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PLANO DE ESTUDOS OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM • Estudar, em relação aos aspectos morfológicos e funcio- nais, os principais componentes deste sistema: sangue (definição, constituição e importância), coração (caracte- rísticas gerais, localização, constituição, câmaras cardíacas, mecanismo valvular, tipos de circulação, ciclo cardíaco, bulhas e sopro cardíaco e inervação do coração), vasos sanguíneos (caracterização, diferenças entre eles e prin- cipais vasos do corpo humano). • Estudar, em relação aos aspectos morfológicos e funcio- nais, os principais componentes deste sistema: linfa, capi- lares, vasos e ductos linfáticos, linfonodos, baço, timo, ton- silas, sistema linfático e disseminação do câncer, linfangite, linfadenite e linfedema, sistema linfático e envelhecimento. • Estudar: função principal do sistema respiratório; divisões do sistema respiratório; órgãos do sistema respiratório e cavidade torácica e mediastino. Sistema circulatório Sistema linfático Sistema respiratório Dra. Carmem Patrícia Barbosa Sistemas Cardiovascular e Respiratório Sistema Circulatório Prezado(a) aluno(a), a vida depende de todos os sistemas do corpo humano. No entanto, os siste- mas cardiovascular, respiratório e nervoso têm papel de destaque uma vez que deles dependem a adequada oxigenação e nutrição das células, bem como sua manutenção em homeostasia a partir da retirada dos materiais residuais que elas pro- duzem (como CO2 e resíduos metabólicos que podem alterar o meio intracelular causando sua morte). Assim, cérebro, coração e pulmões tra- balham juntos. O sistema cardiovascular pode ser chamado de sistema circulatório e é composto pelo sistema cardiovascular sanguíneo (destinado à circulação do sangue) e pelo sistema vascular linfático (des- tinado à circulação da linfa). O sistema respiratório supre as células com O2 e retira do corpo o CO2 produzido pelo metabo- lismo celular. Por meio de órgãos condutores e do pulmão enquanto órgão respiratório por ex- celência, tais gases são cambiados entre as células e o meio externo. Assim, a respiração consiste na absorção de O2 do meio externo para utilização pelas células e na eliminação do CO2 resultante 83UNIDADE 2 de oxidações celulares para o meio externo. Esse mecanismo é uma das características básicas dos seres vivos e depende da eficácia do coração como bomba, do adequado retorno venoso e da quali- dade do ar e do sangue como meio de transporte desses gases. O texto a seguir será fundamentado em im- portantes autores como Dangelo e Fattini (2011), Moore et al. (2014), Miranda Neto e Chopard (2014) e outros autores. A nomenclatura utilizada está de acordo com a nômica atualizada (CFTA, 2001), mas é necessário que você utilize um atlas de anatomia como Narciso (2012), Rohen, Yoko- chi e Lütjen-Drecoll (2002) ou outros. Nosso objetivo é descrever aspectos relevantes destes sistemas. Não esqueça que o profissional da saúde deve ter conhecimento sobre eles, pois, se falharem, não há ação neuronal nem contração muscular. Aproveite para conhecer estes sistemas, pois servirão de base para seu estudo posterior em fisiologia. Funções do Sistema Circulatório O sistema circulatório apresenta várias funções vitais. Ele permite, por exemplo, a adequada nu- trição e oxigenação das células, assim como a dre- nagem de suas substâncias tóxicas (como as ex- cretas metabólicas e o CO2). Isso é possível devido à atuação das hemácias transportando gases aos pulmões (onde ocorre a hematose) e aos órgãos de filtragem (como fígado e rim). Tal função é de fato vital, pois se as células não forem nutridas, oxigenadas e purificadas haveria morte celular (MIRANDA NETO; CHOPARD, 2014). Além disso, o sangue também contribui para o controle da temperatura corpórea, pois sua presença gera aquecimento (por isso, sentimos nossas bochechas “quentes” quando passamos por alguma situação embaraçosa ou constrangedora que gera vasodilatação nos vasos da bochecha). Além disso, o sangue é imprescindível à defesa imunológica (por meio de suas células brancas), à coagulação sanguínea (por meio das plaquetas), à distribuição de hormônios pelo corpo e à admi- nistração de medicamentos por via endovenosa (por isso, quando alguém chega em um pronto socorro necessitando de medicamentos de ação imediata, a via de escolha para administração des- se medicamento é quase sempre a endovenosa). Componentes do Sistema Circulatório Sangue O sangue, seus elementos constituintes e suas fun- ções só começaram ser desvendados pela ciência a partir do século 17, sendo que atualmente a he- matologia se encarrega de desvendar todos os seus “mistérios”. Sabemos hoje que o sangue apresenta uma parte líquida, chamada plasma sanguíneo, e uma parte celular, cujas principais células incluem as hemácias (eritrócitos ou popularmente conhe- cidas como glóbulos vermelhos), os leucócitos (ou glóbulos brancos) e as plaquetas (ou trombócitos). As hemácias, de coloração avermelhada, apre- sentam como principal componente a hemoglo- bina em cuja região central existem átomos de ferro (grupo heme) habilitados ao transporte de gases (como O2 e CO2). Os leucócitos são células que possibilitam a defesa imunológica do indiví- duo, pois permitem a fagocitose ou a produção de substâncias (como as citocinas) capazes de destruir células invasoras (como vírus, bactérias, células anômalas). Por sua vez, os trombócitos são 84 Sistemas Cardiovascular e Respiratório células responsáveis pela coagulação do sangue. Doenças que atrapalhem a adequada produção ao funcionamento de tais células podem levar o indivíduo a óbito. É o caso, por exemplo, da anemia, da leucemia, da hemofilia, dentre outras (FREITAS, 2004). O sangue sempre foi considerado um poderoso símbolo da vida em qualquer civilização. Por isso foi chamado de “fluido da vida” e a ele foram atribuídas as funções de dar e sustentar a vida sendo, inclusive, capaz de salvá-la. Entretanto, muitos séculos de estudo e pesquisa foram ne- cessários para que a ciência descobrisse sua real importância e fizesse adequado uso dele. Neste ínterim, muitos erros e atrocidades foram come- tidos. Por exemplo, conta-se que na Grécia anti- ga os nobres bebiam o sangue dos gladiadores mortos na arena a fim de se curarem de diversos males (como a epilepsia). Outro fato interessante ocorreu em 1492 quando o papa Inocêncio VIII foi convencido a ingerir o sangue de três jovens para se curar de uma grave doença. O interessante é que tais jovens morreram anêmicos sem conse- guir restabelecer a saúde do pontífice. Fonte: Pró-sangue (on-line)1. Coração Generalidades Ah, o coração! Como as pessoas lhe atribuem fun- ções que não são dele! O amor, o ódio, a amar- gura, o bem querer e tantas outras. Na verdade, isso sempre aconteceu, desde a antiguidade. Até mesmo os primeiros estudiosos em anatomia achavam que o coração era o responsável pelo controle geral do corpo e que os sentimentos de fato advinham dele (acreditavam na teoria car- diocêntrica). Aos poucos, esse equívoco foi sendo cor- rigido e a função de controle geral do funcio- namento do corpo foi atribuída ao cérebro. Mesmo assim, ainda hoje poetas, músicos e, principalmente, os apaixonados associam fun- ções emocionais ao coração. Não é à toa que dizemos que amamos “do fundo do coração” ou que não podemos ter o “coração peludo”, ou seja lá o que mais. Acho tudo isso muito engra- çado. Às vezes, até me pergunto se as pessoas realmente conhecem a verdadeira estrutura e função do coração. Na verdade, esse órgão tão simbólico ainda é considerado central em relação ao Sistema Cardio- vascular Sanguíneo (SCVS), sendo objeto de estudo da cardiologia. Ele é ímpar, muscular, oco, com apro- ximadamente12 cm de comprimento, 9 de largura e 6 de espessura. Pesa cerca de 250 gramas nas mu- lheres e 300 gramas nos homens e ocupa o volume aproximado de uma mão com os dedos fechados. Ele tem forma de pirâmide com o ápice (uma extremidade pontiaguda) apontando para baixo, e a base (uma parte larga oposta ao ápice) direcio- nada para cima e à direita. A base não tem uma localização muito nítida, pois os principais vasos sanguíneos do coração, os vasos da base, entram e saem por ela. Ao contrário, o ápice fica voltado à esquerda de forma que cerca de 2/3 da massa do coração está à esquerda da linha mediana do cor- po. Por isso e pelo fato de que no ápice as bulhas cardíacas são muito audíveis, a maioria das pessoas acha que o coração fica do lado “esquerdo do peito”, mas não fica. Ele fica no centro da cavidade torá- cica, mas com o ápice apontando para a esquerda. Assim, o coração fica inclinado, com a base voltada medialmente e o ápice voltado lateralmente. Além disso, seu maior eixo (que vai da base ao ápice) forma 40º com o plano horizontal (DI DIO, 2002). 