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MANEJO EN GUARDIA RUBIO, PAULA M. - RAZZINI, AGUSTIN Antihipertensivos Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmón Shock Síndrome coronario agudo Urgencias y emergencias hipertensivas Fibrilación auricular Taquicardia paroxística auricular Taquicardia ventricular Interpretación de ECG Dolor abdominal Hemorragia digestiva alta y baja Sindrome ascítico edematoso Encefalopatía hepática Pancreatitis aguda Colico biliar Gastroenteritis aguda Estreñimiento Enfermedad ulcero péptica I N D I C E G A S T R O E N T E R O L O G I A Ibuprofeno, paracetamol, metilprednisona, dexametasona, N-acetilcisteina Indicaciones, dosis, presentacion y contraindicaciones de los farmacos mas utilizados en guardia. Fármacos de uso habitual en pediatría Dosis practicas IM (pediatría) F A R M A C O L O G Í A C A R D I O L O G Í A Traumatismo encefalocraneano Cefalea Sindrome confusional agudo Crisis convulsiva- estatus convulsivo Mareos y vértigo Accidente cerebrovascular N E U R O L O G Í A N E U M O N O L O G Í A Exacerbación de EPOC Crisis asmática Hiperglucemia en el paciente internado Hipoglucemia Descompensación hiperglucemica hiperosmolar no cetosica Cetoacidosis diabética en adultos Cetoacidosis en pediatría E N D O C R I N O M E T A B O L I C A S 5 1 5 3 3 4 8 6 3 6 7 I N D I C E Candiasis y Muguet oral Celulitis simple gangrenosa Dermatofitosis Foliculitis y forúnculo Erisipela Escarlatina Escabiosis Impétigo Mordeduras Pediculosis Pitiriasis Virus herpes simple Virus herpes zoster, varicela Ulceras arteriales y venosas Pie diabético D E R M A T O L O G Í A Sindromes toxicológicos Antídotos Intoxicación aguda por drogas estimulantes Intoxicación etílica aguda T O X I C O L O G Í A Retención aguda de orina Escroto agudo Priapismo Colico renal U R O L O G Í A Hidratación parenteral Hipopotasemia Hiperpotasemia Hiponatremia Hipernatrmia Insuficiencia renal aguda M E D I O I N T E R N O Otitis Sinusitis faringoamigdalitis Neumonía Neumonía en aparece en la evolución natural de un IAMCEST Complejo QRS Intervalo normal QRS: 0.06 s - 0.10 s Bloqueo de rama derecha: el complejo QRS es ancho (>0.12 s) con morfología de rSR' en la derivación V1, y con morfología de qRS en la derivación V6. Además, la onda T es negativa en V1 y positiva en V6. Bloqueo de rama izquierda del haz de His: el complejo QRS es ancho (>0.12 s), con morfología de QS o rS en la derivación V1, y presencia de onda R grande con empastamiento en la derivació V6. La onda T es negativa en las derivaciones V5- V6 https://forum.wordreference.com/threads/mayor-o-igual-%E2%89%A5-menor-o-igual-%E2%89%A4.1164717/?hl=es https://forum.wordreference.com/threads/mayor-o-igual-%E2%89%A5-menor-o-igual-%E2%89%A4.1164717/?hl=es https://www.my-ekg.com/infarto-ekg/infarto-ekg.html https://www.my-ekg.com/bases/arterias-coronarias.html https://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/paredes-derivaciones-cardiacas.html https://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/paredes-derivaciones-cardiacas.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/bloqueos-rama.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/bloqueos-rama.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/marcapasos-ekg.html https://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/sindromes-preexcitacion.html https://www.my-ekg.com/bases/arterias-coronarias.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/bloqueos-rama.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/bloqueos-rama.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/marcapasos-ekg.html https://www.my-ekg.com/hipertrofia-dilatacion/dilatacion-auricula-derecha.html https://www.my-ekg.com/infarto-ekg/infarto-ekg.html https://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/morfologia-complejo-qrs.html https://www.my-ekg.com/generalidades-ekg/morfologia-complejo-qrs.html 32 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN Onda T Ondas T altas • Infarto agudo (en la fase hiperaguda) • Hiperpotasemia • Repolarización precoz • Pericarditis aguda • Deportistas, vagotonías, hipotermia • Infarto de miocardio (La onda T se negativiza después de la aparición de la onda Q, coincidiendo con la desaparición del ascenso del segmento ST) • Hipopotasemia • Cor pulmonale y tep • Pericarditis • Miocarditis y miocardiopatías • HVI • Bloqueos de rama, marcapasos, WPW https://www.my-ekg.com/metabolicas-drogas/hiperpotasemia-ekg.html https://www.my-ekg.com/enfermedades/repolarizacion-precoz-ekg.html https://www.my-ekg.com/enfermedades/pericarditis-aguda-ekg.html https://www.my-ekg.com/enfermedades/hipotermia-ekg.html https://www.my-ekg.com/metabolicas-drogas/hipopotasemia-ekg.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/bloqueos-rama.html https://www.my-ekg.com/bloqueos-rama/marcapasos-ekg.html NEUROLOGÍA 34 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN TRAUMATISMO ENCÉFALOCRANEANO Usaremos la escala de Glasgow (GCS) (ver anexos GCS)para clasificar la gravedad del TEC: TEC leve GCS de 14-15 (siempre que no exista déficit neurológico ni fractura abierta) TEC moderado GCS de 9-13 TEC grave GCS ≤ 8 DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ALT. DEL NIVEL DE CONSCIENCIA Afectación espinal cervical Metabólicas (hipoglucemia principalmente) Cardiovasculares (shock) Depresores del SNC (alcohol, fármacos y otros tóxicos) Hipoxia grave Procesos infecciosos Procesos Neoplásicos subyacentes MANEJO INICIAL TEC grave (GCS ≤ 8) Se interpreta como politraumatizado y se procede a hacer ABCDE (ATLS) Siempre TC de cráneo + valoración por UTI y neurocirugía Realizar una exploración neurológica dirigida (nivel de consciencia, reacción y tamaño pupilar, movilidad de las extremidades y respuesta motora en flexión/extensión) posterior a la exploración neurológica se procede a sedar para IOT. Mantener PAS >90 TEC moderado (GCS 9-13) Manejo similar a TEC grave. Siempre solicitar TC de cráneo Aseguraremos estabilidad hemodinámica. Observación con vigilancia estrecha y valoraciones frecuentes en las primeras 12-24hs, preferiblemente en UTI. Valoración por el equipo de neurocirugía, preferiblemente siempre. TEC leve (GCS 14-15) Todos los TEC con GCS 14-15 puntos con/sin pérdida de consciencia presenciada, amnesia constatada o episodio de desorientación presenciado. Los pacientes con GCS de 15 sin SR (síntoma de riesgo) ni AR(antecedente de riesgo) no precisan pruebas complementarias y pueden ser dados de alta. Se debe adjuntar siempre una hoja de recomendaciones con los síntomas de alarma al informe de alta. TC en casos seleccionados (criterios de new Orleans, ver abajo) Indicación de TC en TEC leve Con la presencia de 1 criterio en cualquiera de ellas, existe indicación de realización de TC REGLA CANADIENSE* CRITERIOS DE NEW ORLEANS* GCS 15-13 65 años Pérdida de consciencia presenciada Agitación Amnesia > 30 min antes del accidente Signos de fractura en la base del cráneo: Hemotimpano, ojos de mapache, hematoma retroauricular (signo de Battle), rinorraquia u otorraquia 1 vómito GCS 65 años, hemorragia mayor en dosis de 60-120 mg/día por vía intravenosa. La dosis de GC se reduce progresivamente y se suspende al cuarto día. Antiepilepticos Valproato sódico (viales con 400 mg) en dosis de 800-1.000 mg diluidos en 50 ml de suero fisiológico y administrados por vía intravenosa lenta (mínimo 5 min). Tratamiento profiláctico Betabloqueantes Propranolol (dosis incial 20 mg/8 h, que puede incrementarse) Dosis máxima de 160- 240 mg/día Antiepilépticos Valproato sódico, dosis inicial de 200 mg/8 h, que puede aumentarse progresivamente, si es necesario, hasta alcanzar 500 mg/8 h. Topiramato en dosis de mantenimiento de 50-100 m g/12 hs, comenzando con dosis menores y progresivas (único aprobado para tratamiento profiláctico especifico de migraña) Calcioantagonistas *(1) indicada ante falta de respuesta a AINES o migraña refractaria a los triptanes, teniendo en cuenta que la ergotam ina no debe adm inistrarse hasta transcurridas 6 h de la toma del triptán. Contraindicada en el embarazo, en casos de vasculopatía periférica, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal y hepática, y en ancianos. CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento episodio agudo Oxígeno a 7-15 L/min durante 15 min. Lidocaína en dosis de 1 ml al 2 % por vía nasal, 1-2 aplicaciones en 15 min. Para ello, se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza descendida unos 30° y girada hacia el lado del dolor, y se administra el fármaco por la fosa nasal afectada, previamente descongestionada con SF. Sumatriptán en dosis de 6 mg por vía subcutánea, que puede repetirse hasta un máximo de 12 mg/24 h Tratamiento profiláctico Amitriptilina dosis de 25-75 mg/día por VO preferiblemente en dosis única nocturna y durante un mínimo de 3 meses. 40 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN Suspensión brusca de la toma de analgésicos y/o ergotamínicos Naproxeno Dosis de 500 mg/12 h por vía oral durante 15 días, para después continuar 15 días más con 500 mg/24 h. Amitriptilina 25-75 mg/día por vía oral, preferiblemente en dosis única nocturna. Propranolol Dosis de 20 mg/24 h por vía oral durante 15 días, para continuar durante otros 15 días con 20 mg/12 h. Metoclopramida (si se producen náuseas o vómitos) 10 mg/8 h por VO o IM ARTERITIS DE LA TEMPORAL Corticoides Metilprednisolona (comprimidos de 4 ,16 y 40 mg; ampollas con 8, 20, 40 y 250 mg; viales con 40, 125, 500 y 1.000 mg), dosis: 1 m g/kg/día, por vía oral, IM O EV NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Iniciar el tratamiento en monoterapia con cualquiera de los fármacos con la dosis más baja posible, aumentándola progresivamente Carbamazepina Dosis inicial de 200 mg/8 h, que se aumentará hasta un máximo de 400 mg/8 h si es necesario Oxcarbazepina Dosis inicial de 150 m g/12 h, que se incrementará progresivamente a razón de 150 mg/4 días hasta alcanzar la dosis de 300-600 mg/12h como dosis de mantenimiento Fenitoína (cápsulas de 100 mg) Dosis inicial de 100 mg/ 12 h, que puede incrementarse hasta una dosis máxima de 100 mg/6 h 41 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN SINDROME CONFUSIONAL AGUDO El delirio o síndrome confusional agudo (SCA) constituye un cuadro de disfunción orgánica cerebral transitoria causado por una enfermedad médica general, por intoxicación o efecto colateral de drogas, por deprivación de sustancias o por múltiples factores. CARACTERISTICA FACTORES PREDISPONENTES 1. Comienzo agudo en horas, días o hasta 3 meses y curso fluctuante. 2. Falta de atención. 3. Pensamiento desorganizado, ideas ilógicas o poco claras. 4. Alteración de la conciencia. El diagnóstico requiere de la presencia de las características 1 y 2. Edad >75 años Deterioro cognitivo o demencia Múltiples comorbilidades Polimedicación Enfermedad terminal Supresión del sueño Alteraciones sensoriales Supresión brusca de alcohol Estado posquirúrgico Enfermedad hepática crónica VALORACION INICIAL Evaluar siempre la necesidad de internación y de consulta con psiquiatría. Control de signos vitales, saturación de oxígeno, asegurar permeabilidad de la vía aérea. • Laboratorio: glucosa, electrolitos, función renal y hepática, pruebas toxicológicas. • Examen físico con examen neurológico completo. • TC de cerebro, punción lumbar o ambas, según la condición clínica. CAUSAS Hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, fiebre, deshidratación / Trastornos del medio interno: glucosa, sodio, calcio, magnesio, fósforo/ dolor / Infección / Retención aguda de orina / Encefalopatía urémica, hepática o hipertensiva / Lesión del SNC / Estado postictal / Tóxicos / Fármacos o abstinencia a fármacos psicoactivos. Siempre buscar una causa orgánica del SCA y tratarla. Tener presente que puede ser la manifestación inicial de una patología grave. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEL SCA EN PACIENTES INTERNADOS MEDIDAS GENERALES CONTENCIÓN FÍSICA Acompañamiento familiar, limitar número de visitas. Asegurar el uso de dispositivos como prótesis auditivas, dentarias, lentes. Colocar medios que le permitan orientarse: reloj, calendario, radio o televisión. Aportar al paciente objetos propios o familiares. Mantener la habitación tranquila e iluminada. Es el último recurso y siempre será un método transitorio hasta que se corrija la causa que origina el SCA o se logre tranquilizar al paciente con psicofármacos. Está indicada para prevención de lesiones al propio paciente como a terceros. MANEJO FARMACOLÓGICO Antipsicóticos (AP) típicos (de eleccion) Haloperidol: 5-10 mg, vía intramuscular (IM) Puede repetirse a los 15 min y luego cada H. Dosis máxima de 6-8 ampollas de 5 mg/día. Se puede combinar con BZD Clorpromazina: 25-50 mg IM. Dosis máxima 100 mg cada 6 H. AP típicos (para casos leves y moderados y para mantenimiento) Olanzapina: IM o VO. Dosis inicial: 10 mg (ancianos 2.5-5 mg; si hay alteración renal o hepática 5 mg). Dosis máx. (incluida VO): 40 mg. Máximo de 3 inyecciones en 24 H y hasta 3 días de tratamiento. Quetiapina: 25 a 50 mg, VO. Comienzo gradual. Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal y hepática. Risperidona: VO ó IM: 0,25-1 mg cada 4 H según necesidad. Riesgo cardiovascular. BZD (de elección en abstinencia alcohólica o de BZD y en intoxicación por adrenérgicos (cocaína o anfetaminas) BZD de elección parenteral: Lorazepam: IM o IV 0.02-0.06 mg/kg (2-4 mg) cada 2-6 horas. Puede repetirse a intervalos de 30 min a 2 H hasta que el paciente se calme. Precaución por depresión respiratoria. No superar los 4-6 mg en 90 min, ni 10 mg/día. Disponible por VO y SL Clonazepam, VO: 0,5-2 mg cada 8 H. Diazepam: 5-10 mg (VO, IM o IV), puede reptirse cada 1-2 H. ANTIPSICÓTICOS + BENZODIACEPINAS Puede ser útil para algunos pacientes, con menores dosis y menores efectos secundarios que cualquiera de los dos grupos por separado. Los AP disminuyen el riesgo de desinhibición benzodiacepínica. 42 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN CRISIS CONVULSIVA CLASIFICACIÓN Generalizadas La descarga neuronal paroxística afecta a los dos hemisferios cerebrales. Pueden incluir estructuras corticales y subcorticales, pero no incluyen necesariamente la corteza entera. Pueden ser asimétricas. Focales Se originan en redes limitadas a un hemisferio, se subclasifican de la siguiente forma: Simples. Cursan sin alteraciones del estado de conciencia y se acompañan de síntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonómicos y psíquicos. Complejas. Cursan con alteraciones del estado de conciencia y se acompañan a menudo de automatismos. Crisis parciales secundariamente generalizadas. Las crisis pueden ser focales inicialmente y después generalizarse,y tienen el mismo significado clínico que las focales puras. El aura y el déficit poscrítico, cuando se presentan, son indicativos de la naturaleza focal de la crisis. CAUSAS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Síncope, trastornos psicológicos (convulsión psicógena, crisis de ansiedad) migraña, AIT, trastornos del sueño, trastornos del movimientos. MANEJO EN LO AGUDO Estabilizar vía aérea (administración de O2 al 100%), respiración y circulación. Colocación de acceso EV Monitoreo de signos vitales, monitoreo ECG y oximetría de pulso. Control de glucosa capilar (HGT) Administrar 100 mg de tiamina si desconozco si hay antecedente de alcoholismo y 50 ml DEXTROSA AL 50 % si desconozco la glucemia. (en caso de administrar ambas debe administrarse en primer lugar la tiamina) LABORATORIO • Hemograma • Gases arteriales • Electrolitos – Ca++ - P - Mg • Función hepática • Función renal • Toxicológico (principalmente dosaje plasmáticos de antidepresivos tricíclicos y drogas antiepilépticas en pacientes bajo tratamiento, cocaína y otros estimulantes) ¿CUÁNDO TAC? • Status epiléptico • Sospecha de proceso neuroquirúrgico • Signos de hipertensión endocraneana • Sospecha clínica de meningoencefalitis • Signos de foco neurológico ¿ CUÁNDO PL? En pacientes con sospecha de infección del SNC. 43 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN STATUS CONVULSIVO CONCEPTO Actividad convulsiva clínica y/o electroencefalográfica con una duración de 5 minutos o más o actividad convulsiva recurrente, sin recuperación al estado basal entre convulsiones. CLASIFICACIÓN Convulsivo Convulsiones asociadas a movimientos anormales rítmicos de las extremidades. Puede presentarse con las sig., características: •Movimientos tónico-clónicos generalizados •Alteración del estado mental (coma, letargia, confusión) •Déficit neurológico focal en el período post-ictal. No convulsivo Actividad convulsiva observada en EEG, sin hallazgos clínicos asociados con status no convulsivo. Todo paciente que se presente con cualquier fluctuación o alteración inexplicada del estado mental o comportamiento, debe considerarse el diagnóstico de SENC, y por lo tanto la realización de un EEG. Existen dos fenotipos distintivos: Tipo “Wandering confused” (paciente que se presenta a la guardia con relativo buen pronóstico o síndromes epilépticos crónicos). Pacientes con enfermedad aguda, con estado mental severamente deteriorado, con o sin movimientos sutiles (contracciones musculares rítmicas o desviación tónica de los ojos), también conocido como “status sutil” Refractario Pacientes que no responden al tratamiento standard, luego de haber recibido dosis iniciales apropiadas de una Benzodiacepinas (BZD) seguido de una segunda droga antiepiléptica (DAE) aceptable. CAUSAS MANEJO VER ALGORITMO Si por algún motivo no conocemos la glucemia del paciente debemos administrar dextrosa, al igual que en el caso de un paciente en el cuál no conocemos los antecedentes, administramos Tiamina (siempre previo a dextrosa). ESTUDIO POSTERIOR Luego de haber logrado el control del SE, pueden realizarse estudios diagnósticos específicos para determinar la etiología. Los mismos deben realizarse orientados a la posible causa. •Sospecha de infección de SNC: Punción Lumbar. •Paciente previamente tratada con drogas antiepilépticas: Dosar niveles plasmáticos. •Si no hay etiología clara: Screening toxicológico. •Sospecha hemorragia intracraneana: TAC de cerebro •Sospecha de ACV, LOE: RMN 44 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN ALGORITMO DE MANEJO DE STATUS EPILÉPTICO 0’ MEDIDAS GENERALES CRISIS DE 1-2 MIN DE DURACIÓN QUE NO CEDE SOLA Evitar que el paciente se lesione . Vía aérea permeable. Oxígeno con Ventimask© . Monitorización de temperatura, TA, FC, FR, oxígeno, ECG . Canalizar dos vías periféricas . Glucemia capilar Si hay hipoglucemia, 50 ml de SG al 50 % i.v. Si hay desnutrición o alcoholismo, previa administración de tiamina i.v./i.m. . Análisis de sangre (niveles de FAE), ECG, tóxicos 2-5’ 1° NIVEL BENZODIAZEPINAS MIDAZOLAM (amp 15mg/3ml o 5mg/5ml) DIAZEPAM ( amp. 10 mg/2ml) CLONAZEPAM (amp.1mg) Alternativas Midazolam en el prehospitalario se puede usar por vía bucal, intranasal o IM, en dosis de 0,2 mg/kg ( 1 amp.de 15 mg aprox.) en adulto.Si se dispone de via EV dosis 0,1 mg/kg por para lo cual se diluye 1 amp de 15 mg/3ml en 12 ml de SF(1 ml = 1 mg), y se perfunden 7 ml para un paciente de 70 kg. Si se elige la presentación comercial de 5 ml/ 5 mg, se administran 7 ml sin necesidad de dilución. Diazepam dosis EV de 10 mg . para lo cual se diluye 1 amp en 8 ml de SF, y se perfunde a un ritmo de 2 mg/min (2 ml/m in). Si no se produce una respuesta favorable, pueden administrarse otros 10 mg. Clonazepam (1-2 mg por via EV a razón de 0,2 mg/min (máximo 4 mg).) 5-30’ 2° NIVEL 1 FAE AVISAR A LA UTI Fenitoína (amp 250 mg) Siempre en SSF y con monitorización cardíaca Dosis de carga 15-20 mg/kg,así, para un paciente de 70 kg, se diluyen 5 ampollas del preparado comercial de esta sustancia (1.250 mg) en 150 ml de SF y se perfunden en 30 min. La dosis de carga se administra aunque el paciente ya haya estado tomando este fármaco. Dosis extra Si no se consigue el efecto deseado, puede administrarse una dosis suplementaria de 10 mg/kg Dosis de mantenimiento Comienza a las 12 h de la dosis inicial. 6mg/kg/24 h; para ello, y siguiendo con el ejemplo de un paciente de 70 kg, se diluyen 2 ampollas (500 mg) del preparado com ercial de este fárm aco en 500 ml de SF, para obtener una dilución de 1 mg/ml, y se perfunde a una velocidad de 6 gotas/min (18 ml/h). Ácido valproico (amp.400 mg) Dosis de carga 15-20 mg/kg a pasar en 5 min para un paciente de 70 kg, equivale a 2,5 viales del preparado comercial. (si no hubo tratamiento previo) Dosis de mantenimiento 1 mg/kg/h; comienza a los 30 min de la dosis inicial(salvo en el caso de que esta no se ponga), para lo cual, y para un paciente de 70 kg, se diluyen 1.600 mg (4 viales) de valproato en 500 mi de suero fisiológico, y se perfunden a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h) 3° NIVEL 2 FAE . Combinar fenitoína y ácido valproico, o bien . Añadir al 1.er FAE (fenitoína o ácido valproico) y levetiracetam (amp .500 mg) en dosis de 500-1.500 mg/12 h EV; para ello se diluyen de 1-3 viales del preparado comercial en 100 ml de SF, y se perfunden en 15 min. 4° NIVEL COMA ANESTÉSICO Midazolam (bolo: 0,2-0,3 mg/kg; después, 0,1-0,5 mg/kg/h) y propofol (bolo: 1-2 mg/kg; después, 5-10 mg/kg/h) 45 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN MAREOS Y VÉRTIGOS CONCEPTOS Mareo es un término poco específico que engloba un amplio espectro de síntomas, como por ejemplo inestabilidad espacial, pre síncope, astenia e incluso los derivados de la patología psiquiátrica. Vértigo es el síntoma predominante de una afectación aguda del sistema vestibular, tanto de origen periférico como central. El paciente con vértigo presenta una ilusión de movimiento, propio o del entorno, generalmente de tipo giro, aunque no exclusivamente. DIFERENCIAR TIPOS DE VÉRTIGOS SÍNTOMAS VÉRTIGO PERIFÉRICO VERTIGO CENTRAL Comienzo Brusco Insidioso Intensidad +++ + Evolución Episódico Continuo, progresivo Duración De segundos a días Meses Complejo vegetativo +++ + Hipoacusia +++ - Empeoramiento con cambio postural +++ +/- Alteraciones neurológicas - + EXAMINACIÓN Signos vitales ortostáticos y el examen otoscópico. El examen neurológico debe incluir la maniobra de Dix-Hallpike, para diferenciar el vértigo periférico del central, ya que permite diagnosticar el vértigo paroxístico posicional benigno (periférico, causa frecuente). Prueba de Dix-Hallpike: con el paciente sentado en la camilla, la cara hacia delante, los ojos abiertos, el médico gira la cabeza a 45º hacia la derecha. Mantiene la cabeza en esa posición mientras el paciente se acuesta con lentitud. Finalizando con la cabeza colgando a 20º del borde de la camilla. El paciente permanece en esta posición 30 segundos. Luego, se repite la maniobra girando la cabeza del paciente hacia la izquierda. Una prueba positiva es cuando cualquiera de estas maniobras provoca vértigo con o sin síntomas. CUANDO TRATAR? Vértigo agudo que persiste desde una pocas horas a varios días TRATAMIENTO MEDICAMENTO DOSIS SEDACIÓN ANTIEMESIS CAT EN EL EMBARAZO MECLIZINA 12,5-50mg VO c/4-8hs ++ + B DIMENHIDRINATO (DRAMAMINE) 25-100mg VO, IM, o IV c/4-8hs + ++ B DIAZEPAM 2-10mg VO c/4-8hs ++ + D LORAZEPAM 0,5-2mg VO, IM o IV c/4-8hs ++ + D METOCLOPRAMIDA 5-10mg VO c/6hs 5-10mg IV lento c/6hs + +++ B PROCLORPERAZINA 5-10mg VO o IM c/6-8hs 25mg rectal c/12hs 5-10mg IV lento en 2 minutos + +++ C PROMETAZINE 12,5-25mg VO, IM o rectal c/4- 12hs +++ ++ C 46 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EVALUACIÓN RÁPIDA INICIAL Vía aérea, ventilación y circulación EXAMEN NEUROLÓGICO Escala de Cincinatti y escala de NIHSS ( ver anexos) MONITOREO FR y ritmo TA - Tratamiento antihipertensivo se recomienda ante emergencia hipertensiva(encefalopatía HTA, nefropatía HTA, ICC HTA, IAM, disección aórtica,preclampsia/eclampsia) - HTA en pacientes no elegibles para tratamiento con trombolíticos: no se debe tratar de rutina. - HTA en pacientes elegibles para tratamiento con trombolíticos TA muy elevada (> 185/110 mmHg) debe ser tratada para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral secundaria - Valores extremos de PA (PAS > 220 o PAD > 120mmHg) puede ser tratada para disminuir la PA en 15 %, y no más de 25% en las primeras 24 hs, con una reducción gradual posterior.Se debe evitar un excesivo descenso de la PA ya que esto puede aumentar el área de isquemia Glucemia - hacer glucemia en forma inmediata en todo paciente con sospecha de ACV isquémico - La glucemia se debe repetir si la primera determinación fue mayor a 11.0 mmol/L. Esta nueva determinación debe incluir HbA1c - La hipoglucemia se debe corregir inmediatamente - Tratamiento de hiperglucemia cuando los valores de glucemia y HbA1c son elevados. Insulina para mantener glucemia entre 80 y 140 mg/dL - Tratamiento de hipoglucemia (38). Si hipertermia, descartar infección. Oxigeno No se recomienda de rutina, administrar si ITU, si hay una enfermedad renal acompañante, deshidratación, diabetes. Ecg Un infarto inferior puede manifestarse como epigastralgia Rx tórax, Rx abdomen de pie y decúbito Imágenes de obstrucción intestinal, ulcera perforada, etc “Cuando existe la posibilidad de realizar TC inmediatamente, podríamos prescindir de las radiografías ya que no aportan mayor información”. Otras imágenes Ecografía, TC, angioTC, RMN, el eco-Doppler color, la ecografía transvaginal y la laparoscopia. Su indicación debe apoyarse siempre en el juicio clínico. 