SERVIÇO SOCIAL NO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF)

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2019
SERVIÇO SOCIAL NO NÚCLEO DE 
APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA 
(NASF)
NÚCLEO DE ELABORAÇÃO
Coordenação Geral: Maria Cristina Marino Calvo
Josimari Telino de Lacerda 
NÚCLEO DE PESQUISA 
Luise Ludke Dolny
Elis Roberta Monteiro
AUTORA
Thaís Titon de Souza
REVISORES
Fernando Mendes Massignam Marcos Aurélio Maeyama Luise Lüdke Dolny
EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL 
Coordenação Geral da Equipe: Josimari Telino de Lacerda
Coordenação de Produção: Luise Ludke Dolny, Fernando Mendes Massignam 
Design Instrucional: Fernando Mendes Massignam
Revisão Textual: Marina Bento Veshagem
Design Gráfico: Catarina Saad Henriques
Ilustrações: Catarina Saad Henriques
Design de Capa: Catarina Saad Henriques 
SUMÁRIO
Introdução...........................................................................................................................................................................................................08
Universalidade................................................................................................................................................................................................08
Equidade...............................................................................................................................................................................................................08
Integralidade....................................................................................................................................................................................................08
Atenção Primária à Saúde (API)......................................................................................................................................................11
Evolução da Vigilância à Saúde......................................................................................................................................................11
O que é Vigilância em Saúde?..........................................................................................................................................................12
O que é a Estratégia Saúde da Família (ESF)......................................................................................................................12
Vigilância em Saúde da Família e sua Relação com a ESF....................................................................................13
Princípios Norteadores da ESF........................................................................................................................................................14
Operacionalização da ESF....................................................................................................................................................................14
Como Funcionam as Unidades de Saúde da Família (USF)?............................................................................. 16
Composição da USF...................................................................................................................................................................................16
Princípios e Responsabilidades do NASF..............................................................................................................................17
Responsabilidade dos Profissionais (equipe) do NASF...........................................................................................18
Organização do NASF...............................................................................................................................................................................19
Portarias Normativas do NASF.........................................................................................................................................................20
 Portaria nº 154/2008.............................................................................................................................................................................20
 Portaria nº 2.488/2011........................................................................................................................................................................20
 Portaria nº 3.124/2012........................................................................................................................................................................20
 Portaria nº 256/2013.............................................................................................................................................................................20
 Portaria nº 548/2013.............................................................................................................................................................................20
 Portaria nº 562/2013.............................................................................................................................................................................20
Diretrizes do NASF.......................................................................................................................................................................................20
Interdisciplinaridade.................................................................................................................................................................................20
Intersetorialidade.........................................................................................................................................................................................21
Educação Permanente em Saúde.................................................................................................................................................21
Desenvolvimento da Noção de Território............................................................................................................................21
Integralidade.....................................................................................................................................................................................................21
Participação Social......................................................................................................................................................................................21
Promoção da Saúde...................................................................................................................................................................................21
Humanização....................................................................................................................................................................................................21
Ferramentas para a Organização do Processo de Trabalho no NASF.......................................................22
Pactuação do Apoio...................................................................................................................................................................................22
Pactuação do Desenvolvimento do Processo de Trabalho e Metas, entre Gestores, Equipe 
do NASF, a Equipe SF e a Participação Social...................................................................................................................22
Apoio Matricial..................................................................................................................................................................................................22
Clínica Ampliada.............................................................................................................................................................................................23
Projeto Terapêutico Singular (PTS)...............................................................................................................................................23Projeto de Saúde no Território (PST)..........................................................................................................................................24
Recomendações para Implantação do NASF......................................................................................................................25
Coleta e Análise de Dados Relacionados ao Território.............................................................................................25
Usuários..................................................................................................................................................................................................................26
Equipes de AB...................................................................................................................................................................................................26
Gestores de Saúde........................................................................................................................................................................................26
Caracterização da(s) UBS à(s) qual(is) o Nasf estará vinculado........................................................................26
Perfil Demográfico, Epidemiológico e Assistencial.....................................................................................................26
Perfil Socioambiental................................................................................................................................................................................27
Perfil das Necessidades e Demandas........................................................................................................................................27
Dinâmica do Trabalho Integrado..................................................................................................................................................27
Organização da Agenda dos Profissionais...........................................................................................................................28
Elementos Constituintes da Agenda do NASF.................................................................................................................28
Premissas do NASF......................................................................................................................................................................................29
 Acesso..................................................................................................................................................................................................................29
 Resolubilidade.............................................................................................................................................................................................29
 Dimensão Técnico-Pedagógica..................................................................................................................................................30
 Dimensão Assistencial.........................................................................................................................................................................30
Relação Entre NASF e Equipes de Saúde da Família ................................................................................................35
Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Ações Iniciais.....................................................................38
Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Agenda dos Profissionais de Apoio.............42
Foco no Território sob sua Responsabilidade...................................................................................................................42
Realização de Ações Interdisciplinares....................................................................................................................................42
Inclusão de Momentos de Apoio às Equipes de SF Vinculadas.......................................................................42
O Apoio Matricial como Referencial Teórico-Metodológico do NASF......................................................45
O Serviço Social no NASF......................................................................................................................................................................49
Objetivos e Ações do Serviço Social no NASF..................................................................................................................53
A Atuação do Assistente Social no NASF..............................................................................................................................56
Funções do Assistente Social no NASF...................................................................................................................................57
Demandas do Serviço Social no NASF.....................................................................................................................................58
O Trabalho com Grupos do NASF.................................................................................................................................................61
 Terapia Comunitária..............................................................................................................................................................................61
 Grupos de Convivência.......................................................................................................................................................................61
 Grupos de Mulheres...............................................................................................................................................................................62
 Grupos de Operativos..........................................................................................................................................................................62
 Grupos Terapêuticos.............................................................................................................................................................................62
 Grupos Motivacionais...........................................................................................................................................................................62
Fundamentos Técnicos para o Trabalho com Grupos do NASF......................................................................62
Estrutura Básica de um Encontro de Grupo........................................................................................................................62
Contratualização............................................................................................................................................................................................63
Dinâmicas de Grupo....................................................................................................................................................................................63
Comunicação......................................................................................................................................................................................................64
Atendimento Domiciliar Compartilhado................................................................................................................................65
Atendimento Compartilhado.............................................................................................................................................................66
Genograma...........................................................................................................................................................................................................67Ecomapa.................................................................................................................................................................................................................68
Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Instrumentos para o Apoio Matricial.........69
Exemplo de Atuação Integrada: ACS, Médico, Enfermeiro, Assistente Social, Psicólogo, Far-
macêutico, Nutricionista.........................................................................................................................................................................70
 Roteiro para Discussão de Casos................................................................................................................................................73
 Listas de Acompanhamento de Casos Compartilhados......................................................................................75
 Planilhas de Monitoramento das Solicitações de Apoio....................................................................................76
NASF como Equipe......................................................................................................................................................................................77
Conclusão do Curso....................................................................................................................................................................................79
Referências Bibliográficas ..................................................................................................................................................................80
Anexo I.....................................................................................................................................................................................................................82
Anexo II...................................................................................................................................................................................................................83
Anexo III.................................................................................................................................................................................................................85
Anexo IV.................................................................................................................................................................................................................87
Anexo V..................................................................................................................................................................................................................88
.
Prezados alunos, sejam bem vindos ao curso Serviço Social no NASF.
APRESENTAÇÃO DO CURSO
Organizamos este curso para contextualizar o Serviço Social no NASF e apresentar caminhos 
possíveis para a organização do processo de trabalho do Assistente Social nesta unidade. 
Esperamos que essa discussão possa contribuir para a efetivação de um trabalho compartilha-
do na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde em sua realidade, e assim promover a corres-
ponsabilização e a integralidade do cuidado e, consequentemente, mais qualidade na atenção 
aos usuários do SUS .
