trauma torácico

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TRAUMA TORÁCICO 
 
 
Leonardo Oliveira Moura 
 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
• O politraumatismo é atualmente a maior causa de óbitos em 
pacientes até a quarta década de vida. Estima-se que nos Estados 
Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente 
associadas ao traumatismo torácico. Menos de 10% dos 
traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a 30% das lesões 
penetrantes exigem toracotomia para tratamento 
• O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos 
(acidentes automobilísticos, quedas e impactos em geral), 
penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou pela 
associação dos anteriores (por exemplo, acidente automobilístico 
com contusão e lesão penetrante associadas) 
• O trauma de tórax pode ser classificado quanto ao mecanismo de 
trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
• O atendimento das principais lesões torácicas acontece durante as 
avaliações primária e/ou secundária, dependendo da sua potencial 
gravidade. 
• Lesões torácicas – Divisão segundo ATLS® 
• Lesões com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e 
prontamente tratadas no exame primário) 
- Obstrução da via aérea 
- Pneumotórax hipertensivo 
- Pneumotórax aberto 
- Tórax instável 
- Hemotórax maciço 
- Tamponamento cardíaco 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
• Lesões com potencial risco de vida (devem ser suspeitadas e 
investigadas/tratadas no exame secundário) 
- Pneumotórax simples 
- Hemotórax 
- Contusão pulmonar 
- Laceração traqueobrônquica 
- Traumatismo contuso do coração 
- Ruptura traumática de aorta 
- Ruptura traumática de diafragma 
- Ferimentos transfixantes do mediastino 
 
FRATURA DO ESTERNO 
• Decorrente da compressão ântero-posterior do tórax, pode estar 
associada à contusão cardíaca (acidentes automobilísticos) 
• Diagnóstico 
- Dor intensa na parede anterior do tórax 
- Deformidade transversal do esterno à inspeção “sinal do degrau” 
- Crepitação grosseira à palpação da região esternal 
- Radiografia de tórax em perfil ou incidência própria para esterno 
• Conduta 
- Sedação da dor 
- Investigação de contusão cardíaca associada 
- Fixação cirúrgica da fratura quando houver grande deformidade 
transversal ou dor intensa 
 
Hemotórax 
• É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do 
parênquima pulmonar, vasos da parede torácica ou grandes vasos 
como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do 
coração 
• Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não 
significar uma lesão extremamente grave, todo doente 
traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico, 
deve ser encarado e acompanhado como um doente 
potencialmente de risco 
• Diagnóstico 
- Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da 
intensidade da lesão 
- Dispnéia decorrente da compressão do pulmão 
- Propedêutica de derrame pleural 
Hemotórax 
• Diagnóstico 
- Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas 
velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada 
com o doente deitado 
- Toracocentese realizada nos espaços intercostais inferiores e 
posteriores confirma o diagnóstico 
• Conduta 
- Drenagem pleural 
- Toracotomia 
 
Hemotórax 
 
Pneumotórax 
• É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à 
compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. 
Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis pela 
lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma 
laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax ou uma 
espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmão. Se 
houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado 
o pneumotórax pode se tornar hipertensivo 
• Diagnóstico 
- Dispnéia 
- Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças) 
- Hipertimpanismo à percussão 
- Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular 
Pneumotórax 
• Diagnóstico 
- Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de 
choque com pressão venosa alta ( estase jugular) 
- Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada 
do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o 
paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente 
se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a 
terapêutica sem os exames radiológicos, apenas com os dados do 
exame físico 
• Conduta 
- Drenagem pleural sob selo d’água no 6o ou 7o espaço intercostal 
na linha axilar média com dreno tubular multiperfurado 
- Fibrobroncoscopia e toracotomia 
 
Pneumotórax 
 
 
Pneumotórax hipertensivo 
 
RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA 
• A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de 
traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. 
 
• Traquéia cervical 
• O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão 
traqueal e ruptura, também a hiperextensão do pescoço nos 
impactos frontais pode lesar esta região. 
• Diagnóstico 
- Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no 
pescoço) 
- Cornagem ou voz rouca 
- Crepitação dos anéis traqueais à palpação cervical 
- Enfisema subcutâneo cervical 
- Broncoscopia confirma o diagnóstico 
RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA 
• Conduta 
- Emergência: restabelecer a perviabilidade das viasaéreas com 
intubação traqueal ou traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar 
o local de ruptura 
- Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com 
sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal 
ressecção segmentar e anastomose término-terminal 
RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA 
• Traquéia torácica ou brônquios principais 
• Pode resultar de compressão ântero-posterior violenta do tórax ou 
de desaceleração súbita. O local mais comum de lesão é na carina 
ou no brônquio principal direito. 
• Diagnóstico 
- História do trauma com possível desaceleração súbita 
- Desconforto respiratório 
- Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada 
- Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado 
- Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, 
pneumotórax ou atelectasia total do pulmão 
- Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo 
d’água (pode não haver, caso a lesão esteja bloqueada pela pleura) 
- Fibrobroncoscopia confirma o diagnóstico e o local da lesão 
RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA 
• Conduta 
- Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea 
intensa pelo dreno pleural, realizar intubação seletiva contralateral 
- Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para 
sutura da lesão, broncoplastia ou traqueoplastia 
 
