Estudo de Caso 2 - Alzheimer

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FACULDADE DE AMERICANA
CURSO DE NUTRIÇÃO
DISCIPLINA DE DIETOTERAPIA I
FRANCIELI F. BONELI
GABRIELA XISTO A. DE ANDRADE
MIRELLA MENDES MARÇAL
Estudo de caso 
CÂNCER, CARDIOPATIAS, NEUROPATIAS E HIV
AMERICANA
2019
FRANCIELI F. BONELI
GABRIELA XISTO A. DE ANDRADE
MIRELLA MENDES MARÇAL
Estudo de caso 
CÂNCER, CARDIOPATIAS, NEUROPATIAS E HIV
Estudo de caso apresentado a Faculdade de Americana na disciplina de Dietoterapia II, para aprovação na disciplina sob orientação da Professora Dra. Glenys Mabel Caballero Cordoba.
AMERICANA
2019
Fisiopatologia
Interações farmacológicas
Tabela 1 – Interações Farmacológicas do Estudo de Caso “: PESSOA COM ALZHEIMER”
	MEDICAMENTO
	INDICAÇÃO
	INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
	INTERAÇÃO COM NUTRIENTES
	Donepezila 5mg
	Atraso da progressão da doença de Alzheimer
	Evitar a administração com outros inibidores da colinesterase. O itraconazol, o cetoconazol, a eritromicina, a fluoxetina e a quinidina.
	Não tome álcool enquanto estiver usando, a ingestão concomitante com alimento não tem influência sobre a taxa e a quantidade absorvida.
	Triflusal Generis
	Inibidor da agregação plaquetária
	Anti-inflamatórios não esteróides, antidiabéticos orais ou anticoagulantes orais.
	Não possui interação
	Lisinopril GP 20mg
	Indicado pra tratamento de Hipertensão arterial
	Diuréticos, antidiabéticos, suplementos de potássio, diuréticos e substitutos do sal que retêm potássio, lítio, outros anti-hipertensivos e indometacina ou anti-inflamatórios não esteroidais, medicamentos contendo alisquireno deve ser evitada.
	Dieta com restrição de sais e tomam suplementos de potássio
	Ácido acetilsalicílico 100mg
	Usado em tratamento de dor, febre e inflamação
	Metotrexato em doses inferiores a 15 mg/semana, anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), anticoagulantes, trombolíticos/ outros inibidores da agregação plaquetária /hemóstase, outros anti-inflamatórios não-esteroidais com salicilatos em doses elevadas.
	Vitamina C e K (reduz absorção das vitaminas)
	Trifusal Mylan 300mg
	Antiagregantes plaquetários, que actuam evitando a formação de coágulos
	Anti-inflamatórios não esteróides, antidiabéticos orais ou anticoagulantes orais
	Não possui interação
	Carvedilol Sandoz 6,25mg
	Usado para tratar insuficiência cardíaca congestiva
	Insulina ou hipoglicemiantes orais, Agentes depletores de catecolaminas, Bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridina, amiodarona, Clonidina, Anti-hipertensivos, agentes anestésicos, Bronco dilatadores beta-agonistas, glicosídicos cardíacos.
	Lactogliconato de cálcio e carbonato.
	Nitroglicerina (Nitradisc) 5mg
	Usada no tratamento de hipertensão pré-operatória.
	A administração de infusões de nitroglicerina através do mesmo conjunto de infusão que o de sangue pode resultar em pseudoaglutinação e hemólise.
	Álcool pode aumentar o efeito hipotensor da nitroglicerina, os fitoterápicos com propriedade hipotensora podem acentuar o efeito dos anti-hipertensivos como, por exemplo, o gengibre, ginseng, cola, alcaçuz, quinino.
	Risperidona Cinfa 1mg
	Usado em tratamento de pacientes esquizofrênicos.
	Medicamentos com ação central e álcool, Levodopa e agonistas, Medicamentos com efeito hipotensor, Medicamentos que prolongam o intervalo QT, Interações relacionadas à farmacocinética
	Não possui interação
	Ramipril + Hidroclorotiazida Mylan 2,5mg + 12,5mg
	Controle da Hipertensão arterial.
	
Tratamentos extracorpóreos como hemodiálise ou hemofiltração com certas membranas de alto fluxo.
	Sais de potássio.