51 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VALORACIÓN DE LA PERDIDA SANGUÍNEA Leve Moderado Grave Masiva TAS Normal 120-120 70-90 140 PVC 12-15 10-12 5-10 40% >2L DIAGNOSTICO Anamnesis y CSV Hábitos tóxicos, ingestión previa de fármacos gastroerosivos o de alimentos o medicamentos que pueden ocasionar seudomelenas, ntecedentes digestivos y de episodios anteriores de HD. Síntomas digestivos previos: epigastralgia o pirosis, náuseas y vómitos, disfagia, regurgitación, anorexia, pérdida de peso, cortejo vegetativo acompañante. Laboratorio Hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, ,EAB con ionograma,, función renal, grupo y factor, prubas de función hepática. SNG Su empleo sistemático no está indicado. Un aspirado normal no excluye el diagnóstico de HDA Tacto rectal y anoscopia ESTABILIZACIÓN INICIAL Si el paciente está en shock Oxígeno mediante mascarilla, sondaje vesical y medición de diuresis horaria. Colocar de inmediato dos accesos venosos periféricos de gran calibre. Reposición rápida de volumen con solución fisiológica y/o ringer lactato cargas sucesivas de 300 ml hasta lograr la estabilidad hemodinámica y normalización de la TA. Hb menor a 7 mg/dl o Hto menor a 30 % Solicitar infusión de glóbulos rojos Coagulopatía con TP 65 años, la prevalencia aumenta significativamente con la edad. Predominan en el colon derecho E.I.I. (Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn) Si bien el sangrado gastrointestinal es común en la EII la hematoquezia masiva severa raramente se presenta Colitis Isquémica Patología isquémica mas frecuente del tubo digestivo Colitis infecciosa Salmonella, E. Coli O157, Campylobacter jejuny y Yersinia Proctitis posradiación Neoplasias El sangrado oculto o mínimo y persistente es una forma frecuente de presentación del cáncer colorectal APPROACH Evaluacion y resucitación Ver tabla de diagnostico y estabilización incial de HDA Colonoscopia/ rectosigmoidoscopia Una vez que el paciente este estable, la posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación. Angiografía Es un método diagnóstico y terapéutico limitado a aquellos pacientes con sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopía, persiste luego del tratamiento endoscópico o recurre. Estudio con videocapsulas Para estudio del ID en aquellos pacientes en los cuales la angiografía y la colonoscopía no logran identificar la fuente de la hemorragia. 54 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI SÍNDROME ASCÍTICO-EDEMATOSO Grado 1 Ascitis mínima, sólo detectable por ecografía Grado 2 Ascitis moderada Grado 3 Ascitis de gran volumen DIAGNÓSTICO Paracentesis Sitio de punción Indicaciones El punto habitual es en la línea que une la EIAS izquierda con el ombligo, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos A todo paciente con ascitis Paciente que con diagnóstico previo presenta fiebre, deterioro función renal,estatus mental alterado, leucocitosis, encefalopatía Exámenes del liquid ascitico a realizar GASA: Alb. Suero g/dl – Alb. L. Ascítico g/dl RUTINA OPCIONALES INUSUALES GASA > 1.1 GASA 250 PMN y/o cultivos positivos: PBE Cefotaxima 2gr. cada 12 horas EV Ceftriaxona 1 gr. cada 12 horas EV Todos los pacientes que hayan tenido PBE deben recibir profilaxis secundaria. Norfloxacina 400 mg/día Ciprofloxacina 750 mg/semanales o TMS 400 md/día. TRATAMIENTO Ascitis Grado 1 Seguimiento estricto y restricción de sodio Ascitis Grado 2 Reposo en cama, espironolactona 100 a 200 mg/día en una sola toma diaria, puede asociarse a furosemida (40 mg/dia). Ascitis Grado 3 Se puede aumentar hasta un máximo de 400 mg de espirinolactona y 160 mg de furosemida (dosis máximas para el síndrome ascítico edematoso) Ascitis Refractaria o ascitis de gran volumen o tensa Se considera este dto si a pesar de tener dosis máximas de diuréticos y habiendo descartado el incumplimiento de la dieta hiposódica, el tratamiento con drogas nefrotóxicas (AINES, aminoglucósidos) persiste la ascitis.se opta por paracentesis terapéutica. Los diuréticos deben ser el tratamiento de mantenimiento para evitar que se reacumule rapidamente el líquido. Paracentesis 5 L Se reponen 8 gramos de albúmina por cada litro extraído. Fármaco Espironolactona Furosemida Inicio de la acción diuretica 48 hs Pocas horas Dosis inicial 100-200 mg/día Habitualmente 40 mg/día Dosis máxima 400 mg/día 160 mg/día Efectos adversos Hiperkalemia, acidosis metabólica, ginecomastia, impotencia. Hipokalemia, alcalosis metabólica, encefalopatía, insuficiencia renal, ototoxicidad, hipocalcemia 55 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AGUDA GRADOS Grado 1 Inversión del ritmo del sueño, euforia y/o irritabilidad. Disminución de la capacidad de concentración. Fetor hepático. Dificultad para la escritura (disgrafía). Dificultad para construir o dibujar figuras geométricas (apraxia de construcción). Temblor aleteante (flapping) o asterixis. La asterixis denota la incapacidad del paciente para mantener las manos en flexión dorsal forzada con los dedos abiertos por pérdida del tono muscular, de tal forma que las m anos«caen» .El temblor puede detectarse e la lengua, los pies o los brazos. Este signo puede estar ausente en este estadio. Grado 2 Cambios en la personalidad y/o disminución de la memoria. Desorientación temporal, bradipsiquia y/o disartria. Fetor hepático y asterixis (siempre está presente en este estadio). Grado 3 Desorientación espacial y/o síndrome confusional. Disminución del estado de conciencia con ausencia de respuesta a cualquier tipo de orden verbal, pero con respuesta adecuada a estímulos dolorosos (estupor). Fetor hepático y asterixis manifiesta. Rigidez involuntaria al realizar ovimientos pasivos, hiperreflexia y clonus, y signo de Babinski positivo. Incontinencia de esfínteres. Grado 4 Coma profundo. FACTORES DESENCADENANTES Hemorragia digestiva alta Insuficiencia renal. Infecciones. Estreñimiento. Dieta con abundante carne. Administración de sedantes, como benzodiacepinas y de diuréticos EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Laboratorio Hemograma con formula, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, AST,ALT,y GT,FA , BB , estudio de coagulación, gasometría arterial si corresponde ECG Se realiza a todo paciente con alteración del estado de conciencia para descartar causa cardíaca Paracentesis diagnostica si hay ascitis Determinación en el líquido ascítico de proteínas y celularidad, con fórmula y recuento leucocitarios Orina completa y R posteroanterior y lateral de tórax y simple de abdomen Para pesquisar infección Electroencefalograma Se solicita con carácter urgente y debe realizarse durante las primeras 24 h. TC de craneo Su realización es obligada para descartar otros procesos causantes de la alteración del estado de conciencia, como abscesos, tumores y hematoma subdural.En la encefalopatía hepática generalmente es normal. PL Solo debe realizarse ante la sospecha de meningitis TRATAMIENTO Medidas generales Canalizar una vía venosa periférica y perfundir suero glucosado al 1 0 % para prevenir la hipoglucemia, alternando con suero fisiológico a un ritmo de 28 gotas/min (2000 ml/ día), O2, control de diuresis, CSV cada 4hs. Si existe alteración del estado de conciencia se realiza sondaje nasogástrico Tratamiento de los factores desencadenantes Tratamiento antibiótico empírico ante un foco infeccioso, tratamiento de la hemorragia digestiva alta, Suspensión transitoria de diuréticos, suspensión de sedantes. Tratamiento especifico Dieta hipoproteica Lactulosa por vía oral, en dosis de 30 ml (20 g) cada 8 h; Estas dosis se modifica para garantizar 2-3 deposiciones diarias Enemas de limpieza con lactulosa en dosis de 100 g/12 h, para lo que se añade a 350 ml de agua 150 ml de lactulosa. Rifaximina (comprimidos de 200 mg) en dosis de 400 mg/8 h por vía oral. 56 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI PANCREATITS AGUDA DIAGNÓSTICO Clínica Dolor brusco en región mesoepigastrica que irradia al torso, puede acompañarse de nauseas, vómitos, fiebre, íleo paralitico y shock Laboratorio Hemograma: puede disminuir el hematocrito ante hemoconcentración, formula leucocitaria Calcemia: una calcemia 25 mg/dl). Disminución del estado de conciencia. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fc >,90 lat/min; temp >38 °C o 20 o PaC02 12.000 o 90 mmHg y FC 120 lat/min), se administran cargas de 300 ml de Ringer lactato hasta la estabilización de las cifras tensionales y la desaparición delos signos de hipoperfusión periférica. En general, tras la estabilización hemodinámica, los pacientes suelen requerir 250 ml/h durante las primeras 48 h. 57 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI Tratamiento analgésico Diclofenac endovenoso. Si no se consigue alivio del dolor, puede utilizarse tramadol en dosis de 100 mg/6 h por via EV, para lo que se diluye 1 ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero glucosado al 5%, y se administra en 20 min. Si el dolor continúa, se administra fentanilo (ampollas de 3 ml con 150 mcg) en dosis inicial de 20-25 ug por vía intravenosa o subcutánea, seguida de perfusión intravenosa continua a un ritmo de 1-4 ug/ kg/h. Para ello se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% (3 mcg/ml) y se perfunde, para un paciente de 70 kg de peso, a un ritmo aproximado de 23 ml/h, que puede incrementarse progresivamente hasta alcanzar los 93 ml/h. Corrección de las alteraciones del equilibrio acidobásico Si el pH inferior a 7,20 requiere la administración de bicarbonato sódico 1 M por vía intravenosa Profilaxis de la hemorragia digestiva Omeprazol (viales con 40 mg) en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 vial en 50 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min. Pantoprazol (viales con 40 mg) en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa Profilixis antibiótica EV (Solo esta indicada ante pancreatitis aguda necrosante) Antes obtener muestras de orina y sangre para urocultivo y hemocultivos Meropemen 500 m g/8 h, para lo cual se diluye 1 vial de 500 mg en 100 mi de suero fisiológico, y se perfunde en 2 0 min. Imipenem en dosis de 500 mg/6 h, para lo cual se diluye 1 vial de 500 mg en 100 mi de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min. Indicaciones de tratamiento quirugico Exéresis o el drenaje del tejido necrosado y de las complicaciones locales (infección del tejido necrótico, absceso pancreático, seudoquiste para el tratamiento de la causa de la pancreatitis (litiasis), dudas diagnosticas. 58 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI C ÓLICO BILIAR DIAGNÓSTICO Clínica Dolor abdominal intensidad creciente, continuo, localizado en epigastrio, HD, que puede irradiar al dorso derecho y escapula. Suele aumentar con la ingesta, náuseas, vómitos, Si hay signo de Murphy pensar en colecistitis y si hay ictericia en cólico biliar complicado, si hay fiebre es sugestiva de colecistitis o colangitis Laboratorio Hemograma, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, GOT, GPT, FA, BT, amilasa, PCR, procalcitonina (si sospecha de sepsis) , estudios de coagulación si se sospecha abordaje quirúrgico o sepsis (CID) Orina y Rx de tórax Para hacer diagnóstico diferencial. Diagnóstico por imágenes Ecografía o TAC : siempre será obligada si hay fiebre, ictericia, alteración analítica (aumento de GOT, GPT, fosfatasa alcalina, amilasa, bilirrubina total, PCR o dolor abdominal intenso que no cede con analgesia. Preferentemente Ecografía. PLAN DE ACTUACIÓN Si se sospecha cólico biliar pero tiene pruebas complementarias normales, se encuentra afebril con dolor controlado y no puedo realizar eco Analgesia y remito a su médico de cabecera para estudio posterior Tras realización de pruebas complementarias y ecografía abdominal, con diagnóstico de cólico biliar Seguir protocolo de urgencias para analgesia: PACIENTE CON ANALITICA NORMAL, SIN FIEBRE se procederá al alta y se remite a consultas externas de Cirugía.UNA VEZ QUE SE LOGRE CONTROLAR EL DOLOR. CON DOLOR PERSISTENTE Debería ir a lista de espera quirúrgica. PACIENTE CON ANALITICA ALTERADA Y/O CON FIEBRE (sospecha de colecistitis, coledocolitiasis o colangitis aguda) Consulta con cirugía para valorar intervención quirúrgica urgente, ingreso hospitalario y ATB desde el inicio . MANEJO DEL CÓLICO BILIAR Medidas generales Dieta absoluta CSV Colocar vía y extraer sangre para analítica Vómitos? Metoclopramida 10 mg/8hs Analgesia endovenosa Subir en escala analgésica: Parecetamol 1 g cada 6 hs o diclofenac EV Tramadol, dosis de 100 mg/6 h por via EV, para lo que se diluye 1 ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero glucosado al 5%, y se administra en 20 min. Opiaceos (fentanilo, morfina) fentanilo: fentanilo (ampollas de 3 ml con 150 mcg) en dosis inicial de 20-25 mcg por vía intravenosa o subcutánea, seguida de perfusión intravenosa continua a un ritmo de 1-4 ug/ kg/h. Para ello se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% (3 |ug/ml) y se perfunde, para un paciente de 70 kg de peso, a un ritmo aproximado de 23 ml/h, que puede incrementarse progresivamente hasta alcanzar los 93 ml/h. Si esta febril hacer extracción de sangre para hemocultivos Iniciar antibióticos COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA BILIAR Colecistitis aguda Dieta absoluta, fluidos, CSV y antibiótico desde inicio: Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Ciprofloxacina Piperacilina Tazobactam (en la alitiasica) Avisar a cirujano de guardia. Colangitis aguda Dieta absoluta, fluidos, CSV y antibioterapia: Amoxicilina-clavulánico Carbapenem Cefotaxima piperacilina/tazobactan (y en casos graves valorar asociar metronidazol) 59 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI GASTROENTERIRIS AGUDA (ver cuadro en anexos DD de diarrea inflamatoria vs. no inflamatoria) TRATAMIENTO DE LA DIARREA LEVE SIN CRITERIO DE INTERNACIÓN Dieta Manzana, banana, arroz cocido, zanahorias, pescado o pollo hervido. No dar alimentos con abundantes grasas saturadas e hidrogenadas o productos ricos en azúcares simples (galletitas dulces, alfajores, postres ) ni que contengan mucha fibra como la mayoría de las frutas y verduras Si se dispone, indicar SRO, en caso contrario indicar abundante hidratación con agua segura Si no cuenta con agua segura indicar: Potabilización con Cloro: agregar 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua, tapar el recipiente y dejar reposar 30 minutos antes de usarla. Potabilización por hervido: hervir el agua y dejarla 2 a 3 minutos, dejarla enfriar sin destaparla Antieméticos si es necesario Metoclopramida Analgésicos Paracetamol 500-1g/6hs Antidiarreicos y antiespaspodicos SU USO ES CONTROVERTIDO Ninguno de ellos acorta la duración de la enfermedad y nunca deben usarse si se desconoce la etiología del cuadro, especialmente si existe fiebre o diarrea de tipo inflamatorio. Antidiarreico: Loperamida (comprimidos 2 mg) En adultos y adolescentes en diarrea aguda: 4 mg después de la primera evacuación y continuar con 2 mg después de cada evacuación. Niños de 6-8 años: 2 mg, 2 veces al día. Niños de 8-12 años: 2 mg, 3 veces al día Antiespaspodico: hioscina butilbromuro = butilbromuro de escopolamina (buscapina ®, comprimidos de 10 mg ) La dosis recomendada para adultos y niños mayores de 6 años es de 1 a 2 comprimidos recubiertos, 3 a 5 veces al día, la dosis diaria máxima no debe sobrepasar los 100 mg (10 comprimidos de 10mg) Propinox / Clonixinato de lisina (Sertal compuesto ®, comprimidos de 10 mg) Adultos y niños > 12 años: dosis por toma 10-20 mg (1 -2 comprimidos) 2-3 veces por día, sin sobrepasar la dosis máxima 60mg/dia (6 comprimidos por día ) ATB? (tabla en anexos de ATB según etiología) En general no requiere (leer indicaciones de ATB en el cuadro de diarrea en paciente internado) SIGNOS DE ALARMA PARA LA CONSULTA A UN SERVICIO DE SALUD Si no tolera VO Diarrea con sangre Abdomen agudo Oligoanuria Riesgo aumentado por comorbilidad del paciente Trastornos del estado de conciencia CRITERIOS DE INGRESO PARA TRATAMIENTO Y solicitar más estudios diagnósticos Intolerancia oral o un importante número de deposiciones que haga prever deshidratación o alteraciones hidroelectrolíticas en las próximas horas. Inestabilidad hemodinámica (criterios de shock). Afección de base que pueda descompensarse por el proceso infeccioso agudo gastrointestinal (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, etc.). Edad superior a 65 años con sospecha de GEA inflamatoria. GEA con riesgo vital (botulismo, cólera). MANEJO DIARREAS MODERADAS O GRAVES Reposición hidroelectrolítica Si tolera vía oral, sales de rehidratación oral por la OMS. La cantidad que se administra, es de 250 ml/15 min, inicialmente en pequeñas y frecuentes cantidades para evitar los vómitos. Si no tolera VO reposición hidroelectrolítica con Ringer Lactato Ringer lactato (bolsas de 500 y 1.000 ml) a una velocidad de perfusión de: • 30 ml/kg de peso en la primera hora. • 40 ml/kg de peso en las 2 h siguientes. • 100 ml/kg de peso/24 h, de mantenimiento Si hay hipopotasemia o normopotasemia Añadir a los sueros cloruro potásico en dosis de 60-120 mEq/día; hay que recordar que no debe superarse la concentración de 60 mEq/L ni administrarse a un ritmo superior a 20 mEq/h. Antieméticos (en caso de vómitos) Metoclopramida 10 m g/8 h por vía IM o EV Antidiarreicos (Solo están indicados cuando el número de deposiciones sea importante (>7-10/día) y no disminuya a pesar de la dieta absoluta). En la GEA inflamatoria pueden aumentar el riesgo de bacteriemia por lo cual no se deben administrar solos. Loperamida (capsulas 2 mg) en dosis inicial de 4 mg (2 cápsulas), por VO seguida de 2 mg (1 cápsula) después de cada deposición, por la misma vía, hasta un máximo de 16 mg/dia (8 capsulas) 60 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI ATB? Idealmente debe esperarse hasta confirmar el diagnóstico etiológico (ver tabla de indicaciones de coprocultivo en anexos) Se puede considerar tratamiento empírico en las siguientes situaciones: Enfermedad grave, fiebre, hipovolemia Signos de infección bacteriana, presencia de sangre, moco, pus Riesgo de complicaciones: >70 años con comorbilidades múltiples o inmunocrompromiso Ciprofloxacina 200 mg/12hs x vía EV, sustituir a VO 750 mg/12hs hasta completar 7 dias Trimetoprima-sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12 h x 7 días Analgésicos (si hay dolor abdominal) Paracetamol 1 gramo/6hs EV. En la GEA está contraindicada la utilización de fármacos espasmolíticos para aliviar el dolor abdominal. 61 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI ESTREÑIMIENTO Criterios de Roma para estreñimiento funcional 1) Positivo 1 o 2 de los siguientes: Esfuerzo durante al menos el 25 % de las deposiciones Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25 % de las deposiciones Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en el 25 % de las deposiciones Necesidad de maniobras manuales para facilitar la deposición en al menos el 25 % de las deposiciones 2) Deposiciones blandas infrecuentes sin uso de laxantes 3) Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable Estos síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses en un periodo de 6 meses FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL Sexo femenino envejecimiento inactividad Estrés y cambios de horarios Bajos ingresos Medicación CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO Mecánicas Neurológicas Metabólicas y endocrinas Fármacos Cancer colorrectal Diverticulosis Tumor megacolon Isquémica intestinal Fisura anal EEI Deterioro cognitivo/demencia Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Enfermedad cerebrovascular Patología raquídea Miopatías (esclerodermia, dermatomiositis) amiloidosis Embarazo Trastornos ionicos: hiperCa, hiperMg, hipoK Hipotiroidismo e Hiperparatiroidismo ICR Diabetes mellitus Porfiria Intoxicación metales pesados Antiparkisonianos Antipsicóticos y antidepresivos Bloqueantes canales de calcio Opiáceos Anticolinérgicos Antiácidos Espasmolíticos Antihistamínicos ¿CÓMO LO ESTUDIO? Anamnesis Otros síntomas, edad de aparición, hábitos dietéticos, enfermedades crónicas, uso de medicación , pérdida de peso, anemia y fiebre. Examen físico Se centra en la palpación de abdomen y tacto rectal Laboratorio Mínimamente hemograma, calcio , y hormonas tiroideas.El resto según sospecha de causa secundaria. Estudios por imagen (en casos seleccionados) Si presenta signos de alarma: radiografía de abdomen y/o colonoscopia para descartar causa orgánica y obstrucción intestinal TRATAMIENTO Cambio de habitos Aumentar el consumo de fibras y agua Laxantes Formadores de masa Efectos a los 2-4 dias Plantago ovata 3-10 g/dia Acompañar con abundante agua, seguros para usar a largo plazo Metilcelulosa 3-4 g/dia Salvado de trigo 12-24 g/dia Laxantes osmóticos Lactulosa 15-30 ml/dia ( efectos a los 1-2 dias) * Acción rápida, útiles para el estreñimiento agudo PEG (polietilenglicol) 13-60 g/dia( efecto a las 1-6hs) Sales de magnesio 4 g/dia (efecto a las 1-6 hs) Ablandadores fecales (efectos a los 1-2 dias) Docusato sódico 100 mg/12 h Parafina 15 ml/12-24 h Laxantes estimulantes (efectos a las 6-12 hs) Bisacodilo 5-10 mg/dia por la noche Son más eficaces en estreñimiento agudo que en el crónico. Tratamientos a corto plazo ante estreñimientos refractarios Senosidos A y B 12-36 mg/dia por la noche Enemas y supositorios Para el tratamiento de la impactación fecal como tratamiento a corto plazo para el alivio rápido de los síntomas. No son tratamientos para uso continuo. *Lactulon: viene en presentaciones de 100ml /65g de lactulosa Dosis Constipación: Lactantes (hasta los 12 meses de edad): 2,5ml/día Niños de 1 a 5 años: 5ml/día Niños de 6 a 12 años: 10ml/día Adultos y niños mayores de 12 años: 15 a 30ml/día (en toma única o dividida en dos dosis) 62 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI DROGAS UTILIZADAS PARA LA ENFERMEDAD ULCERO-PÉPTICA Fármaco y presentación Dosis adulto: x 4 semanas Dosis pediátrica Omeprazol* (comprimidos 20-40mg) 20 mg/día 1 mg/kg/día (0,7-3,3 mg/k/d) Dosis maxima 20 mg 2 dosis al día Lansoprazol (comprimidos 20, 40 mg) 30 mg/día 30 kg: 30 mg Pantoprazol 40 mg/día 0,6-0,9 mg/kg/d Dosis máxima 40 mg al día Esomeprazol* (comprimidos 20 y 40 mg) 20 mg/día 1-11 años 20 kg: 10-20 mg 12-17 años 20-40 mg Ranitidina (jarabe 7,5mg/ml, comprimidos 150- 300mg) 300 mg/día 5-10 mg/kg/día cada 12 horas Dosis máxima 300 mg/día Cimetidina ( > efectos adversos que la ranitidina) 800 mg/día Sucralfato ( tabletas 1 gramo, sobres 5ml/ 1 gramo) 40-80 mg/kg/día Dosis máxima 1 gramo 4 dosis al día * Aprobado en niños > 1 años TRATAMIENTO ERRADICADOR DE Helicobacter pylori DE ELECCIÓN IBP Dosis doble/12 h Claritromicina 500 mg/12 h Amoxicilina** 1gr/ 12hs. **En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opción es emplear una terapia cuádruple con bismuto (120 mg/6). Duración del tto: 10-14 días NEUMONOLOGÍA 64 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN EXACERBACIÓN DE EPOC 65 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN SABA Short-acting Beta Agonists SAMA Short-acting Muscarinic Antagonist 66 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN CRISIS ASMATICA ENDOCRINOLOGÍA 68 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO > 140-180 mg% OBJETIVOS DE GLUCEMIA Cuidados críticos: 140 y 180 mg% Fuera del área critica: evitar glucemias >180 mg% , mantener glucemia en ayunas y precomidas CONTROLES Con tiras reactivas deben realizarse aproximadamente 30 minutos antes de las comidas principales, para así poder aplicar la insulina prandial y eventualmente la corrección de insulina. 