Os objetivos desse curso são: 
- Contextualizar a implantação do Serviço Social no NASF (ABS/APS)
- Incentivar o reconhecimento e a discussão entre equipe sobre as premissas de atuação do NASF;
- Esclarecer a função do apoio matricial e as responsabilidades/ funções do NASF e das equipes de 
SF, com destaque para o núcleo do Serviço Social.
- Subsidiar o início do trabalho do NASF na AB e/ou mudanças no sentido de consolidar o apoio 
matricial;
-Orientar a organização da agenda dos profissionais do NASF;
- Conhecer os instrumentos de Apoio matricial para atuação em equipe multiprofissional de ESF e 
NASF;
- Sensibilizar os profissionais para o trabalho em equipe NASF.
Ao longo do texto foram utilizados marcadores para facilitar a compreensão dos temas propostos:
Palavras do Professor: Dicas do professor a respeito do tema.
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Saiba mais: Indicações de outras fontes de informação sobre o 
assunto, como livros, trabalhos científicos, sites e outros materiais 
para aprofundamento do conteúdo;
Para refletir: Perguntas disparadoras realizadas ao longo do 
texto para promover a reflexão sobre o seu cotidiano de trabalho. 
Aproveite estas questões para refletir sobre os temas durante as 
reuniões de equipe.
Desejamos à todos um bom curso!
Na.Prática: Apontamentos relacionando os temas em questão 
com a prática profissional do Assistente Social no NASF.
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Introdução
Durante décadas, o sistema de saúde brasileiro esteve baseado em um modelo de atenção centrado 
na medicina especializada, desenvolvido no ambiente hospitalar e com uso crescente de tecnologia 
biomédica, com evidente desarticulação entre saberes e práticas considerados essenciais para o 
atendimento das necessidades de saúde da população.
A partir do movimento de Reforma Sanitária Brasileira, a intenção de modificar esse panorama resultou 
na criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que trouxe consigo os princípios da universalidade, 
equidade e atenção integral. A Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, pautada nestes princípios, 
tornou-se a porta de entrada preferencial e a coordenadora do cuidado nas Redes de Atenção à Saúde 
(RAS). 
Destacamos que os fundamentos e os preceitos elencados no SUS implicam na necessidade de organizar 
o processo de trabalho dos profissionais pautando-se em uma prática de saúde interdisciplinar,
integrando diferentes categorias e, por conseguinte, diferentes saberes e práticas na produção de saúde 
na perspectiva de uma atenção integral e resolutiva.
DEFINIÇÕES
UNIVERSALIDADE: o acesso universal é a garantia de todo cidadão ao serviço público de saúde de 
qualidade em todos os âmbitos de assistência (BRASIL, 1990). Considera-se, portanto, que os serviços de 
saúde devem ser organizados de modo a acolher, escutar e ofertar respostas positivas às demandas e 
necessidades dos usuários do SUS.
EQUIDADE: princípio de justiça social que se baseia na premissa de que é preciso oferecer cuidado aos 
indivíduos segundo suas necessidades, corrigindo diferenciações injustas e negativas e evitando ações 
iatrogênicas, ou seja, danos decorrentes do tratamento (BRASIL, 2013. p. 16).
INTEGRALIDADE: é entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos, 
curativos e de promoção à saúde, exigido para cada caso em todos os âmbitos do SUS. Além disso, 
compreende-se a integralidade como a integração de saberes de vários profissionais em busca da oferta 
de resposta positiva às necessidades e aos problemas de saúde da população, além da consideração do ser 
humano em seus vários aspectos, dentre eles, o biológico, o social e o psicológico (BRASIL, 1990).
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Ainda que seja consenso que, independentemente da equipe que integram, todos os profissionais da 
Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde devem pautar suas práticas nas diretrizes do vínculo, da 
interdisciplinaridade, da corresponsabilização e da cogestão do cuidado. Na prática você deve 
perceber que, por ser muito recente no campo da saúde coletiva brasileira, ainda existem muitas dúvidas 
e equívocos acerca do trabalho integrado entre NASF e equipes de SF.
Atualmente, podem ser implantados NASF nas Modalidades Federais I, II e III, com uma composição que 
deve ser definida – dentre as categorias profissionais permitidas – a partir da realidade sanitária dos 
territórios a que estarão vinculados, bem como da consideração das principais dificuldades vivenciadaspelas equipes de SF em seu cotidiano de trabalho.
Criado através da portaria no 154, de 28 de janeiro de 2008, os objetivos iniciais do NASF foram de 
ampliar a abrangência e o escopo de ações da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, assim como 
sua resolubilidade, a partir da composição de equipes multiprofissionais que atuam em parceria com 
as equipes de SF para o compartilhamento de responsabilidades e práticas em seus territórios de 
abrangência (BRASIL, 2008).
Atualmente fazem parte do escopo de profissionais da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde 
aqueles que compõem as equipes de Saúde da Família (equipes de SF) e aqueles que podem 
fazer parte dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Você, profissional de saúde inserido 
em qualquer uma dessas equipes, deve atuar nos âmbitos individual e coletivo e integrar em seu 
cotidiano ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, 
reabilitação e manutenção da saúde, assim como nortear suas ações a partir das demais diretrizes 
relativas à Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde (BRASIL, 2012a).
O número de equipes de SF e/ou equipes de Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde para 
populações específicas vinculadas a cada NASF depende da modalidade implantada, podendo variar 
de no mínimo 1 a no máximo 9 equipes adscritas. Acesse a Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 
2012, para conhecer mais sobre os parâmetros e os critérios para implantação dos NASF Federais 
Modalidades I, II e III (BRASIL, 2012b).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3124_28_12_2012.html
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Segundo recomendações do Ministério da Saúde brasileiro, o trabalho do NASF deve estar baseado 
no referencial teórico-metodológico do apoio matricial, compartilhando problemas, trocando e inte-
grando saberes e práticas e buscando estratégias para a atuação na Atenção Básica/Atenção Pri-
mária à Saúde em conjunto com as equipes de SF (BRASIL, 2014). 
Entretanto, em nossa prática, cotidianamente temos dificuldades para atuar nessa lógica e acabamos 
por repetir padrões de relação centrados no encaminhamento dos usuários e em um processo de tra-
balho pouco integrado, sem a interdisciplinaridade esperada.
Com a finalidade de esclarecer mais as diretrizes para sua implantação e para organização de seu processo 
de trabalho, com base em uma relação colaborativa com as equipes de SF vinculadas, nesse minicurso, 
você terá acesso às premissas de atuação do NASF e às questões relativas à sua organização, pautadas 
nessa nova lógica de atuação. Por fim, esperamos que os conhecimentos possam ser aplicados em seu 
cotidiano e se revertam em melhor atenção aos usuários do SUS.
Acesse as páginas 69 a 75 da nova PNAB, para conhecer um pouco mais sobre as diretrizes federais 
para os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (BRASIL, 2012a).
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
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A Atenção Primária à Saúde (APS) pressupõe um conjunto de ações individuais e coletivas relacionadas 
à promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação – 
constituindo-se em uma das principais portas de entrada para o sistema de saúde, devendo resolver 
80% dos problemas de saúde da população. Ela está centrada na família e na participação ativa da 
comunidade e dos profissionais responsáveis pelo seu cuidado.
A APS é considerada um arranjo assistencial importante nos países que almejam um sistema com 
atenção de saúde qualificada. Estudos realizados por Starfield (2002) apontam que muitas são as 
evidências dos impactos positivos da Atenção Primária à Saúde, ao se comparar sua atuação em 
diferentes países.
