Dislipidemias2019_20190410083747

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Definição
	Formam um grupo de distúrbios caracterizados pelas anormalidades quantitativas e qualitativas das lipoproteínas plasmáticas.
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Insuficiência do aparato metabólico (enzimas, receptores)
Estrutura anormal da partícula lipoprotéica
Aumento de síntese de lipoproteínas
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Hipercolesterolemia isolada: CT elevado (LDL)
Hipertrigliceridemia isolada: TG elevado(VLDL e/ou Quilomicron)
Hiperlipidemia mista: CT e TG elevados
HDL-c baixo isolado ou em associação com aumento de LDL-c e/ou TG
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Entre 2 e 19 anos
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Acima de 20 anos
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Dislipidemias Primárias:
	Causas genéticas sendo que algumas se manifestam em função de influência ambiental (dieta inadequada e ou sedentarismo)
Dislipidemias primárias: Hiperlipidemias e hipolipidemias
	Classificação etiológica e fenotípica das hiperlipidemias primárias
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Síndrome de quilomicronemia
Ocorrência rara,gene autossômico recessivo 1:1000000
Sinais clínicos:dor abdominal recorrente, pancreatite aguda, hepatoesplenomegalia, erupção de xantomas e lipemia retinal
Tratamento: dieta (restrição calórica e de gorduras saturadas) e atividade física
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Achados Bioquímicos
A hiperquilomicronemia esta associada a alguns dos mais altos níveis relatados de triglicérideos, sendo facilmente diagnosticado com base na presença de uma camada cremosa de QM em uma amostra em jejum.
Causa mais provável: deficiência da atividade da enzima LLP; raramente é deficiência de apo CII, cofator de apolipoproteínas responsável pela ativação da LLP.
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Tratamento
Principal objetivo: evitar os episódios abdominais recorrentes, em especial a pancreatite.
Manter os valores de Triglicérides abaixo de 2000mg / dl meta que só será atingida pelo estrito cumprimento da dieta prescrita.
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Hiperlipoproteinemia Tipo IIa Aumento de LDL 
É caracterizada por marcante incidência de ateroesclerose prematura, e tem uma propensão para causar morbidade e mortalidade em baixas idades.
Hipercolesterolemia familiar
Manifestações clínicas: Xantomas tendinosos, xantelasma palpebral, ateroesclerose acelerada e IAM
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Achados Bioquímicos
Elevação dos níveis de LDL, geralmente determinados indiretamente pela medida ou cálculo do conteúdo de LDLc.
Na hipercolesterolemia familiar, as células das pessoas heterozigotas para o distúrbio têm uma deficiencia do número de receptores de LDL funcionantes. Com a falta de captação de LDL pela via dependente de receptor, os níveis desta lipoproteína no plasma aumentam significativamente.
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Tratamento
Portadores de hipercolesterolemia IIa, : tratamento medicamentoso, pois o mais rígido tratamento dietético praticamente não diminui os níveis de LDL.
Medicamentos:Inibidores da HMGCoA redutase (enzima que catalisa a formação do colesterol), Resinas ligantes de sais biliares e o ácido nicotínico.
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Hiperlipidemia combinada: aumento de LDL e VLDL
É o distúrbio mais comum das lipoproteínas encontrado na prática clínica, afetando possivelmente 30% dos pacientes que sobrevivem ao infarto do miocárdio.
Padrão mendeliano dominante de herança, apesar da expressão fenotípica estar, com freqüência, ausente na infância.Em adultos pode se apresentar como um aumento da LDL ou da VLDL, ou de ambas.
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Hiperlipidemia Familiar combinada
Em alguns pacientes, a expressão fenotípica pode flutuar em função da dieta, álcool, exercício e peso corporal.
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Achados Bioquímicos
Elevação de apo B, que com freqüência, é fora de proporção com a elevação do colesterol total ou do LDLC.
LDLC:faixa de 200 a 300 mg/dl; Triglicérides faixa de 200 a 500 mg/dl; HDLC frequentemente baixo. 
Provavelmente, é o resultado de uma produção hepática excessiva, com disfunção mínima dos processos catabólicos de remodelagem da VLDL e depuração da LDL.
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Tratamento
Na dislipidemia IIb (aumento de LDL e VLDL), a primeira meta é a redução do peso. Uma vez atingido o peso corporal ideal, o ajuste da dieta passa a ser o método primário de redução dos valores de LDLc pela redução das calorias das gorduras totais, o aumento das gorduras mono e poliinsaturadas, bem como a redução do colesterol da dieta. O efeito máximo da dieta é geralmente notado dentro de 4 a 5 semanas.
