Informações Essenciais DSM-V

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PSICOPATOLOGIA II
SDE0918
PROFESSOR: PAULO COGO, Doutor.
CURSO DE PSICOLOGIA
UNIDADE I
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
DSM-V
DSM-5
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS 
5ª. EDIÇÃO
DSM-5
ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSIQUIATRIA
EDITADO NO BRASIL EM 2014
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
OBJETIVO PRINCIPAL DO DSM-5 E OUTRAS QUESTÕES
Facilitar o estabelecimento de diagnósticos mais confiáveis dos transtornos mentais.
Com sucessivas edições ao longo dos últimos 60 anos, ser uma referência para a prática clínica na área da saúde mental em todo o mundo.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Cada transtorno identificado na Seção II do Manual, que identifica e conceitua cada trantorno, além de estabelecer os critérios diagnósticos e códigos, deve satisfazer a definição contemporânea de transtorno mental.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Embora nenhuma definição seja capaz de capturar todos os aspectos de todos os transtornos inseridos no DSM-5, exigem-se os seguintes elementos:
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Um transtorno mental é uma síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas observáveis em vários processos patológicos e psicopatológicos caracterizada por perturbação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental.
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É importante destacar que os transtornos mentais estão frequentemente associados a sofrimento ou incapacidade significativos que afetam atividades sociais, profissionais ou outras atividades importantes.
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Assim, uma resposta esperada ou aprovada culturalmente a um estressor ou a uma perda comum, como a morte de um ente querido, não constitui transtorno mental.
Desvios sociais de comportamento (p. ex., de natureza política, religiosa ou sexual) e conflitos que são basicamente referentes ao indivíduo e à sociedade não são transtornos mentais a menos que o desvio ou conflito seja o resultado de uma disfunção no indivíduo, conforme descrito.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
O diagnóstico de transtorno mental deve ter utilidade clínica: deve ajudar os clínicos a determinar o prognóstico, os planos de tratamento e os possíveis resultados do tratamento para seus pacientes.
Contudo, o diagnóstico de um transtorno mental não é equivalente à necessidade de tratamento.
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A necessidade de tratamento é uma decisão clínica complexa que leva em consideração a gravidade dos sintomas, a importância dos sintomas (p. ex., presença de ideação suicida), o sofrimento do paciente (dor mental) associado ao(s) sintoma(s), deficiência ou incapacidade relacionada aos sintomas do paciente, riscos e benefícios dos tratamentos disponíveis e outros fatores.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Os clínicos podem, dessa forma, encontrar indivíduos cujos sintomas não satisfazem todos os critérios para um transtorno mental, mas que demonstram necessidade evidente de tratamento ou cuidados.
O fato de algumas pessoas não apresentarem todos os sintomas indicativos de um diagnóstico não deve ser usado para limitar seu acesso aos cuidados de saúde adequados.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Cabe destacar que essa definição de transtorno mental foi elaborada com objetivos clínicos, de saúde pública e de pesquisa.
Informações adicionais, além das fornecidas pelos critérios diagnósticos do DSM-5, normalmente são necessárias para a realização de avaliações jurídicas em questões como responsabilidade penal, qualificação para compensação decorrente de incapacidade e inimputabilidade (ver “Advertência para a Utilização Forense do DSM-5”). 
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Diagnósticos confiáveis são essenciais para orientar recomendações de tratamento, identificar taxas de prevalência para planejamento de serviços de saúde mental, identificar grupos de pacientes para pesquisas básicas e clínicas e documentar importantes informações sobre a saúde pública, como taxas de morbidade e mortalidade.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Na medida em que a compreensão sobre os transtornos mentais e seus tratamentos evoluiu, profissionais médicos, pesquisadores e clínicos voltaram o foco de sua atenção para as características de transtornos específicos e suas implicações para tratamento e pesquisa. 
Os critérios diagnósticos atuais constituem a melhor descrição disponível de como os transtornos mentais se expressam e só podem ser reconhecidos por clínicos experientes e treinados.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
O DSM é, antes de tudo, um guia prático, funcional e flexível para organizar informações que podem auxiliar o diagnóstico preciso e o tratamento de transtornos mentais (um sistema de referência ou mapa).