69 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN HIPERGLUCEMIA FUERA DE AREA CRITICA DBT tipo 1/DBT tipo 2 bajo insulina / nueva hiperglucemia DBT tipo 2 bajo dieta o hipoglucemiantes orales NADA POR BOCA COMIENDO NADA POR BOCA COMIENDO insulina basal dosis de casa o ver tabla (50%) USAR NPH insulina basal dosis de casa o ver tabla USAR NPH discontinuar agentes orales + + correciones con gluc mayores a 140 regular hiperglucemia o mal control previo, iniciar insulina Correciones con gluc mayores a 140 USAR REGULAR/ANALOGOS UR Bolos (50% DE LA DDT/3) USAR REGULAR/ANALOGOS UR La dosis de insulina se calcula a razón de 0,3 U l/kg/día si es menor de 150 mg/dl, 0,4 Ul/kg/día si está entre 150 y 200 mg/dl “ 0,5 Ul/kg/día si es mayor de 200 mg/dl” USAR NPH + + Correciones con gluc mayores a 140 USAR REGULAR/ANALOGOS UR Bolos (50% DE LA DDT/3) USAR REGULAR/ANALOGOS UR + Correciones con gluc mayores a 140 USAR REGULAR/ANALOGOS UR Glucemia fuera de objetivo (mayor 140% en ayunas y preprandiales y/o mayor a 180 al azar) Ajustar 10-20% insulina basal cada 1-2 dias Ajustar dosis de correciones de a 1-2 U/dosis Ajustar 10-20% insulina basal cada 1-2 dias Ajustar bolos de a 1-2 U cada 1-2 dias Ajustar dosis de correciones de a 1-2 U/dosis Ajustar insulina basal (0.2-0.3 u/kg/dia) y ajustar 10-20% cada 1- 2 dias Ajustar dosis de correciones de a 1-2 U/dosis Ajustar 10-20% insulina basal cada 1-2 dias Ajustar bolos de a 1-2 U cada 1-2 dias Ajustar dosis de correciones de a 1-2 U/dosis HIPOGLUCEMIA Absoluta: 55 mg/dl Relativa: 70 mg/dl con descenso brusco de la glucosa Si tolera vía oral Dar 10-15 g de hidratos de carbono = 150 mL de jugo o gaseosa 200 ml de leche o un vaso de agua con 1-2 sobres de azúcar. Si a los 10-15 min no mejora o al revaluar la glucemia capilar continúa 250 mg/dl pH arterial 200 mg/dl: seguir con SF Glucemia 5,5 mEq/L No administrar 3,3-5,5 mEq/L Se administra cloruro potásico en dosis de 20 mEq/h (10 ml), diluidos en el suero fisiológico durante las primeras 2 h. > 3,3 mEq/L Debe retrasarse la perfusión de insulina hasta corregir el potasio Cloruro potásico 40 mEq (20 ml) diluidos en cada litro de suero. Insulina corriente (viales de 10 ml con 100 UI) Inicialmente bolo intravenoso. Dosis de 0,15 U l/kg (habitualmente, 10 UI en los adultos) Perfusión intravenosa continua de insulina. Si Glucemia >300 mg/dl : dosis de 0,1 Ul/kg/h (habitualmente 6 U l/h). Diliur 50 UI de insulina rápida (viales de 10 ml con 100 Ul/ml) en 500 ml de SF (0,1 Ul/ml . Administrar a un ritmo de 20 gotas/min (60 ml/h). Glucemia5,5 mEq/L No administrar 3,3 y 5,5 mEq/L Se administra cloruro potásico en dosis de 20 mEq/h ( 10 ml), diluidos en el suero fisiológico durante las primeras 2 h. >3,3 mEq/L Debe retrasarse la perfusión de insulina hasta corregir el potasio Cloruro potásico 40 mEq (20 ml) diluidos en cada litro de suero Insulina (viales de 10 mL con 100 Ul/ml) Insulina corriente perfusión intravenosa continua, en dosis de 0,1 Ul/kg/h (habitualmente 6 Ul/h). 50 UI de insulina corriente (viales de 10 mL con 100 Ul/ml) en 500 ml de suero fisiológico (0,1 Ul/ml), y se administran a un ritmo de 20 gotas/min (60 ml/h). Si glucemia riesgo de retención aguda de orina debido a los efectos muscarínicos) y miastenia gravis. Hay que utilizarla con precaución en glaucoma de ángulo estrecho, procesos diarreicos infecciosos Intoxicación: síndrome anticolinérgico que se caracteriza por presentar midriasis, delirio (se trata con diazepam o haloperidol), taquicardia o arritmias supraventriculares (se tratan con b-bloqueantes), íleo y retención urinaria. Dada la vida media corta de la atropina, rara vez será necesario establecer medidas terapéuticas específicas, Embarazo: fármaco categoría C. CARBON ACTIVADO INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Intoxicaciones en general Para su preparación mezclar 20-30 gr con 250 mL de agua corriente, evitar concentraciones superiores Intoxicaciones. 1 gr/Kg de peso a través de sonda nasogástrica diluido en 250 mL de agua. Posteriormente, si fuera preciso, se puede continuar con 15-20 gr (0,25-0,5 gr/Kg de peso) cada 4-6} hs hasta que se controle la intoxicación Frascos 50 g EA: gastrointestinales. Evitar su uso con corrosivos y destilados de petróleo. Su utilización previa a la endoscopia puede dificultar los hallazgos Embarazo: fármaco categoría C. CLORPROMAZINA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Psicosis aguda en pacientes con agitación psicomotriz o presencia de crisis maníacas, accesos delirantes, síndrome confusional o procesos psicogeriátricos Esquizofrenia Náuseas y vómitos Hipo Trastornos psicóticos: 75-150 mg VO c/8hs, empezando por dosis diarias bajas (25-50 mg) y aumentando progresivamente hasta el control de la sintomatología sin sobrepasar los 300 mg/d. O bien 25-50 mg EV o IM c/6-8 hs sin sobrepasar los 150 mg/d. Para su administración EV debe ser diluido en SF a una concentración mínima de 1 mg/mL. Administrarlo protegido de la luz a velocidad inferior a 1 mg/min. Dosis Pediátricas Niños > 5 años: 1/3 ó 1/2 de la dosis del adulto según peso Niños 72 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN CETOACIDOSIS EN PEDIATRÍA Emergencia al ingreso 1) Shock 2) Coma En ambos hacer el ABC de la resucitación: vía aérea, suficiencia respiratoria y suficiencia cardiovascular. Despejar la vía aérea alta (aspirar) Colocar una sonda nasogástrica Oxígeno por máscara si ventila por sus propios medios,si la respiración no es efectiva iniciar ventilación con bolsa y máscara. Colocar vía periférica. Tomar muestras de sangre y orina para laboratorio. Realizar control de glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas. Si se trata de un diabético previo que ingresó en coma, descartar primero la hipoglucemia Líquidos El volumen total calculado no debe exceder los 4000 ml/m2/día Si está en shock expansión del vol. intravascular con 10 a 20 ml/Kg. de solución fisiológica o Ringer lactato, a pasar en una hora. Seguir con infusión continua calculando déficit de agua + necesidades basales. Necesidades basales (NB): Primeros 10 Kg = 100 ml/Kg/día Para los segundos 10 kg añadir 50 ml/Kg/ por cada Kg. Por encima de 20 Kg. Añadir 20 ml/Kg/día Déficit de agua: Peso previo confiable? Usar déficit de peso. Si no cuenta con un peso previo confiable (mirar tabla) deshidratado grave o shock: calcular el 10% del déficit de peso: Dehidratacion moderada: 7% del peso Deshidratación leve: 3% del peso Ritmo de infusión Reponer el total del déficit en 24 horas, excepto para los pacientes que presentan hipernatremia (sodio corregido ≥ 150 mEq/l), en los que ese lapso se prolongará a 48 horas. Solución fisiológica diluida al ½ con dextrosa al 5%. Cuando glucemia 2,5 , paciente asintomático y sin cambios en ECG Con K 5 mEq/L CAUSAS REDUCCIÓN DE PÉRDIDAS RENALES LIBERADO DE LAS CÉLULAS Disminución de aldosterona o renina ej: hipoalderonismo primario (GTTK 100.000/ml Hemólisis Trombocitosis >400.000/ml Rabdomiolisis Lisis tumoral Déficit de insulina e hiperosmolaridad (DBT) Acidosis metabólica. Fármacos: antagonistas ß-adrenérgicos, agonistas α adrenérgicos, digoxina. Ejercicio severo Cirugía cardiaca APPROACH CLINICA DIAGNOSTICO ECG Debilidad muscular. En casos graves se producen cambios en la excitabilidad cardiovascular con la consecuente fibrilación ventricular y paro cardiaco. Averiguar dieta, medicación habitual. Ver estado ácido base, glucemia, función renal, natremia, calcemia. Valorar la necesidad de dosaje de renina y de aldosterona. K > 6: ondas T picudas, estrechas, en tienda de campaña, acortamiento de QT. K > 8: onda P plana, PR prolongado, QRS ensanchado. TRATAMIENTO Suspender fármacos causantes, disminuir ingesta oral de potasio. K 250 mg% dar solo insulina. K > 7 o alt. ECG – Medidas anteriores + Gluconato de calcio 10 ml EV lento (Sn 10%) cada 5-10 minutos, bajo monitoreo ECG (evitarlo si se sospecha toxicidad digitálica). – Bicarbonato de Na+ (especialmente si hay acidosis): 50 m Eq EV en 5 minutos. – Evaluar necesidad de diálisis de urgencia. 77 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN HIPONATREMIA Sodio en plasma (PNa) 20). Hiponatremia con LEC normal o disminuido Calcular la osmolalidad plasmática (POsm). Sin urea: osmolaridad efectiva o tonicidad. Hiponatremia con POsm normal. Pseudohiponatremia. Por incremento de la fracción no acuosa del plasma: hipertrigliceridemia o hiperglobulinemias. Por la presencia de otro osmol: manitol, etanol. Hiponatremia con POsm aumentada. Habitulamente por hiperglucemia severa: cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar. Hiponatremia c/POsm disminuida. Determinar sodio urinario (UNa): UNa Alto (>30mEq/l): Enfermedades renales, deficiencias endócrinas (hipotiroidismo o fallo suprarrenal), secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) o fármacos (diuréticos, carbamazepina, antidepresivos, etc). El SIADH es un diagnóstico de exclusión; deberán descartarse las otras causas (insuficiencia renal, suprarrenal o tiroidea). Sospecharlo en presencia de POsm baja con osmolaridad urinaria inapropiadamente alta, particularmente si se acompaña de hipouricemia. UNa bajo ( 12 mEq/L/día. Solitar natremias cada 2 h durante las primeras 4 h, y posteriormente cada 4 h Realizar exploraciones neurológicas seriadas para comprobar la mejoría de los síntomas o la aparición de signos del síndrome de desmielinización osmótica Solución salina al 3% 513 mEq/l Solución salina al 0,9% (solución fisiológica sf) 154 mEq/l Solución Ringer lactato 130 mEq/l La fórmula de Adrogué-Madias nos indica cuál será el cambio en el PNa al infundir un litro de la solución que estamos usando. En esta fórmula el sodio infundido corresponde a los mEq de Na+ que contiene 1L de la solución; el agua corporal total se calcula como peso corporal x 0,5 si es mujer o 0,6 si es varón. Una vez calculada la modificación de la PNa con 1L de la solución preparada, se regula la velocidad de infusión IV, de forma tal de corregir hasta 1mEq/h las primeras 4 horas y hasta 12 mEq/ día. La solución salina al 3% se puede preparar con 55 mL de ClNa al 20% en 445 mL de SF. Solución salina al 0,45% 77 mEq/l Ampolla de clna al 20% 34 mEq/10ml MANEJO PRACTICO Hiponatremia con Hipovolemia Hiponatremia leve o moderada: reposición hidrosalina por vía oral Sobres de suero de hidratación oral, diluir 1 sobre de este preparado comercial en 1 litro de agua, e ingerir mínimo de 3 litros/día Hiponatremia grave: suero fisiológico EV seguido de suero al 0,45% para evitar una rápida restauración de la natremia. SF 3.000 ml/24 h, cuando se corrija la hipovolemia pasar a suero salino al 0,45% Hiponatremia con euvolemia o hipervolemia Hiponatremia leve y moderada: restricción hídrica y diuréticos en los estados edematosos. Contraindicada la administración de soluciones hipertónicas en estadios edematosos(excepto sintomatología neurológica grave) debido a que existe un exceso de Na extracelular Suero fisiológico a razón de 800-1.000 ml/24 h + Furosemida en dosis de 20 mg/8-12h EV Hiponatremia grave sintomatica: perfusión de suero salino hipertónico al 3% (no utilizar hasta la confirmación por el laboratorio de la hiponatremia grave, valorar la relación riesgo/beneficio (sme de diesmilinizacion osmótica/deficiencias neurológicas permanentes). Para lograr un suero salino hipertónico, se diluyen 60 ml de cloruro sódico ClNa al 20% en 400 ml de suero fisiológico (0,9%). Dado que 1 g de ClNa equivale a 17 mEq de sodio, en esta solución hay 265 mEq de sodio (15,6 g de ClNa). 78 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN HIPERNATREMIA Sodio en plasma (PNa) > 145 mEq/L (son siempre hiperosmolares). Por lo general tienen significación clínica aquellas con PNa >150m Eq/L. PODEMOS ENCONTRAR VARIAS SITUACIONES SITUACIÓN TRATAMIENTO LEC deprimido: mayor perdida de agua que de Na (perdida de soluciones hipotónicas o perdida de soluciones isotónicas + agua) UNa > 20 perdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, poliuria posobstructiva. UNa 20 administración exógena, ingestión de sal, NaCl hipertónico, NaHCO3, nutrición parenteral, diálisis hipertónica. UNa ┴ o ↑ hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing. Diuréticos + reposición hídrica (Dx 5%). En casos graves, hemodiálisis. PREMISAS Toda hipernatremia debe ser corregida por presentar riesgo para el SNC de hemorragia y trombosis de senos cavernosos. El ritmo de corrección debe ser iniciada la corrección se debe controlar el PNa cada 4 a 6 H y reevaluar Se utilizará SF en caso de descompensación hemodinámica o de déficit de volumen. Se recomienda confirmar los valores de laboratorio antes de iniciar la corrección. SOLUCIONES UTILIZADAS TIPO DE SOLUCIÓN SITUACIÓN EN LA QUE LA VAMOS A UTILIZAR SF 154 mEq Na/L Hipovolemia Ringer Lactato 130 mEq Na/L Diarreas c/ acidosis metabólica, quemado Solucion salina 0.45% 77mEq/L Deshidratación, diarrea, vómitos Dx/SF 77 mEq Na/L Deshidratación, diarrea, vómitos Dextrosa 5% 0 mEq/L Normovolemia, sin deshidratación. CÓMO CORREGIR? Una formula útil para la corrección de la hipernatremia es calcular el déficit de agua libre en litros: déficit agua libre = 𝐴𝐶𝐴 𝑥 [ 𝑃𝑁𝑎 140 ] − 1 ACA = agua corporal actual ACA = 0,5 x peso en mujeres y 0,6 x peso en hombres La corrección se realiza con la administración de soluciones hipotónicas para corregir el déficit de agua libre calculado (1L de agua libre= 1L Dex5% o 2L Sc Salina 0,45% o 2L Dx/SF). Añadirle las pérdidas mínimas diarias de agua, estimadas en 1.500-2.000 ml/día. Si hiperosmolaridad muy intensa: hipotónico, sino glucosado Por ejemplo: si se calcula un déficit de agua de 4,6L para PNa:166 mEq/L, significa que con la administración de 4,6L de agua libre se obtendría PNa: 140 mEq/L. Esta corrección debería realizarse en un período no inferior a 52 horas Corrección de la volemia Hipovolemia: infusión de líquidos con SF hasta reponer la volemia. Posteriormente se utiliza suero glucosado al 5% o salino hipotónico, según se ha descrito con anterioridad. Hipervolemia: furosemida en dosis de 60 mg (3 ampollas) en bolo intravenoso. Formula de Adrogué-Madias De la misma forma que en la hiponatremia, la fórmula de Adrogué- Madias permite calcular la modificación del sodio sérico (mEq/1) que se produce con la perfusión intravenosa de 1L de fluido, en función del tipo de solución utilizada. CONSIDERACIONES ESPECIALES • Más allá del desorden subyacente que genera la pérdida de agua (deshidratación, diabetes insípida), solo se produce hipernatremia cuando además la ingesta de agua no es adecuada. • El tratamiento debe incluir además la corrección de la causa de la pérdida de agua. 79 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Deterioro brusco, y frecuentemente reversible de la TFG, con o sin disminución del volumen urinario. Se produce un acumulo de productos nitrogenados en la sangre (urea y creatinina) y alteración del volumen extracelular, del equilibrio electrolítico y acido-base. Deben estar presente uno de los siguientes criterios 1)incremento de la creatinina sérica mayor o igual a o,3 mg/dL dentro de las 48 hs de iniciado el cuadro 2)incremento de la creatinina sérica mayor de 1,5 veces del valor basal conocido o sospechado dentro de los primeros 7 dias de iniciado el cuadro 3)diuresis 1020, U/P urea > 10; UNa 42,8 Sin evidencia de obstrucción / Sin causas intrarrenales. Causas: hipovolemia, hipotensión, sepsis, diuréticos, vómitos, diarrea, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, sme compartimental abdominal. Manejo: hidratar con solución fisiológica (SF) teniendo en cuenta comorbilidades. Eliminar nefrotóxicos.Tratar causas. RENAL Sin respuesta a la hidratación. FENa > 2%, FEU > 50%; U/P urea 40 mEq/L Relación PUrea/Pcr 300 mL. Exámenes en orina y plasma similares a los hallados en IRA renal. Causas: hipreplasia prostática, urolitiasis bilateral, neoplasias, anticolinérgicos, infecciones del tracto urinario (ITU). Manejo: la colocación de una sonda vesical suele tener valor diagnóstico y terapéutico. Si no hay causa evidente de obstrucción, TC sin constraste. Tratar poliuria postobstructiva (puede durar varios días) con reposición de las pérdidas urinarias con solución salina al 0,45%, ionagrama cada 6 horas con potasio y magnesio si hay diuresis masiva, Interconsulta con Urología. EN TODOS LOS CASOS Optimizar el gasto cardíaco y el flujo plasmático renal mediante la hidratación. Mantener euvolemia en NTA. Ajustar dosis y monitorear concentraciones de medicamentos de ser necesario. Eliminar nefrotóxicos. Identificar y tratar las complicaciones: EAB y Ionograma plasmático. Los diuréticos no deben ser usados para tratar oliguria en pacientes con IRA. 80 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN INDICACIONES DE DIÁLISIS DE URGENCIA Categoria Características Uremia Urea sérica > 100 mg/dl Complicaciones urémicas Encefalopatía, pericarditis, sangrado, Hiperpotasemia K >6 meq/L y/o cambios en el ECG Hipermagnesemia > 4mmol /L asociado a anuria o hiporreflexia Acidosis pH c/ 6hs Celulitis gangrenosa Siempre endovenoso -Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/ 6 hs. + Clindamicina 600 mg c/12 hs -Cefalotina + Clindamicina. -Vancomicina + Clindamicina. Dermatofitosis Clotrimazol [crema al 1%] Via tópica Clotrimazol Crema, loción o solución al 1%: aplicar 2-3 veces por día (c/12-8)para dermatofitos que afectan el torso, las manos, las ingles y los pies. La duración del tto suele ser de 2 a 6 semanas. Suspender el tto 2 semanas después de la desaparición de las lesiones. Onicomicosis x tiñas : terbinafina 250 mg/dia VO. La duración del tratamiento es de 3 a 4 meses para las manos y 6 meses para los pies( no es efectivo frente a candida, en cuyo caso se prefiere itraconazol 200 mg por día, en una toma diaria por 3 a 6 meses) Tratamiento ídem adulto Las dermatofitosis de las uñas y del cuero cabelludo se tratan preferentemente por vía sistémica. Tiña del cuero cabelludo de elección: griseofulvina 15 a 25 mg/kg/ día x 6 a 12 semanas en una toma diaria. Otras opciones terapéuticas: Itraconazol 5 mg/kg/día o fluconazol 6 mg/kg/día ( = dosis que en adultos) Foliculitis Ante la falta de resolución: mupirocina y ácido fusídico Cefalexina 500 gr/6hs Mupirocina o Acido fusídico Cefalexina 100 mg/kg/dia c/6hs (formas muy extensas o falla al tratamiento tópico) Forúnculo Cefalexina: vía oral 500 mg c/6 u 8 horas (ante el primer episodio de forunculosis y en presentaciones clínicas no extensas) clindamicina o cotrimoxazol Dosis pediátricas: Cefalexina (jarabe 250 mg/5ml )100 mg/kg/día cada 6 h Amoxicilina/clavulánico: 40 mg/kg/día cada 8 horas. Clindamicina: vía oral a 30 mg/kg/día cada 8 horas. Erisipela Via oral Penicilina V: 500.000 UI-1.000.000 mg cada 6 horas o amoxicilina 500 mg/8hs x 10-14 dias Alternativa: cefalexina: 500 mg cada 6 horas EV Penicilina G 2 millones de unidades cada 6 horas o Cefalotina 1 g cada 4-6 horas Via oral Fenoximetilpenicilina 100.000-150.000 U/kg/día cada 6 horas x 10, 14 dias Cefalexina ( jarabe 250 mg/5ml) 100-150 mg/kg/día cada 6 horas x 10, 14 dias EV Penicilina 150.000 U/kg/día cada 6 horas Cefalotina 100- 150 mg/kg/día cada 6 horas. Escarlatina Penicilina V 500000 c/ 8 hs x 10 días. Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de U IM UD. EV Ampicilina-Sulbactam o Clindamicina 600 mg c/12 hs. Escabiosis [tratamiento de todo el grupo familia] Permetrina al 5% del cuello para abajo, por la noche, remover después de 8 hs. Repetir a la 5ta y 10 noche. ivermectina 200 mcg/kg compr. de 6 mg, por lo que la indicación es tomar 2 comprimidos juntos (12 mg) VO para una persona de 60 kg aprox, realizar el dia 0 y 14). Antihistamínicos 12 años: 800 mg cada 4 horas (5 veces al día, a las 9,13,17,21,1hs, se saltea el de la madrugada )(4 g diarios) durante 5 a 7 días. Alternativa en adultos: valaciclovir: 1 g cada 8 horas durante 5 días. Indicaciones via endovenosa Pacientes inmunocomprometidos, varicela grave, diseminada, hemorrágica y la neumonía varicelatosa, a cualquier edad Aciclovir 10 mg /kg dosis cada 8 horas (30 mg/kg/día) x 7-10 días. En niños cambiar a aciclovir oral después de dos días de evolución sin aparición de nuevas lesiones. 84 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN EN VARICELA ¿A quiénes? - Contactos convivientes susceptibles - Contacto estrecho (más de una hora) - Hospital: visitante con varicela en la misma habitación o en camas adyacentes en pabellones. - Zoster: Contacto íntimo (tacto). - Recién nacidos: inicio de varicela en madres cinco días o menos antes del parto, hasta 48 horas después; la VZIG no está indicada si la madre tuvo zóster. Vacuna Antes del 5to dia En brotes de poblaciones cerradas. Contraindicada en inmunodeprimidos y embarazadas Aciclovir VO Dentro de los siete días después de la exposición Dosis pediátrica 20 mg/kg/dosis cada 6 horas (80 mg/kg/día) durante 5 días (máx de 3,2 g diarios) >12 años : 800 mg cada 4 horas ( 5 veces al día ) durante 5 a 7 días. Inmunoglobulina Después de la exposición al virus hasta 96 horas Niños hasta 10 kg: 125 ud.IM Mayores de 40 kg: 125 ud./10 kg peso (máximo 625 ud) IM Adultos: 625 ud./dosis IM Mujeres embarazadas, prematuros y lactantes. 85 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI +}ULCERAS VENOSAS VS. ARTERIALES Características Ulceras venosas Ulceras arteriales Aspecto Formas irregulares, edema, piel perilesional eczema de estasis, dermatitis ocre, edema, hiperpigmentación y calor local. Formas irregulares de bordes lisos, bien definidos y profundos , piel perilesional pálida, brillante, delgada y sin vellos. Etiología Insuficiencia venosa primaria o secundaria Embolias, traumatismos arteriales, enfermedad de Raynaud, arteriosclerosis, angiopatía diabética Factores predisponentes Sexo femenino ,edad >65 años, multíparas ,trombo embolismo previo, bipedestación prolongada Sexo masculino ,edad >50 años, dislipemias, hipertensión y tabaquismo Ubicación Región maleolar medial Prominencias óseas, cabezas metatarsianos y punta de los dedos Dolor Menos dolorosas Muy dolorosas Elevación de la pierna Disminuye el dolor y edema Aumenta el dolor Pulso pedio Usualmente presente Ausente o disminuido PIE DIABÉTICO ULCERA A 2 CM Y/O AFECCIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS a) trimetroprima/sulfametazol 160/800mg c/8-12hs EV b) ciprofloxacina 750 mg VO/ 400 mg EV c/12hs c) clindamicina EV 300mg/6hs o metronidazol VO-EV 500 mg/h Por 2 a 3 semanas. SI HAY COMPROMISO SISTÉMICO O SEPSIS Vancomicina EV 2 g/8hs + piperacilina-tazobactam EV 4,5 g/6hs o carbapenems INFECTOLOGÍA 87 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN OTITIS ADULTOS PEDIÁTRICOS Tratamiento analgésico con Ibuprofeno o paracetamol. No se recomienda el uso de GC, descongestivos ni antihistamínicos en forma sistemática El 80% resuelve espontáneamente sin necesidad de ATB por lo que lo ideal es manejo conservador y observación a las 48 hs Observación en casos seleccionados Manejo del dolor con analgésicos (ibuprofeno) GC orales por 48-72 hs Betametasona 0,1 mg/k/día o Metilprednisona 1 mg/k/día 24 meses: ATB solo si es severa Duración del tto: 2 años: 5 días, salvo enfermedad grave 10 días Amoxicilina 500 mg c/ 8hs o 1g cada 8/12 h Amoxicilina 80-90 mg/kg/día Amoxicilina-clavulanico De elección en pacientes con OMA recurrente OMA Recurrente = 3 o más episodios en 6 meses o más de 4/año Amoxicilina-clavulanico 90mg/kg/día - 6,4 mg/kg/día De elección cuando el niño ha recibido amoxicilina en los últimos 30 días o presenta conjuntivitis purulenta asociada o historia de OMA recurrente que no responde a amoxicilina. Intolerancia oral Ceftriaxona IM Intolerancia oral Ceftriaxona IM (50 mg/Kg 1 a 3 dosis) Alérgico Clindamicina Alérgico Clindamicina (8-16 mg/kg/día en 3-4 tomas) Contraindicaciones de observación en los pediátricos Edad menor de 6 meses Inmunodeficiencia Fiebre alta Enfermedad severa o fallo de tratamientos anteriores Imposibilidad de seguimiento Relativas: recaída antes de los 30 dias, OMA bilateral y otorrea, malformaciones cráneofaciales *No severa: otalgia moderada y fiebre 27 kg: 250 mg cada 12 horas durante 10 días. >27 kg: 500 mg cada 12 horas durante 10 días. Penicilina benzatinica 27 kg: 1.200.000 ui. IM dosis única. Amoxicilina 50 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10 día NEUMONÍA Clase de riesgo I: 65 años o con comorbilidades III y IV >65 años, con comorbilidades, mayor riesgo V: sepsis inminente Etiología Gérmenes atípicos, neumococo, Haemophilus Neumococo, Haemophilus Considerar P. aeruginosa si: EPOC, FQ, BE, corticoterapia, antibióticos de amplio espectro. Idem II. Considerar anaerobios si hay riesgo de broncoaspiración Considerar P. aeruginosa si: EPOC, FQ, BE, corticoterapia, antibióticos de amplio espectro y SARM si foco cutáneo, usuario de drogas EV, infiltrados cavitados, hemoptisis. Tto empírico Ambulatorio VO Amoxicilina 1 g c/12 hs. Se puede agregar: Claritromicina 500 mg c/ 6 hs para cubrir atipicos ó cambiar a: Levofloxacina 500 mg c/ 24 hs (no es de elección por generar R) Ambulatorio VO Amoxicilina/Ácido Clavulánico 875/125 mg c/ 12 hs. Alternativa: (alergia a betalactamicos) Claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral Si FR p. aeruginosa: Levofloxacina 750 mg c/ 24 hs Internación sala general EV Ampicilina-sulbactam 1.5 g EV cada 6 horas ± Claritromicina 500 mg EV cada 12 horas Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactámicos) Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas* Levofloxacina 750 mg IV cada 24 horas INTERNACIÓN UTI Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/ 6 hs. + Claritromicina 600 c/ 12 De elección si sospecha de P. aeruginosa: Piperacilina + Tazobactam 4,5 g c/8 hs.o Cefepime 2 g c/ 8 ó Ceftazidima ó Imipenem Si se sospecha SAMR agregar: Vancomicina 15 mg/kg c/ 12 hs o - Linezolid 600 mg c/ 12 hs. Duración del tto Mínimo 5 días. Hasta 48 hs después de alcanzar la mejoría clínica, sostenida por 24 hs. * (1) Mínimo 5 dias * (2) Mínimo 5-7 días. Hasta 48 hs después de alcanzar la mejoría clínica, sostenida por 24 hs.