Antes de iniciarmos as discussões em relação à Estratégia Saúde da Família (ESF) – estratégia esta 
assumida pelo Ministério da Saúde para a organização da Atenção Primaria a Saúde no SUS (BRASIL, 
1997a) – parece-me importante discutirmos o referencial teórico e político a que está subordinada e 
permeada tanto a ESF quanto o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) – o de Vigilância à Saúde. 
Vamos lá?
Atenção Primária à Saúde
Na década de 70, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, por 
meio de legislação específica. Em 1977, este mesmo ministério elaborou o primeiro Manual de Vigilância 
Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utilizadas para a vigilância de 
cada doença, no âmbito de diferentes programas. Neste período, a vigilância era vista apenas como uma 
forma de notificar e investigar compulsoriamente os agravos infectocontagiosos, gerando dados que 
alimentavam as bases de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Este processo 
era pouco vinculado à ação instituída junto aos indivíduos e comunidade. Na década de 1990, o Sistema 
Único de Saúde (SUS) incorporou o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, definindo em seu 
texto legal a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, 
a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde 
individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das 
doenças ou agravos. Ainda no decorrer desta década, entra em pauta o referencial teórico denominado 
“Vigilância à Saúde” (VS), centrado na articulação de conhecimentos e técnicas provindos da 
epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais em saúde. Permeando este momento, dois 
conceitos, um mais restrito, entendia a VS como a integração entre as vigilâncias epidemiológica e 
sanitária; e outro ampliado, onde VS era compreendida como uma proposta de mudança do modelo 
assistencial em seu conjunto.
Evolução da Vigilância à Saúde
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A Vigilância à Saúde incorpora à prática de saúde outro sujeito – além dos trabalhadores da saúde, a 
população organizada. Ela abarca, além das determinações clínico-epidemiológicas no âmbito 
individual e coletivo e do uso dos conhecimentos e tecnologias médico-sanitárias, as determinações 
sociais, que afetam os distintos grupos populacionais, em função de suas condições de vida.
Outro ponto importante desta proposta inclui, além dos conhecimentos e tecnologias médico-
sanitárias, as de planejamento e de comunicação social, que estimulam a mobilização, organização e 
atuação dos diversos grupos na promoção e na defesa das condições de vida e saúde
Vigilância à Saúde é uma proposta de redefinição das práticas sanitárias que se fundamenta no 
princípio de integralidade. Ela incorpora a reflexão em torno da adequação das ações e serviços 
aos problemas, necessidades e demandas da população, articulando o enfoque populacional 
(promoção) com o enfoque de risco (proteção) e o enfoque clínico (assistência), constituindo-se 
em uma forma de pensar e de agir em saúde, de acordo com a situação de saúde das populações
A noção em vigilância em saúde, em sua concepção ampliada, ou seja, enquanto proposta de 
reestruturação do modelo de atenção redundou na implantação da Estratégia Saúde da Família.
O que é Vigilância em Saúde?
A Saúde da Familia é uma das principais estratégias, propostas pelo Ministério da Saúde do Brasil, para 
reorientar o modelo assitencial do Sistema Único de Saúde, a partir da atenção básica (BRASIL, 1997). Ela 
procura reorganizar os serviços e reorientar as práticas profissionais na lógica da promoção da saúde, 
prevenção de doenças e reabilitação, enfim, da promoção da qualidade de vida da população, 
constituindo-se em uma proposta com dimensões técnica, política e administrativa inovadoras. Ela 
pressupõe o princípio da Vigilância à Saúde, a inter e multidisciplinaridadee a integralidade do cuidado 
sobre a população que reside na área de abrangência de suas unidades de saúde.
O que é a Estratégia Saúde da Família?
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Sua expansão ganhou impulso com a norma Operacional básica (NOB-96) (BRASIL, 1997b) que 
operacionalizou a descentralização de recursos e a municipalização da saúde, apresentando as 
orientações para o repasse, aplicação e mecanismos de controle e acompanhamento dos recursos 
financeiros que compõe o piso da Atenção Básica (PAB), assim com a responsabilidade dos municípios 
enquanto gestores
Como vimos anteriormente, a ESF tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da 
população e a organização e execução de suas práticas, adequadas ao enfrentamento dos problemas 
existentes. É composta pelas ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e agravos 
e deve estar amparada nos conhecimentos e técnicas vindos da epidemiologia, do planejamento e das 
ciências sociais. Além disso, para viabilizar suas ações, é necessário compor uma equipe multiprofissional 
com a participação de enfermeiro generalista, do médico, um ou dois auxiliares de enfermagem e 
agentes comunitários de saúde do cuidado sobre a população que reside na área de abrangência de suas 
unidades de saúde. Entre seus objetivos incluem-se: a prestação da assistência integral e contínua de boa 
qualidade à população, elegendo a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no 
atendimento à saúde; a intervenção sobre os fatores de risco a que esta população está exposta, 
humanizando as práticas de saúde por meio de estabelecimento de vínculo de confiança e contribuindo 
para a democratização do conhecimento do processo saúde-doença.
Vigilância em Saúde e sua Relação com 
a Estratégia Saúde da Família
Neste contexto, a Vigilância à Saúde resume em si todo conceito de saúde e consequentemente 
do ato de cuidar, pois antevê a saúde de modo positivo, cuja meta para ser alcançada pressupõe 
áreas fora do saber específico da saúde como: condições de trabalho, habitação, educação 
adequada, meio ambiente saudável, equidade no cuidado, entre outros. Ela foi colocada, como 
tema de discussão, em uma série de conferências internacionais, nas quais foram definidos 
conceitos que mudaram de forma substancial o paradigma de saúde, até então restrito à ausência 
de doença, com destaque às ações curativas em detrimento da prevenção e promoção de 
saúdeínculo de confiança e contribuindo para a democratização do conhecimento do processo sa-
úde-doença.
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Princípios Norteadores da ESF
A Estratégia Saúde da Família incorpora os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2000) e 
se estrutura a partir da Unidade Saúde da Família (USF), conforme contextualizado a seguir:
Integralidade e Hierarquização: A Unidade de Saúde da Família (USF) está inserida na atenção 
primária à saúde. Suas equipes devem realizar o diagnóstico de saúde do território adscrito, 
identificando o perfil epidemiológico e sociodemográfico das famílias, reconhecendo os problemas de 
saúde prevalentes e os riscos a que esta população está exposta, elaborando, com a sua participação, 
um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde.
Territorialização e Adscrição da Clientela: a USF trabalha com território de abrangência definido, 
sendo responsável pelo cadastramento e acompanhamento desta população. Recomenda-se que a 
equipe seja responsável por, no máximo, 4000 pessoas do território.
Equipe Multiprofissional: composta por um enfermeiro, um médico generalista ou de família, um 
auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Além desses, odontólogos, assistentes 
sociais e psicólogos, dentre outros, poderão fazer parte das equipes ou formar equipes de apoio, de 
acordo com as necessidades locais.
Caráter Substitutivo: substituição das práticas tradicionais de assistência, com foco nas doenças, por 
um novo processo de trabalho, centrado na Vigilância à Saúde.
Operacionalização da ESF
A operacionalização desses objetivos ocorre por meio da definição territorial da clientela, a noção da 
família como foco da assistência, o trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional e o vínculo 
entre os profissionais e as famílias assistidas.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 1997a), a territorialização pressupõe o diagnóstico das 
características sociais, demográficas e epidemiológicas e deve impactar, de forma favorável, as 
condições de saúde da população adscrita. Para tal, as equipes de saúde devem realizar o 
cadastramento das famílias por meio de visitas domiciliares.
Este diagnóstico permite:
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Uma das maiores dificuldades na implementação da ESF diz respeito à carência de profissionais para 
atender a esta nova realidade. A ESF exige para sua consecução, profissionais com formação generalista, 
capazes de atuar de forma efetiva, na complexa demanda de cuidados da Atenção Básica, estando, 
desta forma, na contramão da medicina intervencionista e sofisticada de nossos dias.
Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco desta população;
Elaborar, em conjunto com a comunidade, um plano de ação para o enfrentamento dos 
determinantes de processo saúde/doença;
Prestar assistência integral na USF, na comunidade, no domicilio além do acompanhamento nos 
serviços de referência ambulatorial ou hospitalar;
Desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde.
•
•
•
•
É na equipe multiprofissional que as situações levantadas no diagnóstico de saúde devem ser 
enfrentadas, valorizando-se a soma de olhares dos distintos profissionais que compõem esta 
equipe, obtendo-se, desta forma, um maior impacto sobre os diferentes fatores que interferem 
no processo saúde-doença. Para isso, é imprescindível que a estruturação do trabalho, na ESF, 
consolide-se nos princípios da vigilância à saúde, rompendo assim com a dinâmica médico-
centrada. 
É urgente resgatar o valor destes profissionais e propiciar a este modelo, espaço 
como especialidade e campo do saber e afastando a ideia de que o profissional 
que não se especializa é o que “vai para a Saúde da Família” (COSTA e CARBONE, 
2009). Além disso, faz-se necessário, o desenvolvimento de um processo de 
formação e capacitação permanente de todos os profissionais envolvidos, de 
forma a incorporar, não apenas novos conhecimentos, mas mudança na cultura 
e no compromisso com a gestão pública, garantindo uma prática pautada nos 
princípios da promoção da saúde.
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&RPR�)uncionam as USF?
O funcionamento das Unidades Saúde da Família (USF) se dá pela atuação de uma ou mais equipes de 
profissionais que devem se responsabilizar pela atenção à saúde da população, vinculada a um 
determinado território. Cada equipe é responsável por uma área onde residem entre 600 a 1000 famílias, 
com limite máximo de 4000 habitantes.
Essas equipes devem realizar o cadastramento das famílias por meio de visitas domiciliares às 
residências, em sua área de abrangência. As informações desse cadastro, juntamente com outras fontes 
de informação, levam ao conhecimento da realidade daquela população, seus principais problemas de 
saúde e seu modo de vida.
Essas informações servem para que o gestor e a equipe, juntamente com a população, possam planejar 
as atividades a serem desenvolvidas, para que cumpram seu objetivo de melhorar as condições 
encontradas. O cadastro destas famílias é registrado no Sistema de Informações da Atenção Básica 
(SIAB). O SIAB é, portanto, um sistema de informação que sistematiza os dados coletados, possibilitaa 
sua informatização e gera relatórios de acompanhamento e avaliação.
Importante perceber que todas essas atividades, desde uma visita domiciliar, uma
consulta médica ou de enfermagem, um grupo educativo, o acolhimento e toda e qualquer
atividade desenvolvida na USF, estão em sinergia com a filosofia da Vigilância à Saúde.
&RPposição da USF
Do mesmo modo que na ESF, a equipe da Unidade de Saúde da Família é composta por um enfermeiro, 
um médico generalista ou de família, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde 
(ACS). Além desses, odontólogos, assistentes sociais e psicólogos, dentre outros, devem fazer parte tanto 
nessas equipes quanto nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).
Todos esses profissionais devem desenvolver suas atividades laborais, tanto nas unidades quanto na 
comunidade, devendo ter gosto pelo trabalho em equipe, facilidade no trato com pessoas, habilidade 
em trabalhar com planejamento e programação em saúde; capacidade em adaptar-se a situações novas 
e qualificação profissional adequada às práticas de saúde pública.
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Cada uma das ações desempenhada pelos profissionais que compõem a ESF, antes de se constituir em 
uma tarefa que finda em si mesmo, faz parte de um projeto maior de Vigilância à Saúde. Nessa lógica é 
importante refletirmos qual o sentido de uma área adscrita, do acolhimento, da visita domiciliar, da 
consulta ou de um grupo educativo. Caso estas ações findem em si mesmas e resolvam, ou não, apenas 
problemas pontuais, e os profissionais envolvidos no processo de cuidar, não transcendam às queixas, 
foi vã a proposta da integralidade do cuidado e consequentemente da Vigilância à Saúde.
Conheça ou relembre as principais atividades:
1. Mapeamento da área adscrita e dos equipamentos sociais presentes nesse território;
2. Planejamento, busca ativa, cadastramento e acompanhamento das famílias;
3. Acolhimento e marcação de consultas;
4. Ações individuais e/ou coletivas de promoção à saúde e prevenção de doenças;
5. Consultas médicas, de enfermagem e de odontologia;
6. Realização de procedimentos odontológicos, médicos e de enfermagem: imunizações, inalações,
curativos, drenagem de abscessos e suturas;
7. Administração de medicamentos orais e injetáveis, terapia de reidratação, entre outras;
8. Acolhimento e urgências básicas de enfermagem, de medicina e de odontologia;
9. Realização de encaminhamento adequado das urgências e de casos de maior complexidade.
Você sabe quais são as principais atividades que deve ser desempenhadas pelos profissionais 
da Estratégia Saúde da Família na unidade básica de saúde?
Princípios e Responsabilidades do NASF
Constitui-se em desafios à ESF sua integração à rede assistencial, o aumento de sua resolutividade e a 
capacidade de compartilhar e fazer a coordenação do cuidado. Com o objetivo de superar estes desafios, 
o Ministério da Saúde, em 2008, criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) (BRASIL, 2009b) para
ampliar a abrangência e as ações da Atenção Básica, reforçando o processo de territorialização e 
regionalização em saúde. O NASF não é uma estrutura desvinculada da atenção primária à saúde e, 
como esta, tem dentre seus pressupostos a territorialização; a educação permanente em saúde; 
integralidade; participação social; promoção da saúde e humanização. Ele procura ampliar, aperfeiçoar a 
atenção e a gestão da saúde na ESF, superando uma lógica fragmentada e privilegiando a construção de 
redes de atenção e cuidado, constituindo-se em apoio às equipes de SF. A principal diretriz do SUS a ser 
praticada por este núcleo é a integralidade e deve estar presente na atitude do profissional no encontro 
com seus clientes. Além desta, outros princípios e diretrizes devem orientar as ações a serem 
desenvolvidas pelo NASF, como o território onde deve ser desenvolvida a atuação dos profissionais; a 
educação em saúde da população; a interdisciplinaridade, onde diversas ações, saberes, práticas se com-
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18
plementam; a participação social com foco na gestão participativa; a educação permanente em saúde 
buscando a transformação das práticas profissionais e da organização do trabalho; a humanização, a 
partir de construções coletivas entre gestores, trabalhadores e usuários e promoção da saúde que 
procura eleger formas de vida mais saudáveis. Inúmeras e complexas são as responsabilidades 
atribuídas aos profissionais do NASF, entre elas: a definição de indicadores e metas que avaliem suas 
ações; a definição de uma agenda de trabalho que privilegie as atividades pedagógicas e assistenciais, 
além de ações diretas e conjuntas com a ESF, no território.
O trabalho em grupo/equipe constitui-se em um dos desafios que se coloca para os 
profissionais do NASF e da ESF. Este trabalho deve ser realizado em espaços coletivos e com 
contratos bem definidos de funcionamento, com garantia de sigilo, uma vez que nesses 
encontros, todos os assuntos devem ser tratados e, as críticas devem ser feitas e recebidas de 
forma adequada, num aprendizado contínuo de gerenciamento de conflitos de forma positiva.