Embora a 5ª. edição tenha sido elaborada, acima de tudo, como um guia para a prática clínica, tratando-se de uma nomenclatura oficial, o Manual deve foi também elaborado para funcionar em uma ampla gama de contextos.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
O DSM tem sido utilizado por clínicos e pesquisadores de diferentes orientações (biológica, psicodinâmica, cognitiva, comportamental, interpessoal, familiar/sistêmica) que buscam uma linguagem comum para comunicar as características essenciais dos transtornos mentais apresentados por seus pacientes.
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Porém, as informações nele contidas são úteis para todos os profissionais ligados aos diversos aspectos dos cuidados com a saúde mental, incluindo psiquiatras, outros médicos, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, consultores, especialistas das áreas forense e legal, terapeutas ocupacionais e de reabilitação e outros profissionais da área da saúde, bem como para profissionais que não atuam na área da saúde, mas querem indicar ou buscar ajuda para outras pessoas com possíveis transtornos.
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Os critérios são cada vez mais concisos e claros, e sua intenção é facilitar uma avaliação objetiva das apresentações de sintomas em diversos contextos clínicos – internação, ambulatório, hospital-dia, consultoria (interconsulta), clínica, consultório particular e atenção primária –, bem como em estudos epidemiológicos de base comunitária sobre transtornos mentais.
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O DSM-5 também é um instrumento para a coleta e a comunicação precisa de estatísticas de saúde pública sobre as taxas de morbidade e mortalidade relacionadas aos transtornos mentais.
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Por fim, os critérios e o texto correspondente servem como livro-texto para estudantes que precisam de uma forma estruturada para compreender e aprender a diagnosticar transtornos mentais, bem como para profissionais experientes que encontram transtornos raros pela primeira vez.
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A estrutura organizacional do DSM foi revisada, com o intuito de estimular novas perspectivas clínicas.
Essa nova estrutura corresponde à organização de transtornos do CID-11.
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HARMONIZAÇÃO COM A CID-11 
Os grupos encarregados da revisão dos sistemas do DSM e da CID compartilharam o objetivo mais amplo de harmonizar as duas classificações o máximo possível, devido aos seguintes motivos:
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A existência de duas classificações principais de transtornos mentais dificulta a coleta e o uso de estatísticas nacionais de saúde, o delineamento de ensaios clínicos destinados ao desenvolvimento de novos tratamentos e a consideração de aplicabilidade global dos resultados por agências de regulação internacional.
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Em um espectro mais abrangente, a existência de duas classificações complica as tentativas de replicar resultados científicos entre países. 
Mesmo quando a intenção era a de identificar populações idênticas de pacientes, nem sempre os diagnósticos do DSM-IV e da CID-10 concordavam.INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
A estrutura organizacional do DSM-5, aliada à harmonização com a CID, foi elaborada para proporcionar conceitos diagnósticos melhores e mais flexíveis para o próximo período de pesquisas e servir como guia prático para clínicos explicarem aos pacientes o motivo pelo qual podem ter recebido múltiplos diagnósticos ou por que receberam diagnósticos novos ou alterados ao longo de suas vidas.
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APRIMORAMENTOS INTRODUZIDOS PARA FACILITAR O USO EM TODOS OS CONTEXTOS
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REPRESENTAÇÃO DE QUESTÕES DE DESENVOLVIMENTO RELACIONADAS AO DIAGNÓSTICO
A mudança na organização dos capítulos reflete melhor uma abordagem cronológica do ciclo vital, em que os transtornos de diagnóstico mais frequentes na infância figuram no início do Manual, e os transtornos mais aplicáveis à idade adulta avançada, no fim do Manual.
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No texto há também subtítulos sobre desenvolvimento e curso que proporcionam descrições de como as apresentações do transtorno podem se alterar ao longo da vida.
Fatores relacionados à idade específicos ao diagnóstico (p. ex., diferenças na apresentação de sintomas e na prevalência em determinadas faixas etárias) também estão inclusos no texto.