85UNIDADE 2 Assim, o coração está localizado entre os dois pulmões (em uma região chamada mediastino), posteriormente ao osso esterno e às cartilagens costais, anteriormente às vértebras torácica (da quinta à oitava vértebra) e superiormente ao mús- culo diafragma (sobre o qual repousa). Portanto, apresenta face pulmonar (voltada ao pulmão es- querdo), face esternocostal (em contato com o es- terno e costelas) e face diafragmática (em contato com o músculo diafragma). Constituição O coração é constituído por três camadas chama- das paredes ou túnicas: a interna (ou endocárdio), a média (ou miocárdio) e a externa (ou pericár- dio). A interna é impermeável ao sangue e forra a superfície interna das cavidades do coração e as válvulas cardíacas (TORTORA; DERRICKSON; WERNECK, 2010). A túnica média é a camada mais espessa, pois é formada de tecido muscular estriado cardíaco (por isso, muitas pessoas comem coração de boi ou de galinha – ele é altamente proteico, pois é muscular). A espessura da túnica média varia conforme a câmara cardíaca avaliada, por exem- plo, nos átrios as paredes são mais finas, pois estes bombeiam sangue apenas para os ventrículos; já dentre os ventrículos, o esquerdo é o mais espes- so devido sua força contrátil capaz de bombear sangue para todo o corpo. Essa túnica forma, no interior das cavidades cardíacas, saliências irre- gulares denominadas trabéculas cárneas as quais dão um aspecto de “rede” à superfície interna do coração. Na parede anterior do átrio direito e da aurícula esquerda, tais trabéculas são chamadas músculos pectíneos; nos ventrículos, algumas têm formato de pequenos pilares chamados mús- culos papilares (os quais ficam presos às cordas tendíneas). A túnica externa é constituída por lâminas ou folhetos chamados de pericárdio fibroso e peri- cárdio seroso. O pericárdio fibroso é mais externo, formado por tecido conjuntivo fibroso inelástico e rico em fibras colágenas muito resistentes. Ele fica parcialmente fixo ao músculo diafragma, ao osso esterno, à traqueia, aos brônquios principais e aos grandes vasos do coração. Assim, ele au- xilia na fixação do coração à cavidade torácica ancorando-o no mediastino, evita seu estiramento excessivo e o protege. Já o pericárdio seroso é constituído por duas lâminas de tecido seroso, a lâmina parietal e a lâmina visceral. A lâmina parietal é delgada e ade- re à superfície interna do pericárdio fibroso. A lâmina visceral (também chamada de epicárdio) reveste o coração externamente ficando em con- tato com ele. Entre essas lâminas há um espaço estreito chamado cavidade do pericárdio, o qual é preenchido por líquido pericárdico que facilita o deslizamento entre elas durante os movimen- tos do coração. Pode ter grande quantidade de gordura. Figura 1 - Posição e forma do coração Grandes vasos da base do coração Ápice do coração 86 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Câmaras Cardíacas A cavidade do coração é sub- dividida em quatro câmaras cardíacas: dois átrios e dois ventrículos. Os átrios são supe- riores, menores e chamados de câmaras de recepção. Em con- trapartida, os ventrículos são in- feriores, maiores e chamados de câmaras de ejeção. Na face an- terior de cada átrio existe uma estrutura enrugada, a aurícula, a qual aumenta ligeiramente a capacidade de armazenamento de sangue do átrio (DANGELO; FATTINI, 2011). A divisão das câmaras car- díacas é feita por meio de proje- ções musculomembranosas do próprio miocárdio, chamadas septos cardíacos. O septo atrio- ventricular tem direção hori- zontal e divide o coração em parte superior e inferior. O septo interatrial é vertical e divide a porção superior do coração em átrio direito e átrio esquerdo. O septo interventricular também é vertical, mas divide a porção in- ferior do coração em ventrícu- lo direito e ventrículo esquerdo (ele tem uma parte muscular e outra membranácea). A face externa do coração apresenta, além de uma quan- tidade variável de gordura, sulcos que marcam o limite externo entre essas câmaras cardíacas. O sulco coronário marca os limites entre os átrios e ventrículos e é ocupado pelas artérias coronárias e seus ramos, e pelas veias do coração. O sulco interventricular anterior e inter- ventricular posterior marcam a separação entre ventrículos direito e esquerdo e são ocupados pelos ramos interventriculares das artérias coronárias e das veias cardíacas. Por outro lado, o limite externo interatrial é pouco nítido. É importante destacar que no septo interatrial existe uma de- pressão chamada fossa oval. Ela é do tamanho de uma impressão digital e é contornada por um relevo chamado limbo da fossa oval. Nela, a parede interatrial é muito delgada e transparente, pois, repre- senta o resquício do forame oval o qual permitia, no feto quando os pulmões ainda não eram funcionantes, ampla comunicação entre o átrio direito e o esquerdo. Normalmente esse forame se fecha logo após o nascimento. Também é interessante salientar que o treinamento físico modi- fica a espessura do miocárdio enquanto doenças podem modificar sua estrutura exigindo, inclusive, transplante cardíaco. Figura 2 - Câmaras e septos cardíacos 87UNIDADE 2 Mecanismo Valvular do Coração Entre os átrios e os ventrículos existem orifícios chamados óstios atrioventriculares, os quais apresentam dispositivos orientadores da corrente sanguínea, as valvas cardíacas. As principais são as valvas atrioventricular direita, atrioventricular esquerda, valva do tronco pulmonar e valva da aorta. Tais estruturas, por sua vez, são consti- tuídas por lâminas de tecido conjuntivo chamadas válvulas, folhetos ou cúspides (WATANABE, 2000). Na valva atrioventricular esquerda, existem duas válvulas (a an- terior e a posterior) e na atrioventricular direita existem três (a vál- vula anterior, a posterior e a septal). Por isso, elas eram antigamente chamadas de bicúspide e tricúspide, respectivamente. Já no tronco pulmonar e na artéria aorta as três válvulas são do tipo semilunares (no tronco pulmonar: direita, esquerda e anterior; na artéria aorta: direita, esquerda e posterior). Valva átrioventricular esquerda Valva átrioventricular direita Cordas tendíneas Septo interventricular Músculos papilares Figura 3 - Valvas e válvulas cardíacas, músculos papilares e cordas tendíneas 88 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Você pode estar se perguntando como as val- vas e as válvulas funcionam. Pois bem, vamos entender. As valvas atrioventriculares se abrem quando a pressão dos átrios é maior do que a dos ventrículos. Nesse momento, os músculos papilares estão relaxados e as cordas tendíneas frouxas. Quando os ventrículosse contraem, a pressão do sangue empurra as válvulas para cima até o óstio fechar. Ao mesmo tempo, os múscu- los papilares se contraem e as cordas tendíneas são puxadas para impedir que as válvulas se in- vertam em direção aos átrios. Além disso, neste momento, as válvulas do tronco pulmonar e da artéria aorta se abrem, pois o aumento da pressão nos ventrículos e nas artérias faz com que o san- gue empurre as válvulas contra a parede destes vasos. Em contrapartida, à medida que os ventrí- culos vão relaxando, o sangue reflui de volta ao coração preenchendo tais válvulas fazendo-as se fecharem fortemente. Esse mecanismo é muito importante, pois assegura que o fluxo do sangue seja unidirecional (sem refluxo). Todas as valvas do coração ficam inseridas no esqueleto fibroso ou esqueleto cardíaco o qual é formado por quatro anéis de tecido conjuntivo, fundidos uns aos outros (anel fibroso atrioven- tricular direito, anel fibroso atrioventricular es- querdo, anel pulmonar e anel aórtico). Tipos de Circulação A passagem do sangue por meio do coração e dos vasos é chamada de circulação. Esta se faz por meio de duas correntes que partem ao mesmo tempo do coração. A primeira sai do ventrículo direito (por meio do tronco pulmonar) e se dirige aos capilares pulmonares onde ocorre a hematose. O sangue oxigenado é levado ao átrio esquerdo (pelas veias pulmonares direitas e esquerdas) e é lançado no ventrículo esquerdo. Ela é chamada de pequena circulação ou circulação pulmonar e tem por objetivo oxigenar o sangue. A segunda corrente sai do ventrículo esquerdo (por meio da artéria aorta) e se dirige a todos os tecidos do corpo permitindo a troca entre sangue e células. Após tais trocas, o sangue cheio de CO2 e resíduos retorna ao coração por meio das veias cavas superior e inferior. Estas desembocam no átrio direito do coração de onde o sangue é di- rigido ao ventrículo direito. Esta é chamada de grande circulação ou circulação sistêmica e tem por objetivo distribuir o sangue oxigenado e rico em nutrientes ao corpo e dele remover o CO2 e os produtos residuais (TORTORA; DERRICKSON; WERNECK, 2010). Além da circulação pulmonar e da sistêmica, também existe a circulação colateral e a circulação Durante uma cirurgia para substituir uma ou mais válvulas cardíacas não funcionantes ocorre a remoção da válvula cardíaca doente e a colocação de uma ou mais válvulas prostéticas ou artificiais as quais funcionam de maneira semelhante à válvula normal. Tais válvulas podem ser mecânicas ou de tecido. As mecânicas são feitas de material resistente (como titânio ou carbono) e as de tecido são obtidas de doadores humanos ou de tecido animal. Normalmente, após a cirurgia o indivíduo apresenta boa recuperação podendo retomar seu estilo de vida normal. Fonte: Perin et al. (2009, on-line)2. 