*(3) 10-14 días. Si es por BGNNFG o SAMR 3 semanas. 10-14 días. Si es por BGNNFG o SAMR 3 semanas *(1)(2) Luego de iniciado el tratamiento empírico, es conveniente realizar una visita de control a las 48 horas, sobre todo en pacientes ancianos,todos los pacientes deben consultar si la fiebre excede los 4 días, la disnea empeora, no pueden tomar líquidos o se deteriora el estado de conciencia. *(3) Alta y virar a VO cuando: mejoría clínica, estabilidad hemodinámica, tolerancia vía oral,3 días de apirexia. (Tabla en anexos : CURB-65 y escala de FINE) 89 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN 90 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN NEUMONÍA EN e m p ír ic o Menores de 3 meses INTERNAR SIEMPRE Ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5 mg/kg/día) Ampicilina + cefotaxime (200 mg/kg/día) Ampicilina + ceftriaxona (50 mg/kg/día) Mayores de 3 meses Sin FDR Ambulatorio Amoxicilina (80-100 mg/kg/día) (Si requiere internación, ampicilina 100 mg/kg/día cada 6 horas durante 10 días) *(1) Con FDR Internación Ampicilina (200 mg/kg/día) (Si la evolución clínica es desfavorable, cefotaxime o ceftriaxona) *(1) Los pacientes tratados de manera ambulatoria deberán ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 h hasta el alta definitiva, brindar signos de alarma :taquipnea, tos, tiraje, fiebre, quejido, dificultad para alimentarse, somnolencia excesiva: bajar la fiebre, ofrecer líquidos (no suspender la lactancia) y consultar inmediatamente. TRATAMIENTO ATB SEGÚN EL GERMEN Germenes Sensibilidad Antibioticos Streptococcus pneumoniae Sensible (CIM ≤ 2 µg/ml) Penicilina (200000 UI/kg/día) o ampicilina (200 mg/kg/día) Resistencia intermedia (CIM de 4 µg/ml) Penicilina (200000 UI/kg/día) o ampicilina (200 mg/kg/día) Resistencia alta (CIM > 8 µg/ml) Ceftriaxone (80 mg/kg/día) o cefotaxime (100 mg/kg/día) H. influenzae tipo b No productor de beta-lactamasa Ampicilina (200 mg/kg/día) Productor de beta-lactamasa Amoxicilina/ampicilina con inhibidores de beta-lactamasa Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumonia Claritromicina (15 mg/kg/día) o azitromicina (10 mg/kg/día) Streptococcus pyogenes grupo B Penicilina G (150 000 UI/kg/día) Staphylococcus aureus Sensible Cefalotina (100 mg/kg/día) MR sin sepsis Clindamicina (30 mg/kg/día Sepsis o infiltrado necrotizante Vancomicina (40-60 mg/kg/día) Chlamydia trachomatis Eritromicina (50 mg/kg/día) o clindamicina (30 mg/kg/día) o azitromicina (10 mg/kg/día) 91 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN MENINGITIS TRATAMIENTO EMPÍRICO MENINGITIS Grupo etario Etiología probable Antimicrobiano Niño 1 mes: rifampicina 10 mg/kg cada 12 hs por dos días, máx 600 mg/día. 12 años: ceftriaxona 250 mg IM única dosis. 7 días Haemophilus Ceftriaxona 2 g c/12 hs 7 días Listeria Ampicilina 4 g c/4 hs + gentamicina 3 mg/kg/día 21 días Enterobacterias Ceftriaxona 2 g c/12 hs + gentamicina 3 mg/kg/día 21 días P. aeruginosa Ceftazidima 2 g c/8 hs 21 días S. aureus MS Ceftriaxona 2 g c/12 hs 21 días S. aureus MR Vancomicina 15 mg/kg/dosis c/12 hs 21 días Toxoplasmosis Pirimetamina DC: 200 mg luego DM: 50-75 mg/día VO + sulfadiazina 1000 mg/día VO + Ácido folínico 15-25 mg/día VO 4-6 semanas 92 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN ITU EN ADULTOS Prostatitis crónica Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs x 28 días Cistitis en hombre Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs (de elección por el reservorio prostático) x 10-14 días Cistitis no complicada en mujeres 1) Trimetroprima + Sulfametoxazol 160/800 c/12 hs 2) Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs o Norfloxacina 400 mg c/12 hs 3) Nitrofurantoína 100 mg c/6 hs. 4) Fosfomicina cálcica: 2550 mg/kg/d, administrado cada 6-8 hs(Mínima resistencia y efectos adversos. Menor eficacia. Se recomienda reservar para ITU por gérmenes multiresistentes) Todas x 3 días, excepto la nitrofurantoína, que es por 7 días Profilaxis de cistitis recurrente en mujer (≥ 2 episodios en 6 meses o a ≥ 3 episodios en un año) Profilaxis antibiótica: generalmente se prolonga entre 6 y 12 meses.Trimetroprim+Sulfametoxazol 80/400 por día o el forte (160/800) 3 veces por semana o norfloxacina 400 mg 3 veces por semana. ATB postcoito: para las mujeres en las cuales los episodios de ITU coinciden con la actividad sexual, dosis única postcoito. Pielonefritis ambulatoria *(1) Ciprofloxacina 750 mg c/12 hs x 7-10 días Pielonefritis internación *(2) Ceftriaxona 1 g día x 10-14 días Ciprofloxacina 400 mg c/12 hs. x 7-10 días Aminoglucósido con o sin ampicilina (Gentamicina 35 mg/kg IV/día por 10 a 14 días) Pielonefritis en la embarazada Ceftriaxona 1 g c/24 hs Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/6 hs Cistitis y bacteriuria asintomática en embarazada Cefalexina 250 mg c/6 hs. Trimetroprim/Sulfa (después de la semana 13 –teratogenia- y antes de la 35 –kernicterus-). Nitrofurantoína 100 mg c/6 hs Todas x7-10 días *(1) se podría optar por tto ambulatorio en casos de cuadros leves, en mujeres 103 SI ITU > 105 NO Bacteriuria sintomatica 103- 104 NO Repetir estudio 102- 103 NO Posible contaminación 102 con cateterismo intermitente SI ITU 93 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN ITU EN NIÑOS Ambulatorios Niños que no impresionan sépticos y con buena tolerancia se opta por VO. El curso total del tratamiento antibiótico debe ser de entre 7 y 14 días. Cefalexina 50-100 mg/kg/ c/ 6-hs Cefadroxilo 30 mg/kg/ c/12hs Trimetoprima-sulfametoxazol 6-12 mg/kg/ c 12hs Amoxicilina-clavulanico 40 mg/kg/ c12hs Ciprofloxacina 20-30 mg/kg/ c12hs Internación (EV) •Recién nacidos. •Lactantes hasta los 3 meses por mayor riesgo de bacteriemia. • Niños de cualquier edad que impresionen sépticos. • Niños con mala tolerancia oral o en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicación. Ceftriaxona 75-100 mg/kg/dia cada 12hs Cefotaxima 100-150 mg/kg/dia cada 8 hs Gentamicina 5-7 mg/kg/dia cada 8-12hs Amikacina 15 mg/kg/dia cada 12hs (se recomiendan 7 días para IU baja y de 10 a 14 para IU alta) * ver en anexos algoritmo de indicaciones de estudios complementarios QUIMIOPROXILAXIS DE ITU EN NIÑOS Luego de la 1 episodio de IU en 2 meses Nitrofurantoína (2 mg/ kg/día) en una dosis diaria, de preferencia por la noche o Trimetoprima-sulfametoxazol (2-3 mg/kg/día) en una dosis diaria. 94 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN PARASITOSIS Enterobius vermiculares Tratamiento a todo el grupo familiar Excepto embarazadas. Mebendazol Dosis : 100 mg/dosis cada 12 hs , por 3 dias, descanso 10-15 dias y repito 3 dias mas. Presentación: Jarabe 5ml= 200 mg, Comprimidos 200 mg Áscaris lumbricoides Si hay oclusión intestinal Furazolidona 5-10 mg/kg/dia en 2 tomas + Vaselina por SNG hasta reiniciar transito intestinal + mebendazol ídem oxiuros Giardia duodenalis Metronidazol Dosis: Adultos: 250 mg por VO tres veces al día durante 5 a 7 días Niños: 5 mg/kg VO tres veces al día por 5 a 7 días Presentación:Jarabe 5ml=125mg 5ml=200mg, Comprimidos 500 mg 95 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN NEUTROPENIA FEBRIL Emergencia infectológica, instaurar tratamiento antibiótico dentro de las 2 horas de hecho el diagnostico. Definición Fiebre: ≥ 38°C Neutropenia: PMN ≤ a 500/mm3 o ≤ de 1000/mm3 cuando se predice una caída a menos de 500/mm3 en las próximas 48 horas. Neutropenia profunda o severa: PMN ≤ a 100/mm3 y cuando su duración es ≥ a 7 días se considera “prolongada”. Neutropenia funcional: la enfermedad hematológica de base produce un defecto cualitativo de los neutrófilos circulantes, a pesar de presentar un recuento normal o aumentado, como ocurre en las crisis blásticas y otras condiciones. Conducta diagnostica Hemocultivos x 2 Urocultivo Retrocultivo de punta de catéter si existiera El resto de las muestras están relacionadas a la presencia de foco, ejemplo: BAL (lavado broncoalveolar) en caso de neumonía. Todas las muestras deben procesarse para bacterias comunes (directo y cultivo), hongos (directo y cultivo), Mycobacterias (directo y cultivo), Tinciones para PCP y ser enviadas (de ser pertinente) a anatomía patológica Estudios por imagen: Rx de torax, si es normal solicitar TAC (el 50% de las Rx son normales en pacientes con neumonía y neutropenia). Laboratorio completo Tratamiento empírico DEBE ESTAR DIRIGIDO PARA CUBRIR CGP Y BGN SIEMPRE Neutropenia de bajo riesgo* Ciprofloxacina 500 o 750 mg/12 hs + Amoxicilina – Clavulánico 1 g/8 o 12 hs. En caso de alergia a beta lactámicos: Ciproloxacina + Clindamicina 600mg/8hs o Azitromicina 500g/d o Doxiciclina 100mg/12 hs ó monoterapia con Moxifloxacina 400 mg/d o Levofloxacina 750mg/d. Duración Sin foco: suspender a los 5 a 7 días, con recuperación de neutrófilos y 48 hs de apirexia Con foco y/o documentación microbiológica: suspender antibióticos luego de que complete el tratamiento del foco y haya salido de la neutropenia. Neutropenia de alto riesgo** Pacientes extrahospitalarios: Ceftriaxona 1g/12 hs+ Amikacina (15mg/k/d) o Gentamicina (5-7 mg/k/d) Intrahospitalario Monoterapia con Piperacilina –Tazobactam 4.5 g/6 a 8 hs más Amikacina 1 g/día; de no aislarse BGN productores de BLEE + se suspenderá la Amikacina a las 72 hs. Vancomicina?*** Antifungicos?**** (si no tiene lesiones pulmonares caspofungina, dosis de carga de 75 mg/d y luego 50 mg/d , en caso contrario anfotericina complejo lipídico (5mg/k/d) o liposomal (3 mg/k/d), Duración Luego de 2 días de recuento PMN > 500/ mm 3, sin documentación microbiológica o foco clínico, se puede suspender el ATB. Si venía recibiendo antifúngicos, estos se suspenderán una vez que se descarte por TC o RMN foco activo En pacientes que persisten febriles, pero salen de neutropenia, se puede suspender el ATB luego de 4 días, pero si se había iniciado antifúngico, deberán realizarse todos los métodos diagnósticos complementarios para descartar infeccion fúngica En caso de foco documentado, se completará el tratamiento según corresponda. *NEUTROPENIA DE BAJO RIESGO Se utiliza el Score de MASSC (no aplica para 60 años 2 **NEUTROPENIA DE ALTO RIESGO Todos los de índice de MASSC 7 días, comorbilidad (inestabilidad hemodinámica, mucositis oral o intestinal severa, alteración del status neurológico, infección del catéter, infiltrados pulmonares, anomalía función hepática o renal, neoplasia no controlada). ***INDICACIONES DE VANCOMICINA Infección severa asociada a catéter venoso central clínicamente aparente (Ej.: catéter mal funcionante, infección de trayecto subcutáneo, escalofríos y/o fiebre luego de uso del catéter), o infección de piel y partes blandas. Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno Neumonía severa documentada por hipoxia o infiltrados pulmonares extensos o si se sospecha Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) Colonización previa por SARM Profilaxis con quinolonas Mucositis severa Reevaluar a las 48-72 hs la continuidad del tratamiento con vancomicina. Considerar suspensión si no se identifica un patógeno gram positivo resistente. ****INDICACIONES DE ANTIFUNGICO EMPIRICO Neutropénicos con fiebre persistente o recurrente después de 4 a 7 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro TOXICOLOGÍA 97 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN SINDROMES TOXICOLOGICOS SINDROME CLINICA TOXICOS Anticolinergico Midriasis, visión borrosa, piel roja y seca, retención de orina, disminución del peristaltismo, hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, delirio-agitación Antihistamínicos, atropina,, antiparkinsonianos, antipsicóticos, escopolamina, relajantes musculares (baclofeno), espasmolíticos (bromuro de ipratropio) Colinergico Salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, peristaltismo elevado, vómitos, sibilancias, broncorrea, sudoración, bradicardia, miosis, fasciculaciones, disminución del nivel de consciencia Organofosforados, pilocarpina, fisostigmina Simpaticomimetico Hipertensión arterial, taquicardia, midriasis, temblor, sudoración, sequedad de mucosas, hipertermia, coma, crisis convulsiva, piloerección Anfetaminas, cocaína, efedrina, pseudoefedrina,fenilefrina, cafeína Hipnotico -sedante Confusión, estupor, coma, depresión respiratoria, apnea Antiepilépticos, antipsicóticos, barbitúricos, BZD, etanol, opiáceos Narcótico Respiración superficial, alteraciones del estado mental, miosis ,bradicardia, hipotensión, hipotermia, íleo Opiaceos, dextrometorfano, propoxifeno Alucinogeno Alucinaciones visuales, midriasis, hipertermia, ataques de pánico, sinestesias LSD, anfetaminas, cannabinoides, cocaína, fenciclidina (posible miosis) Serotininergico Irritabilidad, hiperreflexia, enrojecimiento, diarrea, sudor, fiebre, trismo, temblor, mioclonias Fluoxetina, paroxetina, sertralina, trazodona, clorimipramina, opiáceos, cocaína, anfetaminas, éxtasis Extrapiramidal Rigidez, temblor, opistótonos, trismo, hiperreflexia, movimientos coreicos Haloperidol, fenotiacidas, risperidona Convulsivo Hipertermia, hiperreflexia,temblor Nicotina, lidocaína, xantinas, cocaína, anticolinérgicos, fenciclidina, isoniacida Inhibidores de la fosforilación oxidativa celular Hipertermia, taquicardia, acidosis metabólica Salicilatos, 2,4-D, glifosfato, fosfuros 98 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN ANTÍDOTOS EN PACIENTES ADULTOS Todo puede ser toxico, solo depende de la dosis. Hay que tratar al paciente, no al toxico (ABCD). Si no podemos realizar el tratamiento específico de forma segura, lo mejor es abstenerse. Si estuviera indicada la descontaminación digestiva, casi siempre será el CA. Valoración por Psiquiatría en intoxicaciones con fines suicidas ANTÍDOTO PRESENTACIÓN INDICACIÓN PRINCIPAL TOXICOLÓGICA DOSIS INICIAL DOSIS DE MANTENIMIENTO N-ACETILCISTEÍNA Vial al 20 % de 5 g/25 ml Hidonac Antídoto® 200 mg/ml Paracetamol IV bolo de 150 mg/kg en 250 ml de SG al 5 % a pasar en 1 h 2.ª dosis: 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5 % en 4 h 3.ª dosis: 100 mg/kg en 1.000 ml de SG al 5 % en 16 h ATROPINA Ampolla de 1 mg/1 ml Insecticidas organofosforados, insecticidas carbamatos, armas químicas, setas Bolo de 1-2 mg IV Cada 2-3 min y duplicar la dosis cada 5-10 min hasta que reviertan los signos colinérgicos (broncoespasmo, bradicardia) Alternativamente infusión continua a 0,02- 0,05 mg/ kg/h FITOMENADIONA (VITAMINA K) Ampolla de 10 mg/ml Konakion® Dicumarínicos, raticidas, cumarínicos plantas cumarínicas (trébol dulce) IV 10-20 mg en 100 ml de suero glucosado al 5 % a pasar en 5-10 min Puede repetirse la dosis según control de sangrado y coagulación FLUMAZENILO Ampolla de 0,5 mg/5 ml Anexate® Genéricos Benzodiazepinas IV bolo de 0,25 mg en 30 s y repetir la dosis cada min si no hay mejoría (máximo 2 mg) Perfusión de 0,1-0,5 mg/h en SG al 5 % durante 6-8 h si hay recidiva GLUCAGÓN Vial de 1 mg GlucaGen hypokit Hipoglucemiantes SC/IM 1 mg y, si no hay respuesta al min, repetir la dosis (máximo total: 10 mg) Ver capitulo hipoglucemia Betabloqueantes (FM), Calcioantagonista (FM) IV bolo de 0,1 mg/kg en 3 min diluido en 100 cc de SG al 5 % Continuar con perfusión de 0,07 mg/kg/h durante 6 h PIRIDOXINA (VITAMINA B6) Ampolla de 300 mg/2 ml Benadon® Isoniazida IV lenta: 1 g de vitamina B6/g de isoniazida ingerida en 100 de SG al 5 % en 15 min Si la dosis no es conocida: 5 g (0,5-1 g/min hasta la remisión de la clínica o alcanzar la dosis máxima) Etileglicol i.v.: 1-2 mg/kg/6 h i.v. durante 2-3 días PROTAMINA SULFATO Vial de 50 mg/5 ml Heparina IV lenta (10 min) - Si hay heparina en bolo: en función del tiempo transcurrido de administración - Si 30 min: 0,5 mg de protamina/100 UI de heparina que haya que neutralizar - Si es heparina en perfusión: 0,5 mg de protamina/100 UI/h que haya que neutralizer Dosis máxima: 50 mg Velocidad de administración: 5 mg/min 99 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN 100 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN UROLOGÍA 102 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN RETENCIÓN AGUDA DE ORINA CAUSAS DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA Causa Hombre Mujeres Ambos Obstructiva HPB, estenosis del meato, parafimosis, fimosis, cáncer de prostata Prolapso, tumoraciones pélvicas, retroversión del útero grávido Dilatación aneurismal, litiasis vesical, impactación fecal, tumor retroperitoneal, estenosis uretral, cuerpos extraños, edema Inflamatoria e infecciosa Balanitis, abscesos prostáticos, prostatitis Vulvovaginitis aguda, liquen vaginal Cistitis, herpes simple, absceso periuretral Neurológica Patologías de SNA-SNC-SNP DBT, neuropatía autonómica, Guillan Barre, Zoster ACV, Parkinson, neoplasias Esclerosis múltiple, hematoma de medula espinal Otros Trauma peneano, fractura de pene, laceración de pene Complicaciones postparto, disfunción de esfínter uretral Trauma pélvico Complicaciones postop. Psicógeno SONDAJE VESICAL Materiales • Sonda vesical de calibre y material adecuado. • Campo estéril. • Lubricante urológico. • Gasas estériles. • Guantes estériles y no estériles. • Solución antiséptica diluída. • Bolsa colectora y soporte para la cama (sondaje permanente). • Suero fisiológico. • Jeringa de 10 cc • Pinzas Kocher o tapón para pinza Procedimiento • Lavarse las manos y colocarerse los guantes no estériles • Le pedimos al paciente que se coloque en decúbito supino • Preparamos el campo estéril y ponemos dentro de el la jeringa de 10 cc cargada con SF • Limpiar zona genital con gasas impregnadas con solución antiséptica • Nos colocamos los guantes estériles , tomamos la sonsa vesical e impregnamos la punta con lubricante • En hombres, agarraremos el pene en ángulo recto y con el prepucio retraído, una vez introducidos unos 10 cm, colocaremos el pene en un ángulo de unos 60º y terminamos de introducir la sonda. • En mujeres, separaremos los labios mayores y menores introduciremos la sonda hasta el final. • Una vez que salga orina a través de la sonda, la pinzaremos o la conectaremos a la bolsa colectora y la colgaremos en el soporte para la cama. según la finalidad del sondaje. • Inflar el balón de la sonda vesical con la jeringa precargada de suero fisiológico y con cuidado iremos retirando la sonda hasta que notemos la resistencia por el balón neumático Consideraciones Si al introducir la sonda nos muestra obstrucción, no forzaremos la entrada ya que podríamos producir daños, probaremos una sonda de menor calibre En el caso de colocación de una sonda por retención urinaria, no dejaremos que vacíe la vejiga de manera continua, si no que pinzaremos la sonda de forma intermitente cada 300 ml de orina aproximadamente Retirada del sondaje vesical Para retirar una sonda vesical no hace falta que usemos la esterilidad, nos colocaremos guantes no estériles tras lavarnos las manos y cogeremos una jeringa de 10 cc, una empapadera y una bolsa de basura, le pediremos que adopte la misma postura que para la colocaión y pondremos la empapadera bajo sus glúteos. A continuación vaciaremos el balón extrayendo el suero con la jeringa y tiraremos de la sonda con suavidad hasta su total extracción, la desecharemos en la bolsa de basura junto a la empapadera y nuestros guantes. si en el plazo de unas 6-8 horas el paciente no micciona, valoraremos la existencia de globo vesical por si hubiera que volver a sondar. Contraindicaciones del sondaje • Presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulte el paso del catéter. • Pacientes con lesión uretral, comprobado por la presencia de sangre en el meato, desplazamiento prostático o hematoma perineal. • En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteriemia. • Relativas: infección del tracto urinario, pacientes con DBT o inmunocomprometidos. 103 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN 104 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN SINDROME ESCROTAL AGUDO 105 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN PRIAPISMO Erección prolongada, generalmente dolorosa y mayor a 6 hs. No iniciada por estímulo sexual. ¿CÓMO LO ESTUDIO? Indagar sobre causas probables Enfermedades hematológicas, infecciosas, inflamatorias o tumorales, consumo de fármacos (Cualquier fármaco con propiedades vasodilatadoras,andrógenos, corticoides, inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos) tóxicos (entre ellos el alcohol y marihuana) y traumatismos. Laboratorio Minimamente un hemograma completo, recuento diferencial y de plaquetas (para diagnosticar alteraciones hematológicas) Evaluación directa de la sangre aspirada del pene Priapismo isquémico :sangre hipóxica y oscura Priapismo NO isquémico :oxigenada y rojo brillante. Ecografía doppler Priapismo isquémico : flujo sanguíneo mínimo o nulo Priapismo NO isquémico : velocidades de flujo sanguíneo normales CLÍNICA Y MANEJO *(1)*(2) Isquémico Arterial o de alto flujo (La mas frecuente) Suele ser indolora, cuerpo del pene erecto pero no completamente rígido Evacuación de la sangre y la irrigación de los cuerpos cavernosos junto con la inyección intracavernosa de un simpaticomimético alfa adrenérgico (epinefrina 0.3 - 0.5 mg o etilefrina 2-20 mg o fenilefrina 0.1- 1 mg o norepinefrina 0.01 -0.02 mg No isquémico, de bajo flujo o venooclusivo Erección dolorosa prolongada, en la que se perciben los cuerpos cavernosos rígidos y dolorosos a la palpación Observación o embolización arterial selectiva *(1)Sea cual fuere el tipo de priapismo, la sedación y la analgesia, así como una adecuada hidratación del paciente, deben ser la norma. *(2) A partir de las 24 horas aparece necrosis focal, y la posibilidad de que las lesiones sean reversibles va disminuyendo. Si el priapismo persiste durante más de 48 horas, dejara indefectiblemente impotencia como secuela. CÓLICO RENAL CRITERIOS DE INGRESO Dolor resistente al tratamiento médico Sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de piolonefrosis Insuficiencia renal. TRATAMIENTO Tratamiento de urgencia Tratamiento en la guardia Analgésicos IM (diclofenac) si no cede se administran analgésicos narcóticos, como tramadol por via EV en dosis de 100mg (1 ampolla) diluidos en 100 ml de SF y perfundidos en 20 min. Ansiolíticos: diazepam (Valium®, comprimidos de 5 y 10 mg) en dosis de 5 mg por VO o lorazepam (comprimidos de 1 mg) en dosis de 1 mg por vía SL. Tratamiento de ingreso Dieta absoluta o líquida Suero glucosalino a razón de 3.000 ml/24 h Si tiene vómitos metoclopramida dosis de 10 mg/ 8 h por vía intravenosa. Analgésicos EV como diclofenac o tramadol (amp con 100 mg) en dosis de 100 mg/ 8 h, diluir en 100 ml de suero fisiológico y perfundir en 20 min. Si tolera vía oral naproxeno 500 mg/12 h. Si existe sospecha de infección de vías urinarias bajas ATB por 5 dias (ciprofloxacina 500 mg/12 h) y si se sospecha vías urinarias altas cefepima EV 2 g/ 12 h o ceftriaxona EV 2 g/24, después se continúa con una cefalosporina por vía oral, hasta completar los 14 días de tratamiento. Tratamiento domiciliario Medidas generales • Ingesta abundante de líquidos (3-4 L/día). • Aplicación de calor local seco Analgésicos: diclofenac 50mg/8 hs o naproxeno 500 mg/12 h por vía oral. Si el dolor no cede, se administra una combinación de paracetamol y tramadol (comprimidos combinados 325 + 37,5 mg) en dosis de 1 comprimido/ 8 h por vía oral. Valorar necesidad de profilaxis ATB en pacientes con alto riesgo de infección El paciente debe remitirse a su médico de cabecera, que puede modificar el tratamiento según su criterio. Tratamiento expulsivo Indicada en litiasis renal distal siendo el germen involucrado con mayor frecuencia el estafilococo aureus. Aspecto Aumento de volumen duro, más frecuente en el párpado superior, si es muy grande puede generar sensación de cuerpo extraño y molestias para ver Aumento de la sensibilidad, signos de inflamación, sensación de un cuerpo extraño en el ojo, epifora y fotofobia Dolor No Si CELULITIS PRESEPTAL VS ORBITARIA/RETROSEPTAL Celulitis preseptal Celulitis orbitaria o retroseptal Definición Infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. Infección de los tejidos orbitarios por detrás del tabique orbitario. Proptosis No Si Motilidad ocular Normal Alterada Dolor orbitario No Si Agudeza visual Normal Normal o disminuida Reactividad pupilar Normal Alterada Quemosis Leve moderado Moderado a intensa Síntomas generales Leves-moderados Moderados-intensos TRAUMATOLOGÍA 110 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN APPROACH DEL POLITRAUMA REVISIÓN PRIMARIA Airway and Cervical Control Proteger columna cervical con collarín, la cabeza y el cuello del paciente no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o rotados para establecer y mantener la vía aérea. Se debe presuponer una lesión en la columna cervical en un paciente con trauma multisistémico cerrado, especialmente en aquellos con un nivel alterado de conciencia o un traumatismo cerrado por encima de la clavícula* Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevación del mentón o de levantamiento mandibular para lograr la permeabilidad de las vía aérea. Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, es probable que la vía aérea no esté en peligro inmediato, se procede a la aspiración y la inspección para excluir cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas que pueden resultar en la obstrucción de la vía aérea. Monitorear con oximetro de pulso, todos deben recibir oxigeno suplementario y si Glasgow igual o 10 cm Severa Aplastamiento severo, pero las partes blandas permiten la cobertura ósea Usualmente conminutas IIIB >10 cm Severa Perdida extensiva de partes blandas que no permite la cobertura ósea y necesita cirugía reconstructiva Conminucion modera a severa IIIC >10 cm Severa Se asocia a lesión vascular Conminucion moderada a severa MANEJO DE FRACTURA EXPUESTA Principios generales del manejo del paciente politraumatizado Dos vías intravenosas para reposición de fluidos y sangre si fuese necesario Mantener vía área permeable Rx de tórax, de columna cervical y según sospecha de lesión ( Manejo de politrauma) Solicitar laboratorio (énfasis en hemograma, electrolitos y grupo sanguíneo ) Profilaxis antibiótica (según clasificación de gustilo) Tipo I y II = cefalosporina de 1ra generación IIIA, IIB, IIC= cefalosporina de 1ra generación + AMG En área rural, herida muy sucia= cefalosporina alérgicos: rinitis, conjuntivitis, urticaria Náuseas y vómitos por cinetosis Extrapiramidalismos (distonía aguda) inducidos por medicamentos Adultos y niños mayores de 12 años: 50 mg cada 6 horas. Náuseas y vómitos. 50 mg IM o EV cada 6 hs (dosis máxima 300 mg/día) Procesos alérgicos. 50 mg IM. Siempre acompañado de un corticoide como antiinflamatorio sistémico (nunca mezclar con dexametasona en la misma jeringa por probabilidad de precipitación del preparado). Dosis pediátrica 4-8 mg/kg / dia dividido en 2 o 3 tomas diarias. Niños 6-12 años: 25 mg/6 hs. (Jarabe = 10 mL/6 hs). Dosis máxima diaria 150 mg Ampolla 10 mg de 1 mL, Jarabe 12, 5 mg/5 mL Hay que indicarlo con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, úlcera péptica, hipertrofia prostática sintomática, asma u obstrucción píloroduodenal. Sobredosificación. aparecen signos de intoxicación como somnolencia, temblor, ataxia, alucinaciones y convulsiones. Pueden aparecer en pacientes predispuestos (ancianos, insuficiencia renal o hepática) arritmias ventriculares o hipotensión. Fármaco categoría C. Sólo se aconseja usar difenhidramina durante el embarazo si no existen alternativas más seguras. Contraindicada durante la lactancia. DIPIRONA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Dolor de intensidad moderada como cefaleas, neuralgias, dolores reumáticos y del período posoperatorio o de otro origen También como antipirético, en especial en pacientes en los que está contraindicado el ácido acetilsalicílico Se indica además en el tratamiento del dolor de la fibra muscular lisa, así como en el cólico renal o biliar (es mejor administrarlo con un antiespasmódico como la hiocina para obtener mejores resultados). 1-2 g/6-8 hs. Dosis máxima 6 g/día (Si se administra vía EV hay que hacerlo lentamente en alrededor de 3 min) Dosis pediátrica 7-25 mg/Kg/6-8 hs. Gotas: Peso del paciente dividido 2 Jarabe: Peso del paciente dividido 3 EV: 0.03 mg/Kg Dosis máxima 40 mg/Kg/día Ampollas 2 g/5 mL ó 1 g/2 mL, gotas orales 1 mL/500 mg (30 gotas = 1 mL); jarabe 50 mg/1 mL. Cuidado en pacientes con antecedentes de alteraciones hematológicas como leucopenia o agranulocitosis. El metamizol sódico ocasiona retención de sodio y cloruro acompañada de disminución del volumen de orina y aparición de edema aumentando el volumen plasmático, por lo que podría llegar a producirse una descompensación cardíaca y edema pulmonar agudo. UPP: puede desplazar los anticoagulantes e hipoglucemiantes orales. Embarazo: en el segundo trimestre sólo se utilizará una vez valorado el balance riesgo- beneficio. Los metabolitos del metamizol son excretados en la leche materna. 10 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN FUROSEMIDA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Edema agudo de pulmón Crisis hipertensiva Insuficiencia renal aguda Edema periférico asociado a insuficiencia cardíaca, cirrosis síndrome nefrótico Hipertensión arterial Hipercalcemia Edema agudo de pulmón: dosis inicial de 40 mg EV lentos (1-2 min); 1-2 hs después 80 mg EV si es necesario. Otra alternativa es 0,5-1 mg/kg EV. Crisis hipertensiva: dosis de 40-80 mg EV en 1-2 min, asociado a otros agentes antihipertensivos. En crisis hipertensivas acompañadas de edema agudo de pulmón o insuficiencia renal aguda: de 100 a 200 mg vía IV. Edema periférico: 20-80 mg/día VO. Si se prefiere la administración parenteral, iniciar con 20-40 mg EV o IM, aumentando 20 mg cada 2 hs hasta conseguir la respuesta deseada. Hipertensión arterial crónica: comenzar con 40 mg/12 hs VO; si esta dosis no es suficiente, se recomienda añadir otro agente antihipertensivo en vez de aumentar la dosis. Insuficiencia renal: 100-200 mg EV en bolos, que se repetirán hasta conseguir el efecto deseado. Dosis máxima 6 gr/ día en infusión EV continua Hipercalcemia: dosis de 80-100 mg EV o IM, que se repetirá cada 1-2 hs, infundiendo al mismo tiempo SF, hasta conseguir el efecto deseado. Dosis pediátrica Bolo IV de 1 mg/Kg en 2 min cada 6-12 hs. Ampollas de 20 mg (2 mL); ampollas de 250 mg (25 mL); comprimidos de 40 mg. No utilizar en pacientes anúricos o que se encuentran en coma hepático. Hay que tener sumo cuidado en diabéticos, ya que puede aumentar la glicemia. Hay que administrarla con precaución en pacientes gotosos y en pacientes que estén recibiendo tratamiento con digitálicos. Embarazo: fármaco categoría C. Utilizarla sólo si no existe alternativa más segura. HALOPERIDOL INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Control de la agitación motora, delirios y/o alucinaciones en: Esquizofrenia aguda y crónica Paranoia Estados confusionales agudos y alcoholismo Agitación, agresividad, impulsos delirantes en pacientes geriátricos Antiemético de segunda línea en pacientes bajo tratamiento quimioterápico Hipo persistente. Psicosis aguda: la dosis inicial depende del grado de agitación, recomendándose comenzar con 2-10 mg por vía EV lenta o IM repitiendo la dosis a intervalos de 15 min si es preciso (dosis máxima diaria: 60 mg). Dosis de mantenimiento: perfusión de 4-20 mg/h. DILUIR CINCO AMPOLLAS EN 50 cc DE SF (0,5 mg/mL) Infundir a 8-40 mL/h (entre 5-15 gotas/min) Antiemético: 2-5 mg IM cada 4-6 hs ó 30- 60 min previos a la administración de la quimioterapia. La misma dosis en caso de hipo intratable. Dosis pediátrica 1-3 mg/4-8 hs vía IM ó 0,1 mg/3 Kg de peso corporal cada 8 hs (dosis máxima diaria: 0,15 mg/Kg) Ampollas 5 mg/mL (1 mL); comprimidos de 10 mg; gotas 2 mg/mL (0,1 mg/gota) Contraindicado: enfermedad de Parkinson, depresión del SNC o coma. Precaución en pacientes con enfermedad hepática. Precaución frente a pacientes epilépticos o con factores que predispongan a las convulsiones Pueden aparecer síntomas extrapiramidales como temblor, rigidez y distonía aguda; así como también somnolencia, cefalea, y convulsiones. Puede aparecer hipotensión ortostática y alteraciones leves del ECG como prolongación del intervalo QT que puede desencadenar arritmias cardíacas Potencia el efecto de otros depresores del SNC como el alcohol, hipnosedantes y analgésicos potentes. Intoxicación: reacciones extrapiramidales severas como rigidez muscular y temblor generalizado, hipotensión y sedación. No existe un antídoto específico para la intoxicación con haloperidol, por lo que el tratamiento consiste en medidas de sostén aconsejándose el lavado gástrico o la inducción de emesis. Embarazo: fármaco categoría C 11 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN HIDROCORTISONA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Reacciones alérgicas graves: crisis asmática refractaria al tratamiento broncodilatador, edema de glotis, reacciones cutáneas graves, etc. Hipoglucemia grave que no revierte con solución glucosada 50% Coma hipotiroideo, crisis tirotóxica Vasculitis necrosante generalizada 100-500 mg diluidos en 10 mL de suero salino 0,9% a pasar en 2 min (en situaciones muy graves se puede aumentar la dosis hasta 50- 100 mg/Kg). La dosis máxima diaria no debe superar los 6 g Dosis pediátrica EV: 10 mg/kg/dosis cada 8 hs Ampollas de fosfato de hidrocortisona que contienen 100, 500 mg. No administrar en caso de hipertensión. al fármaco, úlcera gastroduodenal activa, herpes zoster agudo, glaucoma y embarazo. Contraindicaciones relativas comunes a los glucocorticoides: diabetes, miastenia gravis, hipertensión, fallo cardíaco congestivo, osteoporosis, tuberculosis, insuficiencia renal, etc. Inhibe la acción farmacológica de los anticoagulantes orales. Embarazo: fármaco catgoría C. HIOSCINA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario, incluyendo cólico biliar y renal 20 mg/6 hs (máximo 100 mg/día): diluir 20 mg en 50 ml de suero salino 1era generación +AMG + penicilina Vacunación antitetánica Tiempo quirúrgico Desbridamiento y lavado mecánico de la herida, estabilización de la fractura con fijación externa TIPOS DE FÉRULA Y VENDAJES TIPO DE FÉRULA TÉCNICA ¿CUÁNDO LA UTILIZAMOS? Braquial Se coloca en la cara posterior dos dedos por debajo de la línea axilar y por la cara dorsal del antebrazo hasta las articulaciones metacarpo-falángicas, dejándolas libres. El codo se coloca en flexión de 90º y el antebrazo en pronosupinación media, la muñeca debe quedar en posición de escribir Fracturas de codo y de antebrazo Antebraquial Se coloca dos dedos por debajo de la flexura del codo hasta las articulaciones metacarpo-falángicas. Va por la cara dorsal y permite la flexión y extensión de los dedos, la muñeca tiene que estar en posición funcional ligera flexión dorsal, ligera desviación cubital ( 5-10 grados) ( posición de escribir). Fracturas y lesiones ligamentarias de muñeca Toracopalmar Inmoviliza el tórax y todo el miembro superior. Fractura de humero y traumatismos de la articulación del hombro Vendaje en ocho Se entrecruza la venda por la espalda formando ochos Fractura de clavícula Yeso pelvipédico Va desde la mitad inferior del abdomen al pie, la cadera debe estar en 30 grados en abducción, 10 grados en flexión dorsal Fractura de pelvis, fractura de cadera y de fémur Inguinopédico o bota larga Se coloca en la cara dorsal del miembro inferior, desde el pliegue del glúteo hasta cubrir los dedos de los pies. La rodilla se mantiene un poco en flexión y el tobillo a 90º fractura de pierna, de platillos tibiales sin desplazamiento, fractura supracondilea de fémur sin desplazamiento Suropédica o bota corta Se coloca en la cara dorsal de la pierna, desde el hueco poplíteo de la rodilla hasta cubrir los dedos de los pies. El tobillo se mantiene a 90º Traumatismo de tobillo 112 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN PREPARACIÓN DE UNA FÉRULA MATERIALES Venda tubular, venda de algodón, venda de yeso, cinta, tijeras, venda elástica de crepe, guantes, cubeta con agua tibia. Procedimiento (tener en cuenta el grosor del miembro que vamos a enyesar y que el paciente debe estar en una posición funcional) 1 Protección de la piel: colocar la venda tubular en el miembro a enyesar (esta venda será más larga que la férula) 2 Luego colocar la venda algodón sobre la venda tubular , sobre todo en zonas donde haya prominencias óseas 3 Poner la venda de yeso en la cubeta de agua, luego mediremos la longitud de la férula y en una superficie plana iremos haciendo dobleces repetidamente. En los adultos usaremos de 12 a 15 capas y en los niños de 6 a 8. 4 Colocaremos la férula en el miembro correspondiente y la adaptaremos moldeándola con las palmas de las manos. Con las tijeras recortaremos los trozos de yeso sobrantes, ajustando lo mejor posible la férula al miembro 5 Para finalizar, vendaremos el miembro con la venda elástica de crepé y lo fijaremos bien. El extremo final de la venda lo pegaremos con cinta. ORL 114 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN EPISTAXIS Anteriores El punto sangrante se localiza en el área de Kiesselbach (tercio anterior del tabique y ala nasal). La sangre sale al exterior por las fosas nasales y es la forma de presentación más frecuente Posteriores Se origina en ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina y en las arterias etmoidales. El sangrado fluye a la faringe por las coanas. CONDUCTA Anamnesis Tiempo desde que empezó, tratamientos ,patologías de base( hta, trastornos de la hemostasia), consumo de drogas (AAS, anticoagulantes, inhalación de cocaina etc) recurrencia. Evaluar estabilidad hemodinámica Control de signos vitales, observar si existen signos de hipoperfusión como palidez mucocutanea Elementos para el taponaje Gasas, pinza, guantes, xilocaína – lidocaína, gasa embebida en nitrofurazona,2 jeringas de 20.,2 frascos de suero. Lavado de las fosas Solicitar al paciente que se suene la nariz sobre el recipiente. Luego se procede a lavar las fosas instilando, con fuerza, en nariz, mínimo 5 jeringas de agua tibia o SF. Evaluar origen del sangrado Colocar un algodón embebido en lidocaína al 4% y adrenalina al 1%, , uno en cada fosa, Aplicar presión comprimiendo la aleta nasal durante diez minutos (por regla general, la vasoconstricción producida por la presión y por el anestésico detiene la epistaxis) Analgésicos por vía oral AINES CRITERIOS DE INGRESO Manifestación clínica de una urgencia hipertensiva que no se ha controlado con la administración de hipotensores por vía oral. Observación del servicio de urgencias Es tan intensa que ocasiona un shock hipovolémico Observación del servicio de urgencias Se aplica un taponamiento posterior. Al servicio de otorrinolaringología TAPONAJES Taponaje anterior ( x 48-72hs) Gasa vaselinada embebida en nitrofurazona. Ir doblando la gasa dentro de la nariz, de arriba a abajo. Indicar antibióticos orales (amoxicilina + ácido clavulánico 1g c/12 hs x 7 días) Taponaje antero- posterior (generalmente por 5 días) Introducir sonda en fosa nasal afectada, hasta que aparezca su extremo por detrás del velo del paladar. Inflar el balón 10 ml con aire o agua y traccionar hacia atrás para que impacte en la zona de la coana. A continuación se agrega un taponamiento anterior. El paciente queda internado con ampicilina + sulbactam EV. 115 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN CUERPOS EXTRAÑOS En el oído DIANOSTICO Signos y síntomas Simple molestia, una hipoacusia de transmisión, o como un cuadro insoportable de dolor con vértigo incapacitante (generalmente, cuando el cuerpo extraño es animado). Exploración Otoscopia EXTRACCION DEL CUERPO EXTRAÑO Si es animado, Debe inmovilizarse al insecto con gotas óticas, gotas anestésicas, agua, éter, aceite. Posteriormente, se extrae como si se tratase de un cuerpo extraño inanimado. ATB tópicos polimicrobianos Dosis de 3-4 gotas/4-6 h en el oído afectado durante 7 días. Inanimado Lavado del conducto auditivo externo con una jeringa de 50 ml, cargada con agua tibia (preferible si se tiene poca experiencia). Contraindicaciones En la perforación timpánica Para la extracción de semillas, ya que al hidratarse estas, aumentan su tamaño Extracción mediante utilización de pinzas, preferiblemente por especialista. En la nariz DIAGNOSTICO Signos y síntomas Estornudos y dolor moderado. Si es de varios días, olor pútrido asociado a rinorrea mucopurulenta unilateral. Si se deja evolucionar, puede complicarse y llegar a sinusitis y meningitis Exploración Rinoscopia EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO Extracción propiamente dicha Pinzas adecuadas o por medio de un instrumento romo Para evitar o detener la hemorragia nasal después de la extracción Se realiza un taponamiento nasal Si existe infección Asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y metronidazol En la región faringoesofagica Signos y síntomas Se señala a punta de dedo, dolor y sialorrea intensa si el cuerpo extraño se aloja en la orofaringe y la hipofaringe, hasta disfagia y odinofagia si se localiza en el esófago, y Exploración Espejillo frontal y depresor de lengua para explorar la región orofaríngea. Si se sospecha que el cuerpo extraño en esófago solicitar endoscopia. EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO Si está alojado en la orofaringe Con pinzas acodadas Si se encuentra en la base de la lengua, en los repliegues glosoepiglóticos o en la entrada de los senos piriformes Con pinzas de laringe Si se encontrase en el esófago. Fibroendoscopia digestiva oesofagoscopia Si el cuerpo extraño se halla en el esófago y la extracción es traumática, o si el cuerpo extraño es cortante o punzante ATB: EV (posible desarrollo de una mediastinitis secundaria,) Metronidazol + una cefalosporina de tercera o cuarta generación + AMG GINECOLOGÍA 117 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI INFECCIONES GINECOLÓGICAS Cervicitis/uretritis por Chlamydia/Mycoplasma (Tratamiento a la pareja) Doxiciclina 100 mg c/12 hs VO x 7 días. Azitromicina 1g VO monodosis Candidiasis vaginal Tratamiento a la pareja solo si tiene síntomas (balanitis) Tópico Nistatina 100000 UI tabletas vaginales 1 x día x 14 días. Clotrimazol, miconazol, ketoconazol óvulos,tratamiento por 7 dias. VO (cointraindicada en embarazada) Fluconazol 150 mg monodosis. Gonorrea (Tratamiento a la pareja) Ceftriaxona 250 mg IM monodosis. Cefixima 400mg VO UD (Alternativa) Azitromicina 2 g VO UD Sifilis (Tratamiento a la pareja) Penicilina 2,4 mill. UI IM. Infección - 1 año: 1 dosis. Infección + 1 año: 3 dosis. Alergicos a penicilina: doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 días. Vaginosis bacteriana VO Metronidazol 500 mg c/12 hs x 7 días Clindamicina 300 mg c/12 hs x 7 días Tópico Metronidazol óvulo una vez/dia x 7 días Clindamicina crema 2%, clindamicina crema 2%, una aplicación vaginal por noche por 7 dias Trichomonas vaginalis (Tratamiento a la pareja) Metronidazol 2 gr VO UD o tinidazol 2 gr VO UD Metronidazol 500 mg c/12 hs x 7 días (Alternativo) Herpes genital 1er episodio Aciclovir 400mg 3/dia VO x 7- 10 días Aciclovir 200mg 5/día por 7-10 días Valaciclovir 1gr VO 2/día por 7 días Famciclovir 250mg VO 3/día por 7-10 días Recurrencias Aciclovir 400mg VO 2/día x 7-10 días Valaciclovir 500mg VO 1/día x 7dias Valaciclovir 1g VO 1/dia x 7 días Famciclovir 250mg VO 2/día x 7-10 días Phthirus pubis (tto a la pareja sexual) Permetrina 1% crema se aplica sobre áreas afectadas y se lava 10 minutos después de su aplicación regímenes alternativos: Ivermectina 250 mcg/kg oral, con una segunda dosis a las 2 semanas (contraindicado en embarazadas) Bartolinitis aguda Clínica El labio mayor presenta síntomas inflamatorios, con dolor intenso, espontáneo y al tacto, aumento de temperatura, rubefacción y edema,muy dolorosa la posición de sedestación. Generalmente es unilateral y puede acompañarse de fiebre. Tratamiento analgésico y ATB Cubrir gérmenes anaerobios con metronidazol 500 c/12hs + penicilina x 7 días ó monoterapia con amoxicilina/clavulánico por 8 x 7-10 dias. Eventualmente puede producirse por gonococo, en cuyo caso es necesario cubrir con ceftriaxona 125 mg IM UD Si hay absceso Drenaje quirúrgico HIPERMENORREAS O MENORRAGÍAS CRITERIOS DE INGRESO Hemoglobina inferior a 8 g/d Metrorragia abundante con repercusión hemodinámica TRATAMIENTO Anticonceptivos orales (Como tratamiento hemostático farmacológico en la urgencia) Se utilizará cualquier anticonceptivo oral que contenga 30 mcg de etinilestradiol,se administra en dosis de 1 comprimido/8 h por VO hasta conseguir la hemostasia. Se continúa con 1 comprimido/12 h por vía oral durante una semana, y finalmente, con 1 comprimido/24 h hasta completar 21 días de tratamiento. 118 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI EPIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS MÍNIMOS CRITERIOS ADICIONALES Dolor o sensibilidad uterina y/ó anexial y dolor o sensibilidad a la movilización cervical Dolor abdominal bajo Temperatura > 38,3 ºC 7 Flujo anormal mucopurulento cervical o vaginal, abundantes leucocitos en la observación de secreciones vaginales Eritrosedimentación elevada/ Proteína C reactiva elevada Estudio microbiológico positivo para C. trachomatis y/ó N. Gonorrhoeae CRITERIOS DE INTERNACIÓN Diagnóstico incierto Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio oral después de 72 hs Paciente con enfermedad severa Presencia de absceso tubo-ovárico Intolerancia al tratamiento oral Embarazo TRATAMIENTO AMBULATORIO HOSPITALARIO RÉGIMEN PARENTERAL 1) CEFTRIAXONA 500 mg IM UD + DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO por 10-14 días + METRONIDAZOL 500 c/12 horas VO por 10-14 días 2) AMP/IBL 1 gr cada 12 hs VO + DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO durante 10-14 días (la doxiciclina puede ser reemplazada por AZITROMICINA 500 mg, luego 250 mg del día 2º al 7º VO) + CEFTRIAXONA 500 mg IM monodosis 3) AZITROMICINA 500 mg, luego 250 mg del día 2º al 7º) VO + METRONIDAZOL 500 mg c/8 horas VO por 10-14 días Esquema inicial CLINDAMICINA 900 mg cada 8 hs EV + GENTAMICINA (dosis de carga 2 mg/kg, luego de dosis de mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8 hs EV + METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs EV hasta las 24/48 hs de lograr mejoría clínica Mantenimiento CLINDAMICINA 450 mg cada 6 hs VO ó DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO + METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs VO hasta completar 14 días de tratamiento Se recomienda realizar un control a las 72 hs del alta médica. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Mejoría del estado general Disminución o desaparición del dolor pelviano Normalización de la curva febril en 24- 48 hs Disminución de las VES a la mitad Normalización del hemograma La terapia parenteral puede suspenderse 24 horas después de la mejoría clínica, pero la terapia oral con doxiciclina (100 mg dos veces al día) debe seguir para completar 14 días de tratamiento. RECORDAR! Siempre tratar a la pareja: ceftriaxona 250mg IM UD + azitromicina 2 gr VO UD o doxiciclina 100mg cada 12hs por 7 días ANTICONCEPCIÓN EN URGENCIAS Levonorgestrel (comprimidos de 0,03 mg 0, 75 y 1,5 mg) Levonorgestrel 1,5 mg 1 solo comp. de 1,5 mg Levonogestrel 0,75 mg 2 comp. de 0,75 mg (pueden tomarse los dos comp. juntos o tomarse 1 y a las 12 horas el siguiente). Levonorgestrel 0,03 mg 25 comp. c/12 horas (2 tomas). Método Yuzpe Anticonceptivo oral combinado que contenga 30 mcg (0,03 mg) 4 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 8 comp. 20 mcg (0,02 mg) 5 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 10 comp 15 mcg (0,015 mg) 7 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 14 comp 119 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PERSONAS VÍCTIMAS DE VIOLACIONES ESTUDIOS AL INGRESO Frotis para microscopía directa, gram y cultivo endocervical y de cada sitio en que hubo penetración o intento para gonococo y clamidia Test de embarazo (diagnóstico de embarazo previo) Sífilis: VDRL para descartar enfermedad previa (y prueba confirmatoria si fuera positivo) Test de ELISA, test rápido o aglutinación de partículas (AP) para VIH (previo consentimiento y asesoramiento AgHBs, AntiHBc (si no tienen vacunación completa) AntiHBs (si tiene vacunación previa), hepatitis C Hemograma, hepatograma y pruebas de función renal Pruebas toxicológicas en caso de sospecha de intoxicación por drogas En caso de haberse radicado una denuncia por la agresión sexual, y ante la posible asistencia al hospital del médico legista, es recomendable esperar su llegada para realizar la toma de muestras en conjunto. Tratamiento de lesiones corporales y genitales Exámen ginecológico Anticoncepción de emergencia La AHE se debe brindar lo antes posible y hasta 5 días después de la violación Levonorgestrel 1,5 mg 1 solo comp. de 1,5 mg Levonogestrel 0,75 mg 2 comp. de 0,75 mg (pueden tomarse los dos comp. juntos o tomarse 1 y a las 12 horas el siguiente). Levonorgestrel 0,03 mg 25 comp. cada 12 horas (2 tomas). Método Yuzpe: anticonceptivo oral combinado que contenga 30 mcg (0,03 mg) 4 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 8 comp. 20 mcg (0,02 mg) 5 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 10 comp 15 mcg (0,015 mg) 7 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 14 comp Embarazo producto de una violación Interrupción legal de un embarazo eligiendo el método según la edad gestacional. El único requisito es que la mujer firme una declaración jurada y un consentimiento informado. Profilaxis de otras infecciones de transmisión sexual Adultos/as De elección: ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) + azitromicina 1 g vía oral (VO) UD + metronidazol 2 g VO UD Alternativo: cefixima 400 mg VO. + Doxiciclina100 mg cada 12 hs por 7 días(no administrar doxiciclina en caso de embarazo) Niñas/os Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis. + Azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) VO, monodosis. + Metronidazol 15 mg/kg/día VO 3 veces por día durante 7 días (o máximo 2 g en una sola dosis). Vacunación Profilaxis hepatitis B Sin vacunación previa o en personas vacunadas/os sin títulos de anticuerpos conocidos Vacunación antitetánica Si la persona no ha sido vacunada en los últimos 10 años indicar vacuna antitetánica o doble adulto SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO EXTERNO DE INFECTOLOGÍA a los 7-10 días HMG y hepatograma si hubo profilaxis para VIH a las 4-6 semanas Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C. Vacuna antiHBV. HMG y hepatograma al completar profilaxis para VIH. Test de embarazo en caso de retraso menstrua a los 3 meses Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C a los 6 meses Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C. Vacuna antiHBv 120 RUBIO, PAULA M. – AGUSTIN RAZZINI PREVENCIÓN DE HIV EN ABUSO SEXUAL Tratamiento antirretroviral Comenzar en lo posible antes de las 2 horas de producido. Pasadas las 72 horas se deben evaluar los riesgos de transmisión de vih y los beneficios del tratamiento, la profilaxis dura 4 semanas Tipo de relación sexual Vaginal o anal 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) + 1 inhibidor de la proteasa -(IP) Oral con eyaculación 2 INTI Oral sin eyaculación No se realiza profilaxis post exposición (PPE) Esquemas antiretrovirales Adultas/os Niñas/os AZT (zidovudina) 300 mg + 3TC (lamivudina) 150 mg (comp. 300/150 mg) 1 comp. cada 12 hs. o TDF (tenofovir) 300 mg + FTC (emtricitabina) 200 mg (comp. 300/200 mg) 1 comp. cada 24 hs. o DF (tenofovir) 300 mg + 3TC (lamivudina) 300 mg (comp. 300/300 mg) 1 comp. cada 24 hs. + LPV (lopinavir) 400 mg + RTV (ritonavir) 100 mg (comp. 200/50 mg) 2 comp. cada 12 hs. o ATV (atazanavir) 300 mg con RTV (ritonavir) 100 mg 1 comp. de cada por separado droga cada 24 hs. AZT (zidovudina) 120 mg/m2 cada 8 hs. AZT (zidovudina) 180 mg/m2 cada 12 hs. 3TC (lamivudina) 4 mg/kg cada 12 hs. + EFV (Efavirenz) Suministrar 1 dosis diaria nocturna según peso Solo en mayores de 3 años. 10-15 kg: 200 mg 15-20 kg: 250 mg 20-24 kg: 300 mg 25-32,5 kg: 350 mg 32,5-40 kg: 400 mg adolescentes / adultos: 600 mg o Lopinavir/ritonavir Suministrar cada 12 hs según peso 7-15 kg: 12 mg/kg. 15-40 kg: 10 mg/kg. 40 kg o más: 2 comp. cada 12 hs OBSTETRICIA 122 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Llenar HC y derivar a centro de 2do o 3er nivel, solicitar laboratorio completo (incluir glucemia, urocultivo), hisopado vaginal y anal para EGB, ecografía y reposo relativo. mayor a 37 semanas Finalización del embarazo de 34 a 37 semanas Finalización del embarazo dentro de las 24 hs de 24 a 34 semanas Manejo expectante si no existiera una indicación materna o fetal para la interrupción del embarazo TERAPIA TOCOLÍTICA TERAPIA TOCOLITICA entre las 23 y 33.6 semanas El objetivo es detenerlo por 48 hs para realizar la MP y poder trasladar a la embarazada a un centro de tercer nivel. Indometacina Dosis inicial 50 – 100 mg VO o rectal. Dosis mantenimiento 25 – 50 mg VO cada 4 - 6 horas por 48 horas. No administrar en embarazos > 32 semanas por asociarse a cierre precoz del ductus, hipertensión pulmonar fetal y oligoamnios. Nifedipina Dosis inicial 10 – 20 mg VO reiterando igual dosis cada 20 minutos de no ceder la dinámica uterina, hasta una dosis máxima la primer hora de 60 mg Dosis mantenimiento 10-20 mg vía oral cada 6-8 horas, hasta una dosis máxima de 160 mg/ día, por 48 horas. No administrar en forma sublingual por producir caída brusca del flujo placentario. No asociar al sulfato de magnesio por provocar depresión respiratoria. Isoxsuprina 10 ampollas de 2 ml (100 mg) diluidas en 500 cm3 de dextrosa al 5% o solución fisiológica, en goteo endovenoso a 10 gotas por minuto o mediante bomba de infusión, hasta 21 gotas por minuto, con control de frecuencia cardíaca materna (que no debe superar 120 latidos minuto), tensión arterial (que no debe ser menor a 90/ 50 mm Hg), y frecuencia cardíaca fetal (que no puede ser mayor de 160 latidos minuto). Administrar con precaución en diabetes e hipertiroidismo bien controlado, en polihidramnios y en el embarazo múltiple. Los efectos adversos maternos son frecuentes (taquicardia, hipotensión) pero los graves son de aparición infrecuente: edema agudo de pulmón (0.3%), arritmia materna severa, y suelen asociarse a la prolongación del tratamiento por más de 48 horas Atosiban Dosis de carga o Paso 1: 1 ampolla de 0.9 ml endovenosa en menos de un minuto. Infusión inicial o Paso 2: 2 ampollas de 5 ml conteniendo 37.5 mg cada una, diluidas en 100 ml de dextrosa 5% o solución fisiológica a 24 ml / hora durante 3 horas. Infusión de mantenimiento o Paso 3: Igual dosis y dilución que en paso 2 a una velocidad de infusión de 8 ml / hora durante 45 horas. Administrar con precaución en embarazos menores de 26 semanas ya que algunos trabajos han asociado a dicho agente con muerte feta Maduración pulmonar fetal Betametasona o Dexametasona con una dosis total de 24 mg. Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas Dexametasona 4 mg intramuscular cada 8 horas CI: diabetes descompensada, tbc Profilaxis con sulfato de Mg (ampollas de 5ml y 10 ml) ante inminencia del parto prematuro antes de las 32 semanas Dosis de ataque: 5 mg de sulfato de Mg (ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al 25% en 100 cm3 de dextrosa al 5% a pasar en 30 minutos Dosis de mantenimiento: 1gr/hora EV por bomba de infusión o goteo ( 16 ampollas de 5 ml o 8 ampollas de 10 ml al 25% en 500 cm3 de dextroxa al 5% a pasar a 7 gotas /min CI: miastenia gravis, insuficiencia renal, bloqueo av. Antídoto: glucanato de calcio iv Profilaxis antibiótica Penicilina G: 5.000.000 UI IV inicial y luego 2.500.000 UI IV cada 4 horas hasta el parto, o Ampicilina: 2 gramos IV inicial y luego 1 gramo IV cada 4 horas hasta el parto. En caso de alergia a la Penicilina: clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto, o eritromicina: 500 mg IV cada 6 horas hasta el parto 123 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN CORIOAMNIONITIS DIAGNÓSTICO CLÍNICO CRITERIO > CRITERIOS 100 latidos/min) Taquicardia fetal (>160 latidos/min) Leucocitosis >15.000/mm3 Irritabilidad uterina (dolor a la palpación y/o dinámica uterina) Líquido amniótico purulento o fétido MANEJO Solicitar hemograma, hemocultivos por 2 venopunturas diferentes, monitoreo fetal electrónico. indicación absoluta de interrupción del embarazo Dentro de las 6 a 12 horas siguientes al diagnóstico. La vía del parto dependerá de la estática fetal y de la evolución del parto en caso de opción a parto vagina ATB Iniciar al momento del diagnóstico clínico Siempre endovenosa. La antibioterapia endovenosa se mantendrá durante el puerperio inmediato hasta permanecer afebril por 48 hs, y según los resultados de hemocultivos. a) Ampicilina: 2 gr/6 horas + Gentamicina 3-5 mg/kg/día, una dosis diaria b) Ampicilina Sulbactam: 3 g /8 horas c) Ampicilina Sulbactam: 1,5 g /6 horas + Clindamicina 600-900 mg /8 horas. d).Ampicilina Sulbactam: 1,5 g/ 6 horas + Metronidazol dosis de carga de 15 mg/Kg., seguida de 7,5 mg/kg. e) Ceftriaxona: 2 gramos/ 24 horas + Clindamicina 600-900 mg /8 horas RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Mayor a 37 semanas Finalización del embarazo De 34 a 37 semanas Finalización del embarazo dentro de las 24 hs De 24 a 34 semanas Manejo expectante si no existiera una indicación materna o fetal para la interrupción del embarazo. ATB en 4 cm, con o sin ruptura prematura de membranas, o nacimiento programado pretérmino por indicaciones maternas o fetales. Debe discontinuarse la medicación en caso que se produzca el parto, de que el mismo deje de ser inminente, o trascurridas 24 hs del inicio de la dosis. Si se suspende pero posteriormente el parto vuelve a tornarse inminente no está indicado realizar un nuevo curso de sulfato de magnesio 124 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN ABORTO INCOMPLETO OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ABORTOS INCOMPLETOS CONDICIONES PARA REALIZAR O NO EL TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO Embarazo o igual a 12s Es posible realizar tratamiento medico si la mujer presenta: • Dilatación del cuello del útero • Sangrado vaginal previo o actual • Altura uterina menso o igual a 12 semanas NO se debe realizar tratamiento medico si la mujer presenta: • Antecedentes de alergia al misoprostol u otra prostaglandina • Sospecha de embarazo ectópico • Signo de infección pélvica y/o sepsis • Síntomas de inestabilidad hemodinámica o shock • Antecedentes de trastornos de la coagulación o que estén tomando anticoagulantes. Conducta expectante Tratamiento medico con misoprostol Tratamiento instrumental Aspiracion de vacio Respado uterino evacuador Se puede considerar el tratamiento ambulatorio inicial del aborto incompleto con misoprostol en mujeres con embarazos de hasta 12 semanas, sin signos de infección, con posibilidades de retorno seguro y rápido al centro de atención Dosis de misoprostol Situación medica Dosis Vía de administración y esquema Aborto incompleto (menor de 12 semanas) 600 mcg VO 400 mcg SL 200 mcg Vaginal cada 3hs hasta un total de 800 mcg OTROS PROCEDIMIENTOS EN EL ABORTO INCOMPLETO ATB? Solo si va a realidad evacuación uterina instrumental. No es necesario uso profilactivo de ATB si va a usar misoprostol. Doxiciclina 200 mg VO 2 hs previo al procedimiento y 200 mg posterior al procedimiento o Metronidazol 500 mg MD VO 2 hs antes del procedimiento Analgesia AINES a dosis habituales Diazepan previo AMEU Medidas no farmacológicas del dolor Isoinmunización Se administra la inmunoglobulina antiRH el día en que comienza el procedimiento 6 a 12 semanas: 50 mcg IM >12 semanas: 300 mcg IM Vacunación antitetánica cuando corresponda 3 o más dosis y menos de 5 años de la última dosis se considera completo 3 o más dosis y 6 a 10 años de la última dosis: aplicar refuerzo de dt solo si es sucio 3 o más dosis y más de 10 años de la última dosis: aplicar refuerzo de dt Desconocida o menor a 3 dosis: Herida limpia: Vacuna doble adulto (dT) Herida sucia: dT + inmunoglobulina antitetánica (IGT) 125 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN PREECLAMSIA INTERNACIÓN EN EL 2DO / 3ER NIVEL LEVE GRAVE 37 5 pero sin otra alteración materna clínica ni bioquímica -RCIU con vitalidad fetal normal PREECLAMPSIA GRAVE CRISIS HIPERTENSIVA (TA >160/110 mmHg) • TA > 160 mm Hg sistólica o > 110 mm Hg diastólica • Proteinuria > 5 g/24 horas • Aumento de la creatinina (> 0,9 mg%) • Convulsiones (eclampsia) • Edema pulmonar o cianosis • Oliguria 45 años, Diabetes > 10 años de evolución Hidralazina amp. De 1ml=20 mg 5 mg EV (luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15 - 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Logrado el efecto, continuar con esa dosis cada 6 hs. Importante efecto taquicardizante materno- fetal. Se asoció a mayor incidencia de desprendimiento placentario. Clonidina Amp. De 1ml=1,5mg Utilizar sólo cuando las otras drogas no estén disponibles Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm3 de solución dextrosa al 5% a 7 gotas / min. ó 21 micro gotas. Efecto adverso: caída brusca de la TA, con disminución de flujo útero placentario y compromiso fetal. Efecto rebote y depresión del SNC (puede confundir pródromos de eclampsia) 126 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA EN PREECLAMPSIA GRAVE SULFATO DE MAGNESIO X 24 HS Ataque 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml ó 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos. Mantenimiento Goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba de infusión continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora) Monitoreo clínico de la paciente con sulfato de Magnesio (cada 30 minutos) • Reflejo rotuliano presente • Frecuencia respiratoria debe ser mayor a 16 respiraciones / minuto y Diuresis mayor a 100 ml/h • reflejos rotulianos intoxicación son sulfato de magnesio: Antidoto: gluconato de Calcio 1g IV lento (1 ampolla) + oxígeno a 4 l/min. por catéter nasal o 10 l/min. por máscara. Puede requerir intubación. ECLAMPSIA ✓ No intentar abolir la convulsión inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam ✓ Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. Se coloca un mordillo entre los dientes de la paciente para evitar que se muerda la lengua. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las secreciones de la boca. ✓ Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno, oximetría de pulso. ✓ Minimizar el riesgo de aspiración ✓ Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria. ✓ Administrar sulfato de nagnesio. Se coloca una vía intravenosa de gran calibre ✓ Control de la hipertensión arterial. Administrar medicación antihipertensiva (mismas drogas y dosis que la preeclampsia grave) ✓ Pedir hemograma, Rto. Plaquetario, Frotis de sangre periférica, acido Úrico, Creatinina, hepatograma, LDH (evaluar complicación con Síndrome Hellp), gases en sangre. ✓ Interrupción del embarazo ✓ Infusión endovenosa de mantenimiento con sulfato de magnesio, durante todo el procedimiento quirúrgico o parto vaginal : anticonvulsivante de elección SÍNDROME HELLP CRITERIOS Hemolisis LDH > 600 UI/L Anormalidad en frotis de sangre periférica (Esquistocitos, Células en timón de rueda, en erizo) Bilirrubina sérica > 1,2 UI/L Enzimas hepaticas elevadas GOT > 70 UI/L GPT > 40 UI/L LDH > 600 UI/L Rto. Plaquetario bajo Clase 1: 160/110 ✓ Sulfato de magnesio IV, para prevención de eclampsia ✓ Corticoides en altas dosis: dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del recuento plaquetario. ✓ Transfusión de plaquetas: Con Recuento Plaquetario riesgo de deshidratación) Alrededor de 1 año 60% Mujer adolescente 50% Varón adolescente 60% HP EN PACIENTES NORMOHIDRATADOS CON V.O CONTRAINDICADA Necesidades basales de líquidos Electrolitos + perdidas concurrentes 30 kg: formula de superficie corporal. Usamos dextrosa 5%, *entre 20-30kg podría usarse cualquiera de los dos métodos Cloruro de Na al 20%; 140 meq/ litro Cl de K 1 M: 20 meq/litro Deberé sumar el volumen y los electrolitos que pierda. (ver tabla) Hacer balance de ingresos y egresos. Pesarlos al ingreso. Método de holliday segar Formula de sup. Corporal Peso Agua (ml/kg/dia) 𝐒𝐮𝐩. 𝐂𝐨𝐫𝐩𝐨𝐫𝐚𝐥 = (𝐩𝐞𝐬𝐨 𝐱 𝟒) + 𝟕 𝐩𝐞𝐬𝐨 + 𝟗𝟎 Primeros 10kg 100 De 10-20 kg 50 (+ 1000 por los 1° 10 kg) Más de 20 kg 20 (+ 1000 por los 1° 10 kg + 500 por los 2° 10 kg ) Ejemplo: Paciente 22kg Necesidades basales de líquidos → las NB de agua calculadas por el método de Holliday Segar serán: (100 x 10) + (50 x 10) + (20 x 2) = 1000 + 500 + 40 = 1540 ml/día En cuanto a los electrolitos → usamos una osmolaridad de 140 meq de Na y 20 mEq de k por cada litro de solución. A las necesidad basales de electrolitos hay que dividirlas según la cantidad de sachets/dia → Hacer una regla de 3 para calcular la cantidad de ml. que tengo que agregar a la dextrosa al 5% teniendo en cuenta que: Cl Na 20% tiene 3.4 mEq de sodio por mL Cl K 3 molar (3 M) tiene 3 mEq de potasio por mL y el Cl K 1 molar (3M) tiene 1meq por ml Ejemplo: Paciente de dos años Peso: 14 kg, ayunado para ingreso a quirófano: por el método de Holliday Segar serán: (100ml x los primeros 10kg) + (50 ml x los segundos 4 kilos): sus necesidades basales son 1200 ml. A eso lo dividimos en los sachets dia que serán 4 (Dextrosa al 5% → 300 ml) para saber cuantos mL deberán pasar por hora hay que hacer el total de mL diarios dividido 24 horas (1200 ml: 24=50 ml/hora) (El número de sachets debe ser multiplo de 24, para poder hacerlo cada 6, cada 8, cada 12 y que nos de un numero de mL/h razonable) Por otra parte, hay que agregar los electrolitos: agregaremos 140 mEq/L Na y 20 mEq/L de K: utilizaremos una regla de 3 Cuantos mEq de Na van por sachet? 1000ml______140 meq 300 ml___________ X mEq X = 42 mEq Si en 1 ml de ClNa al 20% hay 3,4 meq, cuantos mL necesito para llegar a 42 mEq? 1mL ______ 3,4 mEq X ______ 42 mEq X = 12 ml Cuantos mEq de K van por sachet? K 1000 mL_____20 mEq 300 mL _____ X X = 6 mEq Si en un ml de ClK 1 M hay 1 meq de K, cuantos mL necesito para llegar a 6 mEq? 1 mL---1mEq K X: 6 mL—6 mEq K Entonces, la indicación a enfermería será la siguiente: Dextrosa al 5%_______ 300 ml A pasar a 50 ml/h CLNa al 20%_________12 ml CLK 1 M_____________6 ml 130 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN INTERPRETACIÓN DEL BALANCE INGRESOS/EGRESOS Ritmo diurético bajo Si el balance es negativo o neutro y el peso es igual o menor al del ingreso considerar que el plan de hidratación no aporta los líquidos necesarios para cubrir los requerimientos y las pérdidas. Rehacer los cálculos Si es el balance es positivo y el peso es igual o mayor que al ingreso considerar que el paciente tenía algún grado de deshidratación previa que fue subvalorado al ingreso y el riñón está ahorrando sodio (y subsecuentemente agua) para aumentar la volemia. . Pesquisar pérdida de peso previa al ingreso. Revalorar signos de deshidratación: Tiene sed? La densidad urinaria está aumentada y el Na urinario es bajo? Aumentar el aporte Si el balance es positivo, aumento de peso y signos de sobrehidratacion (aumento de la silueta cardiaca, hiponatremia, orina concentrada con sodio) considerar que el paciente puede estar haciendo un SIHAD. Buscar causa: posquirúrgico, patología respiratoria, neurológica, náuseas y vómitos, hipoalbuminemia, etc. Comenzar restricción hídrica El ritmo diurético es inadecuadamente alto Si el balance es positivo o neutro y el paciente mantuvo o aumentó el peso significa que el aporte es excesivo o está recibiendo líquidos no calculados. Recalcular el plan Si el balance es negativo y el paciente baja de peso, cuatro hipótesis: 1) El paciente está sobrehidratado y se está desembarazando de líquido. 2) Glucosuria. Aporte excesivo o irregular de glucosa. 3) Pérdidas renales: poliuria post-obstructiva, tubulopatías, riñón del desnutrido, riñón poliquístico, nefritis intersticial, insuficiencia renal crónica poliúrica. 4) Pérdidas por trastornos del SNC:diabetes insípida: poliuria, orina con densidad baja hipernatremia,deshidratación.,pp,polidipsia.La etiología más común en niños es la posquirúrgica de la región hipotálamohipofisaria. 131 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN FÓRMULAS DE LA LECHE CÓMO INDICAR LA LECHE? OPCION 1: SEGÚN REQUERIMIENTOS HIDRICOS RN 92 a Fi02 0,21 Observación sin 02. Egreso a su domicilio. Pautas de alarma. Citar a CDS a las 48-72hs Sat02% ≤ con 02 FiO2 > 0,21 Signos de fatiga muscular. Evaluar UCIP para VNI o AMR 132 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN TRATAMIENTO DE SOSTÉN HIDRATACIÓN ALIMENTACIÓN • En el paciente ambulatorio líquido por boca. • En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. • Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas. • Si hay deshidratación, se corregirá el déficit Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna. suspender el aporte oral cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto. ANTITÉRMICOS KINESIOTERAPIA Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis). • No es necesaria en los pacientes ambulatorios, Mantener al paciente en posición semisentada. • Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia. OXIGENOTERAPIA CRITERIOS DE GRAVEDAD E INTERNACION Si TAL > 7 las cánulas nasales deben ser usadas con precaución en lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno. Presencia de factor de riesgo para IRAB grave Apneas Cianosis 9 puntos en la escala clínica de Tal o más Falta de respuesta al tratamiento (máximo 3 dosis) Imposibilidad de alimentarse SEGUIMIENTO Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 hs y luego periódicamente, según evolución, hasta el alta definitiva. BOR 7 + 2 paff de B2 cada 20 min, 3 veces + CTC VO o EV (prednisona 0,5-1 mg/kg/día VO o metilpredinisona/betametasona dosis practica 1 gota kg/ 6hs) Derivación al hospital con oxígeno por cánula nasal + 2 paff de B2 cada 20 min + Hidrocortisona 25 mg/kg/día IV/IM Si mejora, alta en domicilio Tratamiento B2, 2 paff cada 6hs. Si recibe CTC inhalados, continuarlos. Control a las 24hs Explicar signos de alarma Si empeora Si mejora, alta en domicilio 2 paff B2 cada 4-6hs CTC VO Control a las 24hs Si recibe CTC inhalados, continuarlos. Si no mejora O2 por canula nasal 2 paff de B2 cada 20 minutos, 3 veces. A LA SEGUNDA HORA, TERCERA EVALUACIÓN (FINAL) Si mejora, alta en domicilio 2 paff B2 cada 4-6hs CTC VO Control a las 24hs Si recibe CTC inhalados, continuarlos. Si no responde, se considera grave 134 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN 135 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN DESHIDRATACIÓN PLAN B REHIDRATACIÓN ORAL LO IDEAL ES SIEMPRE EMPEZAR CON LAS SALES DE LA OMS Contraindicaciones de rehidratación oral Shock hipovolémico, vómitos incoercibles, íleo, compromiso de la conciencia o fracaso de la hidratación oral correctamente administrada deshidratación grave (mayor al 10%). PLAN C PACIENTE CON CONTRAINDICACIONES PARA REHIDRATACION ORAL SIN SHOCK? INDICAR SOLUCIÓN POLIELECTROLÍTICA Infundir a un ritmo fijo de 25 ml/Kg/hora hasta normohidratación. La normohidratacion se alcanza en alrededor de 4 horas (en los deshidratados graves con diarrea profusa puede demorar hasta 6 u 8 h). Corrige 2.5% de deshidratación/hora (si no hay pérdidas concurrentes) Sodio 90 mEq/l Potasio 20 mEq/l Bicarbonato de Na 30 mEq/l Cloro 80 mEq/l Glucosa 111 mMol/l Contraindicación de la hidratación parenteral endovenosa : Cardiopatías, síndrome nefrótico, hipertensión portal con síndrome ascítico edematoso. Utilizaremos la rehidratación convencional, basada en el cálculo de necesidades basales (NB) + déficit previo (DP) + pérdidas concurrentes (PC). Para el cálculo del déficit previo la mejor estimación es la basada en el peso previo. Para esto hay que contar con un peso previo cercano y confiable. - Cuando no se cuenta con un peso confiable de referencia, el % de deshidratación se calcula en base a la clínica de deshidratación del paciente (ver tabla abajo) Las pérdidas concurrentes (ver tabla) son las pérdidas anormales de agua y electrolitos. La diarrea es la más frecuente en pediatría. Las pérdidas se deben calcular y reponer. Por ejemplo si el paciente perdió por diarrea 100 ml en 4 horas calcular 600 mL/día e ir ajustando si las pérdidas aumentan o disminuyen. Los electrolitos se reponen considerando sus valores plasmáticos