Responsabilidades dos Profissionais
1. Identificar as atividades, ações e práticas a serem adotadas em cada uma das áreas de abrangência;
2. Identificar, o público alvo a cada uma das ações;
3. Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas ESF de Internação
Domiciliar, quando estas existirem;
4. Acolher os usuários e humanizar a atenção;
5. Desenvolver ações intersetoriais de forma a integrar a saúde a outras políticas sociais como:
educação, esporte, cultura, trabalho, lazer etc.;
6. Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por meio dos Conselhos
Locais e/ou Municipais de Saúde;
7. Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por meio dos Conselhos
Locais e/ou Municipais de Saúde;
8. Avaliar, em conjunto com as ESF e os Conselhos de Saúde, o desenvolvimento e a implementação
das ações e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde, por meio de indicadores previamente 
estabelecidos;
9. Elaborar projetos terapêuticos individuais, realizando ações multiprofissionais e transdisciplinares,
pelas ESF e os NASF, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.
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Organização do NASF
O NASF está organizado em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2. Esta constituição diferencia-se entre si 
pelo número de profissionais com formação universitária envolvidos, bem como ao número de equipes 
a que estão vinculados (confira no quadro 1).
QUADRO 1
Modalidades 1 e 2 do Núcleo de Apoio à Saúde da Família 
segundo profissionais envolvidos e constituição dos núcleos
NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA 
– CONSTITUIÇÃO
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS
NASF 1
• Deve ter no mínimo cinco profissionais com
formação universitária.
• Deve estar vinculado a, no mínimo de oito
e máximo de vinte equipes de SF, exceto nos
Estados da Região Norte, onde o número mínimo
passa a ser cinco.
Psicólogo;
Assistente social;
Farmacêutico;
Fisioterapeuta;
Fonoaudiólogo;
Médico ginecologista;
Profissional da educação física;
Médico homeopata;
Nutricionista;
Médico acupunturista;
Médico pediatra;
Médico psiquiatra;
Terapeuta ocupacional.
NASF 2
• Deve ter no mínimo três profissionais, com
formação universitária.
• Deve estar vinculado a, no mínimo, três equipes
de SF.
Psicólogo;
Assistente social;
Farmacêutico;
Fisioterapeuta;
Fonoaudiólogo;
Profissional da educação física;
Nutricionista;
Terapeuta ocupacional.
NASF 3
• Deve estar vinculado a, no mínimo, quatro e,
no máximo, a sete equipes de Saúde da Família.
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Portarias Normativas do NASF
- Portaria nº 154/2008:
Cria os Núcleos de Apoio Saúde da Família, inserindo áreas correlatas às atividades dos profissionais da 
Atenção Básica. O NASF 1, deve ter o mínimo de 5 profissionais de categorias diferentes com carga 
horária de 40 h semanais para cada profissional, deve apoiar de 8 a 20 equipes Saúde da Família (eSF); O 
NASF 2, mínimo de 3 profissionais de diferentes áreas de nível superior e apoia de 3 a 7 eSF.
- Portaria nº 2.488/2011:
Com base na PNAB, redefine as categorias profissionais, carga horária e tipos de vinculação. Mantém o 
número de profissionais e modifica no NASF 1 a carga horária que pode ser conjunta num total de 200 h 
trabalhadas por todo Núcleo, sendo que cada profissional deverá cumprir cerca de 20 a 80 h, o apoio as 
eSF será de 8 a 15 equipes; no NASF 2, a carga horária total é de 120 h, com carga individual de 20 a 40 h 
e apoio de 3 a 7 eSF.
- Portaria nº 3.124/2012:
Vem para criar o NASF 3 e redefinir os parâmetros de vinculação de apoio. Altera o apoio do NASF 1 para 
5 a 9 eSF, do NASF 2 para 3 a 4 eSF, e NASF 3 com carga horária mínima do núcleo de 80 h/semanais e 
apoio de 1 a 2 eSF.
- Portaria nº 256/2013:
Normatiza o cadastramento do NASF no Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde e institui o 
Cadastro Brasileiro de Ocupações provisório de sanitarista e profissional de educação física na saúde.
- Portaria nº 548/2013:
Define o valor de financiamento do NASF 1, 2, e 3.
- Portaria nº 562/2013:
Define os valores de incentivo referente ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da 
Atenção Básica (PMAQ).
Diretrizes do NASF
Interdisciplinaridade
É o trabalho em que as diversas ações, saberes e práticas se complementam, envolvendo relações de 
interação dinâmica entre saberes. Ela deve ser entendida como uma atitude possível de agregar 
diferentes conhecimentos e práticas para auxiliar o processo de trabalho.
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Intersetorialidade
Resulta da articulação entre indivíduos de setores diversos com um mesmo propósito, um tema ou 
situação em conjunto.
Educação Permanente em Saúde
Surge da necessidade da reinvenção e atualização de técnicas e práticas em serviço de saúde. Os 
profissionais devem estar em constante aprendizado e articulados com as mudanças de organização do 
sistema de saúde, o que deve ser simultâneo. A educação em saúde tem como alvo os profissionais e a 
população.
Desenvolvimento da Noção de Território
As equipes de SF precisam conhecer a realidade do território em suas várias dimensões, identificando as 
suas fragilidades e possibilidades, figurando-a como algo vivo e dinâmico.
Integralidade
Trata-se da abordagem integral do indivíduo levando em consideração o contexto social, familiar, 
cultural e cuidado longitudinal; sendo entendida também como práticas de saúde organizadas a partir 
da integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura; além de organização do sistema 
de saúde de forma a garantir o acesso às redes de atenção, conforme as necessidades de sua população. 
É a principal diretriz do SUS praticada no núcleo.
Participação Social
Envolve o fortalecimento dos espaços sociais, comunitários e locais em geral, com foco na gestão 
participativa. Os usuários participam propondo acerca de suas necessidades de vida e, assim, constroem 
um processo político-pedagógico de conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil.
Promoção da Saúde
Deve ser entendida como uma contribuição a profissionais e equipes da compreensão de que os modos 
de viver do ser humano são produtos e produtores de transformações econômicas, políticas, sociais e 
culturais. Trata-se de desenvolver ações cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e 
social de eleger formas de vida mais saudáveis.
Humanização
Ocorre da experiência do profissional e do usuário num campo do trabalho concreto e, nesse caso, o 
usuário deve ser entendido como cidadão em todas as suas dimensões e redes de relações. A 
humanização implica na possibilidade de reinventar formas de relação entre pessoas, equipes, serviços 
e políticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de todos e qualquer 
um.
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Ferramentas para a Organização do Pro- 
cesso de Trabalho no NASF
No desenvolvimento do processo de trabalho e organização do NASF, são utilizadas diversas 
ferramentas, entre elas o apoio à gestão através da Pactuação do Apoio, e o apoio à atenção que se 
subdivide em: Apoio Matricial, Clínica Ampliada, Projeto Terapêutico Singular (PTS) e Projeto de Saúde 
no Território (PST). Vamos abordar a seguir cada uma delas.
Pactuação do Apoio
Duas atividades definem a pactuação do apoio: Avaliação conjunta da situação inicial do território entre 
os gestores, equipes de SF e Conselho de Saúde.
É necessário que haja um processo de análise em conjunto com gestores, equipes Saúde da Família e 
conselho de saúde, incluindo discussão e negociação com a participação social para implantação do 
NASF, de acordo com os moldes referidos.
A participação da população através de representantes é de suma importância, visto a necessidade de os 
gestores conhecerem as prioridades em saúde de seu território e identificarem os temas/situações em 
que mais precisam de apoio.
Pactuação do Desenvolvimento do Processo de Trabalho e das Metas, entre os Gestores, a Equipe 
do NASF, a Equipe SF e a Participação Social
É uma atividade rotineira com demanda de metas e processos de trabalho e que deve abranger 
objetivos a serem alcançados a problemas prioritários, a critérios de encaminhamento ou comparti-
lhamento de casos, critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores e formas de explicita-
ção e gerenciamento resolutivo de conflitos.