89UNIDADE 2 portal. A colateral ocorre por meio de anastomo- ses (comunicações) entre artérias ou veias quando há uma obstrução em um vaso mais calibroso que participa desta anastomose. Esse tipo de circu- lação representa um mecanismo de defesa para tentar irrigar ou drenar um território específico. Já a circulação portal é uma subdivisão da cir- culação sistêmica que ocorre quando uma veia se interpõe entre duas redes de capilares sem passar por um órgão intermediário. A Circulação Portal Hepática é um importante exemplo, pois permite que o sangue rico em substâncias absorvidas pelo trato gastrintestinal, após as refeições passe pelo fígado que armazena parte delas e modifica outra parte antes de mandar o sangue para a circulação geral. Também há um sistema portal na hipófise. Ciclo Cardíaco Ciclo cardíaco são todos os eventos associados a um batimento cardíaco. Em um ciclo normal, os dois átrios se contraem enquanto os dois ventrí- culos relaxam e, em seguida, os dois ventrículos se contraem enquanto os dois átrios relaxam. No final dele, ocorre um período de relaxamento ca- racterizado pelo momento em que os ventrículos começam a relaxar e todas as câmaras estão em diástole (MIRANDA NETO; CHOPARD, 2014). Vale lembrar que sístole é um termo que se refere à fase de contração do coração enquanto diástole é um termo que se refere à sua fase de relaxamento. Bulhas Cardíacas e Sopro O famoso “tum-tá, tum-tá, tum-tá” que o cora- ção faz fascina-nos desde o período embrionário quando a mãe ansiosa deseja ouvir os batimen- tos cardíacos de seu bebê. E de onde vem esse barulho? Como ele é produzido? Por que será que fatores como o exercício físico, o susto ou o estresse podem modificá-lo? Vamos entender como tudo funciona. Durante a sístole, os ventrículos se contraem comprimindo o sangue que, devido à pressão no ventrículo, tende a refluir do ventrículo para o átrio. Assim, o sangue turbilhona-se contra as valvas atrioventriculares, as quais se fecham for- temente para impedir tal refluxo. O fechamento destas valvas gera uma vibração que é convertida em som pela caixa torácica. Este som, o famoso “tum” é chamado de primeira bulha cardíaca (DANGELO; FATTINI, 2011). No entanto, os ventrículos continuam a se con- trair até que a pressão em seu interior seja maior do que a pressão dentro do tronco pulmonar e da artéria aorta. Isto faz com que as valvas semilu-Figura 4 - Tipos de circulação Em azul, notar a circulação de sangue venoso na pequena circulação ou circulação pulmonar Em rosa, notar a circulação de sangue arterial na grande circulação ou circulação sistêmica 90 Sistemas Cardiovascular e Respiratório nares pulmonares e aórticas se abram. À medida que o sangue vai saindo dos ventrículos para as artérias, elas se distendem para acomodar o san- gue, mas isso aumenta a pressão dentro delas ao mesmo tempo em que diminui a pressão no ven- trículo. Então, para impedir que o sangue reflua das artérias para o ventrículo, ocorre o forte fecha- mento das valvas semilunares. Esse fechamento gera outro som, a segunda bulha cardíaca ou o famoso “tá”. Viu que interessante! De forma bem simplificada pode-se dizer que o “tum-tá” que o coração faz nada mais é do que os fechamentos consecutivos de suas valvas. Todavia, quando elas não se abrem comple- tamente tem-se uma estenose (estreitamento) e quando não se fecham por completo tem-se uma insuficiência. Tais distúrbios podem permitir fluxo retrógrado de sangue o que causa um som anormal percebido com o auxílio de um estetos- cópio. Este som é conhecido como sopro cardíaco. O sopro também pode ser causado por altera- ções congênitas ou pode surgir após febre reumá- tica, faringite, amigdalite ou contato com estrepto- coco. Essa bactéria, além de desenvolver infecção, produz uma toxina chamada estreptolisina que é lançada na corrente sanguínea e exerce reações in- flamatórias locais nas articulações, pele e coração. Então, o sistema imune produz anticorpos anties- treptolisina que age sobre o próprio tecido cardíaco causando lesões irreversíveis. O tratamento é anti- bioticoterapia e, por vezes, até cirurgia. É importante mencionar que em crianças de até quatro anos, o sopro é chamado de inocente ou funcional, pois, frequentemente diminui ou desaparece. Se for sistólico e de baixa intensida- de, não afeta o desempenho cardíaco e muitas vezes só aparece após exercício físico intenso ou hipertermia. Também existe o sopro diastólico que ocorre por insuficiência de fechamento das valvas semilunares. No entanto, as valvas podem ser substituídas cirurgicamente por valvas de doa- dores humanos, suínos ou próteses mecânicas. Inervação do Coração Talvez você já tenha participado de uma aula prá- tica de ciências onde o professor tenha removido o coração de um animal (como rato ou rã) e tenha ficado intrigado com o fato de que o coração, mes- mo fora da cavidade torácica, é capaz de se con-trair por um determinado período de tempo (eu mesma, sempre que posso, mostro isso em aula prática e os alunos gostam muito de ver como isso é possível). No entanto, se você nunca participou deste tipo de aula ou nunca tinha ouvido falar nisso, pode acreditar porque é verdade. Agora é possível que você esteja se pergun- tando: como isso é possível se aprendemos que o sistema nervoso é quem controla todo o funcio- namento do corpo e quando retiramos o coração do tórax, cortamos sua comunicação com esse sis- tema? Para entendermos como isso é possível, em primeiro lugar você precisa saber que a inervação do coração é diferente de outras regiões do cor- po. Isto porque a inervação do músculo cardíaco ocorre de duas formas, a extrínseca e a intrínseca. A inervação extrínseca é feita pelo Sistema Nervoso Autônomo (SNA) por meio de seus com- ponentes simpáticos (nervos cardíacos simpáti- cos) e parassimpáticos (nervo vago). Enquanto as fibras simpáticas causam taquicardia, as paras- simpáticas causam bradicardia. Ambas formam o plexo nervoso cardíaco, o qual é útil para as demandas do dia a dia, pois as constantes modi- ficações do ambiente são prontamente percebidas pelo SNA fazendo com que o coração se adapte e capacite o corpo a reagir (WATANABE, 2000). Já a inervação intrínseca, chamada de sistema de condução do coração ou complexo estimu- 91UNIDADE 2 lante do coração, não é feita por elementos nervosos e sim por fibras musculares estriadas cardíacas especiais, com poucas estrias transversais, poucas miofibrilas, de menor diâmetro e que formam o tecido nodal. Esse tecido por si só é capaz de gerar impulsos ele- troquímicos que se propagam pelo coração causando a contração do miocárdio de forma rítmica e repetitiva. Ele só é encontrado no coração, no qual cerca de 1% das fibras musculares são células autorrítmicas capazes de gerar potencial de ação. O sistema de condução do coração compreende o nodo si- noatrial, o nodo atrioventricular, o fascículo atrioventricular e os ramos direito e esquerdo. O nodo sinoatrial localiza-se no átrio direito. Ele envia finas ramificações aos átrios sendo considerado o “marca-passo” do coração, pois, a excitação cardíaca começa nele e é ele que determina o ritmo e o automatismo cardíaco. Seu mau funcionamento causa arritmia cardíaca. Várias substâncias (como a noradrenalina) e algumas condições (como hipóxia, drogas, cafeína e nicotina) atuam neste nodo e interferem no ritmo do coração. Assim, pode ser necessário que outra área cardíaca possa funcionar como o marca-passo. O nodo atrioventricular fica acima da valva atrioventricular direi- ta. Ele pode vir a ser o “marca-passo” do coração se o nodo sinoatrial for lesado, mas a frequência cardíaca passa a ser de 40 a 60 batimen- tos por minuto (bpm). Sua continuação até o septo interventricular é o fascículo atrioventricular (feixe de His). Ele pode vir a ser o “marca-passo” do coração se os nodos sinoatrial e atrioventricular forem lesados. Todavia, a frequência cardíaca cai para 20 a 35 bpm, o que pode causar lesão neurológica necessitando implantar um marca-passo artificial (um dispositivo que emite pequenas correntes elétricas que estimulam as contrações ventriculares). O fascículo atrioventricular se bifurca em ramo direito e ramo esquerdo, um para cada ventrículo. Tais ramos penetram as pare- des ventriculares, ramificam-se ainda mais e constituem os ramos subendocárdios (que ficam abaixo do endocárdio). Suas fibras são conhecidas como Fibras de Purkinje e permitem a propagação das contrações dos átrios para os ventrículos. Entendeu agora como é possível que o coração continue batendo mesmo fora do corpo? De forma bem simplificada, pode-se afirmar que, quando o coração é retirado da caixa torácica, de fato ele perde a inervação extrínseca (aquela que vem do sistema nervoso), mas a inervação intrínseca (aquela que existe no próprio tecido cardíaco) ainda continua a funcionar. 