ciclo-oxigenase-2 (COX-2), fatores de crescimento e inibidores de apoptose.
A LLLT influencia o estado redox intracelular, que promoverá a modulação do NF-kB. A sua ativação ocorre pela proteína
quinase D (PKD, do inglês protein kinase D) através do complexo IKK, mais especificamente a inibidor kappa B (I-KB), que
sofre fosforilação, ubiquitinação e degradação proteolítica sob estresse oxidativo, o que promoverá a ativação e a
translocação da NF-kB, aumentando a transcrição no núcleo. A Figura 18 ilustra resumidamente esse mecanismo.
ROS: espécie reativa de oxigênio; NO: óxido nítrico; ATP: adenosina trifosfato; PKD: proteína quinase D; I-kB: inibidor kappa B; U:
ubiquitinação; P: fosforilação; NF-kB: fator nuclear kappa B.
Figura 18 – Possíveis mecanismos de ação da laserterapia.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
NF-kB é um dos mais prolíficos fatores de transcrição que operam em células de mamíferos e mais de 120 genes
são conhecidos por serem responsivos ao NF-kB.
Os grupos de genes-alvo da NF-kB podem ser divididos da seguinte forma:
 
proteínas antiapoptose, incluindo inibidores de apoptose e membros da família Bcl-2;
proteínas pró-proliferação, incluindo fatores de crescimento, os proto-oncogenes e as ciclinas;
moléculas de adesão;
genes envolvidos na imunidade adaptativa;
proteínas envolvidas na resposta de fase aguda;
genes pró-inflamatórios;
citocinas e quimiocinas;
genes antioxidantes, tais como superóxido dismutase e cadeia pesada de ferritina.
Com isso, acredita-se que a ativação do NF-kB e, possivelmente, a ativação da transcrição de outros fatores sensíveis a
alterações redox expliquem muitas das respostas observadas nas células submetidas a LLLT.
 
19. Explique o que é efeito bifásico do lêiser.
 
20. Ao utilizar a laserterapia de baixa potência, componentes da cadeia respiratória celular absorvem a radiação
monocromática visível (vermelha) e infravermelha (comprimento de onda = 600~900nm), o que promoverá
diversos efeitos, EXCETO:
A) produção de mudanças no potencial redox celular no sentido de uma maior oxidação e aumento da
produção de radicais livres.
B) alterações no potencial redox podem, por suavez, induzir alterações na transcrição genética.
C) aumento do potencial eletroquímico protônico, aumento da síntese de ATP, aumento de RNA, aumento da
síntese de proteínas, aumento do consumo de oxigênio, síntese melhorada de NADH e ATP.
D) diminuição da atividade da citocromo c oxidase por fotodissociação do óxido nítrico, levando a uma menor
produção de radicais livres.
Confira aqui a resposta
3,
25,26
27
28
(home)
O que você procura?
q p
 
21. Sobre as ROS, é possível afirmar corretamente que:
A) não são reativas com moléculas biológicas.
B) são pouco reativas com moléculas biológicas.
C) são relativamente reativas com moléculas biológicas.
D) são altamente reativas com moléculas biológicas.
Confira aqui a resposta
 
22. A direcionalidade do lêiser é:
A) a propriedade que garante que o feixe lêiser não sofra divergência.
B) conhecida como o paralelismo temporoespacial.
C) a propriedade do lêiser que garante que a energia emitida pelo equipamento possui apenas um único
comprimento de onda.
D) a capacidade do lêiser de focar em um único ponto.
Confira aqui a resposta
 