Apoio Matricial
A expressão “apoio” é a ideia central do NASF e refere-se à ferramenta de gestão denominada apoio 
matricial (NASF), que se complementa com o processo de trabalho em equipes de referência (equipe 
Saúde da Família ou de Atenção Básica), que buscam mudar o padrão dominante de responsabilidade 
nas organizações. O
 
objetivo é assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarrega
dos da atenção a problemas de saúde, de maneira personalizada e interativa.............................
A participação social facilita o vínculo entre profissionais de saúde e população, 
como também a identificação do perfil epidemiológico. Isso deve ocorrer não 
somente no início da implantação, como no decorrer dos processos de ampliação, 
transformações e reestruturação dos núcleos.
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Um especialista, com determinado núcleo, apoia especialistas com outro núcleo 
de formação, objetivando a ampliação da eficácia de sua atuação. Trata-se de uma 
metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierar-
quizados, com mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e centros 
de regulação.
O Apoio Matricial oferece retaguarda assistencial e suporte técnico-pedagógico às equipes de 
referência. Ele depende da personalização da relação entre equipes de saúde, da ampliação dos 
cenários, como atendimento conjunto entre profissionais de serviços diferentes, a participação em 
discussões de projetos terapêuticos, discussões de temas prevalentes, em que se realiza a atenção 
especializada e a construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de 
uma equipe de referência e os especialistas. 
A equipe de referência é aquela que tem a responsabilidade pela condução de um caso individual, 
familiar ou comunitário. É composta por profissionais das equipes Saúdeda Família ou Atenção Básica, 
com objetivo de ampliar as possibilidades de vínculo entre profissionais e usuários, além de ter a 
responsabilidade de prover atenção duradoura. 
Clínica Ampliada
A proposta de Clínica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem clínica, ou seja, os 
profissionais de saúde na sua prática de atenção aos usuários. Toda profissão faz um recorte, um 
destaque de sintomas e informações, cada uma de acordo com seu núcleo profissional. Ampliar a 
clínica significa ajustar os recortes teóricos de cada profissão às necessidades dos usuários. 
A discussão em equipe de casos clínicos, principalmente se mais complexos, é um recurso clínico e 
gerencial importantíssimo. A existência desse espaço de construção da clínica é privilegiada para o 
apoio matricial e, portanto, para o trabalho dos profissionais do NASF. 
Atenção!
Cria-se um compromisso com o “sujeito doente”, passando a tratar não mais a 
doença e, sim, a pessoa como um todo. 
Projeto Terapêutico Singular (PTS)
Constitui-se em um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, direcionadas a um 
sujeito individual ou coletivo (grupos, famílias), concretizadas por uma equipe interdisciplinar, com 
apoio matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. É uma variação da 
discussão de “caso clínico”. Ele representa um momento em que toda a equipe compartilha opiniões e 
saberes na tentativa de ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, 
consequentemente, para definição de propostas de ações. O PTS é bem difundido em espaços de 
atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros 
aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários. 
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Projeto de Saúde no Território (PST)
Essa ferramenta pretende ser uma estratégia das equipes de SF e do NASF para desenvolver ações 
efetivas na produção da saúde em um território articulando os serviços de saúde com outros serviços e 
políticas sociais, de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia das comunidades. Ele deve 
iniciar-se pela identificação de uma área e/ou população vulnerável ou em risco. Tal identificação pode 
acontecer a partir de um caso clínico que chame a atenção da equipe, como uma criança desnutrida e 
com hematomas e que pode ser vítima de violência doméstica e abuso à criança. 
Deve ainda ter foco na promoção da saúde, participação social e intersetorialidade, com a criação de 
espaços coletivos de discussão, onde sejam analisados a priorização das necessidades de saúde, seus 
determinantes sociais, as estratégias e os objetivos propostos para a sua abordagem. É no espaço 
coletivo que a comunidade, suas lideranças e membros de outras políticas e/ou serviços públicos, 
presentes no território, poderão se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades, pactuar e 
avaliar o projeto de saúde para a comunidade. 
O PST auxilia ainda no fortalecimento da integralidade do cuidado à medida que trabalha com ações 
vinculadas à clínica, à vigilância e promoção da saúde. 
Áreas Estrtégicas Temáticas
As áreas estratégicas temáticas que compõem o NASF não se remetem à atuação específica e exclusiva 
de uma categoria profissional. O que define se a ação é de um profissional ou de outro é a situação, ou 
seja, a necessidade da população e as características da equipe. As áreas temáticas no NASF são: 
1. Saúde Mental no NASF;
2. Reabilitação e Saúde Integral da Pessoa Idosa no NASF;
3. Alimentação e Nutrição no NASF;
4. Assistência farmacêutica no NASF;
5. O Serviço Social no NASF;
6. Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente;
7. Atenção Integral à Saúde da Mulher;
8. Práticas Integrativas e complementares.
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A implantação do Nasf pode iniciar-se com a elaboração de um projeto (ou algo equivalente) que
considere a análise do território e das necessidades identificadas a partir da percepção das equipes
de AB, da população e de gestores de saúde, incluindo a situação e as características da Rede de
Atenção à Saúde locorregional. Os projetos de implantação do Nasf devem considerar, entre outros:
 Os profissionais que vão compor os Nasfs, incluindo as justificativas da escolha, a identificação das equi-
pes que cada Núcleo vai apoiar, o planejamento e/ou a previsão de agenda compartilhada entre
as diferentes equipes e a equipe do Nasf, que incluam ações individuais e coletivas, de assistência, de 
apoio pedagógico.
Recomendações para Implantação do 
NASF
Recomenda-se que a definição dos profissionais que serão inseridos em cada Nasf seja feita a
partir de uma leitura da realidade local e do território, considerando a situação epidemiológica
e social, as necessidades de apoio apresentadas pelas equipes de AB, as características da rede de
atenção locorregional e as demandas e necessidades de saúde dos usuários.
No SUS e na saúde coletiva, o território (em suas dimensões físicas, sociais e existenciais, dinamicamente 
articuladas) tem sido considerado um elemento fundamental para a organização e a gestão do processo 
de trabalho na Atenção Básica, uma vez que nele se processa a vida e, como parte dela, o processo saúde-
doença-cuidado. Nesse sentido, a análise da realidade local (do que se tem, do que se necessita e do que 
se quer ter) deve ser feita com vigor e senso prático quando se planeja ou se decide implantar um Nasf.
Diferentes fontes de dados podem ser utilizadas para o levantamento de informações sobre
o território de abrangência das equipes de AB a serem vinculadas ao Nasf, tais como: sistemas
oficiais de informação em saúde, dados do cadastro de pessoas atendidas nas UBS, prontuários,
atas de reuniões, registros de atividades individuais e coletivas, ações de territorialização e
mapeamentos realizadas, entre outras.
Coleta e Análise de Dados Relacionados
ao Território
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Informações relativas à percepção e a expectativas sobre as necessidades do território em
questão também devem ser buscadas com os gestores e profissionais da AB, além de representantes
da população. Vejamos, então, alguns atores estratégicos que podem ser escutados:
Usuários: a escuta da população é importante para a coleta de informações relevantes para
a definição das equipes Nasf e das áreas de atuação delas, especialmente por estar inserida no
território e vivenciar as necessidades de saúde que existem. Essa ação pode ocorrer por meio de reuniões 
com Conselhos Municipais e Locais de Saúde, conversas com lideranças comunitárias, demais moradores 
da comunidade e outros atores sociais do território.
Equipes de AB: a leitura da realidade local por parte dessas equipes fornece subsídios para que os 
profissionais definam quais situações são mais difíceis e/ou mais frequentes em seu cotidiano e em que 
áreas necessitam de maior suporte do Nasf para o desenvolvimento de seu trabalho. Para isso, podem 
ser criados espaços de conversa com as equipes de AB, possibilitando sua contribuição e participação na 
ação decisória de implantação do Nasf.