92 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Um detalhe interessante é que a atividade elétrica do coração gera uma corrente elétrica que pode ser detectada na superfície do corpo e registrada por um exame chamado Eletrocardiogra- ma (ECG). Alterações no ECG são úteis para diagnosticar e tratar doenças do coração que também podem ser identificadas ao avaliar a resposta do coração ao estresse causado pelo exercício físico por meio de um teste de esforço. Figura 5 - Inervação intrínseca do coração Circulação Fetal e Envelhecimento Os pulmões, rins e órgãos gastrintestinais só começam a funcionar após o nascimento. O feto obtém O2 e nutrientes do sangue materno, onde também elimina CO2 e resíduos. Normalmente não há mistura direta entre o sangue materno e o fetal, pois as trocas ocorrem de maneira indireta por difusão por meio dos capilares da mãe e do feto (MOORE et al., 2014). O sangue passa do feto para a placenta pelas duas artérias umbi- licais que ficam dentro do cordão umbilical (são ramos das artérias ilíacas internas). Na placenta, o sangue fetal capta O2 e nutrientes e elimina CO2 e resíduos. O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical que vai até o fígado do feto. A placenta comu- nica-se com o sistema circulatório materno por pequenos vasos 93UNIDADE 2 sanguíneos que emergem da parede do útero. Após o nascimento, muitas mudanças vasculares fazem o sistema circulatório fetal ficar como no adulto. Vale lembrar que o envelhecimento causa alterações no sistema circulatório tais como di- minuição da complacência arterial, redução no tamanho das fibras musculares cardíacas, perda progressiva da força muscular cardíaca, diminui- ção da frequência cardíaca máxima e aumento da pressão sistólica. Tais alterações podem ocasionar maior incidência de doenças neste sistema. Toda- via, o exercício físico é capaz de minimizar todas elas. Por isso, a sua prática é aceita mundialmente como uma das melhoras formas de prevenir as doenças cardiocirculatórias. Vasos Sanguíneos Como já vimos, os vasos sanguíneos são habi- litados ao transporte do sangue, seja ele arterial ou venoso. Os principais são as artérias e veias, mas também incluem as arteríolas, os capilares e as vênulas (FREITAS, 2004). Tanto as artérias quanto as veias possuem paredes formadas por três camadas sobrepostas: a túnica adventícia ou externa (que dá resistência à parede do vaso), a túnica média (mais espessa devido o músculo liso que permite vasoconstrição e vasodilatação sob o controle do SNA) e a túnica íntima ou endotélio (formada por uma camada de células de revesti- mento que permitem o deslizamento do sangue). As paredes das artérias e das veias recebem nutri- ção e inervação por meio dos vasos e nervos dos vasos (vasa vasorum e nervi vasorum). Todavia, artérias e veias não são iguais. Você acha que os vasos “esverdeados” que percebemos em nosso antebraço ou mesmo nos membros in- feriores são artérias ou veias? Quando vamos re- tirar sangue para fazermos um exame ou mesmo para doá-lo, a coleta é feita em artérias ou veias? Estas e outras perguntas poderão ser respondidas assim que concluirmos o estudo. Em primeiro lugar, é importante que você saiba que as particularidades estruturais das artérias e das veias estão correlacionadas às funções que estes vasos desempenham na di- nâmica circulatória. Por exemplo, de um modo geral, as veias têm paredes menos espessas, mas luz vascular mais ampla do que as artérias (luz vascular é o espaço que existe para o sangue circular dentro do vaso). Isto porque o mesmo volume de sangue que saiu do coração pelas artérias, deve retornar ao coração pelas veias, quase sem pressão e passivamente (ou seja, sem um órgão como o coração para mandá-lo de volta). Além do que, o sangue do sistema arte- rial circula com maior pressão do queo sangue que circula no sistema venoso. Abordaremos as principais diferenças entre os diversos vasos sanguíneos a seguir. Artérias Todas as artérias originam-se direta ou indire- tamente da artéria aorta ou do tronco pulmonar (ambas são vasos de grande calibre que se rami- ficam extensivamente). Elas são tubos cilíndricos, elásticos, de direção centrífuga (porque saem do coração), responsáveis pela irrigação sanguínea, pois transportam sangue rico em O2 e nutrientes para as células, tecidos ou órgãos (exceto as arté- rias pulmonares que conduzem sangue venoso aos pulmões) (DI DIO, 2002). Na maioria das vezes, as artérias são menos numerosas, têm paredes mais espessas e com menor luz do que as veias. Como já visto, tais diferenças se devem à pressão com que o san- gue circula por elas (assim, artérias têm que ter maior espessura de parede para que resistam à pressão do sangue e não colabem). 94 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Outro ponto importante é que as artérias têm pulsação, pois a força de contração do ventrículo gera uma onda de grande pressão, conhecida como pulso, que se propaga ao longo delas. Normalmen- te, a frequência do pulso é a mesma da frequência cardíaca (de 70 a 80 vezes por minuto; no sono cai para 60; no exercício, febre, distúrbios emocionais, hipertireoidismo e outras condições específicas, pode ultrapassar 100; no recém-nascido gira em torno de 120 a 140 pulsações por minuto). Normalmente, elas são mais profundas do que as veias para ficarem protegidas e evitarem que uma ruptura cause um fluxo ininterrupto de sangue ou uma hemorragia. Também podem ser acompanhadas por uma ou duas veias saté- lites, as quais chegam a fazer sulcos nos ossos. No entanto, mesmo artérias profundas podem desenvolver parte do trajeto superficialmente. É o caso da artéria radial, por exemplo. Em geral, artérias comunicam-se entre si por intermédio de anastomoses, fornecendo rotas alternativas para que o sangue chegue a um de- terminado tecido. Todavia, também podem se ramificar emitindo ramos terminais (quando a artéria deixa de existir; a artéria braquial emite a artéria radial e a ulnar como ramos terminais) ou ramos colaterais (quando a artéria continua a existir, mas emite um ramo com direção oblí- qua ou a 90º; quando o ramo forma um ângulo obtuso, é chamado de ramo recorrente). As artérias geralmente começam de grande calibre e vão diminuindo de diâmetro à medi- da que se ramificam. Artérias de grande calibre têm diâmetro interno de cerca de 7 mm e são chamadas de elásticas ou condutoras. Suas pare- des acomodam o volume de sangue e ajudam a impulsioná-lo enquanto os ventrículos relaxam. A aorta, o tronco pulmonar, a carótida comum, a subclávia, a vertebral, a pulmonar e a ilíaca co- mum são exemplos desse tipo de artéria. Elas se ramificam em artérias de médio cali- bre, as quais têm diâmetro interno de 2,5 a 7 mm e são chamadas de distribuidoras ou musculares. Estas têm paredes espessas e adaptadas à vaso- constrição e vasodilatação. A artéria braquial e a radial são exemplos deste tipo de artéria. Delas se originam as artérias superficiais que se destinam à pele. Posteriormente, artérias de médio calibre se ramificam em artérias de pequeno calibre cujo diâmetro interno é de 0,5 a 2,5 mm das quais sur- gem as arteríolas, com diâmetro interno menor do que 0,5 mm e cuja função é levar sangue aos capilares arteriais. Assim, as arteríolas têm papel chave na regulação do fluxo sanguíneo e, por isso, são conhecidas como vasos de resistência. Altera- ções em seu diâmetro podem causar mudanças na pressão arterial (por nicotina, por exemplo). Capilares Sanguíneos Os capilares sanguíneos têm paredes muito delgadas, constituídas na maioria das vezes, por uma única camada de células endoteliais e uma membrana basal de tecido conjuntivo (não têm camada média e adventícia). Por isso, permitem a passagem de substâncias através de suas paredes, ou seja, as trocas entre sangue e tecidos por meio do líquido intersticial, e vice-versa. Assim, são conhecidos como vasos de troca (TORTORA; DERRICKSON; WERNECK, 2010). Os capilares têm diâmetro microscópico e ligam as arteríolas às vênulas, permitindo a mi- crocirculação. Na maioria das vezes, surgem das ramificações das arteríolas, mas em alguns casos (como no fígado e na glândula hipófise), origi- nam-se da ramificação de vênulas. Apresentam vasomotricidade (ou seja, fazem vasodilatação e vasoconstrição), a qual é influenciada por subs- tâncias químicas liberadas pelas células endote- liais (por exemplo, o óxido nítrico). 