■ DOSES E PARÂMETROS
A World Association for Lasertherapy (WALT) recomenda doses específicas para diferentes afecções. Essas doses são
resultados de inúmeros estudos clínicos que ofereceram bons resultados. Desde que as primeiras recomendações da
WALT foram publicadas, tem-se verificado que o número de ensaios laboratoriais e clínicos mais que dobraram.
A vasta literatura em LLLT agora permite uma identificação mais precisa da dose em algumas condições dolorosas.
Consequentemente, a WALT recomenda doses ótimas para determinados diagnósticos, para os quais existam provas
científicas suficientes de sua eficácia (Tabela 1).
Tabela 1
DOSES RECOMENDADAS PELA WALT PARA LLLT
Lêiser classe 3B 780~860nm (GaAIAs). Contínuo ou pulsado, potência média 5-500mW
Tempo de irradiação aproximado: 20-300s
Diagnósticos
Tendinopatias Pontos ou cm J Notas
Túnel do carpo 2 ou 3 8 Mínimo 4J por ponto
Epicondilite lateral 1 ou 2 4 Máximo 100mW/cm
C.L. do bíceps 1 ou 2 6  
Supraespinhoso 2 ou 3 8 Mínimo 4J por ponto
Infraespinhoso 2 ou 3 8 Mínimo 4J por ponto
Trocanter maior 2 ou 3 8  
Tendão patelar 2 ou 3 8  
Trato iliotibial 1 ou 2 4 Máximo 100mW/cm
Tendão do calcâneo 2 ou 3 8 Máximo 100mW/cm
Fascite plantar 2 ou 3 8 Mínimo 4J por ponto
Artrites      
Dedo MF ou IF 1 ou 2 4  
Punho 2 ou 4 8  
Umerorradial 1 ou 2 4  
Cotovelo 2 ou 4 8  
Glenoumeral 2 ou 4 8 Mínimo 4J por ponto
Acrômio clavicular 1 ou 2 4  
ATM 1 ou 2 4  
Coluna cervical 4 ou 14 16 Mínimo 4J por ponto
Coluna lombar 4 ou 8 16 Mínimo 4J por ponto
Quadril 2 ou 4 12 Mínimo 6J por ponto
lh d l í
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30
2
2
2
2
(home)
O que você procura?
Joelho medial 3 ou 6 12 Mínimo 4J por ponto
Tornozelo 2 ou 4 8  
Fonte: World Association Laser Therapy (2010).
Existe uma grande diferença entre dose (J) e fluência (J/cm²). A dose é a quantidade total de energia entregue ao
tecido. Já a fluência é a energia distribuída na pequena área do feixe lêiser, de aproximadamente 0,01 a 0,09cm².
Para demonstrar o quanto é arriscado quando não se conhece essa diferença, observe-se o seguinte exemplo: um
equipamento lêiser com potência de 25mW (0,025W) e área de feixe de 0,04cm². Quando é selecionada, nesse aparelho,
uma fluência de 1J/cm², ele levará aproximadamente 2s (1,6s) irradiando. Assim, muitos pensarão estar doando 1J de
energia, quando, na verdade, a energia total entregue será de 0,04J. Uma dose extremamente baixa, que provavelmente
não surtirá qualquer efeito clínico.
Para saber mais:
 
Uma forma simples de pensar na proposta dosimétrica da laserterapia é relacionar à prescrição de um “remédio” e à
sua dose. O médico deve saber qual o efeito de cada substância química e escolhê-la com sabedoria. Além disso,
deverá saber qual a quantidade específica do fármaco para a constituição física do paciente a que se destina. Pode
ser escolhido o remédio certo; porém, se a dose é muito baixa, não surtirá qualquer efeito. Ou pode-se acertar o
remédio e prescrever uma dose muito alta; isso poderá intoxicar o paciente. Faz-se necessário que o médico escolha
o remédio certo com a “dose” certa para que os efeitos desejados ocorram.
 
Na laserterapia, o comportamento bifásico observado na Lei de Arndt-Schulz prediz o mesmo comportamento. Faz-se
necessário que se escolha corretamente o “remédio” (energia a ser entregue), o comprimento de onda (nm), o modo
de emissão, a técnica de entrega, a potência (W) e a “dose” (tempo de irradiação) para que se obtenham os efeitos
desejados.
Chung e colaboradores trazem essas considerações resumidas, falando na forma ideal de se calcular os parâmetros
dosimétricos na laserterapia (Quadro 2).
Quadro 2
PARÂMETROS UTILIZADOS NO CÁLCULO DOSIMÉTRICO DA LASERTERAPIA
Energia J Calculada como: potência (W) x tempo (s) = energia (J). Esse cálculo mistura o “remédio” e a “dose” em
uma única expressão e ignora a irradiância. Usar Joules como uma expressão da dose é potencialmente
pouco confiável, uma vez que se assume uma relação de reciprocidade ente irradiância e tempo.
Fluência
ou
densidade
energética
J/cm Expressão comum da “dose” em LLLT é a fluência. Esta novamente mistura o “remédio” e a “dose” em uma
única expressão e é potencialmente pouco confiável.
Tempo de
irradiação
S Dada a possível falta de reciprocidade entre irradiância e tempo, a forma mais precisa para se prescrever
LLLT é definir os parâmetros de irradiação e, em seguida, definir o tempo de irradiação.
Intervalo
de
tratamento
horas,
dias,
semanas
Os efeitos de diferentes intervalos de tratamento são pouco explorados na literatura, embora haja indícios
suficientes para sugerir que este é um parâmetro importante (exceto no tratamento de lesões agudas, que
geralmente requerem dois tratamentos por semana durante várias semanas para alcançar relevância
clínica).
Fonte: Adaptado de Chung e colaboradores (2012).
Deve-se formular uma expressão que leve em consideração a energia a ser entregue, a profundidade de penetração e o
tempo de aplicação. O cálculo dosimétrico da LLLT baseia-se na Lei de Joule, que descreve a relação entre a energia
doada, a potência e o tempo.
Para colocar o tempo como variável a ser descoberta, tem-se:
Como o tratamento muitas vezes se dará em superfícies profundas, a Sweedish Medical Laser Society propõe a adição
do fator profundidade na fórmula:
Nesta fórmula,
 