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Para maior ênfase, esses fatores relacionados à idade foram acrescentados aos próprios critérios, quando aplicáveis (p. ex., nos conjuntos de critérios para transtorno de insônia e transtorno de estresse pós-traumático, critérios específicos descrevem como os sintomas podem se expressar em crianças).
Do mesmo modo, questões culturais e de gênero foram integradas nos transtornos, quando possível. 
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CONSIDERAÇÕES SOBRE O DESENVOLVIMENTO E O CICLO VITAL 
Para melhorar a utilidade clínica, o DSM-5 foi organizado a partir de considerações sobre o desenvolvimento e o ciclo vital.
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CICLO VITAL
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Inicia-se com diagnósticos que refletem processos de desenvolvimento que se manifestam no início da vida (p. ex., neurodesenvolvimento e espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos), seguidos por diagnósticos que se manifestam com mais frequência durante a adolescência e no início da vida adulta (p. ex., transtornos bipolar, depressivo e de ansiedade), e termina com diagnósticos relevantes para a vida adulta e idades mais avançadas (p. ex., transtornos neurocognitivos).
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QUESTÕES CULTURAIS 
Transtornos mentais são definidos em relação a normas e valores culturais, sociais e familiares.
A cultura proporciona estruturas de interpretação que moldam a experiência e a expressão de sintomas, sinais e comportamentos que são os critérios para o diagnóstico.
A cultura é transmitida, revisada e recriada dentro da família e de outros sistemas sociais e instituições.
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A avaliação diagnóstica, portanto, deve considerar se as experiências, os sintomas e os comportamentos de um indivíduo diferem das normas socioculturais e conduzem a dificuldades de adaptação nas culturas de origem e em contextos sociais ou familiares específicos.
Os aspectos fundamentais da cultura relevantes à classificação e à avaliação diagnósticas foram levados em consideração durante o desenvolvimento do DSM-5.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Na Seção III, a “Formulação Cultural” contém um debate detalhado sobre cultura e diagnóstico no DSM-5, incluindo ferramentas para avaliação cultural aprofundada.
No Apêndice, o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento” proporciona uma descrição de algumas síndromes culturais comuns, tipos, características e peculiaridades de sofrimento e explicações causais relevantes à prática clínica.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Os limites entre normalidade e patologia variam em diferentes culturas com relação a tipos específicos de comportamentos.
Os limiares de tolerância para sintomas ou comportamentos específicos são diferentes conforme a cultura, o contexto social e a família.
Portanto, o nível em que uma experiência se torna problemática ou patológica será diferente.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
O discernimento de que um determinado comportamento é anormal e exige atenção clínica depende de normas culturais que são internalizadas pelo indivíduo e aplicadas por outros a seu redor, incluindo familiares e clínicos.
A consciência da importância da cultura pode corrigir interpretações errôneas de psicopatologia, mas a cultura também pode contribuir para vulnerabilidade e sofrimento (p. ex., ao amplificar temores que perpetuam determinados transtornos).
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Significados, costumes e tradições culturais também podem contribuir para o estigma ou apoio na reação social e familiar à doença mental.
A cultura pode fornecer estratégias de enfrentamento que aumentam a resiliência em resposta à doença ou sugerir a busca de auxílio e opções de acesso à assistência à saúde de diversos tipos, incluindo sistemas de saúde alternativos e complementares.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Assim, a cultura pode influenciar a aceitação ou a rejeição de um diagnóstico e a adesão ao tratamento, afetando o curso da doença e sua recuperação.
Ela também afeta a conduta durante a consulta clínica; em consequência, diferenças culturais entre o clínico e o paciente têm efeito sobre a precisão e a aceitação do diagnóstico, bem como sobre as decisões terapêuticas, as considerações sobre o prognóstico e a evolução clínica.
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DIFERENÇAS DE SEXO E DE GÊNERO 
Diferenças sexuais e de gênero, da forma como se relacionam às causas e à expressão de condições médicas, estão estabelecidas para uma série de doenças, incluindo determinados transtornos mentais.