95UNIDADE 2 São considerados os vasos mais numerosos do corpo e formam redes ramificadas que aumen- tam a área de superfície para a troca de materiais. Todavia, embora sejam encontrados próximos a quase todas as células, seu número varia com a atividade metabólica do tecido. Por exemplo, músculos, fígado, rins e SNC, que têm alto me- tabolismo, têm muitos capilares; tendões e liga- mentos têm menos. Além disso, podem apresentar poros em sua parede (como os capilares fenestrados do rim, intestino delgado e glândulas endócrinas), podem ter interrupções na parede (como os capilares si- nusoides do fígado, baço, adenohipófise e glându- las paratireoides) ou podem ter parede sem poros ou interrupções (como os capilares contínuos dos músculos, encéfalo, pulmões e tecido conjuntivo). Veias As veias são tubos nos quais o sangue circula com direção centrípeta (ou seja, chegam ao coração). São responsáveis pela drenagem sanguínea ou re- torno venoso, pois, coletam o sangue rico em CO2 e metabólitos dos tecidos para o coração (exceto as veias pulmonares que conduzem sangue arte- rial para o coração). Elas se formam pelas suces- sivas confluências de vênulas e capilares venosos e vão aumentando gradativamente de calibre (ao contrário das artérias, lembra?). Assim, podem ser de pequeno, médio ou grande calibre (MIRANDA NETO; CHOPARD, 2014). Elas não têm pulsação e normalmente são menos espessas do que as artérias e, por isso, po- dem colabar (suas paredes podem ficar aderidas). Embora, à semelhança das artérias, possam se di- latar no sentido transversal (para conter maior volume de sangue) e longitudinal (para atender aos deslocamentos dos segmentos corporais); não resistem a pressões muito altas. Em contrapartida, têm maior luz e são mais numerosas do que as artérias (o leito venoso é praticamente o dobro do leito arterial; entretanto, o pênis e o cordão umbilical são exceções, pois neles há duas artérias acompanhando uma única veia). As veias geralmente começam de pequeno calibre e vão aumentando de diâmetro à medida que se dirigem ao coração. Além disso, podem ser superficiais ou profundas. As superficiais não acompanham as artérias e são chamadas de soli- tárias. As profundas podem ou não acompanhar as artérias. As que acompanham são chamadas de satélites e as que não acompanham são chamadas de solitárias. A comunicação entre veias superfi- ciais e profundas é feita por veias comunicantes ou perfurantes. Vale lembrar que veias, artérias e ner- vos se unem formando um feixe vásculo-nervoso. Além disso, veias podem apresentar válvulas para impedir o refluxo do sangue. Todavia, se estas não funcionam, adequadamente, podem aparecer varizes (principalmente nos membros). Tais válvulas podem não existir em algumas veias da cabeça e do pescoço. Agora chegou a hora de você responder, com certeza, as perguntas do início do texto. Então, os vasos “esverdeados” que percebemos em nos- so antebraço ou mesmo nos membros inferiores são artérias ou veias? Certamente são veias, pois estas apresentam trajeto mais superficial do que as artérias. E qual vaso é puncionado na coleta de sangue? Novamente a resposta é a veia, poiso sangue circula com maior pressão nas artérias e perfurá-las rotineiramente não seria o melhor a fazer. Além do que, artérias têm trajeto mais profundo, lembra? Como é bom adquirir conhe- cimento, não acha? 96 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Distribuição do Sangue A distribuição do sangue pelo corpo não é simétrica entre os órgãos, e depende da demanda funcional à qual o indivíduo está submetido. Assim, a maior parte do volume de sangue em repouso (64%) está nas veias e vênulas sistêmicas. As artérias sistêmicas têm cerda de 13%, os capilares sanguíneos 7%, os vasos pulmonares 9% e o coração 7%. Todavia este estado pode ser totalmente alterado em condições específicas como exercício físico e estresse (MOORE et al., 2014). Assim, pode-se dizer que as veias e vênulas sistêmicas atuam como reservatório de sangue a partir do qual o sangue pode ser rapidamente removido se houver necessidade. Esse é o caso, por exemplo, de um quadro de hemorragia ou atividade muscular intensa onde a venoconstrição poderá ajuda a contrabalancear a queda na pressão arterial. As veias e vênulas do fígado, baço e da pele representam os principais reservatórios de sangue do corpo. Vascularização Sistêmica Vascularização do Coração O pericárdio e o miocárdio são irrigados pelas artérias coronárias, que são ramos da parte ascendente da artéria aorta. Elas correm no sulco coronário e recebem o nome de coronárias porque cir- cundam o coração como uma coroa. O endocárdio é nutrido por microvascularização direta- mente das câmaras do coração (WATANABE, 2000). Geralmente, a artéria coro- nária esquerda é mais calibrosa e tem maior área de distribui- ção. Ela passa inferiormente à aurícula esquerda, fornece o ramo interventricular anterior e o ramo circunflexo. O ramo interventricular anterior per- corre o sulco interventricular anterior, desce até o ápice do coração, irriga os ventrículos e emite ramos interventriculares septais para o septo interven- tricular. O ramo circunflexo fica no sulco coronário, irriga o átrio e o ventrículo esquerdos, dirige-se, posteriormente, e se anastomosa com a artéria co- ronária direita. A artéria coronária direita dirige-se para a direita do sulco coronário, emite ramos atriais e se divide em ramo marginal (que irriga o ventrículo direito) e ramo interventricular poste- rior que percorre o sulco inter- ventricular posterior e irriga os dois ventrículos. Também emite ramos interventricula- res septais. O coração é drenado, prin- cipalmente, por pequenas veias cardíacas mínimas e por veias que se abrem no seio coronário (seio coronário é a principal veia Figura 6 - Diferenças entre artérias e veias 97UNIDADE 2 do coração). Esse seio situa-se no sulco coronário e desemboca no átrio direito. Antes, todavia, ele rece- be como principais tributárias a veia cardíaca mag- na (que drena áreas supridas pela artéria coronária esquerda e fica localizada no sulco interventricular anterior), a veia cardíaca média (que drena os ven- trículos e fica no sulco interventricular posterior) e a veia cardíaca parva (que drena átrio e ventrículo direitos e se posiciona no sulco coronário). Se as artérias coronárias estiverem comprome- tidas ao ponto de não conseguirem suprir as necessidades de oxigenação e nutrição do mio- cárdio, pode ser necessária a realização de um procedimento cirúrgico para revascularização do miocárdio, popularmente conhecida como “ponte de safena”. Essa cirurgia consiste na reti- rada de uma parte da veia safena localizada no membro inferior, para criar uma ponte por cima das artérias coronárias comprometidas para tor- nar possível a passagem sanguínea novamente. Tais artérias podem ser afetadas, principalmente, por acúmulo de gordura (aterosclerose) ou cálcio em suas paredes. Leia mais sobre o tema, pois grande parte das causas de obstrução das arté- rias coronárias pode ser prevenida por meio da prática regular do exercício físico. Fonte: Tua Saúde (2013, on-line)3. Vascularização da Cabeça e Pescoço A vascularização da cabeça e pescoço depende das artérias carótidas comuns e subclávias as quais se originam a partir do arco da aorta. À direita desse arco surge o tronco braquiocefálico o qual emite a artéria carótida comum direita e a artéria subclá- via direita. As artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda surgem do próprio arco da aorta (DANGELO; FATTINI, 2011). As artérias carótidas comuns (direita e esquer- da) têm pulsação lateralmente à laringe e, na altura da cartilagem tireoide, ramificam-se em artéria carótida interna (direita e esquerda) e externa (di- reita e esquerda). A interna passa o canal carótico na base do crânio, emite a artéria oftálmica (que irriga a retina), a artéria cerebral anterior (que irriga a face medial do encéfalo), a artéria cerebral média (que irriga a face superolateral do hemis- fério cerebral) e a artéria comunicante posterior. A região posterior do encéfalo é irrigada pe- las artérias vertebrais (que são ramos das artérias subclávias). As vertebrais sobem pelos forames transversos das vértebras cervicais, entram no crânio pelo forame magno, unem-se e formam a artéria basilar. A basilar emite as artérias cerebe- lares e a artéria cerebral posterior. Assim, na face inferior do encéfalo se forma o círculo arterial do encéfalo por meio do qual o sistema carotídeo interno se une ao sistema vértebro-basilar como uma anastomose arterial que pode, em situações específicas (como obstruções e aneurismas), pre- venir quadros de isquemia cerebral. A artéria carótida externa irriga, através de muitos ramos, todas as estruturas externas da face e couro cabeludo. Seus principais ramos incluem as artérias tireoidea superior, lingual, facial, oc- cipital, auricular posterior, faríngea ascendente, maxilar e temporal superficial. A drenagem venosa da cabeça e do pescoço é feita pelos seios venosos da dura-máter e por veias superficiais que, após várias confluências, desem- bocam na veia jugular interna. Essa veia se une à veia subclávia formando a veia braquiocefálica. As veias braquiocefálicas direita e esquerda se unem e formam a veia cava superior a qual desemboca no átrio direito do coração levando o sangue venoso da cabeça e do pescoço, além do sangue do mem- bro superior e do tórax. 