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Rara: 
	IDL aumentada por alterações estruturais de apo E
Sinais clínicos:
	Assintomática , ateroesclerose e DAC
Tratamento:
	Dieta com restrição calórica, atividade física
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Lipoproteinemia tipo IV: aumento da VLDL
É a anormalidade lipídica mais comum.A maioria dos pacientes com hipertrigliceridemia tem hiperlipoproteinemia tipo IV. O tipo V é encontrado com menor freqüência. 
Causas primárias ou secundárias
Medir os níveis de triglicérides no sangue em jejum, quando o paciente estiver em dieta habitual e com peso estável.
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Prevalência de 0,2 a 0,4% da população
Sinais clínicos: obesidade, pancreatite,intolerância a glicose e DAC
TG de 800 a 1000mg/dl, aumento da viscosidade do sangue e diminuição da circulação, com risco imediato de pancreatite
Tratamento: dieta com restrição calórica, atividade física
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Achados Bioquímicos
Aumento dos níveis de triglicérides e da VLDL-C. Os níveis de colesterol no plasma vão de normais a moderadamente aumentados. A LDL-C está normal ou baixa, e a HDL-C é, com freqüência, mais baixa do que em populações normotrigliceridêmicas.Não há QM presentes no plasma em jejum.
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Hiperlipoproteinemia tipo V
É provável que seja conseqüência de um entre vários outros estados patológicos. Em um dado paciente a doença pode flutuar entre os tipos IV e V ( ausência ou presença concomitante de Qm superposta a um pronunciado aumento da VLDL).
Não se conhece o exato mecanismo genético deste distúrbio familiar tipo V, nem sua relação genética com o distúrbio tipo IV familiar.
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TIPO V
Devido as numerosas formas de hiperlipoproteinemia tipo V adquirida, deve ser feita uma cuidadosa distinção entre as causas primárias e secundárias. O DM mal controlado, o consumo excessivo de álcool ou uso de estrogênios ou anticoncepcionais orais contendo estrogênios, em uma pessoa com a tipo IV preexistente, produzem com freqüência o padrão tipo V.
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Achados Bioquímicos
Elevação dos níveis de triglicérides devido a aumento tanto da VLDL quanto dos QM. O aumento dos QM pode ser visto como uma camada cremosa superficial, quando uma amostra de plasma é deixada em repouso por 16 horas a 4 0 C.A camada de turva a lactescente abaixo da superficial é resultado do aumento da VLDL. O nível de colesterol no plasma pode ser de leve a moderadamente elevado. Os níveis de LDL e HDL são normais ou baixos. Em alguns pacientes foi relatada a redução da LLP.
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Achados Bioquímicos
A presença de QM e VLDL circulantes no plasma em jejum, indica que os mecanismos de depuração das lipoproteínas ricas em triglicérides são inadequados.
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Tratamento
Os estados patológicos secundários precisam ser tratados, e o uso de agentes farmacológicos agravantes tem de ser interrompido. 
Redução do peso corporal pode ser terapêutico.
Manter níveis razoavelmente normais de glicose, em pacientes que tem essa dislipidemia e hiperglicemia.
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Tratamento
Restrição alimentar pode ter sucesso na redução dos valores de VLDL e LDL. 
Se for necessário o tratamento medicamentoso, a niacina será mais eficaz.
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Três grupos de etiologia secundária:
Dislipidemias secundárias à doenças
Dislipidemias secundárias à medicamentos
Dislipidemias secundárias à hábitos de vida inadequados
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(acúmulo de LP-X)
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Dislipidemias secundárias à doenças
Hipotireoidismo: mecanismo primário da hipercolesterolemia é pelo acúmulo de LDLc, devido ao decréscimo do número de receptores hepáticos para a LDLc, 
Síndrome nefrótica: Ocorre aumento da síntese de apo B. A hiercolesterolemia está presente em 80% dos casos de síndrome nefrótica .
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Dislipidemias secundárias à doenças
Insuficiência renalcronica: ocorre redução na atividade da LLP e da lipase hepática.
DM tipo 2: parece estar relacionada com a resistência à insulina. A elevação de TG resulta tanto do aumento de substratos ( glicose e AGs), quanto do decréscimo da lipólise de TGs presentes nas partículas VLDL ( diminuição da atividade da LLP, que é ativada pela insulina). A diminuição do HDLc agrava o risco de DAC.
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Abetalipoproteinemia ou ausência de LDLc
Hipobetalipoproteinemia ou redução da LDLc – Doença de Tangier.