y la naturaleza de la pérdida. PACIENTE EN SHOCK? Tomar muestra para medio interno luego de la expansión. (EAB, ionograma, urea, glucemia y hemograma) Antes de administrar la solución polielectrolitica realizar expansión con: Solución fisiológica o Ringer Lactato (20-25 ml/kg en 20-30 minutos). Hasta 3 expansiones (Solución Fisiológica 60 ml/kg), si no se recupera plantearse otros diagnosticos (sepsis, fallo multiorgánico. Si paciente está anúrico se coloca un plan sin potasio hasta tener el resultado de la kalemia o un ECG normal. SEGUIMIENTO Control en forma horaria Signos vitales (FC, FR, Tº, TA) Peso Signos de deshidratación (incluyendo el estado de conciencia) Diuresis y catarsis. Paciente ya no tiene CI para VO? (sin vómitos ni íleo, despierto) Iniciar tolerancia oral con sales de la OMS. Cuando se encuentre normohidratado, reiniciar la alimentación por vía oral GRADUACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN Según perdida de peso (CON peso previo confiable) Perdida de peso Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación grave Lactante 10% Niño mayor 7% Según clinica (SIN peso previo confiable) Ver tabla arriba Déficit estimado Lactante 100 ml/kg Niño mayor 70 ml/kg 136 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN CALCULO DE PERDIDAS PERDIDA AGUA Na+ (meq/L) K+(meq/L) Cl-(meq/L) HCO3- (meq/L) D IG E S T IV A S Saliva Reposición volumen a volumen 40-60 5-20 55-70 30-40 Gástrica 30-80 10-20 90-150 0 Pancreática 100-140 5-15 90-150 40-100 Biliar 120-140 5-15 90-130 40 Intestino D 130-140 10-20 20-115 40 Intestino G 50 8-80 15-40 20-30 Diarrea Leve: 20 ml/kg/dia Mod: 40 ml/kg/dia Grave 60 ml/kg dia Hipersecretora: 100 ml/kg/dia 20-60 (secretora hasta 120) 10-80 20-120 40 EJEMPLO P ac ie n te d e 6 m e se s co n d ia rr e a y v ó m it o s d e 2 4 h o ra s d e e v o lu ci ó n co n d e sh id ra ta ci ó n m o d e ra d a q u e p e sa 6 k g . a la m a d re le p ar e ce q u e o ri n a p o co . T ie n e a n te ce d e n te d e la ca rd io p at ía p o r lo q u e d e ci d im o s n o i n te n ta r R E R . Líquidos Cálculo estimado del aporte de líquidos: NB: 600 ml/ día DP: entre 5 y 10 % (calcularemos 7%): para 6 kg= 420 ml PC: estimaremos una diarrea moderada: 40 ml/kg/día = 240 ml Total de líquidos para 24 horas: 1260 ml Electrolitos Sodio Sugerimos comenzar con 80 mEq/L de sodio (o 77 que es la concentración de la solución estándar). Luego, si la natremia se encuentra por debajo de 135 mEq/l se podrá aumentar la concentración hasta 100 mEq/l y si se encuentra por encima de 145 mEq/l se podrá disminuir hasta 60 mEq/l Potasio Si se sospecha fallo renal agudo no indicar potasio hasta constatar diuresis o tener resultado de kalemia o ECG normal. Si el paciente presentó diuresis en las últimas horas, comenzar con una concentración de potasio entre 20-40 mEq/l. Recordar que el flujo máximo de potasio sin necesidad de monitoreo electrocardiográfico continuo es de 0.5meq/kg/hora. 137 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN TIPOS DE DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN NORMOTREMICA (Na 130-150 MEQ/L ) DESHIDRATACIÓN HIPONATREMICA (Na 150 MEQ/L): Causas La más común es la normonatremica generalmente por diarrea, La forma hiponatremica es la menos frecuente de todas. Diarrea aguda por pérdidas hipotónicas de líquidos por materia fecal, asociadas a poca ingesta de agua, vómitos o reposición con soluciones muy hipertónicas ; más común en los recién nacidos y lactantes muy pequeños, en los que reciben fórmulas, que no pueden pedir agua o no tienen conservado el mecanismo de la sed. Cetoacidosis diabética, diabetes insípida. Se afecta Compartimiento extracelular Comparamiento intracelular Distribución del agua corporal El agua tendera a mantenerse en el medio intracelular por presentar mayor tonicidad El agua tendera a salir del medio intracelular hacia el extracelular: Si la deshidratación celular a nivel del SNC se produce en forma rápida puede llevar a la mielinolisis pontina Clínica Signos clásicos de deshidratación > tendencia al shock hipovolémico La hipovolemia será más tardía y predominarán los signos de deshidratación intracelular (mucosas y piel secas, hipertermia, irritabilidad, sed intensa, pliegue cutáneo pastoso, taquipnea, debilidad muscular, hiperreflexia, clonus y en los casos más severos letargo, convulsiones, coma. El shock hipovolémico es excepcional Mecanismo de compensación Las neuronas generan como mecanismo protector osmoles que aumentan la osmolalidad dentro de las células y retienen agua. Estos osmoles demoran entre 48 y 72 horas en desaparecer al mejorar la hipernatremia. Si se realiza una corrección (descenso) del sodio de forma rápida, el agua es atraída al interior de las células provocando edema cerebral e hipertensión endocraneana, el mayor riesgo en el tratamiento de la hipernatremia. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA Con signos de shock (excepcional) Expansión con solución fisiológica 20 ml/kg en 30 minutos (situación es excepcional) Sin signos de shock En lo posible iniciar rehidratación por vía oral Si VO esta contraindicada, la natremia tendré que buscar una alternativa para aportar 390 ml de agua libre en forma endovenosa. Infundir agua sin solutos en el intravascular está contraindicado en forma absoluta, ya que provoca hemólisis. Monitorear el descenso del sodio no sea mayor de 1 mEq/hora. Si hay pérdidas concurrentes importantes (en este caso poliuria), deben sumarse al cálculo Si uso esta formula el riesgo de edema cerebral es mayor. Por todo esto esta fórmula de corrección de la natremia con agua libre NUNCA debe utilizarse en pacientes deshidratados por diarrea, vómitos, hipoaporte, calor o fiebre, ya que en estos casos la hipernatremia nunca es tan aguda y el cerebro ya habrá producido idiosmoles. El tratamiento de la causa (en este caso la administración de Hormona antidiurética) es el tratamiento definitivo. 139 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN FIEBRE CRITERIOS DE INGRESO GENERALES • Todo síndrome febril en el recién nacido, independientemente de su estado general • Siempre que exista afectación del estado general o aspecto séptico, independientemente de la edad • Lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco que no cumplan los criterios de bajo riesgo, aunque tengan buen estado general. • Todos los pacientes que presenten infecciones bacterianas potencialmente graves o que requieran tratamiento por vía parenteral MANEJO DE LA FIEBRE EN EL LACTANTE MENOR DE 3 MESES Menor de 1 mes Ingreso hospitalario siempre Estudio completo de sepsis Laboratorio: hemograma, PCR, PCT, análisis de orina Rx de torax si hay síntomas respiratorios Microbiología • PL (solo se recomienda la punción lumbar de forma sistemática en los menores de 15 días) • Urocultivo • Hemocultivo • Coprocultivo (si hay diarrea) Si tras la exploración física y los exámenes complementarios no se encuentra el foco ↓ INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO POR VÍA INTRAVENOSA con ampicilina más gentamicina o cefotaxima (la ceftriaxona no debe usarse en RN ya que puede inducir hiperbilirrubinemia) • Ampicilina (viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 50 mg/kg/6 h. Si hay meningitis la dosis se incrementa a 75 mg/kg/6 h. • Gentamicina frascos de 80 Ml con 80 y 240 mg) en dosis de 3-4 mg/kg/24 h. • Cefotaxima (viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg) en dosis de 50 mg/kg/6 Hs LACTANTE DE 1 A 3 MESES (usar Criterios de Rochester o Escala de Yale para decidir ingreso hospitalario) Si el estado general es malo (Yale > 7) Ingreso hospitalario Estudio completo de sepsis Laboratorio Hemograma, PCR, PCT, análisis de orina, Microbiología PL si hay sospecha de meningitis, urocultivo, hemocultivo y coprocultivo si hay diarrea Si no se encuentra foco ↓ INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO POR VÍA INTRAVENOSA hasta llegada de los cultivos con ampicilina más cefotaxima o ceftriaxona. Ampicilina Dosis de 50 mg/kg/6 h. Si hay meningitis la dosis se incrementa a 75 mg/kg/6 hs Ceftriaxona (viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg) dosis de 50 mg/kg/24 h. Si se sospecha meningitis la dosis se incrementa a 100 mg/kg/24 h. Cefotaxima Dosis de 50 mg/kg/6 h. Vancomicina : solo si se sospecha meningitis (viales con 500 mg y 1 g) dosis de 10-15 mg/kg/6 h. 140 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI AGUSTIN Niños con buen estado general (Yale 39,5 °C No está inmunizado frente al neumococo (menos de 2 dosis) o Haemophilus influenzae y no se detecta foco infeccioso. Laboratorio Hemograma, PCR, PCX, análisis de orina Si la analítica es normal Control ambulatorio sin tto Alteraciones en la analítica Ceftiaxona dosis de 50 mg/kg/24 h por vía IM 24 Hs. Control ambulatorio a las 48 hs para control clínico y evaluación de los resultados de cultivos. Microbiología Hemocultivo, urocultivo Imagenes Si >20.000 leucocitos y/o sintomatología respiratoria solicitar rx de torax . Temp > 39,5 °C En los niños completamente inmunizados frente al neumococo (al menos 2 dosis), con buen estado general Los exámenes complementarios y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ya que el riesgo de bacteriemia es menor del 1%. Los exámenes complementarios y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ya que el riesgo de bacteriemia es menor del 1%; Estudiamos a pacientes seleccionado Niñas 12 meses y niñas > 2 años con antecedentes de ITU o alteraciones debe realizarse análisis y cultivo de orina Orina es patológica Tratamiento empírico hasta obtener el resultado del urocultivo, Orina sin alteraciones Tratamiento antitérmico, pautas de alarma, control amb. MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL EL NIÑO MAYOR DE 3 AÑOS Generalmente manejo ambulatorio con antitérmicos Salvo pacientes con afectación del estado general, los que presenten focos sépticos potencialmente graves y los que requieran tto por vía EV (neumonías graves, pielonefritis, osteomielitis, meningitis, gastroenteritis aguda con deshidratación o aspecto tóxico). Exploraciones complementarias Se reservan para aquellos casos con afectación del estado general o cuando el síndrome febril sin foco persista durante más de 5-7 días. YALE OBSERVATION SCALE CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE INFECCION BACTERIANA DE ROCHESTER Clínicos 1. BEG 2. Previamente Sano: RNT, sin complicaciones perinatales ni posteriores, sin antibióticos previos 3. Sin foco clínico evidente Laboratorio Normal 1. GB: Entre 5.000-15.000/mm³ Menos de 10.000 Neutrófilos totales 2. Menos de 1500 Neutrófilos en cayado /mm³ 3. Orina Completa Normal ( en : https://www.sap.org.ar/docs/congresos_2019/medicina%20interna/lunes/garcia_hemograma.pdf Castaños, C., & Rodríguez, M. et al.(2015). Manejo de la Bronquiolitis- Actualización 2019.Disponible en http://www.garrahan.gov.ar/PDFS/gap_historico/Manejo_de_la_Bronquiolitis.pdf Bibiano Guillén, C., & García Sanz, T. (2018). Manual de urgencias (3rd ed.). ENDOCRINOMETABOLICAS Arpí, L., & Ozuna, B et al. Cetoacidosis diabetica .Disponible en:http://www.garrahan.gob.ar/images/intranet/guias_atencion/consenso_sap/mip/cetoacidosis%20diabetica.pdf DERMATOLOGÍA Pirotti, D., & Alonso, I. (2018). 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Protocolo de manejo del ataque cerebrovascular (ACV) isquemico agudo. (2020). Disponible en : http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000830cnt-2014-10_protocolo-manejo-acv- isquemico.pdf?fbclid=IwAR1jJ2PadmaWzyr7VX7mBojqpIEFO0xzKp90bJ0AHvnfCQGgeRFjSwjwy9w Procedimientos — Enfermería Práctica. (2020). Retrieved 21 April 2020, from https://enfermeriapractica.com/procedimientos OFTALMOLOGÍA Ministerio de Salud de la Nación .Manual de oftalmología para promotores y agentes de salud en el primer nivel de atención. (2014). Disponible en :http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000602cnt-2015-01_manual- oftalmologia.pdf?fbclid=IwAR386_a53mpQhm9z7PxMAR7bOEcCp4VVYFTYCqC-xSsFTDHQEllt6a--JM8 Ceron, A., & Gibbons Fell, A. (2011). 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Consenso prevención parto prematuro SOGIBA.Disponible en http://www.sogiba.org.ar/images/CONSENSO_PPP_FINAL_2018.pdf NEUMONOLOGÍA Alcuaz, M., & Calabrese, A. et al. (2016). Protocolo de orientación para el diagnostico y manejo del asma para el adulto. Disponible en : http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000822cnt-2016-04_protocolo-asma.pdf VIidela, A., & Casetta, A, B. et.al. (2016). Guia de practica clinica nacional de diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Disponible en : http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000707cnt-2016-10_guia-practica-clinica-epoc_baja.pdf TRAUMATOLOGÍA Silverman, F., & Varaona, O. (2003). Ortopedia y Traumatología. Buenos Aires: Panamericana. Rotondo,, M., & Fildes, J.et al. (2017). Soporte Vital Avanzado en Trauma [Ebook] (9th ed.). Chicago. Disponible en https://viaaerearcp.files.wordpress.com/2017/02/atls_9a_ed-librosmedicospdf-net1.pdf DIGESTIVO García Albarrán,, L., & Angós, R. (2018). 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(2014). Medicina de urgencias y emergencias (5th ed.). Barcelona Lombi, F., & Rosa Diez, G. (2016). Terapia de reemplazo renal en la IRA . Recomendaciones (1st ed.). Buenos Aires. Disponible en : http://san.org.ar/2015/docs/consensos/recomendaIRA.pdf UROLOGIA Jiménez Murillo, L., Montero Pérez, F., & Aguilar Humanes, F. (2014). Medicina de urgencias y emergencias (5th ed.). Barcelona. Bibiano Guillén, C., & García Sanz, T. (2018). Manual de urgencias (3rd ed.). Procedimientos — Enfermería Práctica. (2020). Retrieved 21 April 2020, from https://enfermeriapractica.com/procedimientos Rosenfeld, l. Programa de actualización continua y a distancia de urologia (pp. 1-4).Disponible en: https://www.sau- net.org/comites/educacion/fasciculos/disfsex3.pdf http://san.org.ar/2015/docs/consensos/recomendaIRA.pdf https://enfermeriapractica.com/procedimientos https://www.sau-net.org/comites/educacion/fasciculos/disfsex3.pdf https://www.sau-net.org/comites/educacion/fasciculos/disfsex3.pdf 0,9% e infundir en 10-15 min. En situaciones de dolor severo (cólico renal, p. ej.) se puede utilizar una combinación de fármacos diluidos en SF para la administración EV. Diluir dos ampollas de hioscina compuesta, una ampolla de diclofenac (75 mg) y una ampolla de diazepam (10 mg) en 500cc de SF y administrar la solución en una hora (60 gotas/min) Dosis pediátrica 12 años: 20 mg/dosis c 6 hs No recomendado para lactantes. Ampollas de 20 mg (1 ml); comprimidos de 10 mg; solución de 5 mg (5 ml); supositorios de 10 mg. Debido al riesgo potencial de complicaciones anticolinérgicas debe administrarse con precaución en pacientes susceptibles de padecer glaucoma de ángulo estrecho, taquicardia, obstrucciones intestinales o urinarias, así como en caso de hipertrofia prostática con retención urinaria. Intoxicación: síndrome anticolinérgico grave. Realizar tratamiento sintomático y de soporte. Disponer de atropina, para revertir una excesiva estimulación muscarínica. Embarazo: fármaco categoría D. METOCLOPRAMIDA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Náuseas y vómitos Tratamiento sintomático del reflujo gastroesofágico y gastroparesia diabética (como gastrociético) 10 mg EV o IM cada 8 hs o bien VO 30-40 gotas adultos cada 8 hs (0,25 mg/gota). Se puede utilizar combinada con hiocina para el tratamiento del cólico hepático. Diluir dos ampollas de hiocina (40 mg) más una ampolla de metoclopramida (10 mg) en 250 cc de SF a pasar en 20 minutos. Dosis pediátrica. EV: 0,1 a 0,15 mg/kg repetida hasta 3 veces al día. Dosis máxima en 24 horas es 0,5 mg/kg. Gotas: 1gt/kg/dosis cada 12hs. Ampolla 10 mg/2 mL (5mg/mL); gotas adultos 100 mg/20 mL (5 mg/mL), gotas niños 40 mg/20 mL (2 mg/mL); comprimido sublingual 10 mg. No encontramos contraindicaciones absolutas. Hay que tener sumo cuidado en situaciones donde la estimulación de la motilidad gastrointestinal pueda resultar peligrosa, como por ejemplo en hemorragias digestivas, perforación de una víscera hueca y en cualquier tipo de abdomen agudo obstructivo. Hay que administrarla con precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson y en personas que estén recibiendo fármacos antagonistas dopaminérgicos. Intoxicación: agitación, la desorientación y los mareos. Al aumentar las concentraciones plasmáticas aparecen signos extrapiramidales como mioclonías y espasmos musculares. Embarazo: fármaco categoría B. Se recomienda utilizarla sólo si es estrictamente necesario. 12 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN MIDAZOLAM INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Inductor de anestesia Hipnótico Sedante para procedimientos invasivos (intubación, endoscopia, etc.) Agitación psicomotriz Intubación: 0,3 mg/Kg EV Sedación ligera: 2,5 mg EV en 30 segundos, repetible cada 3-5 min hasta alcanzar efecto deseado. Dosis pediátrica 0,2 mg/Kg EV Ampolla 15 mg/3 mL (5 mg/mL) El midazolam puede ser utilizado en casi la totalidad de los pacientes. EA: la mayoría son neurológicos y dosis dependientes: cefalea, somnolencia, fatiga, ataxia, mareo, confusión, temblores y vértigo. Apnea, hipotensión arterial y paro cardíaco pueden aparecer tras la administración EV en ancianos, enfermos críticos o con función respiratoria comprometida. La suspensión brusca del tratamiento (mayores a 2 semanas) puede producir un síndrome de abstinencia Intoxicación: flumacenil (dosis inicial 0,2 mg en bolo EV de 30 seg; se puede repetir una dosis de 0,5 mg en 30 seg a intervalos de 5 min hasta llegar a una dosis máxima de 3 mg). Embarazo: fármaco categoría D. MORFINA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Analgesia Medicación coadyuvante en el edema agudo de pulmón (EAP) Analgésico de elección en el infarto agudo de miocardio (IAM) Vía IM/SC: Administrar 10 mg y seguir con 5-20 mg/4 hs según la respuesta de cada paciente Vía EV: 2,5-15 mg en bolo lento pudiéndose repetir la dosis cada 5-30 min hasta un máximo de 20-25 mg DILUIR CINCO AMPOLLAS en 100 cc de SF (0,5 mg/mL) Infundir a ritmo menor a 2 mg/min (28 gotas/min) Dosis pediátrica VO: 0,1 mg/Kg (máximo 10 mg/dosis) se puede hasta cada 4 hs EV: dosis inicial de 0.05 mg/kg cada 4hs. Infusión EV: 0.1 mg/kg/hora Morfina clorhidrato parenteral: ampollas 1% (10 mg/mL); ampollas 2% (20 mg/ml). Jarabes Está formalmente contraindicada en pacientes que presenten depresión respiratoria grave, abdomen agudo sin diagnóstico específico, cólico biliar, diarrea por intoxicación y en partos prematuros. Sumo cuidado en pacientes que presenten patologías respiratorias previas (asma, EPOC, etc.). así como en enfermedades cardiovasculares previas por el riesgo de hipotensión severa y arritmias. Ojo: aumenta el efecto de los hipotensores y se potencia su efecto depresor respiratorio junto con otros depresores del SNC (antihistamínicos, fenotiazinas, barbitúricos, benzodiacepinas, etc.) Intoxicación: en caso de sobredosificación es útil el lavado gástrico incluso horas tras la ingestión por píloro espasmo persistente. Debemos mantener vía aérea permeable y una correcta ventilación. Usar naloxona. Embarazo: fármaco categoría C. Pasa a LM. 13 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN NITROGLICERINA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Dolor precordial Isquemia miocárdica de esfuerzo, estrés o en reposo Insuficiencia ventricular aguda. Edema agudo de pulmón Crisis hipertensiva Tratamiento y profilaxis del angor pectoris (previo a esfuerzos). • Nitroglicerina gragea 0,4-0,8 mg masticada y situada bajo la lengua. Puede repetirse 3 ó 4 veces, a intervalos de 10min si persiste el dolor anginoso. • Dinitrato de isosorbide 2,5-5 mg sublingual. Puede repetirse cada 15 min si no hay respuesta. Crisis hipertensivas, dolor anginoso en el IAM, insuficiencia cardíaca congestiva. • Nitroglicerina endovenosa en perfusión continua. Dosis inicial 5-10 ugr/min (5-10 microgotas/min) puede aumentarse 5-10 ugr/min cada 3-5 min hasta obtener el efecto deseado (dosis máxima 500 ug/min DILUIR DOS AMPOLLAS (10 mg) en 500 cc D5% (20 ug/mL = 20ug/21 microgotas) No mezclar con otros fármacos. Dosis pediátrica Nitroglicerina en perfusión EV: Comenzar con 1 ug/Kg/min y aumentar a razón de 1 ug/Kg/min cada 30 min hasta obtener respuesta (máximo 10 ug/Kg/min) Nitroglicerina grageas (uso sublingual) 0,4 y 0,8 mg o nitroglicerina EV ampollas de 1 mg/ml de 5 ml Dinitrato de isosorbide grageas (uso sublingual) 5 m EA: puede aparecer cefalea, rubefacción facial, taquicardia refleja con hipotensión o hipotensión ortostática. Contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad a los nitritos, hemorragia cerebral e hipertensión endocraneal, hipovolemia no corregida o hipotensión Precaución en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado debido a que puede aumentar la presión intraocular. Recordar interacción con sildenafil. Intoxicación: retirar el fármaco y colocar al paciente en decúbito dorsal con las piernas levantadas. Si la hipotensión es más marcada, pueden ser necesarios expansión de volumen y/o vasopresores. Embarazo: fármaco categoría C. RANITIDINA INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC. Hemorragia digestiva alta Tratamiento de la úlcera gastroduodenal Profilaxis de la úlcera de estrés Reflujo gastroesofágico En emergencias la ranitidina se utiliza preferentemente por vía EV ya que su disponibilidad oral es baja y puede producir necrosis. Inicialmente se indica una dosis de 50 mg en bolo EV y luego 50 mg diluidos en 100 ml de SF cada 6- 8 hs. Podemos aumentar la dosis al doble y hasta al triple, aunque rara vez se necesitan dosis tan alta. Dosis pediátrica EV: 2-4 mg/Kg/día (máximo 50 mg/dosis) repartidos en 3 dosis/dia. Diluir la dosis en 50 ml de suero salino 0,9% e infundir en 15 min. Ampollas de 5 ml con 50 mg (10 mg/ml) Jarabe 7.5 mg/Ml. Comprimidos de 150-300 mg La dosis debe de disminuirse en un 50- 75% en pacientes con clearance de creatinina inferiores a 50 ml/min. Embarazo: fármaco categoría B. USAR SOLO SI ES NECESARIO. 14 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN FARMACOS DE USO HABITUAL EN PEDIATRIA IBUPROFENO De elección en mayores de 6 meses PRESENTACIONES Comprimidos 120, 200, 400, 600 mg Amp 3ml= 400 mg Suspensiones al 2% y 4% DOSIS 10-40 mg/kg/dia Suspensión al 2% = peso /2 = dosis Suspensión al 4% = peso/4 = dosis PARACETAMOL De elección en menores de 6 meses PRESENTACIONES Gotas 1 = 5 mg m, comprimidos 120, 500 mg, solución 1 ml=20 mg DOSIS 30-50 mg/kg/dia Gotas: 2-3 gotas/kg/dosis cada 6-8 hs METILPREDINISONA PRESENTACIONES Comprimidos 4-8 mg 40 mg , gotas 20= 1 ml =20 mg DOSIS 1-2 mg/kg/dia dividido en 4 dosis diarias. Dosis máxima 60 mg/dia. Dosis practica:1 gota/kg/ dosis cada 6 hs ( igual que para betametasona) DEXAMETASONA PRESENTACIÓN Frasco ampolla 2ml=4m DOSIS 0,25 mg/kg/dosis N-ACETILCISTEÍNA PRESENTACIÓN Jarabe 5ml/100 mg DOSIS 100 Inotropicos y/o vasopresores. Vasodilatadores-Diuréticos. Eventual inotrópico (si hay hipoperfusión). Dopamina (ver preparación en Shock) 7 μg/kg/min = vasopresor. Dobutamina 2-20 μg/kg/min. Inotrópico y cronotrópico + Noradrenalina 0,2-1 μg/Kg/min. Indicado en shock cardiogénico refractario a tratamiento inotrópico y a expansión o en shock séptico. Furosemida 0,5-1 mg/kg en bolo. Infusión continua (5-40 mg/H) si se requieren dosis altas (500-1000mg/día). Nitroglicerina (NTG) 10-20 μg/min hasta 200 μg/min. Indicada en especial para crisis hipertensiva y para SCA. Nitroprusiato de sodio 0,1-5 μg/kg/min. Potente efecto hipotensor. Indicado en crisis hipertensiva, insuficiencia mitral grave o falta de respuesta a NTG. Precaución en infarto agudo de miocardio (robo coronario). EVALUAR RESPUESTA BUENA RESPUESTA MALA RESPUESTA Etapa de estabilizacon: tto oral con furosemida, IECA, bb y otros Internación en cuidados intensivos – Derivación a centro especializado Considerar otros inotrópicos o usarlos en combinación Monitorización hemodinámica con medición de PICC H a ll a z g o s r a d io ló g ic o s e n l a R x T ó ra x F 1. Congestión vascular pulmonar → vasos congestivos “rechonchos” 2. “Cafalizacion” si el paciente esta parado o sentado. En decúbito siempre se cafalizan los vasos pulmonares. 