Diagnóstico Nutricional
Avaliação Nutricional
Paciente do sexo feminino, 82 anos, com doença de Alzheimer, altura estimada, segundo Percentil, de 1,49m. Deu entrada no hospital, no dia 17 de Fevereiro de 2013, por diminuição do volume de urina e a filha refere ainda maior prostração que a habitual e hipotermia, a qual é classificada com baixo peso, segundo OMS apresentando IMC de 19,59 kg/m2. Sendo determinada para este estudo de caso então com 43,5kg.
Tabela 2 – Avaliação Nutricional do Estudo de Caso “: PESSOA COM ALZHEIMER” 
	Avaliação Nutricional
	Sexo
	Feminino
	Altura
	1, 49m (estimada, P50)
	Peso Atual
	43, 5kg (estimada, P10)
	IMC Atual
	19, 59 kg/m²
	Classificação
	Baixo peso (OMS)
Condição Clínica
Paciente AP, doente do sexo feminino, de 82 anos, com doença de Alzheimer, deu entrada no hospital, no dia 17 de Fevereiro de 2013, por diminuição do volume de urina e a filha refere ainda maior prostração que a habitual e hipotermia. Nega tosse ou expetoração ou queixas gastrointestinais (Segundo Informação Colhida (SIC)). Doente acamada há cerca de um ano e só se levanta para o cadeirão com ajuda total. No dia 14 de Março de 2013, voltou ao hospital por Sépsis com ponto de partida provável urinário com disfunção multiorgânica.
Motivo da Admissão – 1° internação 
 - Diagnóstico de admissão: Rabdomiolise.
 - Diagnóstico principal: Pneumonia.
 - Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Crónica.
 - Diagnóstico secundário: Infecção do trato urinário.
 - Diagnóstico secundário: Hipotermia.
 - Diagnóstico secundário: Fibrilação.
Motivo da Admissão- 2° internação
- Diagnóstico principal: Coque Séptico, com ponto de partida urinário.
- Diagnóstico secundário: Insuficiência Renal Aguda.
- Diagnóstico secundário: Insuficiência Cardíaca Congestivo.
- Diagnóstico secundário: Doença de Alzheimer.
 - Diagnóstico secundário: Cistite Aguda.
 - Diagnóstico secundário: Fibrilação Auricular.
Prescrição Dietética
A doença de Alzheimer (DA) é um transtorno degenerativo, no qual, as células do sistema nervoso central sofrem um processo de deterioração, tanto da parte cognitiva quanto da memória, comprometendo as atividades diárias do paciente, além de ter uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos e alterações no comportamento. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017,)
A DA se desenvolve lentamente e continuamente por vários anos e possui alterações neuropatológicas e bioquímicas, podendo serem divididas em duas áreas gerais: mudanças estruturais e alterações nos neurotransmissores.
A insuficiência cardíaca é uma síndrome na qual o coração fica incapacitado de bombear o sangue de forma suprir as necessidades do organismo ou faze-lo somente com elevadas pressões de enchimento. Esta doença caracteriza-se por sintomas típicos como débito cardíaco e/ou elevadas pressões de enchimento, seja no repouso ou no esforço. (Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda, 2018)
A doença renal crônica é um termo generalizado para alterações tanto na estrutural quando funcional do rim, podendo ter múltiplas causas e fatores de prognóstico.
O paciente que tenha uma ou mais das síndromes relatadas acima se beneficia quando o tratamento é multidisciplinar, contemplando diversos sinais e sintomas, sendo umas das profissões envolvidas a de Nutricionista, já que a terapia nutricional está muito associada há uma melhora do quadro e de qualidade de vida.
Necessidades Energéticas
O processo de envelhecimento tem grande influência nos aspectos nutricionais, ainda mais quando estes apresentam demência, já que possuem uma perda ponderal importante. Este processo pode ser tanto por atrofia do córtex temporal mediano e elevado gasto energético, levando a redução da massa muscular ou por desordens cognitivas e de comportamento, como dificuldades de mastigação e deglutição, problemas nos deslocamentos para o preparo das refeições, esquecimento dos horários de refeições e do ato de se alimentar, fazendo com que tenha um deslocamento no equilíbrio nutricional, podendo levar a uma desnutrição energética-proteica. (MACHADO, et al., 2009)
Além desta informação, a paciente estava acamada há mais de um ano, possuindo um quadro muito provável de desnutrição. Sendo assim, a fim de evitar a Síndrome de realimentação, foi determinado uma necessidade energética de20kcal x kg de peso. Portanto, a paciente receberá 870 kcal/dia. 
