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NEONATOLOGIA
Aula 01 – Exame físico do recém-nascido
Não existe um único exame físico para criança – depende da idade em que ela se encontra. Para o neonato, é algo totalmente diferente de todo o resto – é um exame totalmente voltado para essa faixa etária.
Objetivos da disciplina – aprender para pediatria e o recém-nascido: saber observar o recém-nascido (muito importante na pediatria), perder medo de mexer em um recém-nascido e reconhecer anormalidades. Necessitamos de um olhar clínico muito mais profundo – a criança não fala.
Estado geral, postura e choro
O normal do bebê é não estar “largado” – sempre estará encolhido, ainda em posição fetal – sempre com flexão dos 4 membros. Se é um bebê que estiver mamado, sem ninguém mexer, é um bebê que estará calmo, movimentando devagar os membros (braços, pernas) e só quando manipulado ele pode chorar (ex. mão fria) – e o choro deve ser forte.
Síndrome Crie du Chat: é um choro diferente, parece um gato miando. 
Bebê molenga – em “boneco de pano”: o normal é sempre flexão dos 4 membros.
Pele e anexos
Cor: ictérico ou não; cianótico ou não.
Elasticidade: se há uma elasticidade além do normal (Síndrome de Ehlers-Danlos: conseguem encostar o 3º dedo no punho).
Descamação: quanto mais descamativo o bebê estiver, de maneira geral, significa que mais a termo ele é.
Outras lesões e achados fisiológicos: mancha mongólica (comum em mistura de raças), hemangioma plano, 6 ou mais manchas café com leite (neurofibromatose), síndrome de Sturge-Weber (à medida que a criança cresce, ocorre calcificação ipsilateral do hemisfério cerebral, com convulsões de difícil controle e retardo mental).
Unhas e anexos: onicodisplasia congênita.
Crânio
Inspeção: tamanho, formato, deformidades.
Palpação: fontanela anterior (é comum poder senti-la - ver quantas polpas digitais cabem. Normalmente, a fontanela posterior está fechada). Se estiver abaulado, pensar em hidrocefalia, hipertensão intracraniana. Se estiver afundada, pensar em desidratação. Também palpar as suturas (sagital, coronal, lambdoide).
Sempre medir o perímetro cefálico: no primeiro ano de vida, o perímetro cefálico da criança deve crescer entre 10 a 12 centímetros (se estiver aquém, pensar em paralisia cerebral. Se estiver acima, pensar em hidrocefalia). No nascimento, normalmente se encontra entre 32 e 34 centímetros (<32cm: microcefalia).
Bebês que ficam muito tempo no canal de parto podem fazer cefalohematoma. Também pode ser causado por uso de fórceps.
Face
Características faciais: devemos prestar atenção para algumas síndromes. Sinófrio – sobrancelha grossa, característica de algumas síndromes.
Distância interpupilar (hipotelorismo/hipertelorismo).
Nariz, orelhas, boca (hipoplasia do músculo depressor do ângulo da boca).
Olhos (nistagmo congênito – TORCHS: lembrar de infecções intra-útero /estrabismo).
Fenda palatina.
Pescoço: olhar a forma, musculatura. Sempre que tiver um pescoço alado, lembrar de síndrome de Turner. Torcicolo congênito.
Síndrome de Pierre-Robin: Queixo hipoplásico (causa problemas respiratórios, língua caída).
Síndrome de Beckwith-Wiedemann: criança que nasce macrossômica, com onfalocele e na orelha tem uma preguinha.
Toda vez que tiver qualquer malformação que tem alguma alteração na linha mediana do rosto, desconfiar que essa criança pode ter uma holoprosencefalia (malformação cerebral que o cérebro faz um formato de ferradura – faz ventrículo único).
Sistema respiratório
Inspeção: Olhar a expansibilidade, se está simétrica, se está tendo alguma tiragem intercostal, esternal.
Palpação: checar a integridade das clavículas, se não há nenhuma fratura.
Percussão (se tiver som de oco está tudo normal, se tiver um barulho maciço pensar em derrame) e ausculta.
Sistema cardiovascular
Inspeção
Palpação (pré-cordio, pulsos periféricos, bordas hepáticas)
Ausculta (saber o foco de sopro, irradiação)
Abdome
Inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
Pele em pergaminho – Síndrome de Prune-Belly (aplasia dos músculos retos abdominais – abdome em ameixa).
Abdome escavado – hérnia diafragmática. Sobe tudo para o tórax, complicando pulmão e coração, podendo fazer insuficiência respiratória e cardíaca. No raio-x, as alças intestinais estarão acima do diafragma.
Genitália
Inspeção e palpação. Atenção para alterações como hipospádia, epispádia (canal da uretra se abre em locais impróprios), criptorquidia.
Membros
Inspeção e palpação das articulações. Contar os dedos na hora do nascimento.
Alterações: sindactilia, polidactilia, pé torto congênito. 
Síndrome de Edwards – suspeitar quando bebê que foi bem durante a gestação nasce mal e tem a “mão dobrada” – múltiplas malformações.
Síndrome de Rubinstein-Taybi: “dedão largo” + retardo mental, microcefalia junto.
Síndrome FOP: fibrodisplasia ossificante progressiva – dedão voltado para o lado (dentro) é patognomônico. Todo o tecido conjuntivo vai calcificando.
 Reflexos primitivos
Reflexos que todo bebê deve ter ao nascer e vão sendo perdidos à medida que vão passando os meses. A permanência dos reflexos primitivos é um sério indicador para uma paralisia cerebral ou lesão de neurônio motor superior. A ausência desses reflexos no período neonatal é um indicador de síndrome hipóxico-isquêmica, bebê que sofreu para nascer.
Sucção, reflexo de Moro, tônico cervical assimétrico, pontos cardeais, marcha, preensão plantar/palmar.
 
Aula 02 – Avaliação da maturidade fetal e classificação dos RNs
Para avaliar corretamente o recém-nascido é necessário utilizar a visão (observação), tato e uma balança (para avaliar o peso).
Podemos classificar o recém-nascido de duas maneiras: pela idade gestacional ou pelo peso. Podemos estimar a idade gestacional através de três fatores – a data da última menstruação (a mulher precisa ser muito esclarecida para saber), através de um ultrassom obstétrico (quanto mais precoce começar a fazer avaliação radiológica dessas crianças, mais preciso vai ser a idade gestacional) e avaliando o recém-nascido logo após o nascimento.
De acordo com a idade gestacional: 1. Pré-termo: <37 semanas
					 2. Termo: entre 37 e 41 semanas
 3. Pós-termo: >41 semanas
Caso sejam 37 semanas, é considerado limítrofe.