Analfalipoproteinemia ou Doença de Tangier ou ausencia de HDLc
Hipoalfalipoproteinemia ou redução da HDLc
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Tabagismo
Hipertensão arterial sistêmica ( 140/90 ,,Hg)
Hipercolesterolemia > 200 mg/dL (LDL-C > 160 mg/dL)
HDL-C reduzido (< 40 mg/dL)
Diabetes melito
Hipertrigliceridemia (> 200 mg/dL)
Obesidade (IMC > 25 kg/m2)
Sedentarismo
Idade ( 45 anos homens e  55 anos mulheres)
História familiar precoce de ateroscleorose (parentes de primeiro grau < 55 anos homens e < 65 anos mulheres)
Fatores de risco emergentes: lipoproteína (a), homocisteína, fatores hemostáticos (antígeno do PA-1 e t-PA), fatores proinflamatórios (proteína C reativa), glicemia de jejum alterada e aterosclerose subclínica.
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Determinações de novos marcadores de risco cardiovascular
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Determinação de novos marcadores de risco cardiovascular
A apo A-I constitui aproximadamente 45% da massa molecular da HDLc. Esta é a razão do teor de apo A-I ser diretamente proporcional à ação protetora contra a ateroesclerose.
A apo B está presente no QM(apo B48), e na VLDL e LDLc como apo B100. A apo B100 circula principalmente na LDLc e participa da entrega do colesterol aos tecidos, interagindo diretamente com o receptor da LDLc. O aumento da Apo B está associado a maior risco aterogênico.
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Determinação de novos marcadores de risco cardiovascular
Algumas alterações estruturais da apo B já foram descritas e foram associadas a estados patológicos. Estas alterações podem levar a redução da depuração da partícula, com aumento do teor de apo B que está aparentemente associado a um maior risco aterogênico.
Relação apo B/apo A: o indice apo B /apo A tem sido considerado um importante marcador de risco cardiovascular. VR homens= 1,39 e mulheres=1,21.
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Apo A-I está aumentada: hiperalfalipoproteinemia
Uso de lovostatina e fibratos, estrógenos, etanol, ácido nicotínico e fenantoína.
Está diminuída: Hipoalfalipoproteinemia familiares e nas hipertrigliceridemias, DM descompensado, insuficiência renal ,doença coronariana do jovem, doença hepatocelular e outros.
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Aumento de apo B: hiperlipoproteinemia dos tipos II a e II b, V, doença coronariana do jovem DM, hipotireoidismo, insuficiência renal, síndrome nefrótica e outras.
Uso de contraceptivos orais, abuso de etanol, progestinas, catecolaminas, betabloqueadores e diuréticos. 
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 Lipoproteína (A) - LP (A)
	Semelhante a LDLc, mas contem uma glicoproteina adicional, a apo (a) acoplada à apo B por pontes dissulfeto. A apo (a) possui uma alta homologia com o plasminogenio(80%). Essa semelhança da suporte à possibilidade da LP(a) contribuir para a trombogênese, ao competir com o plasminogenio na ligação com receptores presentes nas células endoteliais e monócitos, inibindo assim a liberação de plasmina e fibrinólise.Estas caracteristicas conferem a Lp(a) propriedades pro aterogênicas, com associação direta entre níveis elevados de Lpa com DAC.
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 Homocisteína (HCY)
 Elevações desse aminoácido, formado durante o metabolismo da metionina, têm sido associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade da aterosclerose. Ainda não há consenso de que níveis elevados de homocisteína sejam fator de risco isolado para a aterosclerose. Não é determinada rotineiramente.
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 Proteína C Relativa de Alta Sensibilidade (PCR-AS)
	É um marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios.A inflamação tem um papel importante na aterotrombose.A determinação de marcadores sensíveis pode indicar individuos com alto risco de ruptura da placa ateroesclerótica.Entretanto, sua determinação para a estimativa do risco cardiovascular não se aplica a fumantes, portadores de osteoartrose, obesos, diabéticos, mulheres sob terapia de reposição hormonal, uso de anti-inflamatórios ou na presença de infecções.Níveis de PCR us maiores do que 3 mg/dl, são considerados agravantes de risco cardiovascular 
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 A PCR-as pode ser determinada no auxílio da estratificação de risco de aterosclerose.
	Existem fortes evidências que os teores de PCR são melhores preditores para os eventos cardiovasculares que o LDL-C, inclusive na ausência de hiperlipiemia (Ricker, 2002).