Determinação de Macronutrientes
A DA é a principal causa de demência e a causa líder de incapacitação e à medida que a saúde se deteriora, os pacientes se tornam mais debilitados, aumentando a necessidade de cuidados. O tratamento não medicamentoso da DA não tem como finalidade curar ou impedir a progressão da doença, mas sim ter impacto na qualidade de vida do paciente, adequando as necessidades do mesmo. (Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Alzheimer)
Pacientes com insuficiência cardíaca apresentam alterações do balanço anabolismo e catabolismo, pois o aumento dos níveis de fatores catabólicos causam modificações neuro-hormonais, aumentando o gasto energético mesmo no repouso. Os carboidratos da dieta devem estar entre 50 a 60% e serem escolhidos de acordo com a carga glicêmica, já que a IC possuí uma pré-disposição de possuir resistência a insulina, podendo agravar a retenção de sódio e água. Os lipídeos não devem exceder 30% dos valores energéticos da dieta e sempre importante avaliar a qualidade dos mesmos. Quanto a restrição hídrica, nestes pacientes, pode não ser necessária, dependendo da função renal e gravidade da insuficiência cardíaca. Pacientes com IC se beneficiam com dietas hipossódicas, sendo no máximo 2-3g/ dia de sódio. (SAHADE E MONTEIRA, 2011)
Pacientes com insuficiência renal na fase não-dialítica, em condições clínicas estáveis, são capazes de ativar mecanismos adaptativos quando submetidos a dietas com menores quantidades de proteínas, segundo estudos de balanços nitrogenados e medidas do turnover, sendo assim, as recomendações deste grupo para estes pacientes seria de 0,6g a 0,8g de proteína por kg de peso. (Terapia Nutricional para Pacientes na Fase Não-Dialítica da Doença Renal Crônica)
Sendo assim, foram determinadas tais necessidades para esta paciente:
Tabela 3 – Determinação dos Macronutrientes para o Estudo de Caso: Pessoa com Alzheimer
	MACRONUTRIENTES
	%
	CHO
	59%
	LIP
	25%
	PTN
	0,8g/kg/dia
Micronutrientes e Suplementação
A carência nutricional de micronutrientes em idosos é muito elevada, sabendo que se enquadram no grupo de risco, é fundamental o uso de suplementação cobrindo suas deficiências.
Em casos de insuficiência cardíaca congestiva, o objetivo é manter o estado nutricional do cardiopata, sendo necessário a suplementação de aminoácidos ramificados, coenzima Q10, carnitina, taurina e antioxidantes, arginina e creatina, melhorando o estado nutricional ou a condição clínica destes pacientes. As recomendações de sódio para pacientes cardiopata, é de até 3g.
A Coenzima Q10em pacientes com insuficiência cardíaca apresentam níveis baixos de Q10 no miocárdio. Sendo essencial para o transporte de elétrons na cadeia respiratória mitocondrial, além de ser um potente antioxidante. Em uma meta-análise, foram investigados os efeitos da coenzima Q10 em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva sobre parâmetros cardíacos hemodinâmicos e observou-se que 73% dos pacientes melhoraram a função cardíaca, 88% melhoraram o índice de volume diastólico final e 92% melhoraram a fração de ejeção, considerando então que a coenzima Q10 pode atuar como adjuvante no tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Pacientes com IC apresentam níveis plasmáticos de selênio mais baixos que indivíduos saudáveis e os níveis deste mineral estão relacionados com o consumo máximo de oxigênio e a tolerância ao exercício.
O Cálcio, Magnésio e Vitamina D, são nutrientes essenciais para a manutenção da massa óssea. Sabe-se que 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca apresentam osteopenia ou osteoporose. Recomenda- se a ingestão de até 1000 a 1200 mg/ dia de cálcio, na ingestão de vitamina D recomenda- se 30 mg/ ml.
A deficiência da vitamina D no organismo pode duplicar o risco de demência a longo prazo, como no caso do Alzheimer. Atua na regulaçãoda sinalização neurotrófica através da regulação do fator de crescimento derivado de células gliais (GDNF) e do fator de crescimento neural (NGF), sendo importante para a sobrevivência e migração de neurônios em desenvolvimento no cérebro (KESBY, 2011).
Já em casos de pacientes com insuficiência renal aguda, a alimentação tem suas restrições, dessa forma deve haver a complementação com suplementação, como, aminoácidos essenciais e cetoácidos, cálcio, vitamina D, sulfato ferroso, folato, vitamina B6 e vitamina B12.
 As vitaminas B6, B12 e ácido fólico, estas três vitaminas participam do metabolismo da homocisteína sendo capazes de reduzir os níveis séricos deste aminoácido que apresenta efeitos inotrópicos negativos, provavelmente mediados por efeitos sobre a função endotelial.