Em caso de um RN pré-termo: 1. Prematuros limítrofes: 37 semanas
				 2. Moderadamente prematuros: 31-36 semanas
 3. Extremamente prematuros: 24-30 semanas
De acordo com o crescimento intrauterino: 1. PIG: abaixo do percentil 10
 2. AIG: entre percentil 10 e 90
 3. GIG: acima do percentil 90
Peso do nascimento no RN a termo: 1. PIG: <2500g
					 2. AIG: 2500-4000g
 3. GIG: >4000g
1.1: Baixo peso: <2500g
1.2: Muito baixo peso: <1500g
1.3: Extremo baixo peso: <1000g
Existem consequências em caso do bebê ser PIG ou GIG. Estar atento a esse bebê para não sofrer convulsões e não ter um retardado mental no futuro.
Sempre que um bebê nascer PIG, se preocupar sempre com hipoglicemia neonatal, pois pode causar convulsão neonatal, lesões a ponto de fazer atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental. Sempre que tiver hipoglicemia (<40mg), deve ser feito reposição de glicose. Também devemos nos preocupar com infecções congênitas (TORCHS: todas essas infecções podem fazer o bebê nascer PIG – devemos checar a carteirinha de pré-natal da mãe e olhar se realizou o pré-natal adequadamente e se as sorologias são negativas). Existem também algumas anomalias congênitas (Síndrome de Williams: não tem um fenótipo tão típico, mas o bebê nasce PIG, tem atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, pode ter cardiopatia congênita associada, mas depois que a criança cresce ela é extremamente extrovertida, de forma patológica).
Sempreque um bebê nascer GIG, também devemos nos preocupar com hipoglicemia neonatal. É muito comum que uma criança que nasce GIG a mãe tenha tido diabetes gestacional – a criança fica acostumada com níveis de glicemia altos da mãe e saindo da barriga faz uma hipoglicemia abrupta. É muito comum também policitemia e outras anomalias congênitas (Síndrome de Beckmann-Wiedmann: faz onfalocele, preguinha no ouvido, bebê nasce macrossômico e faz essa hipoglicemia).
Existem algumas tabelas e métodos de classificação, como o New Ballard (muito útil para crianças prematuras, avaliando muito mais quesitos, inclusive a parte neurológica e não somente a parte somática) Capurro (bom de forma geral), Parkim e Dubowitz.
Avaliação da idade gestacional
a. Pele: no bebê prematuro, é uma pele rósea, transparente, gelatinosa, conseguindo visualizar os vasos de forma proeminente. Gradualmente, a pele adquire mais queratina e se torna mais espessa, opaca e descamativa.
b. Vérnix caseoso: grande quantidade no pré-termo. No recém-nascido a termo, fica mais confinado às dobras.
c. Lanugo: Quanto mais peludo, mais prematuro o bebê é. No recém-nascido a termo é escasso.
d. Unhas: Quanto mais comprida a unha do bebê, mais a termo/pós-termo é essa criança.
e. Região plantar: Quanto mais pregas tiver, mais a termo é o bebê.
f. Glândula e aréola mamária: Quanto mais prematuro, mais liso o mamilo do bebê. Quanto mais a termo, o botão mamário será acima de 5mm. 
g. Orelha: Quanto maior a idade gestacional, passa a ser mais cartilaginosa. Terá mais ondulações. Quanto mais prematuro, mais lisa irá ser, assim como o pé e o saco escrotal.
h. Genitália: caso seja uma menina, quanto mais prematura, maior será o clitóris. Quanto mais a termo, mais os grandes lábios vão fechando o clitóris. Caso seja um menino, quanto mais enrugado o saco escrotal, mais a termo é. No caso de um bebê pré-termo, o saco escrotal será mais liso.
i. Tônus muscular: a postura normal de um bebê que não tem complicação nenhuma e nasceu a termo é sempre fletido. Quanto mais a termo, mais agudo serão os ângulos flexores. 
Casos clínicos: 38 semanas, 2300g: RN a termo + PIG;
 34 semanas, 2400g: RN pré-termo + AIG;
 29 semanas, 700g: RN pré-termo extremo + PIG.
Aula 03 – Reflexos primitivos
Devemos saber desencadear os principais reflexos primitivos no recém-nascido e compreender o que significam suas alterações. Não são 100% dos reflexos que estarão presentes – às vezes um ou outro não é evidenciado; o tônico cervical assimétrico é mais difícil de obter, da marcha, o bebê pode estar saciado e não faz os pontos cardeais. Devemos analisar no contexto geral.
Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a determinados estímulos externos. Devem estar presentes ao nascimento, significando integridade do sistema nervoso central. Também devem desaparecer com o passar dos meses. Sua persistência indica que algum problema neurológico está acontecendo com o bebê. Com exceção do reflexo de preensão plantar, eles devem desaparecer até os 6 meses.
Reflexo de preensão palmar
Reflexo de preensão plantar: último reflexo primitivo a desaparecer. A medida que a criança começa a andar, esse reflexo vai desaparecendo.
Reflexo de sucção: muito importante pois é necessário para a sobrevivência. A partir de 32 semanas deve estar presente.
Reflexo dos pontos cardeais: se o bebê estiver saciado, não irá buscar tanto.
Reflexo do apoio plantar: se o bebê for colocado de pé, ele deve esticar as pernas.
Reflexo tônico cervical assimétrico, de Magnus-de-Kleijn ou do esgrimador: demora alguns segundos para desencadear, às vezes o bebê só faz um esboço.
Reflexo de Moro: aparece muitas vezes ao despir o bebê. Tem 3 maneiras básicas de se fazer: com som (batendo palmas próximo ao bebê), cruzando os braços e soltando rápido (mesma manobra de segurar o bebê pelo tronco com braços cruzados e fazer uma queda súbita da cabeça) ou esticando o lençol que estiver embaixo. Ajuda a identificar lesão de plexo braquial (neurônio motor inferior).
Reflexo da marcha reflexa: difícil de ver já no primeiro dia de vida. É um dos mais fugazes, desaparecendo rapidamente. Em 1 mês já não se vê mais.
Reflexo de tração: barriga para baixo, pernas bem fletidas, uma mão fazendo apoio plantar e outra na frente. O bebê faz força com os membros inferiores para ir para frente.
Reflexo de escada: encosta o dorso do pé em uma beirada e o bebê ergue seus dois pés.
Reflexo de Galant: deixa-se o bebê em decúbito ventral e faz carinho de um lado da coluna e depois do outro. Ele se encolhe do lado do estímulo. Ele deve ser deixado suspenso e com os 4 membros livres.
Sinais de lesão piramidal (neurônio motor superior): hipertonia, hiperreflexia, redução de força muscular. Exemplo: Babinsky.
Sinais de lesão de neurônio motor inferior: hipotonia, hipo ou arreflexia, redução de força muscular.
Caso os sinais persistam, podem indicar paralisia cerebral. Aqueles bebês que sofrem para nascer, têm distocia, ficam em canal de parto, têm circular de cordão e precisam ir para cesárea de emergência podem ter complicações a curto e a longo prazo. Podem não ter convulsões ou hemorragia intracraniana, mas ao passar dos meses temos uma suspeita de provável paralisia cerebral. 
É um bebê que às vezes nasce com o perímetro cefálico normal, mas não está aumentando e crescendo na curva. Passado 6 meses, ele não está firmando a cabeça, não está começando a sentar-se apoiado, fica com a mão fechada – paralisia cerebral hemiplégica.