98 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Ramo frontal Ramo parietal Artéria temporal super�cial Artéria occipital Veia temporal super�cial Veia tireóidea superior Veia profunda da face Veia angular Veia supratroclear Veia supra-orbital Veia submental Veia mental Veia facial Veia labial inferior Veia labial superior Veia occipital Veia retromandibular Veia jugular externa Veia jugular interna Artéria carótida externa Artéria carótida interna Artéria tireóidea superior Artéria carótida comum Artéria facial Artéria labial inferior Artéria labial suferior Artéria angular Artéria dorsal do nariz Artéria o�álmica Artéria supratroclear Seio carótico Diagrama das Principais Artérias da Cabeça Diagrama das Principais Veias da Cabeça Figura 7 - Vascularização da cabeça e do pescoço e drenagem da cabeça e do pescoço Fonte: Colicigno et al. (2009, p. 166, on-line)4. 99UNIDADE 2 Vascularização do Tórax É feita pela parte torácica da artéria aorta, a qual, antes de atravessar o músculo diafragma pelo hia- to aórtico, emite uma série de ramos viscerais e parietais, como as artérias esofágicas (que irrigam o esôfago), as pericárdicas (que irrigam o pericár- dio), as mediastinais (que irrigam as estruturas do mediastino), as brônquiais (que irrigam os brônquios), as frênicas superiores (que irrigam o músculo diafragma), as subcostais e as intercostais posteriores(que irrigam os músculos intercostais e torácicos). Além da artéria aorta, também par- ticipam da irrigação da parede torácica a artéria subclávia e a artéria axilar (MOORE et al., 2014). O tórax é drenado por várias veias que drenam para a veia ázigo. Por sua vez, a veia ázigo conduz o sangue venoso até a veia cava superior. Vascularização do Abdome É feita pela parte abdominal da artéria aorta, em seu trajeto após o hiato aórtico. Ela emite ramos viscerais e parietais. Os principais ramos parietais são a artéria epigástrica superficial, a epigástrica inferior, a musculofrênica, a 10ª e a 11ª artérias intercostais, posteriores, a subcostal, a circunflexa ilíaca profunda e a circunflexa ilíaca superficial (DI DIO, 2002). Os principais ramos viscerais incluem as artérias frênicas inferiores (irrigam o múscu- lo diafragma), o tronco celíaco (irriga esôfago, estômago, baço, pâncreas, fígado e duodeno), a mesentérica superior (irriga intestino delgado, ceco, colo ascendente e transverso, e pâncreas), a mesentérica inferior (irriga colo transverso, des- cendente e sigmoide), as suprarrenais médias (ir- rigam glândulas suprarrenais), as renais (irrigam rins), as gonadais (as testiculares irrigam testícu- los e as ováricas irrigam os ovários) e as ilíacas comuns. Essas últimas se ramificam em artérias ilíacas externas (irrigam os membros inferiores) e ilíacas internas (irrigam bexiga urinária, útero e próstata). A drenagem venosa das vísceras ab- dominais é feita, principalmente, pela veia porta e pela veia cava inferior. Vascularização da Pelve Como vimos, a artéria ilíaca comum se bifurca originando a artéria ilíaca interna e a externa. A interna envia ramos para a parede e vísceras da pelve; a externa envia ramos para a parede ab- dominal e continua no membro inferior como artéria femoral (FREITAS, 2004). Dentre as principais artérias da pelve estão a umbilical, obturatória, sacral mediana, retal supe- rior, gonadal (ovárica e testicular), artéria do duc- to deferente, ramos prostáticos, vesical superior e inferior (na mulher, é artéria vaginal) e artéria uterina. Os plexos venosos pélvicos são formados por veias que circundam as vísceras pélvicas (plexo retal, vesical, prostático, uterino e vaginal). Tam- bém são importantes as veias iliolombares, sacral mediana e sacrais laterais. Na pelve, a veia ilíaca interna se une à veia ilíaca externa para formar a veia ilíaca comum. As veias ilíacas comuns (direita e esquerda) se unem para formar a veia cava infe- rior a qual segue na cavidade abdominal, parale- lamente à aorta, recebendo várias tributárias. Ela passa pelo forame da veia cava (no músculo dia- fragma) e desemboca no átrio direito do coração. Vascularização do membro superior Os membros superiores são irrigados pelas arté- rias subclávias que passam inferiormente à cla- vícula. Na região axilar, passam a ser chamadas de artérias axilares e no braço passam a ser ar- 100 Sistemas Cardiovascular e Respiratório térias braquiais. Na altura da fossa cubital, elas se ramificam em artéria ulnar e artéria radial as quais irrigam a mão e os dedos (TORTORA; DERRICKSON; WERNECK, 2010). A artéria radial é a continuação direta da ar- téria braquial. Ela é superficial na parte distal do antebraço onde pode ser palpada para verificar suas pulsações. As veias profundas do membro superior têm os mesmos nomes das artérias e se- guem, em última instância, até a veia subclávia. As duas principais veias superficiais do membro superior são a veia cefálica e a basílica, as quais desembocam na veia braquial. Vascularização do Membro Inferior Recapitulando, a parte abdominal da artéria aorta bifurca-se em artérias ilíacas comuns (direita e es- querda) que se bifurcam em artéria ilíaca interna (que se dirige à pelve) e artéria ilíaca externa. A externa atravessa o ligamento inguinal e passa a ser chamada de artéria femoral. Esta passa, posterior- mente, à região do joelho e recebe o nome de arté- ria poplítea. A poplítea se bifurca em artéria tibial anterior, tibial posterior e fibular (DI DIO, 2002). As veias profundas do membro inferior acompanham as artérias, têm os mesmos nomes delas e seguem, em última instância, até a veia femoral. As duas principais veias superficiais do membro inferior são a safena magna e a safena parva. A veia safena parva drena para a veia po- plítea e a safena magna drena para a veia femoral. Outras veias importantes do membro inferior são a safena acessória, a veia cutânea lateral, a veia cutânea anterior e as veias perfurantes. É importante ressaltar que as veias dos mem- bros inferiores drenam o sangue desfavoravel- mente em relação à gravidade e, por isso, suas paredes são ricas em fibras musculares lisas e em fibras colágenas. Além disso, possuem nu- merosas valvas que ajudam no direcionamento do sangue (as profundas têm mais). Outros fa- tores que ajudam no retorno venoso são a ação de “esponja venosa” das plantas dos pés, a ação massageadora dos músculos do membro inferior sobre os vasos, a pulsação das artérias adjacen- tes transmitindo o pulso para a parede da veia acompanhante (veia satélite) e o gradiente de pressão entre a cavidade torácica e a abdominal durante a respiração. Todavia, em pessoas que permanecem em pé por períodos prolongados, o sangue pode se acumular no interior das veias dos membros in- feriores, resultando em elevação da pressão, di- latação, insuficiência valvular e varizes. Isto gera um fluxo retrógrado do sangue, estase sanguínea e migração de líquido para o espaço intersticial causando edema. Curiosidades Como o coração se situa entre duas estruturas rígidas (a coluna vertebral e o osso esterno), sua compressão pode ser útil para bombear o san- gue dele para a circulação sistêmica. Assim, se ele parar subitamente de bater, a ressuscitação car- diopulmonar (compressão cardíaca associada à ventilação artificial dos pulmões) é útil para man- ter o sangue oxigenado até que o coração volte a bater (FREITAS, 2004). 101UNIDADE 2 Veia femoral Veia cava superiorVeia subclávia Veia jugular externa Veia cefálica Veia basílica Veia intermediária do cotovelo Veia intermediária do antebraço Veia jugular interna Veia braquiocefálica Veia cava inferior Veia ilíaca comum Veia poplítea Veia safena parva Veia safena magna Veia renal Ilustração Esquemática das Principais Veias Figura 8(a) - Vascularização do corpo humano - principais veias Fonte: Colicigno et al. ( 2009, p. 164-165, on-line)5. 102 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Tronco braquiocefálico Tronco celíaco Artéria subclávia Artéria aorta abdominal Artéria carótida comum Artéria aorta toráxica Artéria ilíaca comum Artéria renal Artéria braquial Artéria radial Artéria ulnar Artéria axilar Artéria femoral Artéria poplitea Artéria tibial anterior Artéria tibial posterior Artéria �bular Ilustração Esquemática das Principais Artérias Figura 8(b) - Vascularização do corpo humano - principais artérias Fonte: Colicigno et al. ( 2009, p. 164-165, on-line)5. 103UNIDADE 2 Sistema Linfático Definição do Sistema Linfático O sistema linfático é considerado um sistema de drenagem que auxilia o sistema venoso a drenar a linfa dos tecidos para a circulação sanguínea. Para tanto, é constituído por uma vasta rede de vasos semelhantes às veias (os vasos linfáticos), que se distribuem por todo o corpo captando líquido tecidual que não retornou aos capilares sanguíneos. Neste contexto, ele dispõe de estrutu- ras que filtram e reconduzem a linfa à circulação sanguínea (MOORE et al., 2014). Ele é constituído pela linfa, vasos que a dre- nam (capilares linfáticos, vasos linfáticos, ductos linfáticos), tecidos e órgãoslinfoides (baço, timo, linfonodos e tonsilas). 