D: dose (J);
W: potência (W);
t: tempo (s);
A: área (cm²);
p: profundidade (cm).
Um corredor procura atendimento fisioterapêutico e relata dores no tendão do calcâneo. Na avaliação clínica, o
diagnóstico é de tendinopatia de calcâneo. Nos exames complementares, verifica-se na RNM que existem
microrrupturas e acúmulo de líquido a 1cm de profundidade. Como se procede para calcular o tempo de aplicação
do lêiser?
A primeira decisão a ser tomada é o comprimento de onda a ser utilizado Como se trata de uma lesão
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20
2
20
31
(home)
O que você procura?
A primeira decisão a ser tomada é o comprimento de onda a ser utilizado. Como se trata de uma lesão
musculoesquelética, opta-se pelo uso do lêiser no infravermelho próximo (~830nm). O segundo ponto a se
observar é a área de tratamento e a dose recomendada pela WALT.
No caso da tendinopatia de calcâneo, recomenda-se uma dose de 8J e uma área de tratamento de 3cm² (ver
Tabela 1). O terceiro ponto a ser conhecido é a potência do equipamento lêiser que será utilizado. Essa informação
pode ser encontrada na caneta lêiser. Para esse exemplo, será utilizado um lêiser com potência média de 100mW a
0,1W.
Para o cálculo do tempo, recomenda-se aplicar a fórmula:
Logo:
O tempo total de aplicação será de 480s, porém, como a aplicação será em uma área de 3cm², ela será dividida em
três pontos.Logo, o tempo de aplicação por ponto será de 160s. Com isso, fica garantida a entrega de 8J de
energia em uma área de 3cm² e em uma profundidade de 1cm.
 
23. Na laserterapia, a definição de energia distribuída pela área do feixe lêiser refere-se à
A) dose (J).
B) potência (W).
C) fluência (J/cm²).
D) intensidade (W/cm²).
Confira aqui a resposta
 
24. Dada a curva de Arndt-Schulz, que prediz o efeito bifásico da laserterapia, nomeie os eventos I, II, III, IV e V nela
apreciados:
 
A) I – ausência de efeito; II – onset de estimulação; III – efeito máximo; IV – onset de inibição; V – onset de
lesão.
B) I – inibição ; II – estimulação; III – pico; IV – inibição; V – lesão.
C) I – dose baixa ; II – aumento da dose; III – pico da dose; IV – dose baixa; V – dose muito baixa.
D) I – inibição ; II – estimulação; III – pico; IV – inibição; V – lesão.
Confira aqui a resposta
 