Gestores de Saúde: os gestores possuem expectativas e percepção própria do papel do Nasf na Rede de 
Atenção à Saúde (RAS), inclusive por terem uma visão de conjunto da Atenção Básica e da rede 
locorregional. Entre essas expectativas estão, por exemplo, o aumento da resolutividade da atenção 
básica, da sua efetiva capacidade de gestão do cuidado, da legitimação e do reconhecimento da atenção 
básica pelos usuários e do acesso a recursos de outros pontos de atenção com indicação, de modo 
oportuno e equitativo.
A análise das informações organizadas deverá apontar, portanto, os principais problemase as 
necessidades de saúde dos usuários, o perfil demográfico da população, os problemas e os riscos 
coletivos do território, as principais dificuldades das equipes de AB no cuidado à população, 
possibilitando tanto a montagem ajustada do Nasf (em termos da sua composição), quanto à 
visualização de ações e ofertas concretas que o Nasf pode agregar à Atenção Básica.
A definição dos profissionais que comporão o Nasf deve ser feita de acordo com as necessidades, as 
possibilidades e as apostas locais. 
• Caracterização da(s) UBS à(s) qual(is) o Nasf estará vinculado – estrutura física disponível ou que
será adaptada para receber os profissionais do Nasf, recursos humanos, recursos materiais, carteira de 
serviços (ações) realizados pela UBS, tempo e distância para deslocamento dos profissionais do Nasf 
entre as UBS (quando em mais de uma UBS), entre outros.
• Perfil demográfico, epidemiológico e assistencial – objetivo de conhecer a situação de saúde da po-
pulação nos diferentes ciclos de vida, e os recursos para a construção dos cuidados disponíveis na RAS 
(como serviços, programas e fluxos assistenciais):
– Número de pessoas adscritas às equipes de AB.
– Características demográficas e epidemiológicas da população.
– Perfil de atendimento e de encaminhamentos da UBS em um dado período.
– Serviços ou programas de saúde acessíveis à população nas redes pública e privada.
– Serviços ou programas de outros setores acessíveis à população na rede pública.
– Outros.
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A retaguarda ou apoio oferecido pelo Nasf pode se configurar de diferentes formas e se remodelar a 
partir do cotidiano da Atenção Básica, dependendo das ações pactuadas com cada uma das equipes 
vinculadas. O trabalho integrado e colaborativo entre essas equipes pode acontecer, por exemplo, por 
meio de consulta conjunta entre o psicólogo e o médico da equipe, de participação de um agente 
comunitário de saúde no grupo coordenado pelo farmacêutico ou de consulta individual com o 
psiquiatra pactuada previamente com a equipe de AB como parte do projeto terapêutico de 
determinado usuário. 
Portanto, as atividades a serem desenvolvidas podem englobar ações realizadas conjuntamente entre os 
profissionais do Nasf e das equipes vinculadas, ações realizadas somente pelos profissionais do Nasf ou 
realizadas somente pelos profissionais da equipe de AB com apoio do Nasf. Para isso, devem ser 
combinados elementos assistenciais e técnico-pedagógicos, tendo-se clareza de que todos os espaços de 
encontro com as equipes de AB têm potencialidade para o exercício da educação permanente dessas 
equipes e do próprio profissional do Nasf, que também aprende com os profissionais das equipes de AB 
nesse processo.
O pressuposto que deve ser seguido, independentemente da configuração da ação, é a pactuação 
conjunta sobre o que será realizado e a manutenção da coordenação do cuidado com as equipes de AB. É 
importante lembrar que a atuação utilizando a lógica do apoio matricial significa compartilhamento/
colaboração, mesmo em situações em que sejam realizadas intervenções específicas do profissional do 
Nasf. Nesses casos, a equipe de referência deve participar na definição das ações e na sua avaliação, 
buscando aprimorar o seu próprio fazer em saúde.
Pode-se identificar que o processo de trabalho do Nasf diverge, portanto, do modelo ambulatorial 
centrado no agendamento de consultas individuais (atendimentos específicos) oferecidas pelos 
profissionais de acordo com seu núcleo de saber ou, em outro extremo, de um modelo que se limita a 
orientar os profissionais das equipes de AB sobre como fazer. Considera-se que a dimensão assistencial 
seja, portanto, uma das possibilidades de intervenção desses profissionais, em articulação com as 
equipes apoiadas. Da mesma forma, a dimensão técnico-pedagógica, cujo desenvolvimento busca o 
aprimoramento de competências e educação permanente com as equipes de AB.
Dinâmica do Trabalho Integrado 
• Perfil socioambiental – o levantamento desse perfil tem por objetivo conhecer as potencialidades e as
vulnerabilidades presentes no território:
– Condições de moradia (saneamento básico, energia elétrica, topografia do bairro etc.).
– Presença de áreas de vulnerabilidade social (exs.: bolsões de pobreza, áreas com maior violência).
– Presença de equipamentos comunitários para promoção de cidadania e de organização social
(exs.: hortas comunitárias, associações de bairro, cursos profissionalizantes, entre outros).
– Presença de instituições para promoção de suporte social (exs.: igrejas, clube de mães, entre outras).
– Espaços e atividades públicas e privadas de lazer e prática de atividade física.
– Possíveis parceiros intra e intersetoriais.
– Outros.
• Perfil das necessidades e demandas – a percepção das equipes de AB, representantes da população e
dos gestores de saúde sobre as principais necessidades existentes no território.
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Outro ponto importante é a consideração de que as ações desenvolvidas pelo e com o Nasf – sejam elas 
diretamente assistenciais ou predominantemente direcionadas para a educação permanente das 
equipes – devem preferencialmente ser desenvolvidas nos espaços da Atenção Básica, tais como a 
própria UBS ou espaços comunitários no território (escolas, associações de moradores, entre outros). 
Para isso, é importante a integração do Nasf ao cronograma de utilização dos espaços da UBS 
(consultórios, salas para grupos, salas de procedimentos, entre outros), considerando que a 
proximidade com as equipes de AB na execução de suas ações favorece o trabalho integrado.
Org. da Agenda dos Profissionais 
Por se tratar de uma equipe de apoio que lida com as complexas realidades de cada uma das equipes 
vinculadas, é necessária a construção de uma agenda de trabalho do Nasf que contemple as 
diversidades e as amplas possibilidades de ações que podem ser realizadas no trabalho integrado. Para 
isso, o cronograma, ou agenda, dos profissionais deve conter alguns elementos considerados 
estruturantes. Veja a seguir:
Elementos Constituintes da Agenda do Nasf
• Reuniões de matriciamento com as equipes de AB, com periodicidade variável de acordo com a
modalidade de Nasf e com o contexto (recomendação de que seja no mínimo mensal, desde que haja 
possibilidade de contato a distância).
• Atendimentos individuais (específicos e compartilhados).
• Atendimentos domiciliares (específicos e compartilhados).
• Grupos e atividades coletivas (específicas e compartilhadas).
• Espaço destinado à elaboração de materiais de apoio, rotinas, protocolos e outras ações de educação
permanente, reservado na agenda sob demanda quando acordadas com as equipes vinculadas.
• Reunião entre os profissionais do Nasf e, se possível, com profissionais de outros Núcleos e de outros
pontos de atenção do município.
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Premissas do NASF
Como já visto, o NASF foi criado com a proposta de ampliar a capacidade de resposta à maior parte dos 
problemas de saúde da população na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde. Com sua implantação, 
temos a possibilidade de que diferentes categorias profissionais não inseridas na equipe mínima de Saúde 
da Família contribuam para melhorar a qualidade do cuidado nesse âmbito de atenção, ampliando acesso 
e resolubilidade, através de ações baseadas em um modelo de atuação pautado no apoio matricial.