104 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Funções do Sistema Linfático todos os lipídios e vitaminas lipossolúveis absorvidos pelo intestino. Após esta absorção, o quilo (linfa drenada do intestino delgado com aparência leitosa) é conduzido pelos vasos linfáticos viscerais para o ducto torácico e daí para o sistema venoso. Em outros tecidos, a linfa é um líquido amarelo-claro translúcido. Figura 9 - Visão geral do sistema linfático A mais notável função do sis- tema linfático é sua habilidade de drenar o excesso de líquido intersticial para os vasos lin- fáticos mantendo o equilíbrio dos fluidos do corpo. Se ele não atuasse desta forma, o volume sanguíneo poderia ser afetado, já que o sangue é a fonte princi- pal deste líquido. Além disso, ele também drena para os vasos lin- fáticos parte das proteínas que saem dos vasos sanguíneos. Tal fato é de extrema importância, pois evita que ocorra osmose reversa e, consequentemente, edema tecidual (DANGELO; FATTINI, 2011). No entanto, o sistema linfáti- co desempenha outras funções como participar ativamente da imunidade corpórea. Por sua ação, bactérias, partículas estranhas e células anômalas podem ser destruídas uma vez que ele está diretamente relacio- nado à produção e à maturação de células imunológicas como macrófagos e linfócitos (tais cé- lulas participam ativamente da resposta imunológica específi- ca produzindo anticorpos para destruir substâncias invasoras). Além disso, o sistema linfáti- co está relacionado à absorção e ao transporte das gorduras dos alimentos por meio dos capi- lares lácteos, os quais recebem 105UNIDADE 2 Componentes do Sistema Linfático de inatividade física, mas aumenta com o exer- cício, peristaltismo e com os movimentos res- piratórios. Isso explica o fato de que algumas pessoas precisam, inclusive, realizar artificial- mente manobras de drenagem linfática. Capilares, Vasos e Ductos Linfáticos A linfa intersticial é recolhida pelas capilares linfá- ticos, os quais são os de menor calibre do sistema linfático. Tais vasos são importantes porque reco- lhem, além da linfa, moléculas diversas do líquido intersticial que não retornam aos capilares sanguí- neos (como moléculas grandes ou proteínas). Tal habilidade é possível porque os capilares linfáticos apresentam diferenças em relação aos capilares sanguíneos, por exemplo, são mais calibrosos e têm maior permeabilidade. A maior permeabilidade deve-se ao maior es- paço que existe entre suas células (são fenestra- dos), à ausência de membrana basal e à posição das bordas de suas células endoteliais. Estas estão frouxamente unidas e podem ser empurradas pela pressão do líquido intersticial de fora para dentro fazendo com que o líquido penetre nos capilares linfáticos e, uma vez dentro, não retorne ao meio intersticial devido à pressão que força as bordas das células endoteliais a se juntarem (como uma porta vaivém unidirecional). Além disso, existem filamentos de ancoragem nos capilares linfáticos que fixam suas células endoteliais aos tecidos ad- jacentes. Quando ocorre edema, estes filamentos são tracionados aumentando as aberturas entre as células para que mais líquido flua para o capilar linfático (FREITAS, 2004). A linfa, os vasos linfáticos, os tecidos e os órgãos linfoides estão distribuídos por praticamente todo o corpo (MIRANDA NETO; CHOPARD, 2014). Os órgãos linfoides são classificados como pri- mários ou secundários. Os primários são locais nos quais células tronco se dividem e se tornam aptas a executar a resposta imune (por exemplo, a medula óssea vermelha e o timo). Já os órgãos linfoides secundários são locais nos quais a resposta imune ocorre (por exemplo, os linfonodos, o baço e os folículos linfáticos). En- quanto o baço, o timo e os linfonodos são conside- rados órgãos, pois são revestidos por uma cápsula de tecido conjuntivo, os nódulos linfáticos não são, pois não apresentam tal cápsula. Linfa A linfa é um líquido incolor presente no espaço intersticial, resultante das trocas entre o sangue dos capilares e o tecido. Pode-se dizer que repre- senta o excesso de líquido que saiu do capilar, mas não retornou à circulação sanguínea (TORTORA; DERRICKSON; WERNECK, 2010). Sua composição é parecida com a do plasma sanguíneo uma vez que apresenta água, eletrólitos e proteínas. Todavia, a linfa é mais rica em água, tem menos proteínas do que o plasma, e não tem hemácias ou plaquetas. Diferentemente do que ocorre no sistema cardiovascular sanguíneo onde o coração bombeia o sangue, no sistema linfático não existe um órgão central bombeador de linfa. Assim, a circulação da linfa é possibilitada pelos mesmos mecanismos que auxiliam o re- torno venoso (vistos anteriormente, lembra?). Por isso, o fluxo da linfa é lento nos períodos 106 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Adicionalmente, esses pequenos vasos termi- nam em fundo cego para permitir fluxo unidire- cional da linfa em direção ao capilar sanguíneo e apresentam válvulas que ajudam a conduzir a linfa em direção ao coração. Todavia, as válvulas os estreitam dando-lhes aspecto irregular de “ro- sário” ou “colar de conta”. Os capilares linfáticos estão presentes em quase todos os locais do corpo, sendo abun- dantes na pele e nas mucosas, mas ausentes nos dentes, ossos, medula óssea vermelha, sistema nervoso central, nos tecidos avasculares (como cartilagem, epiderme e córnea do bulbo) e nos músculos estriados esqueléticos (embora estejam presentes no tecido conjuntivo que os envolve). Os capilares se unem para formar os vasos lin- fáticos, os quais podem ser superficiais ou profun- dos. Os superficiais anastomosam-se livremente e são mais numerosos do que as veias no tecido subcutâneo. Eles drenam para os vasos linfáticos profundos que também recebem a drenagem dos órgãos internos. Assim, os vasos linfáticos tor- nam-se progressivamente maiores (sendo cha- mados de vasos coletores) e atravessam vários linfonodos antes de desembocarem nos troncos linfáticos e permitirem que a linfa retorne à cor- rente sanguínea. Os cinco principais troncos linfáticos são o intestinal (que recebe a linfa dos órgãos abdomi- nais), o lombar (que drena o membro inferior e alguns órgãos pélvicos), o subclávio (que drena o membro superior, parte do tórax e do dorso), o jugular (que drena cabeça e pescoço) e o bron- comediastinal (que drenam o tórax). Os troncos linfáticos drenam para o ducto linfático direito ou para o ducto torácico. Posteriormente, a linfa é direcionada às veias e passam a circular junto com o plasma sanguíneo. O ducto linfático direito é um pequeno vaso (cerca de 1,0 cm de comprimento) formado pela união dos troncos subclávio, jugular e bronco- mediastinal direito. Ele desemboca na junção das veias subclávia direita e jugular interna direita. Já o ducto torácico mede aproximadamente 45 cm de comprimento. Ele recebe linfa dos troncos lombares e intestinal, atravessa o músculo dia- fragma junto com a artéria aorta e recebe vasos linfáticos que drenam a metade esquerda do tó- rax. Posteriormente, recebe o tronco subclávio esquerdo e jugular esquerdo e desemboca na veia subclávia esquerda. Assim, recolhe a linfa de todo o corpo menos do membro superior direito e da metade direita da cabeça, pescoço e tórax (esta é recolhida pelo ducto linfático direito). Linfonodos Os linfonodos são pequenas massas de tecido linfoide dispostas ao longo do trajeto dos vasos linfáticos. Os cerca de 600 linfonodos dispersos pelo corpo reúnem-se em grupo superficial e pro- fundo e atuam como órgãos filtrantes da linfa antes que ela adentre o sistema venoso. Para tanto, eles destroem microrganismos, toxinas, células anômalase partículas estranhas, por meio dos macrófagos e linfócitos existentes em seu interior (WATANABE, 2000). A linfa penetra a face convexa do linfonodo por meio de vasos linfáticos aferentes, os quais têm vál- vulas que se abrem para o centro do linfonodo e não permitem que a linfa reflua. Então, ela é lentamente filtrada por meio de canais irregulares, denomi- nados seios, onde existem macrófagos, linfócitos e plasmócitos. Dos seios, a linfa sai pelos vasos linfá- ticos eferentes que deixam o linfonodo pela região do hilo. Ah...