25. Sobre os modos de operação do ultrassom, avalie as alternativas abaixo e marque a INCORRETA.
A) O ultrassom terapêutico possui dois modos de emissão: ele pode emitir no modo contínuo (no qual o feixe
não sofre interrupção na sua emissão) ou no modo pulsado (no qual o feixe sofre interrupções na sua
emissão).
B) No modo contínuo, o somatório de energia mecânica que está sendo entregue ao tecido provavelmente
promoverá incremento de temperatura.
C) No modo pulsado, devido aos intervalos na emissão, a energia doada será dissipada, levando a um
incremento desprezível de temperatura.
D) O ultrassom contínuo não tem potencial de gerar efeitos térmicos nos tecidos; o ultrassom pulsado tem
seus efeitos terapêuticos explicados pelos estímulos mecânicos atérmicos oferecidos ao tecido.
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■ CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente do gênero masculino, 26 anos de idade, atleta de futebol, sofreu lesão muscular no músculo retofemoral
há quatro dias. Apresenta quadro inflamatório controlado (caracterizando fase subaguda).
Na ressonância magnética, verificou-se descontinuidade parcial das fibras proximais do músculo retofemoral
direito, com retração inferior de cerca de 0,8cm. Pequena coleção líquida (hematoma) ocupando o intervalo da
lesão e os espaços perimusculares da região anterior da coxa. Verificou-se que a profundidade da lesão era de
1,2cm.
 
26. Sendo o ultrassom um recurso indicado para essa condição clínica, indique e calcule todos os parâmetros do
ultrassom a serem modulados para o caso clínico 1. Compare sua resposta com a descrição a seguir.
 
Como se trata de uma lesão subaguda, a intensidade que deverá ser entregue ao tecido lesionado é de
aproximadamente 03-0,5W/cm². Adota-se, portanto, uma intensidade de 0,4W/cm² a ser entregue no tecido.
Conhecendo-se a profundidade da lesão, basta aplicar a fórmula para determinar qual deverá ser a programação de
intensidade no aparelho:
A seguir, calcula-se qual o tempo necessário para doar 35J (indicado para condições subagudas) de energia,
utilizando um ultrassom com ERA de 3,5 no modo pulsado, com DC = 50%. Aplica-se a fórmula:
CASO CLÍNICO 2
Paciente F.S.S., gênero masculino, 32 anos de idade, jogador de tênis, foi encaminhado para o setor de fisioterapia
com diagnóstico clínico de epicondilite lateral.
Na avaliação, verificou-se dor à palpação no epicôndilo lateral, dor no movimento de extensão do punho
contrarresistido e diminuição da força para preensão.
Na imagem de RNM, verificou-se aumento do sinal T1 na musculatura extensora e microrroturas na origem do
músculo a 0,8cm de profundidade.
 
27. Calcule o tempo de irradiação do lêiser com um equipamento de 100mW (0,1W). Compare sua resposta com a
descrição a seguir.
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O primeiro passo para a resolução do caso clínico 2 é verificar na tabela da WALT qual a dose recomendada e a
área de tratamento. Há uma sugestão de dose de 4J e uma área de 2cm² (dois pontos). Aplica-se, então, a fórmula:
Logo:
O tempo total de aplicação será de 144s. Como haverá irradiância em dois pontos, o tempo por ponto será de 72s.
CASO CLÍNICO 3
Paciente S.M.S.J., gênero masculino, 26 anos de idade, sofreu uma fratura incompleta da base do quinto metatarso
após sofrer entorse do tornozelo há dois dias.
Na avaliação, verificou-se edema na região do maléolo lateral, incapacidade funcional para a marcha, dor à
palpação na base do quinto metatarso em uma área de 20cm².
Na RNM, verificou-se que o traço de fratura encontra-se a 0,6cm de profundidade, sendo 0,2cm de pele e 0,4cm de
gordura.
 
28. Realize o cálculo dosimétrico do ultrassom de 3MHz com ERA de 7cm². Compare sua resposta com a
descrição a seguir.
 
O primeiro passo para a resolução do caso clínico 3 é determinar qual a intensidade deseja-se que chegue à lesão.
Como se trata de uma fratura, o tecido a ser tratado encontra-se fragilizado. Logo, deve-se usar uma intensidade
baixa (em lesões agudas, indica-se 0,1-0,3W/cm²). Será utilizada intensidade de 0,1W/cm². O segundo ponto é
decidir entre modo contínuo e pulsado; e, novamente, por se tratar de uma lesão aguda, será utilizado o modo
pulsado.
O terceiro ponto é definir o DC. Por se tratar de lesão aguda, seleciona-se o DC de 20%.
Como o ultrassom passará pela gordura e pela pele, é preciso conhecer os coeficientes de atenuação desses
tecidos. Na gordura, tem-se a = 0,42; na pele, a = 1,86.
O primeiro cálculo será referente à atenuação da gordura:
O segundo cálculo será referente à atenuação da pele:
A intensidade a ser configurada no aparelho será de 0,2W/cm². Como a lesão é aguda, sugere-se doar para a região
uma dose de 15J; para isso, deve-se calcular o tempo usando a fórmula a seguir:
Como o modo de emissão escolhido foi o pulsado, com DC de 20%, é necessário dividir o resultado do tempo pelo
DC 20% 20/100 0 2 T
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DC, no caso 20% = 20/100 = 0,2. Tem-se:
Será utilizado um ultrassom de 3MHz (lesão superficial) no modo pulsado com DC 20% (lesão aguda). O aparelho
será programado com 0,2W/cm² de intensidade por 17 minutos, garantindo a entrega de 15J de energia para a
fratura.
 