 
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA 
• Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de 
grandes alturas, em que há o mecanismo de desaceleração súbita 
• Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no 
local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 
50% falecem nas primeiras 2h após a admissão. A ruptura incide 
mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da 
artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax 
• Os sobreviventes se mantem vivos por um período, pois, há 
formação de grande hematoma periaórtico, tamponado 
temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão 
• Diagnóstico 
- História do trauma (desaceleração súbita) 
- Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de 
ruptura para a cavidade pleural 
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA 
• Diagnóstico 
- Radiografia de tórax na incidência frontal mostra alargamento 
mediastinal superior 
- Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e pode indicar 
extravasamento de contraste 
- Aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da lesão, 
devendo ser realizada imediatamente após a suspeita diagnóstica 
• Conduta 
- Sempre cirúrgica 
- Toracotomia póstero-lateral esquerda, nos casos de lesão no local 
mais freqüente, que é o ístmo aórtico 
- Controle operatório proximal e distal à lesão 
- Identificação do local da ruptura e correção da lesão por sutura 
direta ou com interposição de prótese vascular 
 
 
 
SÍNDROME DO DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO 
• A contusão pulmonar tem como sua manifestação mais temida a 
síndrome do desconforto respiratório e muitas vezes está associada 
a contusões torácicas graves tipo afundamento torácico . As 
alterações são dependentes principalmente do edema intersticial 
inflamatório pós traumático, assim os sintomas clínicos podem não 
se manifestar inicialmente, às vezes após 12 a 24 horas. 
• Diagnóstico 
- História de trauma violento de tórax 
- Dispnéia progressiva com início mais tardio 
- Gasometria revelando hipóxia progressiva 
- Radiografia de tórax revelando inicialmente infiltrado alveolar 
difuso e mais tarde confluente com zonas de condensação 
Obs. NÃO devemos aguardar alterações radiográficas para iniciarmos a 
terapêutica 
SÍNDROME DO DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO 
• Conduta 
- Restrição hídrica, após a estabilização do possível choque 
hipovolêmico por outra causa 
- Diuréticos 
- Antibióticos para as possíveis infecções secundárias 
- Fisioterapia respiratória com sedação eficiente da dor 
- Ventilação mecânica nos casos mais graves 
 
 
 
FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS 
• Também chamado de afundamento torácico. Estão associadas aos 
traumatismos mais graves do tórax e frequentemente também de 
outros órgãos 
• Define-se como fraturas múltiplas a fratura de dois ou mais arcos 
costais em mais de um local diferente, determinando perda da 
rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico, fazendo 
com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira 
diferente do restante (movimento paradoxal do tórax) 
• Atualmente já foi provado que o grande problema não é o 
movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar consequente ao 
trauma torácico grave 
FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS 
• Diagnóstico 
- Movimento paradoxal do tórax 
- Crepitação nos arcos costais à respiração com intensa dor 
- Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas 
soluções de continuidade), podendo-se ver a sua mudança de 
posição, da área flácida, conforme a radiografia for inspirada ou 
expirada 
- Tomografia do tórax, apesar de não ser imprescindível para o 
diagnóstico, quando o paciente tiver condições pode ser realizada 
, revelando com detalhes a presença de intercorrências pleurais, 
laceração pulmonar e pneumomediastino. É útil na avaliação da 
extensão do dano parenquimatoso pulmonar, fornecendo dados 
prognósticos quanto ao aparecimento de insuficiência respiratória 
FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS 
• Conduta- Sedação eficiente da dor 
- Pode-se colocar peso de aproximadamente um quilo sobre a 
região afetada e fixá-lo com tiras de esparadrapo, sendo um 
método apenas paliativo 
- Tratar as complicações pleurais quando presentes (pneumotórax 
ou hemotórax) 
- Intubação traqueal e ventilação mecânica 
- Fixação cirúrgica da parede torácica 
 