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Testes diagnósticos para os distúrbios das lipoproteínas
Aspecto do plasma:
Límpido: Tg abaixo de 200mg/dl
Enevoado a turvo, e não é suficientemente translúcido para permitir a leitura de um texto impresso através do tubo: Tg em torno de 300mg/dl.
Tg acima de 600mg/dl: plasma opaco e leitoso.
Se houver QM, uma camada espessa e homogênea, cremosa, flutuará na superfície do plasma após algumas horas a 4 0C.
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Testes...
Uma camada de quilomicrons não constitui um achado anormal, a menos que o paciente esteja em jejum por pelo menos 12 horas antes da colheita do sangue.
Nos pacientes com hipercolesterolemia devido apenas a concentrações elevadas de LDLc, o plasma é límpido, mas pode apresentar um tom amarelo- alaranjado, porque os carotenóides são transportados na LDL. 
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Metodologia
O sangue deve ser colhido em tubos com vácuo contendo EDTA dissódico seco ( 1mg/ml). Apesar de poder usar o soro, o plasma com EDTA é conveniente, porque pode ser usado para outras análises de lipoproteínas, quando o teste de repouso do plasma estiver completo. 
O teste deve ser feito com amostras recentes, e nunca em plasma congelado.
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Testes... Colesterol na LDL
A validação de uma fórmula por Friedwald levou ao uso de um valor calculado para a LDLc.
 Nesse procedimento, são primeiro medidos o colesterol total, triglicérideos e HDLc, e os níveis de LDLc são, em seguida calculados. 
A formula baseia-se na suposição de a VLDLc esta presente em uma concentração igual a um quinto da concentração de triglicérideos.
 Esta suposição é válida para concentrações de triglicérideos abaixo de 400mg/dl;daí para cima , ocorre inconstância da relação Tg /colesterol em VLDL, e fórmula não pode ser usada.
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A coleta de sangue deverá ser realizada após jejum de 12 horas para análise das concentrações de TG, como também para o cálculo do colesterol da LDL (LDL-C) pela fórmula de Friedewald.
 As determinações do colesterol total (CT), apo B, apo A-I e colesterol da HDL (HDL-C) podem ser analisadas em amostras coletadas sem jejum prévio. 
O jejum é também importante para avaliar a glicemia. 
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Variação Intraindividual
Existe considerável variação intraindividual nos lipídios plasmáticos. Tem sido descrita variação de 5% a 10% para o CT e superior a 20% para os TGs, particularmente nos indivíduos que apresentam hipertrigliceridemia. 
Esta variação é de certa forma devida à variação analítica, mas também decorre de fatores ambientais como dieta, atividade física e variação sazonal, com níveis mais elevados de CT e HDL-C durante os meses de frio. 
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Na maioria dos estudos clínicos o LDL-C tem sido calculado pela fórmula de Friedewald:
 LDL-C = CT – (HDL-C + TG/5); onde TG/5 representa o colesterol ligado à VLDL ou VLDL-C. 
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O valor calculado do LDL-C é baseado em uma série de pressupostos:
 (1) erros metodológicos podem se acumular, pois a fórmula exige três análises separadas, ou seja, CT, TG e HDL-C;
 (2) presume-se proporção constante de colesterol e triglicérides nas partículas de VLDL − com valores de TG > 400 mg/dl a fórmula não pode ser usada;
 (3) o uso da fórmulade Friedewald não é indicado quando o sangue é obtido sem jejum − nestas condições, o colesterol não-HDL pode ser determinado. 
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Apesar dessas limitações, o LDL-C calculado pela fórmula de Friedewald é ainda amplamente utilizado na prática clínica.
 Existem vários métodos comercialmente disponíveis para a determinação direta do LDL-C, entretanto certo grau de variabilidade ainda persiste nessa metodologia. 
 Os métodos diretos para determinação de LDL-C poderão ser usados quando o cálculo pela fórmula de Friedewald não for possível. 
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A fração colesterol não-HDL ou a determinação da apo B pode fornecer melhor estimativa da concentração de partículas aterogênicas, especialmente em pacientes de alto risco portadores de diabetes e/ou síndrome metabólica.
A fração colesterol não-HDL é usada como estimativa do número total de partículas aterogênicas no plasma (VLDL + IDL + LDL) e refere-se também a níveis de apo B. 
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O colesterol não-HDL é calculado facilmente pela subtração do HDL-C do CT:
 Colesterol não-HDL = CT – HDL-C. 
O colesterol não-HDL pode fornecer melhor estimativa do risco em comparação com o LDL-C, principalmente nos casos de hipertrigliceridemia associada ao diabetes, à síndrome metabólica ou à doença renal.
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