■ CONCLUSÃO
É de fundamental importância que o fisioterapeuta conheça os parâmetros físicos dos recursos citados, com o objetivo
de melhorar a entrega energética no sítio da lesão.
A utilização dos cálculos dosimétricos propostos neste artigo direciona a uma entrega energética personalizada,
assegurando uma melhor distribuição de energia, visto que leva em consideração a profundidade da lesão, a potência do
aparelho e a área de tratamento. Isso permitirá o cálculo das configurações a serem programadas no equipamento.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: A seleção da menor frequência (1MHz) gera maior comprimento de onda, menor colimação e menor taxa de
absorção, garantindo maior transmissão pelos tecidos, ganhando maior profundidade, sendo absorvida pelos tecidos
mais profundos. Já na configuração de maior frequência (3MHz), observa-se menor comprimento de onda, maior
colimação, maior taxa de absorção. Com isso, as ondas ultrassônicas não conseguem muita penetração nos tecidos,
sendo rapidamente absorvidas em níveis mais superficiais.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Nesta função: I , intensidade profunda; I , intensidade superficial; e, neperiano; a, coeficiente de absorção; x,
profundidade do tecido.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: À medida que a onda ultrassônica vai sendo transmitida pelos tecidos, ocorre uma diminuição da
intensidade – fenômeno conhecido como atenuação.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: Lippmann, em 1881, desenvolveu a teoria de que o fenômeno piezoelétrico deveria possuir um fenômeno
recíproco, no qual o cristal submetido a uma corrente elétrica alternada deveria sofrer deformações mecânicas. Tal
fenômeno foi chamado de efeito Lippmann ou efeito piezoelétrico invertido.É este último fenômeno que garante ao
equipamento de ultrassom a geração de ondas mecânicas em alta frequência.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: No modo contínuo, o DC será de 100% dos feixes emitidos sem interrupção; logo, sem taxa de pulso. No DC
de 50%, ter-se-á uma taxa de pulso de 1:1, ou seja, um pulso ligado e um pulso desligado; no DC de 20%, uma taxa de
pulso de 1:4; de 10%, taxa de pulso de 1:9, ou seja, um pulso ligado para nove desligados.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: A origem da palavra dose procede do grego dósis, que significa ação de doar, aquilo que pode ser doado. No
caso do ultrassom, o que pode ser doado é energia mecânica, portanto a dose energética do ultrassom é medida em
Joules. Já a intensidade está relacionada à potência com que a energia mecânica será oferecida ao tecido, e esta será
medida em W (potência total) ou em W/cm² (potência relativa a um centímetro quadrado).
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: A primeira decisão clínica ao se utilizar o ultrassom terapêutico como recurso físico é a frequência de
operação. No Brasil, tem-se disponível no mercado equipamentos que emitem em 1 e 3MHz.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: A formulação dosimétrica traduz um comportamento exponencial em decaimento da intensidade conforme
esta passa pelos tecidos biológicos; ou seja, quanto maior a profundidade penetrada, menor será a intensidade no local.
Tal comportamento não é linear, mas obedece a uma exponencial em decaimento.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Em uma lesão aguda, deve-se doar uma dose entre 15 e 25J.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: Assumindo o modelo atômico proposto por Bohr, admite-se o átomo sendo composto pelo núcleo
(composto por prótons e nêutrons) e elétrons orbitando à sua volta distribuídos em camadas. Se a esse átomo for doado
energia, torna-se excitado; ou seja, o elétron salta uma camada e passa a orbitar na camada mais distante do núcleo.
Com a retirada da energia, há a tendência de esse elétron retornar à sua camada de origem. Com o retorno ocorrendo, a