Os rins podem não conseguir remover suficientemente o fósforo do sangue. Isso faz com que nível de fósforo fique muito alto. Um alto nível de fósforo pode provocar irritação na pele e perda de cálcio dos ossos. Recomenda- se 5-10 mg/kg/dia de fósforo na dieta.
ANTIOXIDANTES (VITAMINA C, VITAMINA E, e SELÊNIO): Benéficos tanto na prevenção como no atraso da prevenção da doença.
VITAMINAS DO COMPLEXO B (B1, B2, B6, B9 e B12): Benéficos na prevenção da doença e funções cognitivas.
VITAMINA D: desempenho cognitivo.
LIPÍDEO POLIINSATURADO (Ômega 3): Diminui o risco de doenças cardiovasculares e desenvolvimento de Alzheimer, recomenda- se 1g de Ômega 3.
GORDURA SATURADA E TRANS: Diminui o desempenho cognitivo.
Cálculo da Terapia Nutricional – Enteral Pós-Pilórica
A técnica escolhida foi a enteral pós pilórica, pois a paciente está inconsciente (em coma), sendo assim, a dieta oral inviabilizada. A pós-pilórica reduz as chances de ter uma bronco-aspiração e consequentemente pneumonia, que agravaria o caso. A paciente, apesar de apresentar insuficiência renal e cardíaca, apresenta a diurese normal, não sendo necessário a restrição hídrica, utilizando então 30mL/kg de peso. Portanto, a paciente receberá 1300 mL, sem contar a água utilizada para limpar a sonda.
Lipídios:
Como vimos na tabela da determinação de macronutrientes, a escolha foi de fornecer 25% da energia na forma de lipídios. Sendo assim:
Proteína
Quanto a quantidade de proteína, o paciente necessita para uma melhor cicatrização de um aporte maior, já que após a cirurgia o corpo passa por um processo de catabolismo, sendo escolhida uma dieta hiperproteíca de 1,2g/kg de peso. Além da cicatrização, é comum pacientes bariátricos desenvolverem desnutrição proteica, sendo assim:
Carboidrato
 kcal
A dieta escolhida é a elementar, portanto os macronutrientes serão fornecidos sob a forma de Triglicérides de Cadeia Média, Aminoácidos Livres e Glicose. Será administrado por bolus, com auxílio de seringa. 
Monitoramento e Evolução
5.1 Monitoramento
Como o paciente foi submetido a uma terapia nutricional enteral, é necessário analisar e monitorar alguns parâmetros afim de prevenir complicações associadas a esta terapia, como por exemplo, sinais de infecções, calafrios, febre, taquicardia, leucograma elevado, síndrome da realimentação, entre outras.
As variáveis que devem ser avaliadas e monitoradas enquanto o paciente estiver recebendo a Nutrição enteral pós pilorica estão dispostas abaixo:
Tabela 4 – Variáveis a serem monitoradas durante a Nutrição Enteral 
	
	
	FREQUENCIA SUGERIDA
	VARIAVEL
	INICIAL
	ESTAVEL
	ALT/TGP 
	Mensalmente 
	6 meses
	AST/TGO
	Mensalmente
	6 meses
	Equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA) 
	4 meses
	4 meses
	Ingestão e Saída hídrica
	Diariamente
	Diariamente
	Sinais e Sintomas de Edema
	Diariamente
	Diariamente
	Adequação da Ingestão Nutricional
	Diariamente
	Diariamente
	Hemograma completo
	1x por semana
	Quando indicado
	Fósforo sérico
	Diariamente
	Semanalmente
	Cálcio sérico 
	Diariamente
	Semanalmente
	Creatinina
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
	Nitrogênio ureico sanguíneo
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
	Sódio
	Diariamente
	MensalmentePotássio
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
	Albumina e pré- albumina
	Diariamente
	2 a 3x/semana
	Vitaminas do complexo B
	Diariamente
	Semanalmente
	Vitamina D
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
	Vitamina E
	Diariamente
	2 a 3 x/ semana
	Vitamina K
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
	(Vitamina B1) Tiamina
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
	Zinco
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
	Ácido Fólico
	Diariamente
	2 a 3 x/semana
___________________________________________________________
Fonte: Mahan e Raymond, 2018. Livro Krause, Alimento, Nutrição e Dietoterapia
5.2 Evolução da Terapia Nutricional
Atualmente a paciente encontra-se inconsciente (em coma), caso esse quadro persista por um período maior, não podemos manter pós-pilórica devido a varias complicações pelo longo tempo de uso por sondas, então a técnica escolhida para a evolução da paciente foi a enteral, sendo assim, aplicada a gastrostomia. (MATUGAMA & ISHIOKA, 2001).