Aula 04 – Dermatologia neonatal
Devemos saber identificar as dermatoses mais frequentes no período neonatal, saber fazer o diagnóstico diferencial e saber orientar tratamento e evolução. A maioria das dermatoses são benignas e passageiras.
O recém-nascido possui a derme menos espessa (40-60% mais fina). As fibras de colágeno são menores e as fibras elásticas são imaturas. As estruturas vasculares e nervosas ainda estão desorganizadas. 
A relação superfície/peso corporal é 3x maior no recém-nascido a termo e 7x maior no recém-nascido pré-termo. Por isso devemos tomar cuidado com a perda de calor. Prematuros possuem uma permeabilidade muito maior, suam muito mais, possuem muito mais perdas insensíveis.
Existem algumas alterações intrauterinas: úlceras ou cicatrizes alopécicas principalmente no couro cabeludo e a síndrome de Gomes-Lopez-Hernandez (muito raro, alopecia simétrica nas regiões temporais, autismo junto, má formação do cerebelo).
Síndrome das bandas amnióticas: Às vezes, quando o âmnio/membrana amniótica está se formando, ela não se forma como uma bexiga, podendo fazer uma “geleca” por dentro, formando fibras elásticas que, dependendo de onde pegar, começa a torcer, fazendo malformações. Enrosca como se fosse um novelo e estrangula, fazendo com que o bebê nasça com malformações principalmente dos membros. Pode ocorrer constrições e amputação de mãos, pés ou parte dos membros.
Alterações cutâneas do recém-nascido
Vérnix caseoso: substância graxenta que recobre a pele do recém-nascido. É uma forma de proteção da pele. Quanto mais a termo o bebê, menos tem.
Lanugem: pelos finos e não pigmentados que recobrem a pele do recém-nascido. Quanto mais prematuro, mais lanugem tem. Vão caindo com o tempo.
Icterícia: ocorre no 2º dia de vida, regride espontaneamente. Se desenvolve de maneira craniocaudal – se chegar aos pés, é patológico.
Cútis marmorata fisiológica: manchas azuladas ou esbranquiçadas de deposição reticulada. Ocorre mais em membros, principalmente nos inferiores. Está relacionada com a exposição ao frio. Pode ser visto em adultos.
Acrocianose: coloração violácea nas mãos e nos pés. Desaparece em poucas horas. Reaparece com o frio ou quando o bebê chora. Pode ser visto em adultos.
Descamação fisiológica: é uma das alterações mais comuns do recém-nascido. É uma descamação fina, não deixando ferida em baixo. Quem vê pensa que é só uma pele seca.
Puberdade em miniatura:hiperpigmentação da linha alba do escroto. Pode desaparecer com o tempo.
Manchas salmão: pioram ao chorar. 70% ocorre em caucasianos. Principalmente na nuca, zona occipital, pálpebras, glabela, nariz e lábio superior. Pode ocorrer em adultos, aparecendo principalmente quanto está nervoso, ansioso ou ao chorar.
Hemangioma plano: mancha vinhosa em hemiface. Sempre que tiver um hemangioma plano, principalmente pegando até linha média, pegando hemiface, lembrar da síndrome de Sturge-Weber. A criança necessita de um acompanhamento neuropediátrico, pois elas evoluem para epilepsia e retardo mental. Além disso, vai ocorrendo calcificação do hemisfério cerebral ipsilateral com o decorrer dos anos, podendo ser necessário uma hemisferectomia.
Manchas mongólicas: acomete principalmente a raça negra. São máculas/manchas azul acinzentadas. O mais clássico é em região lombar e nas nádegas. Devemos tomar cuidado, pois às vezes a criança tem várias manchas pelo corpo, sendo confundido com maus-tratos.
Manchas acrômicas: assim como as manchas café com leite, às vezes não podem ser evidenciadas no nascimento. A medida que o lactente vai tomando sol, ficando bronzeado, podemos vê-las com mais facilidade. Se o bebê evoluir com convulsão ou se intra-útero for constatado um rabdomioma, é patognomônico de esclerose tuberosa. Com o tempo, o rabdomioma vai diminuindo, mas as manchas vão aumentando e as complicações também. Para esclerose tuberosa, pode ter somente uma mancha na pele (não 6 como na neurofibromatose).
Manchas café com leite: se tiver 6 manchas ou mais, devemos pensar em neurofibromatose. É uma facomatose (doença neurocutânea).
Bolhas de sucção: ocorre devido a uma vigorosa sucção na vida intrauterina. Ocorre no dorso das mãos, dedos ou antebraço.
Milia: são pápulas brancas puntiformes únicas ou múltiplas. Ocorre pois rolhas de queratina entopem as glândulas pilo-sebáceas. Ocorre principalmente em face. É a alteração fisiológica mais frequente. Pode ser visto em adultos.
Miliária: é um pouco mais vesicular do que a milia. Ocorre devido à retenção de suor, fazendo uma erupção vesicular com maceração e obstrução das glândulas sudoríparas.
Nevos gigantes: também conhecido como hipermelanose neurocutânea. Nasce com uma mancha grossa, bem espessa, às vezes com pelos juntos, principalmente em formato de maiô/calção de banho. Além do estigma estético importante, devemos lembrar que a pele e o sistema nervoso central são do mesmo folheto embrionário (ectoderme). Logo, devemos nos preocupar principalmente com hidrocefalia, pois pode ter estenose do aqueduto devido à essa pele espessa e a hiperpigmentação a nível do sistema nervoso central.
Dermatite seborreica: Ocorre uma descamação bem gordurosa, demorando dias para sair. Pode fazer somente uma vermelhidão. Só pega o couro cabeludo. É comum e auto-limitada. Nunca deve ser esfregado pois pode fazer feridas.
Síndrome de Prune-Belly: predomínio em sexo masculino. Possui aplasia ou hipoplasia da musculatura abdominal, sendo possível palpar as alças intestinais. Possui uma pele em pergaminho. Devemos pesquisar criptorquidia e malformações do sistema genitourinário. 
Hipomelanose de Ito: pode fazer manchas café com leite também, mas lembrar que são manchas aceboladas, principalmente em tronco, correspondendo as linhas de Blaschko. Muito correlacionado ao autismo. Também pode cursar com epilepsia e retardo mental.
Eritema tóxico neonatal: ocorre em 50% dos recém-nascidos. Surgem pouco depois das 24h de vida. São espinhas no bebê. São lesões papulares ou pápulo-pustulares. Pega face, tronco e extremidades. É autolimitada – resolve em 7 dias.
Aula 05 – Triagens neonatais
O teste do pezinho pesquisa 6 doenças: doença falcilforme, fenilcetonúria, fibrose cística, hipotireoidismo congênito, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase. Não adianta realizar esse teste logo ao nascimento, pois existem algumas doenças que necessitam que a criança tenha uma dieta para começarem a aparecer suas alterações.