energia acumulada no átomo é liberada na forma de um fóton – a chamada emissão espontânea de fótons.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: Um ponto essencial para compreender qual comprimento de onda deve ser utilizado é conhecer as
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propriedades ópticas dos tecidos, a chamada “janela óptica”. Tanto a absorção como a difusão da luz no tecido são
dependentes do comprimento de onda e dos principais cromóforos ou fotoaceptores.
Atividade 20
Resposta: D
Comentário: A CCO tem sua atividade inibida pelo NO. Essa inibição pode ser explicada pela concorrência direta do NO e
do O pelo reduzido centro binuclear CuB/a3 na CCO. Foi proposto que a irradiação do lêiser poderia reverter essa
inibição por fotodissociação do NO de seus sítios de ligação. A dissociação de NO da CCO aumentaria a taxa de
respiração celular, elevando a produção de radicais livres.
Atividade 21
Resposta: D
Comentário: As ROS são altamente reativas com moléculas biológicas, como proteínas, ácidos nucleicos e os lipídios
insaturados.
Atividade 22
Resposta: A
Comentário: A direcionalidade é a propriedade que garante que o feixe de lêiser não sofra divergência; ou seja, o spot não
se altera, independentemente da distância da fonte emissora.
Atividade 23
Resposta: C
Comentário: Existe uma grande confusão entre dose (J) e fluência (J/cm²). Constantemente, uma é usada de forma
equivocada no lugar da outra. A dose é a quantidade total de energia entregue ao tecido. Já a fluência é a energia
distribuída na pequena área do feixe lêiser, que gira em torno de 0,01 a 0,09cm². A potência é a capacidade de realizar
trabalho e a intensidade ou densidade de potência é essa capacidade aplicada sobre uma área.
Atividade 24
Resposta: A
Comentário: Na curva de Arndt-Schulz, apreciam-se vários eventos: inicialmente, doses muito baixas não são capazes de
produzir qualquer efeito biológico no tecido irradiado; a partir de certo acúmulo de energia, começa-se a contemplar o
aparecimento de efeitos biológicos (onset de estimulação); quanto mais energia vai sendo acumulada, mais se
potencializa esse efeito, até que se atinge um pico (efeito máximo). Desse ponto em diante, quanto mais energia
acumulada, menor será o potencial de efeito biológico. Essa queda continua até que se atinja um ponto (onset de
inibição) a partir do qual ocorre inibição dos processos biológicos. Se ainda assim continuar a ocorrer o acúmulo de
energia, pode-se promover o aparecimento de lesões teciduais (onset de lesão).
Atividade 25
Resposta: D
Comentário: O ultrassom contínuo tem a sua emissão sem intervalos e isso promoverá um grande somatório de energia,
o que provavelmente elevará a temperatura, tendo, portanto, grande potencial para gerar efeitos térmicos.
■ REFERÊNCIAS
1. Isik H, Arslan S. The design of ultrasonic therapy device via fuzzy logic. Expert Systems with Applications. 2011
Jun;38(6):7342–8.
2. Robertson JR, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Phys Ther 2001 Jul;81(7):1339-50.
3. Baroni D. Desenvolvimento de técnica ultra-sônica para medida de porosidades em pastilhas de UO2 [dissertação]. Rio
de Janeiro (RJ): Instituto de Engenharia Nuclear; 2008.
4. Draper D, Castel J, Castel D. Rate of Temperature Increase in Human Muscle During 1 MHz and 3 MHz Continuous
Ultrasound. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 Oct;22(4):142-50.
5. Williams R. Production and transmission of ultrasound. Physiotherapy. 1987;73(3):113-6.
6. Indústria Brasileira de Equipamentos Médicos. SONOPULSE compact [manual] Amparo: IBRAMED; 2008 [acesso em
2015 out 08]. Disponível em: http://www.ibramed.com.br/wp-content/files_mf/1365184922SonopulseCompact.pdf.
7. Johns LD, Straub SJ, Howard SM. Analysis of effective radiating area, power, intensity, and field characteristics of
ultrasound transducers. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Jan;88(1):124-9.
8. Speed C. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Reumatology. 2001 Dec;40(12):1331-6.
