ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM PRÉ, DURANTE E PÓS OPERATÓRIO

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Anotação de Enfermagem Pré, Durante e Pós Operatório
SÃO PAULO
2019
INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo a prática da anotação de Enfermagem, uma ferramenta imprevisível para os profissionais que atuam na área da saúde, servindo de orientação e respaldo para a segurança do paciente e do profissional.
O trabalho vai possuir um caráter fictício, mas com o propósito de expor uma anotação de Enfermagem, direcionada aos cuidados do pré, durante e pós operatório.
Paciente: José dos Santos
Idade: 40 anos
Peso: 70kg
01/09/2019
10:00h - Paciente admitido no quarto 101, acompanhado pela esposa, proveniente do setor da internação para procedimento cirúrgico de Vasectomia. Apresenta-se calmo, consciente, orientado, dialogando, deambula sem auxílio, pele íntegra e condições de higiene adequadas. Está em jejum desde 5h da manhã, nega: alergia medicamentosa e patologia pré-existentes. Orientado para manter jejum até as próximas 2h, entregue roupa cirúrgica e retirada de todos os pertences pessoais e aguarda a realização de sua cirurgia marcada à 12h. Priscila Auxiliar de Enf. Coren 0005 __________
10:20h - Acomodado no leito 4, em DD com grades elevadas. Aferido SSVV, PA: 120x80, P: 80bmp, T: 35.5°C, R: 18rpm. Eliminações fisiológicas normais e presentes. Priscila Auxiliar de Enf. Coren 0005 __________
11:00h - Encaminhado para banho de aspersão sem auxílio, realizado tricotomia na região escrotal. Colocado roupa do centro cirúrgico. Beatryz Auxiliar de Enf. Coren 0002 __________
11:30h - Aferido SSVV, PA: 120x80, P: 80bmp, T: 36, R: 18rpm, apresentando-se normotenso, normocardio, afebril e eupneico. Sem intercorrências. Beatryz Auxiliar de Enf. Coren 0002 __________
11:50h - Paciente encaminhado em maca para o centro cirúrgico, sem intercorrências. Beatryz Auxiliar de Enf. Coren 0002 __________
12:00h - Paciente admitido no centro cirúrgico em maca para realização de Vasectomia. Apresenta-se consciente, pouco ansioso, nega queixas álgicas e relata jejum conforme orientação médica. Bruna Auxiliar de Enf. Coren 0003 __________
12:10h - Paciente posicionado em DD em mesa cirúrgica, realizado monitorização cardíaca. Iniciado procedimento cirúrgico após anestesia local pela equipe de anestesia do Dr. João. Bruna Auxiliar de Enf. Coren 0003 __________
12:40h - Término de cirurgia, paciente consciente, calmo e sonolento, mantendo-se normocardio e eupneico, transferido para maca e encaminhado paciente para sala de RPA. Sem intercorrências. Ana Carolina Auxiliar de Enf. Coren 0001 __________
12:50h - Paciente admitido na RPA em maca, POI de Vasectomia, apresenta-se consciente, sonolento, nega queixas álgicas. Mantendo curativo oclusivo em região escrotal com aspecto limpo e seco. Orientado para manter-se em DD. Segue monitorização cardíaca e cuidados gerais. Ana Carolina Auxiliar de Enf. Coren 0001 __________
13:20h - Paciente recebe alta da RPA após avaliação médica, apresenta-se consciente, acordado, calmo, refere um pouco de sensibilidade na região da cirurgia. Encaminhado para quarto 101 em maca, sem intercorrências. Thaynna Auxiliar de Enf. Coren 0006 __________
13:30h - Paciente vindo em maca do centro cirúrgico sendo admitido no leito em POI de Vasectomia, apresenta-se consciente, calmo, orientado. Mantendo curativo oclusivo de aspecto limpo e seco. Orientado para manter-se em DD. Thaynna Auxiliar de Enf. Coren 0006 __________
13:40h - Aferido SSVV, PA: 110x70, P: 80bmp, T: 36, R: 19rpm, e realizado medicação conforme item 2 da PM por VO. Nega queixas álgicas, eliminações fisiológicas presentes. Elaine Auxiliar de Enf. Coren 0004 __________
14:00h - Paciente recebe alta hospital após avaliação médica. Mantém curativo oclusivo. Segue orientações de cuidados gerais em curativo. Sai deambulando sem queixas álgicas com auxílio de seu acompanhante. Elaine Auxiliar de Enf. Coren 0004 __________
CONCLUSÃO
Em suma, podemos compreender que a anotação de Enfermagem é um registro de informações relativas ao paciente, deve ser organizado cronologicamente. A anotação nos permite identificar a evolução do paciente, detectar alterações, acompanhar a assistência prestada e avaliar os cuidados prescritos.