O teste do pezinho costuma ser realizando entre o 3º e o 5º dia de vida. Ele é importante pois todas essas doenças costumam ser assintomáticas no período neonatal e somente a medida que a criança vai crescendo e recebendo desde leite materno até outras alimentações que os sinais e sintomas vão aparecendo. O intuito do teste do pezinho é instituir o tratamento mais precoce possível, pois são todas doenças que o tratamento precoce provoca grande impacto na vida da criança, não condenando essa criança a uma vida de atraso e sofrimento.
Doença falciforme
Tem uma incidência de 1/380 em nosso meio. Se ela não for tratada desde cedo, 20% das crianças não atingirão 5 anos – ficam tendo comorbidades, dactilites, não sabem prevenir, tratar, prever crises da anemia falciforme e morrem. Desde que essa triagem começou com o teste do pezinho, 80% dessa mortalidade foi reduzida.
As hemácias são bicôncavas, mas nessa doença elas possuem forma de foice. Onde ela toca os vasos vai cutucando e lesando, tanto as veias quanto as artérias. Isso vai formando microtrombos, o que dificulta a circulação sanguínea, fazendo vasoclusões e áreas de infarto.
É uma doença que se caracteriza por ser autossômica recessiva – uma anemia hemolítica.
O teste diagnóstico é através da eletroforese de hemoglobina. Dentre as alterações, temos a hemoglobina S, que aparece no teste. O teste de falcização não é mais utilizado.
Dentre as complicações mais frequentes são as crises de dor, durando de 4 a 6 dias. As crises de dor podem ser desencadeadas por hipóxia, infecções, febre (faz taquicardia – o aumento de volume na circulação faz com que as hemácias lesem ainda mais os vasos sanguíneos), desidratação (o sangue fica mais “espesso”) e exposição ao frio (vasoconstrição). 
Por isso, quando uma criança chega em crise ao pronto-atendimento, deve ser oferecido oxigênio. Também deve ter boas condições de higiene, para evitar qualquer tipo de infecção – se começar com qualquer quadro infeccioso, deve ser feito antibioticoterapia. 
Por ser uma anemia hemolítica, faz crises de icterícia também. Pela dificuldade da circulação é muito comum feridas que não cicatrizam nunca (úlceras de repetição). Também pode ocorrer necrose avascular da cabeça do fêmur devido a micro oclusão.
Dactilite - síndrome mão-pé: faz edema e espondilite nas mãos e pés.
Fenilcetonúria
Tem uma incidência de 1/15.000 em nosso meio, sendo uma herança autossômica recessiva. É uma doença que se não for tratada causa retardo mental, sendo evitável através de dieta específica. Ocorre devido a uma falha da hidroxilação da FAL em tirosina. Ocorre atraso do desenvolvimento neuropsicomotor de forma precoce, mas não tem nenhuma alteração focal (não consegue encontrar nenhuma hemiplegia, um Babinsky – é um quadro inespecífico, que afeta o sistema nervoso central de forma geral).
Fenilalanina, tirosina e melatonina caminham juntas. Por isso, o fenótipo típico da fenilcetonúria é ser caucasiano, com pele clara, cabelos claros e olhos claros. 
As crianças podem fazer movimento de báscula do corpo, sendo conhecido como posição de alfaiate, sendo bem típico de fenilcetonúria.
Faz microcefalia, hiperreflexia e retardo mental irreversível. A urina de uma criança com fenilcetonúria tem um cheiro típico de urina de rato ou biotério.
O tratamento consiste em dieta isenta de fenilalanina.
Fibrose cística
Tem uma incidência de 1/3.000 em nosso meio, sendo uma herança autossômica recessiva. Também é conhecida como doença do beijo salgado ou mucoviscidose. Atinge todas as glândulas exócrinas, com impermeabilidade relativa do cloro – por isso, sai o sódio, mas o cloro fica retido, deixando a secreção muito mais espessa, como se fosse uma rolha de muco. 
Faz ciclos repetidos de infecção por obstrução, devido à essa retenção de muco. Em adultos, esses pacientes possuem uma pansinusite crônica, sendo típico da fibrose cística. Também é típico nos adultos polipose nasal crônica – um paciente adulto, quesempre está com sinusite, infecções aéreas de repetição, sempre utilizando antibióticos, pode ser pesquisado fibrose cística.
Nos recém-nascidos, desconfiar principalmente quando tiver clínica de íleo meconial – não há eliminação do mecônio e o íleo fica bem espesso, faz uma obstrução intestinal bem importante, distensão abdominal grave e vômito já nas primeiras 48h de vida. Se fez íleo meconial, até que se prove o contrário, é fibrose cística.
Se vier o teste do pezinho positivo, a criança é submetida ao teste do suor. Há estimulação da sudorese com pilocarpina e micro choques, com determinação da concentração do cloro no suor.
Sendo feito o diagnóstico, deve ser feito fisioterapia respiratória (para não deixar fazer essas rolhas de muco). Deve ter acompanhamento com um endocrinologista, pneumologista, gastroenterologista, nutricionista e um cirurgião torácico eventualmente.
Hipotireoidismo congênito
Tem uma incidência de 1/3.400 em nosso meio. É a doença endocrinológica mais frequente. É uma causa prevenível de retardo mental irreversível. Lembrar em aqueles bebês que fazem uma icterícia “fisiológica” demorada, macroglossia, choro rouco, hipoativos, fácies irritada, hérnia umbilical.
Podem passar muitos hipotireoidismos assintomáticos – por isso, o teste do pezinho é muito importante. Esses bebês podem ter uma sucção débil, com comprometimento do crescimento.
Caso o teste do pezinho venha alterado, devem ser solicitados os exames de T4 livre e TSH. O ultrassom da tireoide é feito pois a maior causa de hipotireoidismo congênito é aplasia da tireoide.
O tratamento consiste no uso de levotiroxina. Esse tratamento deve começar nas duas primeiras semanas de vida, pois se houver esse início de tratamento precoce o bebê terá uma vida normal. Caso passe disso, há chance de o bebê desenvolver retardo mental, que é irreversível.
Hiperplasia adrenal congênita
Tem uma incidência de 1/7.500 até 1/10.000 em nosso meio, sendo uma herança autossômica recessiva. O teste do pezinho consegue mensurar a 17-hidroxiprogesterona, mas a maioria dos casos tem múltiplas enzimas acometidas, mas a mais comum é a deficiência de 21-hidroxilase. 
A 17-hidroxiprogesterona é precursora da 21-hidroxilase e em 90% dos casos de hiperplasia adrenal congênita tem acometimento da 21-hidroxilase.
Faz deficiência de cortisol, sendo necessário reposição pela vida inteira. Decorrente do aumento dos hormônios andrógenos, na menina faz uma genitália ambígua – toda menina que nascer com genitália ambígua, deve ser pesquisada hiperplasia adrenal congênita. Se for um menino, faz uma puberdade precoce, com aumento da pilificação. 
Existem diferentes formas de hiperplasia, como a forma perdedora de sal, podendo levar a óbito - aqueles casos com desidratação severa já no período neonatal, fazendo uma hiponatremia importante.