 
FRATURA SIMPLES DE COSTELA 
• É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo 
ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. 
Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se 
associar a lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se 
associa a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma 
particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam 
muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos 
• Diagnóstico 
- Dor e possível crepitação à palpação 
- Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na 
costela 
 Obs. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode 
apresentar lesão não visível na radiografia 
FRATURA SIMPLES DE COSTELA 
• Conduta 
- Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da 
dor com analgésicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco 
de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais 
posterior do tórax 
- Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas por 
serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica, 
dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
• Presença de líquido na cavidade pericárdica comprimindo as 
câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso 
circulatório. Nas contusões, a sua origem pode ser a ruptura 
cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos 
• Diagnóstico 
- Trauma sobre a região torácica anterior 
- Fácies pletórica 
- Estase jugular e hipotensão arterial 
- Bulhas cardíacas abafadas 
- Pulso paradoxal de Kussmaul 
- Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem 
- Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca 
(freqüentemente não é um grande aumento) 
- Ecocardiograma revelando derrame pericárdico e sinais indiretos 
de tamponamento 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
Obs.: Lembramos que o diagnóstico de tamponamento é basicamente 
clínico e os exames subsidiários apenas comprovam a presença de 
derrame pericárdico 
• Conduta 
- Punção pericárdica pela via subxifóidea para confirmar o 
diagnóstico 
- Após a confirmação diagnóstica, procede-se à drenagem 
pericárdica também por via subxifóidea sob anestesia local ou geral 
- Toracotomia de emergência nas contusões torácicas 
FERIDA SOPRANTE 
 (pneumotórax aberto) 
• Situação em que há perda de substância na parede torácica 
comunicando o meio externo e a cavidade pleural. Ocorre 
pneumotórax imediato, balanço do mediastino e ar pêndulo, 
podendo levar à instabilidade súbita da mecânica respiratória 
• Diagnóstico 
- Apenas pela inspeção, observando-se a lesão na parede torácica e 
ouvindo-se o ruído do ar entrando e saindo pelo orifício torácico 
• Conduta 
- Oclusão imediata do orifício na parede do tórax, transformando o 
pneumotórax aberto em fechado. A seguir procede-se à drenagem 
pleural por outra via que não o ferimento 
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA 
TRAUMÁTICA 
• Decorrente de traumatismos fechados com compressão torácica ou 
abdominal, ou traumatismos abertos conseqüentes a ferimentos 
toracoabdominais. Na contusão, observa-se mais frequentemente a 
hérnia diafragmática à esquerda com insinuasão do fundo gástrico e 
alças intestinais pela ruptura. Quando ocorre à direita associa-se a 
outros traumas mais graves como ruptura hepática ou de átrio 
direito e raramente o paciente sobrevive. 
• A ruptura diafragmática pode passar despercebida na fase aguda, 
quando é tamponada pelo omento, manifestando-se mais tarde por 
estrangulamento de vísceras ocas através do orifício herniário, ou 
mesmo como achado radiográfico em radiografias realizadas às 
vezes anos após um trauma 
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA 
TRAUMÁTICA 
• Diagnóstico 
- Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax 
- Radiografia de tórax pode mostrar imagem gasosa na base do 
hemitórax esquerdo ou apenas velamento não característico nesta 
região. Freqüentemente confunde-se com pneumotórax, cúpula elevada 
ou derrame pleural. Na dúvida deve ser ministrado contraste baritado ou 
passada sonda nasogástrica e documentando-se radiograficamente a 
presença do estômago no tórax 
• Conduta 
- É sempre necessária a sutura do diafragma, mesmo nos ferimentos 
pequenos 
 
 
 
 
FERIMENTOS DO ESÔFAGO TORÁCICO 
• O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: na 
maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou 
instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, menos 
frequente, nos ferimentos externos torácicos 
• Na maior parte da vezes, a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua 
fase inicial demonstrando muito poucos sintomas. Assim, não 
devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do 
esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, 
manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de 
empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difícil controle e 
solução. 
• Conforme a progressão da infecção, iremos decidir sobre o 
tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou 
esofagectomia com reconstrução futura 
FERIMENTOS DO ESÔFAGO TORÁCICO 
• Diagnóstico 
- Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino 
- Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, 
cateteres, etc.)- Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se 
descartar lesão de esôfago: radiografia contrastada do esôfago, 
de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o 
diagnóstico precoce da lesão esofágica 
• Conduta 
- Na fase aguda: toracotomia 
- Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a 
antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para 
desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um 
segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo 
 
 
FERIMENTOS CARDÍACOS 
• São lesões muito graves que colocam agudamente em risco a vida 
do paciente através de dois mecanismos: choque hemorrágico ou 
tamponamento cardíaco 
• Diagnóstico 
- Ferimento em região torácica anterior ou na “zona perigosa de 
Ziedler” 
- Choque com sinais de tamponamento cardíaco 
- Choque hemorrágico grave 
• Conduta 
- Na presença de dúvida quanto ao tamponamento pode-se realizar 
a punção, apenas para o diagnóstico. Quando há choque 
hipovolêmico grave, com presença de ferimento em região 
suspeita, deve-se realizar a toracotomia de emergência