Em termos de nomenclatura, diferenças sexuais são variações atribuídas aos órgãos reprodutores de um indivíduo e ao complemento cromossômico XX ou XY.
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Diferenças de gênero são variações que resultam tanto do sexo biológico como da autorrepresentação do indivíduo, que inclui consequências psicológicas, comportamentais e sociais do gênero percebido.
O termo diferenças de gênero é utilizado no DSM-5 porque, com mais frequência, as diferenças entre homens e mulheres são o resultado tanto do sexo biológico quanto da autorrepresentação individual.
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Contudo, algumas diferenças baseiam-se apenas no sexo biológico. 
O sexo pode influenciar a doença de várias formas.
Em primeiro lugar, ele pode determinar exclusivamente se um indivíduo corre risco de um transtorno específico (p. ex., no transtorno disfórico pré-menstrual).
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Em segundo, o sexo pode moderar o risco geral para o desenvolvimento de um transtorno conforme demonstrado por diferenças de sexo marcadas nas taxas de prevalência e de incidência para determinados transtornos mentais.
Em terceiro, o sexo pode influenciar a probabilidade de que sintomas específicos de um transtorno sejam vivenciados por um indivíduo.
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O gênero provavelmente determina outros efeitos na vivência de um transtorno que são indiretamente relevantes ao diagnóstico psiquiátrico.
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A Força-tarefa que supervisionou a 5ª. edição reconheceu que os avanços em pesquisa irão exigir alterações cuidadosas e iterativas para que o DSM mantenha sua posição como referência na classificação de transtornos mentais.
Encontrar o equilíbrio certo é fundamental.
Se por um lado, resultados especulativos não têm lugar em uma nosologia oficial, ao mesmo tempo, o DSM precisa evoluir no contexto de outras iniciativas de pesquisa clínica na área.
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Um aspecto importante dessa transição deriva da constatação de que um sistema categórico demasiadamente rígido não capturaa experiência clínica nem importantes observações científicas.
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Os resultados de numerosos estudos sobre comorbidade e transmissão de doenças no âmbito familiar, incluindo estudos com gêmeos e estudos de genética molecular, constituem fortes argumentos para o que diversos clínicos perspicazes já haviam observado: os limites entre várias categorias de transtornos são mais fluidos ao longo do curso de vida do que os identificados pelo DSM, e vários sintomas atribuídos a um único transtorno podem ocorrer, em diferentes níveis de gravidade, em vários outros transtornos.
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Esses achados indicam que o DSM, como outras classificações de doenças médicas, deve buscar maneiras de introduzir abordagens dimensionais a transtornos mentais, incluindo dimensões que perpassem as categorias atuais.
Tal abordagem deve permitir uma descrição mais precisa das apresentações dos pacientes e aumentar a validade do diagnóstico (i.e., o grau em que os critérios diagnósticos refletem a manifestação abrangente de um transtorno psicopatológico subjacente). 
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Assim, treinamento clínico e experiência são fundamentais para usar o DSM na determinação de um diagnóstico eficaz.
Os critérios diagnósticos identificam sintomas, comportamentos, funções cognitivas, traços de personalidade, sinais físicos, combinações de síndromes e durações, exigindo perícia clínica para diferenciá-los das variações normais da vida e de respostas transitórias ao estresse.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Para facilitar um exame minucioso da gama de sintomas presentes, o DSM serve como orientação aos clínicos para identificar os sintomas mais proeminentes que devem ser avaliados ao se diagnosticar um transtorno.
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Embora alguns transtornos mentais possam exibir limites bem definidos demarcando grupos de sintomas, evidências científicas atualmente colocam vários transtornos, ou mesmo a sua maioria, em um espectro com transtornos intimamente relacionados que apresentam sintomas compartilhados, fatores de risco ambientais, genéticos e possivelmente substratos neuronais compartilhados.
INFORMAÇÕES ESSENCIAIS
Em suma a Força-tarefa que supervisionou a 5ª. edição , reconhece que os limites entre transtornos são mais permeáveis do que se percebia anteriormente.