O tratamento consiste em corticoterapia e mineralocorticoterapia pelo resto da vida.
Deficiência de biotinidase
Tem uma incidência de 1/60.000 em nosso meio, sendo uma herança autossômica recessiva. Costumam aparecer os primeiros sinais e sintomas só depois da 7ª semana de vida. Faz hipotonia, microcefalia e epilepsia – o que mostra a importância da puericultura, medindo todo mês o perímetro cefálico e conferindo se está indo de acordo com a curva.
Em bebês que nasceram com o perímetro cefálico bom e param de crescer deve ser pesquisado a deficiência de biotinidase. Além da microcefalia, tem epilepsia de difícil controle e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
Quanto ao fenótipo, são crianças que fazem alopecia e uma dermatite eczematoide. Com o tempo, caso não seja tratado e feita a reposição, ocorre perda auditiva e visual. O tratamento é feito com vitamina H (Biotina).
Dermatite e alopecia tem que pensar em deficiência de biotinidase e fazer reposição com biotina.
Aula 06 – Aleitamento materno
Devemos compreender noções gerais sobre o aleitamento materno, conhecer as suas dificuldades e vantagens, principais técnicas e contraindicações do aleitamento materno.
Pode ser um aleitamento materno exclusivo, predominante (leite materno + água ou bebidas à base de água), complementado (quando já está dando sólidos e comidas pastosas junto) ou suplementado (leite materno + suplemento com leite NAN, leite ninho, somente líquidos). Idealmente, o aleitamento materno exclusivo deve ocorrer por pelo menos 6 meses. A OMS, o MS e a SBP recomendam que a amamentação não deve passar dos 2 anos.
A introdução precoce de outros alimentos (antes dos 6 meses) irá atrapalhar a amamentação. Além disso, qualquer outro alimento será nutricionalmente inferior ao leite materno. Também prejudica a absorção de ferro e zinco, além de diminuir a eficácia anticoncepcional do aleitamento materno.
Fisiologia – hormônios: estrogênio, progestogênio, lactogênio placentário, gonadotrofina coriônica, prolactina. Somente o lactogênio placentário irá inibir a secreção do leite durante toda a gestação. Às vezes, pode liberar leite um pouco antes do nascimento do bebê. Todos eles ajudam no crescimento da mama.
No parto, há uma queda abrupta do progestogênio, sendo liberado prolactina. Com a sucção é liberado ocitocina, contraindo as células mioepiteliais, liberando o leite. Também contrai o útero – por isso algumas mulheres sentem uma cólica enquanto amamentam.
Nos primeiros dias terá o colostro. É um leite extremamente rico em imunoglobulinas IgA (prepara o intestino do bebê, que ainda é estéril, o protegendo) e proteínas. Não tem tantos lipídios e lactose, sendo menos calórico. É uma das razões para que todos os bebês, quando nascem, percam um pouco de peso nos primeiros dias, somente recuperando seu peso de nascimento ao redor dos 10 dias de vida.
Do 3º ao 14º dia, ocorre a apojadura. É um leite rico em gordura. Há duas fases: o leite anterior (serve para “matar” a sede, sendo bem rico em água) e o leite posterior (mais rico em gordura, nutrindo o bebê e o engordando). Há aumento da concentração de gordura durante a mamada.
Existem outros leites e fórmulas infantis que são muito parecidos com o leite materno, caso a mãe não consiga ou não possa amamentar, suprindo essa necessidade. 
O ideal é que já durante a gravidez a mãe seja instruída de como amamentar, técnicas de amamentação em cursos de gestante/grupos de apoio. Deve-se conversar com a família, ouvir suas experiências, explicar as vantagens e importância do aleitamento materno, os mitos e dúvidas, consequências e riscos do desmame, cuidados com a alimentação, medicações, doenças.
O desmame precoce pode ocorrer por hospitalização da criança (principalmente os prematuros) ou da mãe, rejeição do seio pela criança (há bebês que têm ânsia com o leite materno), leite insuficiente, trabalho materno e problemas na mama (mamilo invertido). Também existem mitos: leite fraco e estética da mama (se amamentar, elas irão ficar caídas). Também existe o processo de relactação, mas é raro dar certo.
Não deve ser feito o aleitamento cruzado – proibidíssimo!!
Contraindicações do aleitamento materno: sarampo (suspender temporariamente, até a mãe melhorar), HIV, HLTV-1, varicela (se teve até 5 dias antes ou 3 dias após o parto não pode amamentar), tuberculose (pode amamentar utilizando máscara, a não ser que tenha tuberculose nas mamas), sífilis (pode amamentar se não tiver lesão nas mamas - 24h após o tratamento), doença de Chagas (não pode amamentar na fase aguda). Além disso, sempre deve-se checar os medicamentos em uso.
Legislação: sempre deve-se favorecer o alojamento conjunto e desfavorecer o uso de fórmulas. Há licença-maternidade e licença-paternidade.
Conclusão: o aleitamento materno deve ser planejado, orientado e acompanhado. Há benefícios tanto para a mãe como para a criança, sendo que o aleitamento materno exclusivo deve ocorrer pelo menos até os 6 meses, sendo ideal manter a amamentação até os 2 anos. Na impossibilidade de aleitamento materno, deve-se utilizar fórmulas durante todo o 1º ano – leite de vaca só depois de 1 ano. Nunca deve ser feita aamamentação cruzada.
Armazenamento: 12h na geladeira, 15 dias congelado (sem pasteurização), 6 meses após pasteurização. Caso seja descongelado, pode ser armazenado na geladeira por mais 24h.
Aula 07 – Icterícia no período neonatal
Cerca de 50-60% dos recém-nascidos a termo terão icterícia na 1ª semana de vida. Isso ocorre devido a destruição das hemoglobinas F, fazendo com que a concentração da bilirrubina plasmática dos recém-nascidos seja mais alta do que em qualquer adulto. Nos prematuros, isso é muito mais evidente – o fígado ainda não está pronto para “trabalhar” – tendo uma icterícia bem mais proeminente.
A bilirrubina pode ter origem através da destruição de eritrócitos fetais (principal), degradação de hemoglobina na medula óssea, degradação do heme livre no fígado e destruição de outras proteínas com heme, como a mioglobina e peroxidases.
O transporte da bilirrubina pela albumina dependerá de alguns fatores: pH (quanto mais ácido o pH, menor o transporte da bilirrubina – hipóxia, sofrimento fetal agudo), idade gestacional (com a mudança do intra-útero para extra-útero, o fígado do recém-nascido prematuro não dá conta de coletar toda a hemoglobina F degradada), substâncias no sangue (cefalosporinas – totalmente contraindicado no recém-nascido o uso de ceftriaxona, sulfas, furosemida), fatores perinatais (sofrimento fetal agudo, cordão umbilical muito abaixo (policitemia) ou muito acima (anemia)) , hipóxia, clampeamento tardio do cordão umbilical, coleções sanguíneas (cefalohematoma, bossa).