DEFINIÇÕES E CONCEITOS
ACESSO: o acesso é composto pelas dimensões de disponibilidade (relação entre o volume de 
usuários, os tipos de necessidades e as respostas), acessibilidade (relação entre a localização da oferta 
e dos usuários, considerando transporte, tempo de viagem, distância e custos), adequação funcional 
(relaçãoentre o modo como a oferta está organizada para aceitar os usuários e sua capacidade em 
perceberem as conveniências dos serviços), capacidade financeira (relação entre os custos dos 
serviços) e aceitabilidade - relação entre as atitudes dos usuários sobre os trabalhadores de saúde e 
as características das práticas dos serviços, assim como a aceitação dos trabalhadores e dos serviços 
em prestar assistência aos usuários (JESUS & ASSIS, 2010). O acesso à Atenção Básica/Atenção Primária 
à Saúde implica no compromisso de garantir uma atenção que busque atender às necessidades de 
saúde da população adscrita, considerando a realidade peculiar de cada local e as diferentes dimensões 
referidas.
RESOLUBILIDADE: resposta satisfatória dos serviços de saúde aos usuários quando buscam atendimento 
a alguma necessidade ou problema de saúde. Essa resposta não compreende exclusivamente a cura de 
doenças, mas também alívio e minimização do sofrimento e proteção e manutenção da saúde, bem 
como não se restringe às ações do setor, demandando, em muitas situações, uma atuação intersetorial 
(ROSA, PELEGRINI & LIMA, 2011).
O apoio matricial é o arranjo para a integração entre NASF e equipes de SF recomendado pelo 
Ministério da Saúde atualmente, constituindo-se como uma proposta democrática e dialógica 
com relação horizontal entre diferentes profissionais visando qualificar a AB através de suas duas 
dimensões: técnico-pedagógico e assistencial.
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Nessa proposta, através do trabalho pautado no apoio matricial, espera-se que a relação entre essas 
equipes ocorra com base na responsabilidade compartilhada, promovida por meio de uma melhor 
comunicação e integração entre os envolvidos. Esse tema será aprofundado nos próximos módulos do 
minicurso.
Não estamos acostumados a pensar e agir interdisciplinarmente, tampouco fomos formados para essa 
maneira de atuação, ainda que essa seja uma diretriz importante do SUS, e, portanto, temos dificuldade 
em compartilhar os problemas e, principalmente, as estratégias para sua solução. Para trabalhar na lógica 
preconizada, em primeira instância, é necessário abertura para construir essa nova relação, diferente da 
anteriormente estabelecida entre os profissionais, pautada na referência e contrarreferência da atenção 
tradicionalmente verticalizada.
Para promover essa abertura, sugerimos que você discuta com sua equipe qual seu entendimento sobre a 
relação entre NASF e equipes de SF, buscando definir papéis, responsabilidades, limites e potencialidades 
dessa nova lógica de trabalho.
DEFINIÇÕES E CONCEITOS
A dimensão técnico-pedagógica envolve as ações de desenvolvimento de competências e Educação 
Permanente junto às equipes de SF. Tais ações configuram-se como momentos de troca de saberes 
que podem ocorrer em reuniões de equipe, reuniões na comunidade, discussões de casos e temas, 
atividades conjuntas em grupos, atendimentos individuais em conjunto, etc., caracterizando-se como 
uma possibilidade de ampliação do campo de conhecimento da equipe de SF a partir do núcleo de 
saber de cada profissional de apoio.
A dimensão assistencial envolve as ações clínicas diretas do NASF com os usuários. Em determinadas 
situações, haverá a necessidade de uma ação específica do profissional de apoio, seja ela realizada 
individualmente ou em grupos. Nesses casos, deve-se manter a coordenação do cuidado pela equipe 
de referência, o que significa que, sendo necessária uma intervenção direta do profissional do NASF, tal 
ação deve ser regulada, pactuada e repactuada com a equipe de SF.
- Em sua prática, quais foram os desafios e dificuldades que você e sua equipe 
já enfrentaram no desenvolvimento do trabalho nessa nova lógica? 
Realmente não é um processo simples ou fácil!
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Com base na proposta de agir de maneira mais integrada e colaborativa, visando ampliar os olhares e as 
práticas na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde e avançar para um cuidado mais integral e resolutivo, 
incentivamos que nessas definições sejam consideradas algumas premissas do NASF:
1) Integra a Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde: suas ações devem ser desenvolvidas nesse
nível de atenção e estarem baseadas em seus princípios e diretrizes, especialmente na integralidade da 
atenção;
2) Tem seu processo de trabalho pautado na lógica do apoio matricial através de um modelo de
atuação que diverge do modelo ambulatorial porque não se constitui como um serviço de especialistas 
na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, mas como uma equipe de apoio.
O psicólogo pode e deve atender individualmente pessoas que tenham essa necessidade, 
desde que os casos tenham sido discutidos com as equipes de SF, com pactuação conjunta 
de tais atendimentos e que o profissional do NASF se responsabilize em manter a equipe no 
acompanhamento, discutindo suas intervenções com ela e fazendo novos acordos necessários; 
da mesma forma, o fisioterapeuta pode fazer um grupo específico para tratamento de pessoas 
com dores crônicas, desde que pactue com as equipes os critérios de encaminhamento ao 
grupo e também se responsabilize em retornar a elas os resultados dos acompanhamentos.
- Você já discutiu com as equipes que apoia o entendimento sobre a relação 
entre NASF e equipes de SF? Alguma situação ou caso específico já demandaram 
a definição de papéis, responsabilidades, limites e potencialidades dessa nova 
lógica de trabalho? Está aí uma boa oportunidade para que você levante esta 
questão em uma reunião de equipe ou em uma roda de conversa. Na unidade 3 
deste minicurso veremos um pouco mais sobre isso!
O NASF deve ampliar sua oferta de ações para além dos atendimentos 
específi os, buscando também a qualificação da própria equipe de SF 
apoiada para a produção do cuidado, ou seja, dividindo conhecimentos 
que promovam o aumento da capacidade dessas equipes para a resolução 
de determinados problemas encontrados. Além disso, ao realizar atendimentos individuais ou em 
grupo específi os (próprios do profissional NASF), deve realizar pactuação prévia com as equipes e 
retornar a elas os resultados de suas intervenções para novas pactuações.
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É importante lembrar que esses atendimentos em grupo ou individuais podem ser realizados em conjunto 
com as equipes de SF.
O farmacêutico pode atender ou realizar uma visita domiciliar para uma pessoa portadora 
de diabetes melittus descompensada em conjunto com o cirurgião-dentista, o que pode ser 
considerado também uma ação de Educação Permanente, uma vez que os profissionais das 
equipes de SF aprendem com os profissionais do NASF no processo (e, pode-se dizer também, 
que o próprio NASF aprende com a SF).
A área de saúde mental, embora seja de atuação mais específica de alguns profissionais, 
como o psicólogo e o psiquiatra, envolve ações que podem e devem ser desenvolvidas por 
outros profissionais. Essa escolha deve ser realizada considerando-se aquele profissional que 
ofereça uma resposta mais adequada às necessidades de cada usuário ou que possibilite 
um aumento da capacidade das equipes de Saúde da Família em lidar com as necessidades de 
seu território (BRASIL, 2009).
Deve realizar ações que aumentem a capacidade da própria equipe em atuar na Atenção 
Básica/Atenção Primária à Saúde, utilizando-se da dimensão de suporte técnico-pedagógica 
do apoio matricial. Essas ações podem ser desenvolvidas através da realização de ações em 
conjunto (grupos e atendimentos em conjunto, por exemplo) ou de discussões de casos ou 
temas (por exemplo, através da discussão com as equipes sobre direitos sociais com o assistente 
social, atividade física recomendada para idosos com o profissional de educação física ou sobre 
manejo da ansiedade com o psicólogo).