A gastrostomia é um procedimento cirúrgico que consiste na colocação de um pequeno tubo flexível, conhecido como sonda, desde a pele do abdômen, diretamente até ao estômago, para permitir a alimentação em casos em que a via oral não pode ser utilizada, ou uso prolongado de nutrição enteral por sondas. (ATKINSON & MURRAY, 1989; GALVÃO, 1996; BRUNNER & SUDDARTH,1998). 
Anteriormente foi iniciado um aporte calórico de 20Kcal/Kg por conta da desnutrição, para evitar a síndrome de realimentação, a partir do momento que for bem aceito as 20Kcal/Kg, vai se aumentando o aporte calórico, até chegar no desejável com uma necessidade energética de 30kcal/kg de peso. Portanto, a paciente receberá 1.305 kcal/dia.
Lipídios:
Proteína
 
Carboidrato
 kcal
Conclusão
Em virtude dos argumentos apresentados no estudo de caso, observamos a importância do papel do nutricionista no tratamento de doenças neurológicas como Alzheimer (DA), juntamente com a insuficiência cardíaca (IC) na qual o coração fica incapacitado de bombear o sangue e doença renal crônica (DRC). Essas síndromes requerem muitos cuidados no tratamento, sendo fundamental um acompanhamento nutricional.
O paciente que tenha uma ou mais das síndromes relatadas acima se beneficia quando o tratamento é rigoroso com uma equipe multidisciplinar, contemplando diversos sinais e sintomas, sendo umas das profissões envolvidas a de Nutricionista, já que a terapia nutricional está muito associada há uma melhora do quadro e de qualidade de vida.
Com a escolha adequada da terapia nutricional, em quantidades especificas da dieta com finalidade de atender as necessidades do paciente, junto com um monitoramento de exames bioquímicos e avaliações antropométricas, o paciente haverá de ter uma boa recuperação, reestabelecendo seu estado nutricional.
Referências
SAHADE, Viviane; MONTERA, Vanessa dos Santos Pereira. Tratamento nutricional em pacientes com insuficiência cardíaca.Rev. Nutr., Campinas, v. 22, n. 3, p. 399-408, June 2009.   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732009000300010&lng=en&nrm=iso>. Access on 28 Sept.  2019.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009000300010.
KALLEIAN, Jaqueline. Papel da vitamina D no estabelecimento e tratamento de transtornos neuropsiquiátricos. Rev. Ciênc. Méd. Biol., Salvador, v.12, n.2, p.234-238, mai./ago. 2013. Disponível em: http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/31443/5720810_345331.pdf
VIANA, Elane; SHEYLA, Raimunda. Nefrologia. ESPECIALIZAÇÃO EM NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR Módulo 7 - NUTRIÇÃO E DOENÇAS RENAIS. UNA- SUS. Disponível em: file:///C:/Users/Fatima/Downloads/livro_unidade_4_mod7.pdf
MARTINS, Cristina. Doença Renal Crônica e Injúria Renal Aguda Intervenção em Nutrição: Oral, Sonda e Parenteral. 2018. Disponível em: file:///C:/Users/Fatima/Downloads/doenca-renal-cronica-e-injuria-renal-aguda-intervencao-em-nutricao-oral-sonda-e-parenteral.pdf
COMITÊ DO DISTÚRBIO MINERAL ÓSSEO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DMO-DRC) DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para tratamento do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal crônica. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, São Paulo, 12 de março de 2013. Disponível em: http://formsus.datasus.gov.br/novoimgarq/21113/3388259_109700.pdf
ATKINSON & MURRAY, 1989; GALVÃO, 1996; BRUNNER & SUDDARTH,1998
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional do paciente grave [Internet]. [citado 2012 out. 10]. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/ terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf
Santos RR, Ferreira GE, Souza JCZ, Fernandes MAL, Singer SD. Alimentação enteral precoce e evolução neurológica em pacientes com trauma craniano. Arq Bras Neurocir. 1996;15(4):187-90.
Dez sinais de alerta da doença de Alzheimer [Internet]. Portal da Saúde. [Acedido em 2015 Maio]. http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude /doencas/doencas+degenerativas/dezsinaisdealertadadoencadealzheimer.htm