9. ter Haar G. Therapeutic applications of ultrasound. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2007 Jan-Apr;93(1):111–29.
10. Padilla F, Puts R, Vico L, Raum K. Stimulation of bone repair with ultrasound: a review of the possible mechanic effects.
Ultrasonics. 2014 Jul;54(5):1125-45.
11. Gallo J, Draper D, Brody L, Fellinghan G. A comparision of human muscle temperature increases during 3-MHz
continuous and pulsed ultrasound with equivalent temporal average intensities. J Orthop Sports Phys Ther. 2004
Jul;34(7):395-401.
12. Watson T. Ultrasound in contemporary physiotherapy practice. Ultrasonics 2008 Aug;48(4):321-9.
13. Mártin J. Electroterapia en fisioterapia. 2. ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004.
14. Sánchez et-Loyola A, Richardson J, MacIntyre N. Efficacy of ultrasound therapy for the management of knee
osteoarthritis: a systematic review with meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Sep;18(9):1117-26.
15. Takac S, Stojanović S. [Characteristics of laser light]. Med Pregl. 1999 Jan-Feb;52(1-2):29-34.
16. Posten W, Wrone D, Dover J, Arndt K, Silapunt S Alam M. Low-level laser therapy for wound healing: mechanism and
Efficacy. Dermatol Surg. 2005 Mar;31(3):334-40.
17. Hamblin MR, Demidova TN. Mechanisms of low level light therapy: an introduction. Proc SPIE. 2006
Feb;6140(61001):1-12.
18. Pascu M. Laser physics elements to consider for low level laser therapy. Laser Therapy. 2001;13:114-25.
2
(home)
O que você procura?
19. Huang YY, Sharma SK, Carroll J, Hamblin MR. Biphasic dose response in low level light therapy: an update dose
response. 2011;9(4):602-18.
20. Chung H, Dai T, Sharma SK, Huang YY, Carroll JD, Hamblin MR. The nuts and bolts of low-level laser (light) therapy. Ann
Biomed Eng. 2012 Feb;40(2):516-33.
21. Tafur J, Mills P. Low-intensity lighttherapy: exploring the role of redox mechanisms. PhotomedLaser Surg. 2008
Aug;26(4):323-8.
22. Farivar S, Malekshahabi T, Shiari R. Biological effects of low level laser therapy. J Lasers Med Sci. 2014 Spring;5(2):58-
62.
23. Karu TI. Primary and secondary mechanisms of action of visible to near-IR radiation on cells. J Photochem Photobiol .
1999 Mar;49(1):1-17.
24. Lubart R, Eichler M, Lavi R, Friedman H, Shainberg A. Low-energy laser irradiation promotes cellular redox activity.
Photomed Laser Surg 2005 Feb;23(1):3-9.
25. Li Q, Verma IM. NFkB regulation in the immune system. Nat Rev Immunol. 2002 Oct;2(10):725-34.
26. Bonizzi G, Karin M. The two NFkB activation pathways and their role in innate and adaptive immunity. Trends Immunol.
2004 Jun;25(6):280-8.
27. Storz P, Toker A. Protein kinase D mediates a stress‐induced NF‐κB activation and survival pathway. EMBO J. 2003
Jan;22(1):109-20.
28. Chen A, Huang Y, Arany P, Hamblin M. Role of reactive oxygen species in low level light therapy. Mechan Low-Light
Ther IV [internet]. 2009 Jan [acesso em 2015 Set 12];7165. Disponível em:
http://proceedings.spiedigitallibrary.org/proceeding.aspx?articleid=805325.
29. World Association for Laser Therapy. Recommended treatment doses for Low Level Laser Therapy [internet]. WALT;
2010 [acesso em 2015 set 12]. Disponível em: http://waltza.co.za/wp-content/uploads/2012/08/Dose_table_780-
860nm_for_Low_Level_Laser_Therapy_WALT-2010.pdf.
30. Bjordal J. Low level laser therapy (LLLT) and World Association for Laser Therapy (WALT) dosage recommendations.
Photomed Laser Surg. 2012 Feb;30(2):61-2.
31. Swedish Laser Medical Society [internet]. C1998-2009 [acesso em 2015 Set 12]. Disponível em: http://www.laser.nu.
Como citar a versão impressa deste documento
 
Jorge FS. Aspectos relevantes em ultrassonoterapia e laserterapia. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva;
Oliveira RR, Macedo CSG, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Traumato-
Ortopédica: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 41-84. (Sistema de Educação Continuada a
Distância, v. 1).
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