Excreção da bilirrubina: o bebê nasce com o intestino estéril. Ele irá começar a receber leite e bactérias da mãe, sendo “contaminado” à medida que ele vai sendo alimentado. As bactérias intestinais propiciam também a excreção da bilirrubina. O bebê faz icterícia em pouco mais da metade dos casos também por essa razão. Há toda a hemoglobina F acumulada para ser excretada e como o recém-nascido não tem uma flora bacteriana e elas auxiliam na excreção das bilirrubinas, demora um pouco mais de tempo.
O fígado do recém-nascido, mesmo no bebê que nasce à termo, não está 100% maduro. Isso faz com que haja uma diminuição da captação hepática de bilirrubina. Portanto, ele não consegue produzir albumina e excretar a bilirrubina no mesmo ritmo que está sendo degradado. Além disso, a meia-vida das hemácias do recém-nascido é mais curta.
Todos esses fatores fazem com que haja acúmulo das bilirrubinas, fazendo icterícia no recém-nascido nessa primeira semana de vida. No entanto, não é para ser tão grave.
Entre as causas de hiperbilirrubinemia indireta, podemos destacar:
a. Aumento da lise das hemácias: isoimunização (incompatibilidade ABO, Rh), deficiência de G6PD, esferocitose, infecção (sepse, hipoxemia), cefalohematoma, hemorragia intracraniana.
b. Redução da recaptação hepática: síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, estenose pilórica, hipotireoidismo, neonatos filhos de mãe diabética (policitemia).
Entre as causas de hiperbilirrubinemia direta, podemos destacar:
a. Doenças hepatocelular: hepatite viral/bacteriana, NPT (dá um aporte muito grande para o fígado e ele não compensa direito), doença de Zellweger (doença cerebrohepatorrenal – faz uma testa de Frankstein – testa “quadrada”), fibrose cística.
b. Anormalidades da vesícula biliar: atresia biliar extra-hepática, cisto de colédoco.
A icterícia ocorre sempre de maneira cefalo-caudal. Para classificar a severidade da icterícia, divide-se o bebê em 5 zonas (zonas de Kramer).
O normal do bebê é ficar ictérico até a zona 1 ou 2 (não tem problema nenhum). É perigoso quando chega na zona 4 ou 5 - 18mg/dL ou mais é quando a icterícia chegou no pé (muito grave) – devemos nos preocupar com kernicterus. 
Kernicterus ocorre principalmente acima de uma concentração de bilirrubina de 20mg/dL. Ocorre impregnação de bilirrubina indireta nos gânglios da base (síndrome extrapiramidal – movimentos involuntários patológicos – coreia, balismo, hemibalismo parkinsonismo, tremor).
O Kernicterus irá provocar a encefalopatia bilirrubínica. Ela ocorre em 4 fases:
Fase 1: hipotonia, letargia, sucção débil, choro agudo.
Fase 2: hipertonia, com tendência à espasticidade e febre (de origem central).
Fase 3: aparente melhora.
Fase 4: sinais de paralisia cerebral distônica, perda auditiva (Kernicterus tem propensão a atacar o 8º par craniano – sempre investigar surdez associada), distúrbios extrapiramidais.
O tratamento consiste em fototerapia, pois torna a bilirrubina indireta mais hidrossolúvel. É o tratamento mais utilizado, fácil e barato. Deve-se sempre proteger os olhos do bebê. Também pode ser feito a exsanguineotransfusão – remove parcialmente o excesso de hemácias hemolisadas; pode tirar a bilirrubina plasmática e anticorpos ligados ou não às hemácias.
Curvas de Buthani: vai mensurando quanto está a bilirrubina total e medindo em 48h, 72h. Se ultrapassar ou chegar na linha vermelha, faz fototerapia.
Para exames de controle, podemos pedir bilirrubina total e frações, tipagem sanguínea (tanto da mãe como do recém-nascido), hemograma completo com contagem de reticulócitos (quanto mais reticulócitos, maior está sendo a hemólise) e teste de Coombs direto (já enxerga os anticorpos grudados direto nas hemácias) no recém-nascido (indireto na mãe).
O prognóstico é excelente se for tratado adequadamente. Devemos lembrar que Kernicterus é a principal complicação de icterícia neonatal.
Aula 08 – Principais síndromes reconhecíveis no período neonatal
1. Síndrome de Down: ocorre devido a uma trissomia do cromossomo 21. Possui baixa implantação dos pavilhões auriculares, olhos amendoados, prega única palmar e braquicefalia. Sempre deve-se pesquisar malformações cardíacas.
2. Síndrome de Edwards: ocorre devido a uma trissomia do cromossomo 18. Tem o dedo indicador cobrindo o terceiro dedo. Em aproximadamente 95% dos casos ocorre aborto espontâneo, sendo que metade dos nascidos vivos não completam 1 ano. É um bebê foi bem na gestação, mas nasce em péssimo estado geral ou afunda em questão de horas. Ao ver a mão, há sobreposição principalmente do segundo e do quinto dedo.
 
3. Síndrome de Pierre Robin: ocorre microrretrognatia, fenda palatina e glossoptose (língua caída – faz muita obstrução respiratória).
4. Síndrome de Turner: ocorre em mulheres, pela ausência de um cromossomo X (45 X0). Toda vez que um bebê nascer com pescoço alado, devemos lembrar de síndrome de Turner. Também há malformações cardíacas e baixa implantação dos pavilhões auriculares. Não é toda síndrome de Turner que faz pescoço alado.
5. Síndrome de Treacher-Collins: ocorre hipoplasia malar, retrognatia, malformações dos pavilhões auriculares (pode nascer sem pavilhão) e fenda palpebral inferior. Não afeta a inteligência. É autossômica dominante. Muitas vezes exige suporte respiratório e várias cirurgias.
6. Síndrome de Prune Belly: ocorre hipoplasia ou aplasia da musculatura abdominal. Devem ser pesquisadas malformações genitourinárias.
7. Síndrome de Beckwith-Wiedmann: ocorre onfalocele, macrossomia, macroglossia, hipoglicemia e tem uma prega auricular. 
8. Síndrome de Sturge-Weber: deve ser suspeitada caso o bebê nasça com uma mancha vinhosa (hemangioma), pegando ramos do nervo trigêmeo e ocupando hemiface. Cursa com retardo mental e epilepsia de difícil controle.
9. Acondroplasia: o recém-nascido tem membros bem curtos e macrocefalia. Esses bebês nascem entre 41 e 42 cm, sendo reconhecível logo ao nascimento.
10. Fibrodisplasia ossificante (FOP): há malformação do hálux (patognomônico). Todo o tecido conjuntivo da pessoa vai calcificando, fazendo com que ela vá se transformando em uma “estátua viva”. 
11. Síndrome de Rubinstein-Taybi: os polegares são alargados e grossos. Tem hipotonia neonatal e retardo mental.
12. Síndrome de Cornélia de Lange: é um bebê que nasce com sinófrio – deve ser feito uma radiografia dos membros, sendo comum malformações dos ossos longos, principalmente do rádio. Também tem retardo mental.