3. Cuffing “manguito” peribronquial “engrosamiento de la pared bronquial” 4. Intersticio aumentado (empieza en la región perihiliar y avanza) 5. Kerley B lines → cerca de la pleura, cortas y horizontales 6. Opacidades esponjosas → corresponde a los alveolos con liquido 7. Derrame pleural 8. Aumento de silueta cardiaca 18 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN SHOCK HIPOTENSIÓN ARTERIAL TAS PVC). Se administran cristaloides en cargas intravenosas de 500-1.000 ml en 15-30 min. • Si hay mejoría de la TA y de la diuresis, con un aumento de la PVC inferior a 3 cmH20, se administran cargas de 300 ml de suero fisiológico, ya que probablemente se trata de un shock hipovolémico. • Si no hay mejoría clínica o hay aumento de la PVC >5 cmH20 se suspenden los líquidos porque se puede tratar de una disfunción miocárdica. una vez se haya decidido suspender la sobrecarga de líquidos, se administra suero glucosalino, perfundiendo a un ritmo de 42 gotas/min (3.000 ml/24 h, aproximadamente) según la etiología del shock. OXIGENOTERAPIA OPCION A Oxigeno con mascara o cánula nasal adecuando la Fio2 según Sat02% • Hipoxemia sin hipercapnia ni acidosis respiratoria OPCION B ARM • Hipoxemia refractaria ( PaO2 a 0.5 ) • Acidosis respiratoria, hipercapnia (PaCO2 > a 60 mmHg) • Mala mecánica respiratoria • Distress respiratorio • Agotamiento muscular 19 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN DROGAS INOTRÓPICAS Y VASOCONSTRICTORAS (*tabla en anexos) Si en 15 a 20 minutos de expansión enérgico NO se logra compensar al paciente, se debe recurrir al uso de drogas vasoconstrictoras para elevar la TA. Dopamina Efectos dependientes de la dosis Infusión continúa diluida en Dx 5% o SF, comenzando a “goteo libre”, bajo vigilancia estricta, hasta que la TA ascienda a 100 o 110 mmHg. Cuando se alcanza esta TA se procede a descender el ritmo de infusión habitualmente 5 a 15γ/kg/min. 1 – 5 γ/Kg/min Activación de los receptores dopaminergicos, a nivel asplácnico, renal y cerebral aumentando la perfusión de estos órganos, aumenta diuresis 5- 15 γ/kg/min Estimula los receptores B1 cardiacos, aumentando la contractilidad cardiaca y el gasto cardiaco. >15 γ/kg/min Estimula los receptores alfa aderenegicos por lo que produce vasoconstricción con aumento de la TA. Se produce un aumento de la poscarga con limitación del efecto sobre el gasto cardiaco Dobutamina Disminuye la RP y aumenta el gasto cardíaco por lo que es el de elección frente a estadios de bajo gasto por falla cardiaca pero no está indicada como monoterapia en pacientes con shock cardiogénico porque no aumenta la TA. Modo de preparación 1 amp contiene 250 mg Colocar 2 ampollas en 500 ml de Dx al 5%, infusión continua por BIC en ml/h. dilución 1mg/ml Dosis habitual: 2,5-10 mcg/kg/min EV, puede requerirse hasta 20 mcg/kg/min Noradrenalina Produce un aumento dosis dependiente de las resistencias vasculares sistémicas, el gasto cardiaco solo aumenta a bajas dosis. A dosis elevadas el gasto cardíaco disminuye a causa de esa vasoconstricción y el aumente de la postcarga. Dosis inicial: dosis de 0,05 mcg/kg/ m in por vía intravenosa Modo de preparación 1 Amp contiene 4 mg Colocar 3 ampollas en 50cc de Dx al 5%, la infusión debe ser de 2 a 80 mg/min, una infusión de 5mg/min. Se debe administrar a una velocidad de 1,9 ml/hs ANALGÉSICOS Necesarios después de la evaluación inicial del paciente en algunos casos En el shock de origen traumático, en el secundario a lAM o aneurisma disecante de aorta, en los grandes quemados y, en general, en todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma importante, con el objeto de paliar sus efectos deletéreos en la situación de shock: • Paracetamol (viales de 100 ml con 1 g) por via EV en dosis de 1 g/ 6 h, perfundido en 15 min. ó • Tramadol (amp. 100 mg) por vía intravenosa, en dosis de 100 mg/8 h, diluidos en 100 mL de suero glucosado al 5%, y perfundidos en 20 min. 20 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN SHOCK HIPOVOLÉMICO CAUSAS VALORAR PERDIDA DE SANGRE TRATAMIENTO SE PROCEDE A TRATARLO COMO UN CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE CONDERARA LO SIGUIENTE EL BOLO INICIAL DE CRISTALOIDES DEBE SER DE 1 A 2 L Pacientes que responden y sus signos vitales se normalizan en general sufrieron pérdidas a 38º C o a 20 por minuto o PCO2 a 90 lpm GB > a 12000 por mm3 o 22 TAS fuera o dentro del hospital. Shock séptico sin foco evidente, los gérmenes implicados con más frecuencia son: enterobacterias, Staphylococcus aureus, estreptococos A y D y Streptococcus pneumoniae Como norma general y salvo que exista un foco debe administrarse por vía intravenosa un ATB frente a gérmenes grampositivos, como vancomicina y frente a gram negativos, como la asociación de una cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftriaxona o cefepima, respectivamente) y un aminoglucósido o la asociación de piperacilina-tazobactam o meropenem y tobramicina. Dosis: • Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g) en dosis de 1 g/12 h, diluido en 100 ml SF y perfundido en 60 min. • Ceftriaxona (vials con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h. • Cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/ 1 2 h. • Piperacilina-tazobactam viales con 2 -1- 0,25 g y 4 -I- 0,50 g) en dosis de 4 -1- 0,5 g/8 h diluidos en 100 ml de SF y perfundidos en 30 min • Meropenem (viales con 500 m g y 1 g) en dosis de 1 g/8 h, para lo cual se diluye un vial de 1 g en 100 ml de suero fisiológico y se perfunde en 20 min. 23 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN SHOCK ANAFILÁCTICO TRATAMIENTO SE PROCEDE A TRATARLO COMO CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE CONDERARA LO SIGUIENTE MANEJO DE LA VIA AÉREA Se debe administrar oxigeno al 100%, puede ser necesaria la intubación orotraqueal, en caso de no poder intubar por el edema laringeo se realizara una cricoideotomía ADRENALINA (epinefrina) ampollas de 1 ml con 1 mg al 1 / 1 .0 0 0 ) Adenalina SC dosis 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 ml de una solución 1:1000) y se puede repetir cada 20 min si es necesario ( máximo 3 dosis) En los pacientes con compromiso respiratorio importante o hipotensión: Se usa la via EV y la misma dosis (0,4 mg) al 1 / 1:1000, para lo cual se diluye 1 amp. en 9 ml de SF y se administran dosis de 4 ml (0,4 mg), que pueden repetirse cada 10 min, hasta un máximo de tres dosis se infundiría en 5 a 10’ y se repite de acuerdo a la respuesta. Si no responde, se administra adrenalina en perfusión intravenosa continua, para lo cual se diluyen 3 ampollas del fármaco en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un ritmo de 1-10 mcg/min, es decir, a razón de 5-50 microgotas/ min (5-50 m l/h), empezando por 1 mcg/min (5 ml/h) e incrementando en 1 (mcg/min cada 5 min hasta obtener la respuesta deseada) ANTIHISTAMÍNICOS La combinación de anti H1 y anti H2 es superior a la administración de anti H1 solos. Difenhidramina 25-50 mg por vía EV o IM c/6hs Ranitidina 4mg/kg EV, continuar con en dosis de 50 mg/ 8 h por via EV. GLUCOCORTICOIDES (no poseen ningún efecto significativo durante 6 a 12hs) Hidrocortisona 500mg EV c/6hs, o Metilprednisolona dosis inicial 125mg EV,para continuar posteriormente con 40 mg/6 h por vía EV Prednisona de 30 a 60mg VO a los cuadros leves que van a ser dados de alta. BRONCODILATADORES En el caso de broncoespasmo refractario, se deben usar B-agonistas inhalados. PACIENTE BETABLOQUEADO? No suelen responder a la terapéutica convencional, presentado hipotensión y bradicardia refractaria Se recomienda utilizar glucagón, un bolo de 1 mg (1 ampolla), seguido de una infusión de 1 mg/hr, para proporcionar apoyo inotrópico. Esta indicado observar por un mínimo de 6 hs a pacientes con reacciones leves limitadas a urticaria o broncoespasmo. Los pacientes con reacciones moderadas o graves deben ser internados para una observación mínima de 24 hs dada la posibilidad de una reacción bifásica. SINDROME CORONARIO AGUDO Si 120 minutos: trombolisis Aspirina Dosis de carga 300 MG (Masticada), continuar con dosis de 100 mg en forma indefinida. Morfina [amp de 10 y 20 mg] EV dosis 1-5 mg NITRATOS Nitroglicerina Grageas [SL0,4 y 0,8 mg] Nitroglicerina EV [amp de 1 mg/ml de 5 ml] Dinitrato de isosorbide Grageas [SL 5 mg] Nitroglicerina endovenosa en perfusión continua. Dosis inicial 5-10 mcr/min (5-10 microgotas/min) puede aumentarse 5-10 mcg/min cada 3-5 min hasta obtener el efecto deseado (dosis máxima 500 mcr/min). DILUIR DOS AMPOLLAS (10 mg) en 500 cc D5% (20 ug/mL = 20 ug/21 microgotas) Oxigeno Si Sat02% 185 en ACV hemorrágico BUSQUEDA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO Anamnesis Énfasis en antecedentes cardiovasculares, comorbilidades y fármacos. Examen neurológico Nivel de conciencia, signos de déficit neurológico (foco motor o sensitivo), signos meníngeos. Examen cardiovascular Taquicardia, presencia de 3ª-4ª ruido, soplo de insuficiencia aórtica, asimetría de pulsos, edema en miembros inferiores Examen respiratorio Crepitantes de insuficiencia cardiaca, broncoespasmo Examen abdominal Soplo aórtico o renal, dolor a la palpación Esta de hidratación Depleción hidrosalina es frecuente en la mayor parte de las emergencias hipertensivas. Fondo de ojo La presencia de hemorragias, exudados blandos o papiledema (grado III-IV de la clasificación de Keith-Wagener- Barker) identifican una emergencia hipertensiva. ECG IAM, arritmias Laboratorio Hematocrito ,glucemia,creatininemia,urea ,ionograma ,sedimento urinario,enzimas cardíacas (según antecedentes) MANEJO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Objetivo • Reducción inicial de la TA no mayor al 25 % dentro de 1 hora de iniciado el tratamiento. • Si el paciente está estable, continuar reducción hasta un TA de 160/100 mmHg en un lapso de 2 a 6 horas. Con gradual descenso de TA hacia valores normales dentro de las 8 a 24 horas de la admisión si el paciente está estable. La elección de la droga depende la situación clínica en cual nos encontramos Internación preferentemente en área de críticos con monitoreo electrocardiográfico continuo Monitorización continua de la presión arterial, del ritmo y de la FC Canalización de una vía venosa para iniciar perfusión de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h) Valoración periódica del estado de conciencia Sondaje vesical con medición de diuresis horaria 25 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN Droga Dosis EA Elección Atenolol 5-10 mg (bolo EV) Efectos adversos comunes a los betabloqueantese. Preoperatorio Esmolol Ampolla 100 mg/10 ml (10 mg/ml) para bolos IV Ampolla 2,5 gr/10 ml (250 mg/ml) para perfusión 5-200 mgr/kg/min (infusion ev) La acción de este fármaco se inicia en 60 segundos, con una duración del efecto de 10-30 minutos. . Nauseas, enrojecimiento, dolor en sitio de infusión Acción ultracorta, preferido para ptes con multiples comorbilidades – hta en el postoperatorio Enalaprilato (amp. 1mg/ml) Dosis inicial: bolo IV de 1 mg administrado en 5 min. Dosis de mantenimiento: bolo IV de 0,5-1 mg/6 h Hipotensión, cefalea y mareos Útil en estados hiperreninemicos Furosemida (venodilatador pulmonar, efecto diurético, Amp 20 mg) 40-80 mg EV en 1-2 min asociado a otros agentes antihipertensivos En crisis hipertensivas acompañadas de edema agudo de pulmón o insuficiencia renal aguda: 100 a 200 mg vía IV. Hipotensión, hipokalemia, crisis hiperuricemicas Edema agudo de pulmón Fentolamina (bloqueante selectivo de receptores alfa) 2-10 mg cada 5 a 15 minutos Enrojecimiento, taquicardia, mareos, nauseas y vómitos Crisis hiperadrenergicas Hidralazina (vasodilatador arterial) amp con 20 mg) IM: 10-50 mg, se puede colocar una ampolla y repetir a los 60 min si es necesario Ev: 5-20 mg cada 20 minutos En la eclampsia, se administra EV a razón de 0,5-1 mg/min, para lo cual se diluye 1ampolla ( 20 mg) del preparado comercial en 100 Ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un ritmo de 50-100 gotas/min. Esta dosis puede repetirse, si es necesario, a los 30 min. Entumecimiento, mareos, enrojecimiento, taquicardia, artralgias Embarazo Contraindicado en la disección aórtica, el edema agudo de pulmón y la cardiopatía isquémica. Labetalol (bloqueante receptores b1 y alfa, Amp. de 20 ml con 100 mg) Se puede hacer por infusión EV 0,5 -2 mg/min para lo cual se diluyen 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de dextrosa al 5%, y se perfunde a un ritmo de 12-48 gotas/min (36-144 ml/h) hasta la normalización de la presión arterial, sin sobrepasar la dosis total de 300 mg. O en bolo intravenoso lento, en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 min, hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber administrado 100 mg ( 1 ampolla) Hipotension, nauseas, vomitos, broncoespasmo Crisis hiperadrenergicas y todas en gral Nitroglicerina vasodilatador venoso arterial y coronario (ampollas de 5 ml con 5 mg o de 10 ml con 50 mg) Dosis: 5-200 mcg/min Se puede iniciar ev en dosis inicial de 20 mcr/min, para lo cual se diluyen 15 mg (3 amp de 5 mg o 3 ml de 50 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunden 7 gotas/min (21 ml/h). Esta perfusión se va incrementando de 10 en 10 |xg (de 3 en 3 gotas/min; de 9 en 9 ml/h) hasta la meejoría clínica. Taquifilaxia, cefalea Síndromes coronarios agudos Nitroprusiato de sodio (vasodilatador arterial y venoso) 0,5- 10 mcg/kg/min. Se administra en dosis inicial de 1 mcr/kg/min, para lo que se diluye 1 ampolla (50 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una vel de 7 gotas/min (21 ml/h), para un paciente de 70 kg de peso. Se puede incrementar si es necesario, hasta 3 [mcg/kg/min (21 gotas/min; 63 ml/h) Toxicidad por cianuros, cefalea, nauseas, vómitos, espasmo muscular, enrojecimiento Útil para todas las emergencias hipertensivas pero puede causar aumento de la tensión endocraneana HIPERTENSIÓN SEVERA AISLADA Una vez descartado daño de órgano blanco, administro un antihipertensivo (elegir alguno de los de abajo) e indico reposo por 60 minutos en guardia con control cada 15 minutos. Atenolol 25-50 mg Carvedilol 12,5-25 mg Amlodipina 5-10 mg Diltiazem 120-180 mg Enalapril 10-20 mg Furosemide 40-120 mg Hidroclorotiazida 25-50 mg Alfa metildopa 250-500 mg Si la TA baja, se va al alta con tto de base Si no baja a 120lpm y/o síntomas severos: insuficiencia cardiaca, ángor, síncope. 5. 120/min Sin ICC Viltiazem (amp de 4 mL con 25 mg; compr de 60 mg, comp retard de 120 mg y cápsulas de liberación prolongada de 300 mg) VO: 60 mg/8 h EV: 25 mg a pasar en 10 min; para ello se diluye 1 amp del preparado comercial en 6 ml de suero fisiológico y ser perfunde a un ritmo de 1 ml/min. Esta dosis puede repetirse a los 20 min. Verapamilo (comp de 60 mg, comp retard de 120 y 180 mg, y 240 mg, amp de 2 ml-5 mg) VO: 40-80 mg/8 h por vía oral (dosis máxima de 240-360 mg/24 hs) EV: dosis de 5 mg, diluyendo 1 amp del preparado comercial en 8 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 10 min (1 ml/min). Esta dosis puede repetirse cada 20 min hasta conseguir el control de la frecuencia. Propanolol (amp de 5mg/5ml) EV: 0,15mg/Kg de peso iv en bolo lento, sin exceder de 1mg/ min. Puede repetir dosis a intervalos de 2min, sin exceder de 10mg. Con ICC Digoxina (amp. 0,25 mg/1 mL , comprimidos de 0,25 mg.) Digitalización rápida: bolo inicial EV lento (en 5 minutos) de 0,5mg seguido a las 2 hs de 0,25 mg y luego cada 4-6 hs hasta dosis total de 0,75-1,5 mg/día. Dosis de mantenimiento: 0,25 mg/día vía EV Digitalización oral: de 0,25 mg/8 h, durante 48 h, para continuar con 0,25 mg/24 h como dosis de mantenimiento. CARDIOVERSIÓN Farmacológica Amiodarona La dosis inicial de 300 mg; se administra diluyendo 2 amp en 100 mL de suero glucosado 5% e infundir en 20-30 min. Perfusión continua: 0,3-0,6 mg/Kg/h (5-10 ug/Kg/min). Dosis máxima 1,2 g/día: Diluir 6 amp en 500 mL de suero glucosado 5% (1,8 mg/mL) e infundir en 24 hs (ritmo de perfusión: 21 mL/hs) Eléctrica PRIMERO SEDAMOS Propofol 1-2,5 mg/Kg EV a pasar en 10 segundos o ante inestabilidad hemodinámica o midazolam 3-15 mg EV. NOS PREPARAMOS Emplazamiento de palas, aplicando presión, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posición paraesternal derecha y apical, liberación sincronizada de 1-3 choques de 200J monofásico o 100J bifásicos. Ir incrementando los Joules en dosis sucesivas. Máximo 360J/dosis. SI FRACASA Suministrar ≥ 1 choque con una posición diferente de las palas (paraesternal derecha - posterior izquierda) Mantenimiento de RS post-CV Amiodarona 200-400 mg (Ampollas de 3 Ml-150 mg y comprimidos de 200 mg) 27 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN CHA2DS2 – VASc SCORE C ICC 1 H HTA 140/90mmHg o mas 1 A2 Mayores de 75 2 D DBT 1 S2 Ant. de AIT o ACV 2 V Enfermedad vascular (IM, placa aortica) 1 A Edad 65-74 1 Sc Mujer 1 CONDUCTA SEGÚN EL SCORE puntaje riesgo Anticoagulación 0 (male) o 1 (female) Bajo Antiagregacion 1 (male) Moderado Considerar anticoagulación 2 o mas Alto Anticoagular Ver tabla de riesgo de sangrado en anexos. TPS Manejo Maniobras de valsalva El paciente debe aumentar la presión intratoracica contra la glotis cerrada entre 10 y 30s Masaje del seno carotideo Debe aplicarse una presión firme y constante durante 5 a 10 seg.(siempre que se haya descartado la presencia de soplo o accidente isquémico cerebral reciente) Adenosina 6 mg/2ml Dosis inicial: 3 mg administrados como bolo intravenoso rápido (inyección en 2 segundos). Si la primera dosis no detiene la taquicardia supraventricular en 1 ó 2 min, se deben administrar 6 mg (el doble de la dosis inicial), también en forma de bolo intravenoso rápido. Si la segunda dosis no detiene la taquicardia supraventricular en 1 ó 2 min, se deben administrar 12 mg, también en forma de bolo intravenoso rápido. TAQUICARDIA VENTRICULAR Cardioversión Sedación con propofol 1-2,5 mg/kg EV Aplicar gel conductor Cardioversión sincronizada con corriente continuar con ≥ 100J Lidocaína Amp sol 1% amp 10 ml Amp sol 2% amp 10 ml Amp sol 5% amp 10 ml Dosis de choque 100 mg EV (1,5mg/kg) en 1 min. Se puede repetir cada 5 10 minutos (50-100mg) Dosis max: 300 mg Dosis de mantemiento: 2-4mg/minuto infusión EV https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/arritmias-y-trastornos-de-la-conducci%C3%B3n-card%C3%ADaca/cardiodesfibrilaci%C3%B3n-con-corriente-directa-cd 28 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN ARRITMIAS Ritmo sinusal Intervalo PR regular (0,12-0,20), onda P precede onda QRS, ritmo regular, onda P positiva en DI, DII, AVF y negativa en AVR, morfología simétrica de la onda P. ARRITMIA RITMO REGULARIDAD QRS P RELACION P/QRS Arritmia sinusal Normal Irregular Angosto Presente Todas las p conducen Taquicardia sinusal Taquiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen Taquicardia paroxística supraventricular Taquiarritmia Regular Angosto Presentes pero habitualmente no se ven, las engloba el qrs. No confundir con t precedente - Fibrilación auricular Taquiarrtmia Irregular Angosto Ausencia Aleteo auricular Taquiarritmia Regular Angosto Ausencia - Taquicardia ventricular taquiarritmia Regular Ancho Ausencia - Torsión de punta taquiarritmia Regular Ancho de morfología variable Ausencia - Fibrilacion ventricular No se detecta pulso Ritmo caótico desorganizado - - - Bradicardia Bradiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen BAV I Bradiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen con un intervalo PR>0,20 BAV 2 Mobitz I Bradiarritmia Regular Angosto Presente Alargamiento progresivo de la P hasta que una no conduce BAV 2 Mobitz II Bradiarritmia Regular Angosto Presente PR constante hasta que una P No conduce BAV III Bradiarritmia Regular Ancho Presencia de onda P Ninguna P conduce 29 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN ECG normal ¿CÓMO INFORMAR UN ECG? FC, ritmo, intervalos PR Y QT, eje cardiaco, segmento ST, otras alteraciones. PASO 1: CALCULAR FC Si el ritmo es regular 300/ numero de cuadrados de 0,20 entre dos R. 1500/ numero de cuadraditos de 0,04 entre dos R Si el ritmo es irregular Contar los QRS en 30 cuadros grandes (6 segundos) y los multiplicas por 10 para calcular la frecuencia cardiaca PASO 2: DETERMINAR EL RITMO La distancia entre dos R debe ser similares para considerarlo regular PASO 3 INTERVALOS PR Intervalo PR normal (120-200 ms o 5mm) Intervalo PR corto 0.20 BAV I:todas las ondas P conducen al ventriculo con un intervalo PR > 200 ms BAV II: aparece una onda P no conducida Mobitz I (o Wenckebach): la onda P bloqueada se precede de un alargamiento Mobitz II: vemos una onda P bloqueada entre complejos conducidos con PR constantes BAV III:ninguna onda P conduce, existiendo asistolia o un ritmo auricular disociado (y mas rapido) que el ritmo de escape ventricular https://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/sindromes-preexcitacion.html https://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/sindromes-preexcitacion.html https://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/sindromes-preexcitacion.html https://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/sindromes-preexcitacion.html 30 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN INTERVALOS QT El intervalo QT varía con la frecuencia cardiaca, por lo que para determinar si su valor es normal, debe corregirse de acuerdo con la Frecuencia Cardiaca.El intervalo QT corregido, es el que, teóricamente, un paciente tendría a 60 lpm. Qt corregido normal: o,32- 0,40 segundos QTc 𝑄𝑇 𝑅𝑅 Intervalo QT corto QT corregido 460 ms en 450 ms en varones adultos > 470 ms en mujeres adultas. Causas QT corto: Hiperkalemia Hipercalcemia Digoxina Causas QT largo: Hipokalemia Hipocalcemia Intoxicación con amiodarona PASO 4: EJE CARDIACO Medir la altura de los complejos QRS en las derivaciones DI y AVF, trasladar los milímetros al sistema hexaxial QRS en DI y aVF es positivo NORMAL Si en DI es negativo y en aVF es positivo EJE DESVIADO A LA DERECHA Causas: hipertrofia ventricular derecha Variantes de la normalidad (niños, jóvenes o adultos delgados).Inversión de los electrodos, epoc Si es positivo en DI y negativo en aVF, es necesario valorar la derivación II • Si es positivo en DII, el eje es NORMAL • Si es negativo en DII, el eje está desviado a la izquierda EJE DESVIADO A LA IZQUIERDA Causas: variantes de la normalidad: ancianos y pacientes obesos,hipertrofia ventricular izquierda , bloqueo de rama izquierda, hiperpotasemia. Si en ambas es negativo EJE CON DESVIACION EXTREMA Causas: ritmos ventriculares, estimulación por marcapasos, mala colocación de electrodos https://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/frecuencia-cardiaca.html https://www.my-ekg.com/como-leer-ekg/desviacion-eje-izquierda.html 31 RUBIO, PAULA M. – RAZZINI, AGUSTIN PASO 5: SEGMENTO ST Normal Plano o isoeléctrico, aunque puede presentar pequeña variaciones menores de 0.5 mm, también puede haber un ligero ascenso del ST (1 a 1.5 mm), ligeramente convexo, en precordiales derechas en personas sanas. Elevación del segmento ST (ST> 1mm en una o mas derivaciones I ,II,III, AVL, AVF,V5, V6 o ≥ 2 mm en una o mas derivaciones v1-v4) • Infarto agudo del miocardio ( oclusión aguda y completa de una arteria coronaria que debe ser persistente y estar presente en al menos dos derivaciones contiguas) .En un ECG que presente derivaciones con ascenso y descenso del ST, las derivaciones con elevación del ST son las que reflejan el daño miocárdico, por tanto son las que marcan la localización y extensión del infarto. • Pericarditis aguda: ascenso del ST cóncavo, en casi todas las derivaciones (excepto aVR), con descenso del segmento PR generalizado • Hiperpotasemia: normalmente es ligero y se acompaña de onda T alta • Aneurisma ventricular: elevación del segmento ST que persiste semanas después de un Infarto. • Secundaria a cambios en la repolarización: Bloqueos de rama.,Marcapasos eléctrico,Síndrome de Wolff-Parkinson-White Depresión del segmento ST • Signo de daño isquémico. se correlaciona con una oclusión incompleta de una arteria coronaria • Impregnación digitálica: descenso del ST de forma cóncava • Hipopotasemia: acompañado de onda T plana o negativa y aumento de amplitud de la onda U • Hipertrofia ventricular izquierda • Prolapso mitral • Durante o tras una taquicardia paroxística: • Secundaria a cambios en la repolarización:Bloqueos de rama.,marcapasos eléctrico, WPW. • Esfuerzo físico( hallazgo normal) PASO 6: HALLAZGO OTRAS ALTERACIONES Onda P normal 2.5 mm x 2.5 mm Crecimiento auricular derecha Onda P pulmonale o picuda Crecimiento auricular izquierdo Onda P ancha (mayor de 2.5 mm), conocida como onda p mitrale Crecimiento de ambas aurículas Onda P ancha (mayor de 2.5 mm) y aumentada de altura, sobre todo su parte inicial. Onda Q Es normal una onda Q en derivación DIII y AVL Evidencia necrosis,
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