Aula 09 – Sepseneonatal
A sepse neonatal pode ser dividida em sepse precoce – que ocorre até 7 dias – e sepse tardia, que ocorre acima de 7 dias.
Entre as causas de sepse precoce, podemos citar infecções maternas – ITU no final da gestação. É uma transmissão vertical. Entre os principais agentes etiológicos, estão a E. coli, Streptococcus do grupo B e a Listeria monocytogenes.
A sepse tardia ocorre por transmissão horizontal – alguém que manipulou a criança, acesso venoso (causa importante), procedimento cirúrgico, acesso central. Principalmente em crianças prematuras, que ficam muito tempo internadas na UTI e são manipuladas por diversos profissionais. Entre os principais agentes, estão o S. aureus e o S. epidermidis (que são Gram +) e a E. coli e Klebisiella (Gram -).
Para entender sobre a prevalência e importância da sepse neonatal, devemos levar em conta:
1. Fragilidade das barreiras cutâneas e mucosas: a pele e mucosa do bebê são finas, fazendo com que as bactérias atravessem essa barreira cutâneo-mucosa muito mais fácil.
2. Imunodeficientes: os neonatos ainda não têm nenhuma vacina – só contam com os anticorpos da mãe, estão começando a produzir seus próprios anticorpos.
3. Manifestações clínicas variadas
4. Incidência de 8/1000 nascidos vivos: principalmente nos recém-nascidos prematuros. Quanto mais PIG, mais baixo o peso – pior para o bebê.
5. RNPT extremo baixo peso: 25% terão sepse.
6. Mortalidade: 10-50% dos casos
7. Sistema imune imaturo
8. PMN, macrófagos e os linfócitos T ainda são incapazes de combater completamente qualquer infecção no organismo
9. Número limitado de imunoglobulinas
Atualmente, houve uma redução dos casos de sepse precoce – se a mãe tiver qualquer fator de risco (ex. amniorrexe prematura, bolsa rota >18h, estado febril), a mãe já recebe antibióticos antes do parto, que o bebê acaba recebendo também. Os casos de sepse tardia se mantiveram estáveis. 
Em torno de 13% dos recém-nascidos recebem condutas para sepse. O exame de escolha para o diagnóstico é a hemocultura, mas apenas 3-8% desenvolvem culturas positivas – muito falso-negativo. Sepse acomete principalmente bebês abaixo de 1000g e o sexo masculino é um pouco mais propenso.
Fatores predisponentes para sepse neonatal:
1. Febre materna intraparto e taquicardia fetal
2. Líquido amniótico fétido
3. Rotura prolongada das membranas 
4. ITU materna
5. Prematuridade / PIG
6. Asfixia perinatal (sofrimento fetal agudo)
7. Cateter venoso central / drenos
8. Intubações repetidas / Ventilação mecânica prolongada
9. Nutrição parenteral
10. Superlotação com tempo de hospitalização prolongado
Entre os sinais clínicos, o neonato pode apresentar quadros frequentes de apneia, refluxo gastroesofágico, distúrbios metabólicos (acidose metabólica, hipo/hiperglicemia), aumento da necessidade de oxigênio (bebê não está saturando direito mesmo em ventilação mecânica, precisando aumentar a quantidade de oxigênio), desconforto respiratório, hipoatividade, hipotonia (posição em boneco de pano, sem se movimentar), cor diferente, recusa alimentar (não aceita nada), pausas respiratórias e apneias, icterícia que não é fisiológica, hepatoesplenomegalia, manifestações hemorrágicas, distensão abdominal, sangue nas fezes, diminuição da pressão arterial, taquicardia, perfusão periférica diminuída (o normal é até 2s), convulsões (muito grave, às vezes precisa ir para cirurgia) – ou seja, as manifestações são MUITO VARIADAS.
Nos exames laboratoriais, devemos pedir o hemograma completo, hemocultura (padrão ouro), cultura de líquor, cultura de urina. Os neonatologistas também se baseiam na dosagem de procalcitonina, haptoglobina e citocinas séricas. 
No leucograma, os padrões de celularidade no recém-nascido são diferentes de outra criança e de um adulto. No recém-nascido é normal fazer uma leucocitose de até 25.000, sendo necessário avaliar todo o conjunto. Caso o neonato tenha uma leucopenia abaixo de 5.000 ou uma leucocitose acima de 25.000, devemos considerar patológico.
Caso o VHS esteja acima de 15mm na 1ª hora, também é um sinal de alerta (o normal é de 3-5mm). O PCR acima de 10 também deve nos deixar em alerta, mas não ajuda tanto na sepse precoce.
Dentre os exames de imagem, sempre fazer a radiografia de tórax. O ultrassom transfontanela também é muito útil (ver se não tem abcesso, hidrocefalia, hemorragia que possa estar causando um quadro clínico semelhante ao de sepse, nenhuma área de infarto/AVC). 
Tomografia e ressonância magnética é muito mais difícil indicar, pois essa criança estará em UTI, sendo muito mais complicado o transporte. É necessário ela estar muito estável para ser submetida a algum desses exames.
Toda vez que for necessário começar antibióticos para um recém-nascido que nunca os utilizou, sempre devemos começar com ampicilina + gentamicina. 
O tratamento da sepse neonatal precoce consiste em ampicilina + gentamicina.
Se for sepse neonatal tardia comunitária, também utiliza ampicilina + gentamicina.
Se for uma sepse neonatal tardia hospitalar, deve-se utilizar vancomicina + gentamicina ou amicacina. Deve-se associar a vancomicina devido ao Staphylococcus aureus. 
Se tiver meningite concomitante, associa-se cefepima. Lembrar que para neonatos não se utiliza ceftriaxona.
Deve ser mantido o tratamento até o resultado da hemocultura e do antibiograma. O tratamento dura 10 dias (14 a 21 dias se tiver meningite associada). 
Deve-se observar a função renal e hepática (TGO/TGP), pois a maioria desses antibióticos tem metabolismo hepático. Além disso, deve haver controle térmico (bebês raramente fazem febre – mais hipotermia), monitorar frequência cardíaca e respiratória (ver se não está fazendo apneia – é considerado acima de 20s no recém-nascido), controle da pressão arterial, saturação da hemoglobina (deve estar acima de 95%), controle da diurese (saco coletor ou pesando a fralda), controle da glicemia (tanto hiperglicemia como hipoglicemia) e observar o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico.
Caso o bebê entre em choque séptico, a frequência cardíaca estará acima de 180 batimentos por minuto, enchimento capilar acima de 2s, hipotensão arterial, necessidade crescente de oxigênio. Deve-se utilizar soro fisiológico (20 ml por kg, para correr em 30 minutos), dopamina/dobutamina para melhorar a função cardíaca e adrenalina se tiver com hipotensão arterial muito severa. O hematócrito deve estar acima de 40% - não pode esquecer do suporte nutricional e respiratório.
O diagnóstico diferencial inclui malformações cardíacas (verificar sopros, pulsos distais, temperatura dos membros distais), enterocolite necrotizante (às vezes pode ser só uma infecção abdominal, mas também pode perfurar – fazendo pneumoperitônio e necessitando cirurgia – minoria dos casos), pneumonia congênita (mãe já tem uma infecção antes do parto), broncoaspiração de mecônio, meningite, distress respiratório.
Em relação ao prognóstico, estima-se que nos Estados Unidos cerca de 15% dos bebês que evoluem para sepse vão evoluir para óbito. No mundo todo, estima-se que 25% das crianças com sepse irão evoluir para óbito. É inversamente proporcional a idade gestacional – quanto mais prematuro, maior a mortalidade. Dentre os agentes etiológicos, a E. coli está associada com maior mortalidade. 
Entre as complicações, podemos citar paralisia cerebral, retardo mental, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, déficit visual ou auditivo (há antibióticos que podem fazer surdez secundária), disfunção cardíaca, acidose metabólica/ insuficiência renal aguda (pelo uso de antibióticos). 
Em todo bebê prematuro que recebe alta, deve ser passado orientações para os pais – pedir para eles prestarem atenção na cor, respiração, ver se está mamando bem. Se estiver muito molenga, só querendo dormir, não querendo acordar nem para mamar - levar no serviço de emergência.
Aula 10 – Atendimento na sala de parto
Devemos saber reconhecer o provável recém-nascido de risco (quando devemos nos preocupar), tomar as primeiras medidas básicas para atendimento do neonatoe classificar esse bebê quanto à idade gestacional, peso e vitalidade.
Sempre devemos ter em mente algumas perguntas básicas:
1. É RN a termo? (pré-termo: <37 semanas)
2. Tem bolsa rota? (se estourou, faz quanto tempo? Se preocupar se >18h – já consideramos esse bebê infectado)
3. Líquido amniótico claro ou meconial? (quanto mais grumos tiver, mais a termo é o bebê – se for um líquido claro, sem grumos, é um bebê prematuro; se o líquido estiver esverdeado, meconial – virá um bebê complicado, com provável asfixia pré-natal)
4. Tem choro forte? 
5. Tônus muscular em flexão? (o bebê deve nascer fletido)
Quando devemos nos preocupar com esse neonato?
Devemos preencher corretamente a carteirinha do recém-nascido, da forma mais completa possível. Também há um espaço para anotar possíveis intercorrências do neonato, que devem ser registradas de forma precisa.
Quando recebermos esse bebê, sempre devemos mantê-lo na altura da placenta – se estiver mais alto, pode causar anemia. Se estiver mais baixo, pode causar policitemia. 
Orienta-se deixar cerca de 1 minuto antes de clampear o cordão umbilical - mas, ao fazê-lo, quanto antes o contato com a mãe, melhor. Ele deve ser clampeado deixando cerca de 1 cm. Deve-se checar anatomicamente artéria/veia/artéria – deve ter esses três vasos (se estiver faltando algum desse componentes, deve-se investigar malformação nesse bebê). Deve-se estimular a amamentação o quanto antes, se possível.
O bebê sempre deve ser colocado abaixo de uma fonte de calor radiante (antes ele estava quente, envolto de líquido, confortável – é um choque a temperatura ambiente). Sempre terão dois campos - um deles é para secar o bebê. A cabeça sempre deve estar mais baixa do que o resto do corpo, para se ainda tiver algum líquido, expelir.
Se for prematuro, o bebê pode ser colocado dentro de um saco até o pescoço e um gorro na cabeça, para não perder calor durante o transporte para a sala de atendimento.
Não é mais recomendado a aspiração das vias aéreas – antes era utilizado para aspirar o resto do líquido amniótico e verificar possível atresia de coanas. No entanto, a aspiração pode provocar reflexo vagal, podendo causar apneia e bradicardia.
Deve-se fazer o exame geral da criança: ausculta cardíaca e pulmonar, ver se o bebê está se movimentando – tudo isso é feito em menos de 1 minuto, por isso já damos uma nota no primeiro minuto de vida. Devemos avaliar a frequência cardíaca e ela deve estar acima de 100.
Não necessariamente deve-se passar uma sonda retal, mas deve-se verificar se o ânus é pérvio. Se for passá-la, sempre deve-se medir narina-ouvido-processo xifoide.
Deve-se colocar a pulseirinha de identificação – NÃO DEVE sair da sala de parto/atendimento sem identificação.
A placenta também deve ser observada – palpa-se para ver se há calcificações (quanto mais calcificações tiverem, mais a termo é o bebê). Ao fazer essa análise, conseguimos distinguir sofrimento fetal agudo do crônico – quando é crônico e há um líquido meconial há tempos, a placenta fica impregnada, esverdeada. 
Se a mãe tiver sangue RH negativo, coleta-se sangue da veia do cordão umbilical para descobrir a tipagem sanguínea do neonato. Se ele for RH positivo, imuniza-se a mãe.
Depois de tudo isso, iremos dar uma nota para esse bebê – APGAR. Essa nota vai de 0 a 10 e, quanto mais alta, melhor. Dificilmente esses bebês nascerão com 10, pois geralmente eles nascem com um pouco de cianose, principalmente de extremidades.
A escala de APGAR foi criada em 1952. Ela avalia cor, frequência cardíaca, reflexos, tônus muscular e respiração.
Geralmente, o ideal é um bebê com APGAR 9 (1º minuto – ainda tem cianose nas extremidades) e 10 (5º minuto).
A escala de APGAR descreve o estado geral do recém-nascido imediatamente após o parto (se nasceu bem ou mal) e permite avaliar a resposta do bebê após ressuscitação. No entanto, NÃO pode ser utilizada para prognóstico do neonato.
Legalmente, pode deixar de tentar reanimar o bebê se o APGAR continuar em 0 após 10 minutos.
A escala de APGAR peca, pois grande parte dela é subjetiva – se tem ou não cianose, respiração regular ou irregular. Se a mãe necessitou de uma sedação generalizada, o bebê tem alguma mal-formação ou é mais prematuro, ele irá se mexer menos – vai muito da observação de quem está atendendo.
Devemos lembrar que, no 1º minuto, por mais que seja dado oxigênio para o bebê, a saturação ficará entre 60 e 65%. Só irá chegar a 95% depois de alguns minutos de vida – no 5º minuto, fica aproximadamente entre 80-85%. Portanto, sempre terá um pouco de cianose.
A escala de APGAR NÃO pode predizer morbidade nem mortalidade no recém-nascido. No entanto, podemos dizer que há um risco maior de desenvolver paralisia cerebral (entre 20 a 100 vezes) se o APGAR for abaixo de 7 no 5º minuto.
No fim, após dar a nota do APGAR, colocar a pulseirinha de identificação, colocar campo seco – deve-se medir o perímetro cefálico, peso e comprimento do bebê.
Depois que o bebê estiver bem, antes da alta, utiliza-se a escala de New Ballard para preencher a sua carteirinha.