é válido mencionar que existem menos vasos linfáticos eferentes do que aferentes a fim de reduzir a velocidade do fluxo da linfa. Cada linfonodo é envolto por uma cápsula fi- brosa da qual partem projeções de tecido conjun- tivo (as trabéculas) para o interior do linfonodo 107UNIDADE 2 dividindo-o em vários compartimentos os quais são posteriormen- te subdivididos por fibras reticulares. Cápsula, trabéculas, fibras reticulares e fibroblastos formam o estroma ou o arcabouço do linfonodo. O parênquima do linfonodo é dividido em uma região externa chamada córtex, e uma região interna chamada medula. No córtex os linfócitos são sintetizados e na medula as células estão arranjadas em forma de cordões denominados cordões medulares. para depois respondermos tais perguntas (DI DIO, 2002). O baço é o maior órgão lin- foide (com cerca de 10 cm), localizado à esquerda da cavi- dade abdominal, logo, abaixo do músculo diafragma, sendo quase completamente recober- to pelo estômago. Com forma elíptica e cor vermelho-escura, ele apresenta a face diafragmá- tica (superior, em contato com o músculo diafragma) e a face visceral (inferior, em contato com as vísceras abdominais). Enquanto, a face diafragmática é convexa e lisa, a visceral apre- senta o hilo por onde passam vasos e nervos. O baço é envolto pelo peritô- nio visceral e por uma cápsula resistente de tecido conjunti- vo fibroso que contém fibras musculares e envia septos (as trabéculas) para seu interior dividindo-o e dando-lhe sus- tentação. Cápsula, trabéculas, fibras reticulares e fibroblastos constituem o estroma do baço. Seu parênquima é constituído por polpa vermelha e branca. A vermelha é mais abundante e consiste de seios venosos rami- ficados que armazenam sangue; a branca fica dentro da verme- lha e apresenta grande quanti- dade de linfócitos e macrófagos. Inúmeras funções são de- sempenhadas pelo baço. Ele produz linfócitos e plasmóci- tos, atua na maturação dos lin- Ductos linfáticos Linfonodos Válvulas dos capilares linfáticos Capilares linfáticos Figura 10 - Capilares, ductos linfáticos e linfonodos Baço O baço é um órgão que, provavelmente, já te incomodou um dia na vida, principalmente se você resolveu fazer um exercício físico um pouco mais extenuante sem preparo físico adequado (falo sempre que isso acontece com quem quer “virar atleta” de um dia para o outro). Você deve estar se perguntando por que o baço já o incomodou. É simples. Sabe aquela dorzinha na região lateral do abdome, à esquerda? Pois é ele. Contudo, por que será que ele dói ao se exercitar com um pouco mais de intensidade? Será que é possível que esta dor pare de incomodar com o treinamento sistematizado? Como deve proceder? Vamos primeiro entender quem é o baço e quais funções desempenha 108 Sistemas Cardiovascular e Respiratório fócitos B, armazena plaquetas, destrói células sanguíneas velhas (hemocaterese) e produz células sanguíneas (hemopoiese). Além disso, atua como reservatório de sangue sendo capaz de liberar cerca de 200 ml para a corrente sanguínea em situações de emergência (como uma hemorragia). Normalmente este sangue fica contido nos seios venosos da polpa vermelha e é liberado pela contração das células musculares lisas de sua cápsula. tra para a circulação periférica a fim de suprir as necessidades dos músculos. Para liberar o san- gue contido nos seios venosos da polpa vermelha, os músculos lisos de sua cápsula se contraem gerando um incômodo percebi- do no local onde ele se localiza. Para ele parar de incomodar, o ideal é prosseguir com o trei- namento, pois, a continuidade do exercício gera mudanças na constituição do próprio sangue (aumentando, por exemplo, a quantidade de eritrócitos e otimizando o transporte de O2 para os músculos). Ou seja, o jeito é continuar a treinar. Toda- via, enquanto seu corpo ainda está sendo condicionado, a me- lhor opção é respirar mais in- tensamente e, se a dor for muito intensa, diminuir a intensidade do exercício. Sabendo de tudo isso, bom treino. Timo A maioria das pessoas não sabe onde se localiza o timo, o que ele faz e, para piorar, algumas inclu- sive não sabem nem se têm de fato um timo em seus corpos. Falo sempre que o timo é um órgão injustiçado porque nin- guém se lembra dele. Contudo, por que será que isso ocorre? Será que suas funções não são de fato importantes? Figura 11 - Baço Algumas doenças infecciosas podem aumentar seu tamanho, cau- sando esplenomegalia. Além disso, trauma abdominal pode rom- pê-lo e causar sangramento intraperitoneal obrigando sua remoção cirúrgica (esplenectomia) para evitar morte por hemorragia. Neste caso, outras estruturas (como fígado, medula óssea vermelha, linfo- nodos e tonsilas) podem assumir suas funções, embora as funções imunes possam permanecer debilitadas. Agora, você certamente entende porque ele dói quando se faz exercícios mais intensos sem um bom preparo físico. Isso ocorre porque no exercício ele faz várias funções ao mesmo tempo. Assim, realiza a hemocatérese, a hemopoiese e a liberação de sangue ex- 109UNIDADE 2 O timo é formado por uma massa linfoide bilobulada mantida justaposta por uma lâmi- na de tecido conjuntivo. Uma cápsula de tecido conjuntivo envolve cada lobo separadamente e as extensões desta cápsula (as trabéculas) penetram os lobos dividindo-os em lóbulos. Cada lóbulo tem uma camada externa e outra interna. A ex- terna é chamada de córtex e é constituída por linfócitos T, células dendríticas, células epiteliais e macrófagos. A interna é chamada de medula e apresenta linfócitos T maduros, células dendríti- cas, macrófagos e células organizadas chamadas de corpúsculos tímicos (FREITAS, 2004). Linfócitos T necessitam do timo para amadu- recer e, quando maduros, deixam o timo por meio do sangue e são transportados até os linfonodos, baço e outros tecidos linfáticos. O timo também atua como glândula endócrina produzindo o hor- mônio timosina que estimula o crescimento de linfócitos em todos os tecidos linfáticos do corpo. Ele está situado em parte na região inferior do pescoço (anterior e lateralmente à traqueia) e em parte na cavidade torácica (posteriormente, ao osso esterno, no mediastino). Esse órgão é maior na infância, pois é gradativamente substituído por tecido conjuntivo e gordura. Contudo, algumas de suas células continuam a se proliferarem durante toda a vida. Esse fato justifica o pouco conhecimento que a maioria das pessoas tem a respeito do timo. Como ele vai sendo gradativamente substituí- do por tecido conjuntivo e gordura, suas funções vão sendo assumidas por outros órgãos, por isso, você, provavelmente, nunca ouviu falar de alguém que morreu de problema no timo. Todavia, não podemos desprezar suas funções porque elas são importantes e essenciais às diversas fases do de- senvolvimento humano. Nódulos Linfáticos Nódulos linfáticos são massas ovais de tecido linfático não envoltas por uma cápsula de tecido conjuntivo. Eles estão espalhados por toda a mu- cosa que reveste os sistemas genital masculino e feminino, digestório, urinário e respiratório e, por isso, são chamados de tecido linfático associado à mucosa (MALT) (TORTORA; DERRICKSON;WERNECK, 2010). Enquanto alguns nódulos linfáticos são peque- nos e solitários, outros formam grandes agregações (como as tonsilas, os nódulos linfáticos do íleo e do apêndice vermiforme). Nos segmentos gastroin- testinais, são conhecidos como placas de Peyer. Tonsilas Tonsilas são pequenas massas de tecido linfoide relacionadas à imunidade, representando a pri- meira defesa do organismo. Elas ficam localizadas Figura 12 - Timo Laringe Glândula tireoide Traqueia Timo Pulmão Coração Pericárdio 110 Sistemas Cardiovascular e Respiratório em várias regiões do corpo, por exemplo, na parte nasal da faringe (tonsila faríngea), próximo ao óstio faríngeo da tuba auditiva (tonsila tubária), na raiz da língua (tonsila lingual), na fossa tonsilar (tonsila palatina) e na laringe (tonsila laríngea). O conjunto delas é conhecido como anel linfático (WATANABE, 2000). Na infância, é normal que as tonsilas fiquem mais volumosas uma vez que a criança tende a pôr na boca quase tudo o que manipula. Como normalmente os objetos são contaminados, as tonsilas são ativadas a fim de produzir anticorpos e ficam hipertrofiadas e dolorosas. Outro detalhe interessante que merece ser destacado é que a hipertrofia da tonsila tubária e faríngea recebe o nome de adenoide e pode dificultar o funcionamento da tuba auditiva, da qualidade da voz e a respiração nasal. Assim, o indivíduo desenvolve respiração bucal e, por isso, os roncos são comuns. De igual modo, a hipertrofia da tonsila palatina (popularmente chamada de amidalite) também difi- culta a deglutição. Figura 13 - Tonsilas Tonsila faríngea Tonsila palatina Tonsila lingual Principais Linfonodos do Corpo Cabeça Incluem os linfonodos occipital (drena a parte occipital do escalpo e a parte superior do pescoço), os mastoideos (drena a pele da orelha), os pré-auriculares (drena a orelha externa e a região temporal do escalpo), os parotídeos (drena o nariz, a parte posterior da cavidade nasal e a parte nasal da faringe) e os da face que incluem os infraorbitais (drena as pálpebras), os mandibulares (drenas as bochechas), os bucinatórios (drena o ângulo da boca e as bochechas) (MOORE et al., 2014). 111UNIDADE 2 Pescoço Incluem os linfonodos subman- dibulares (drena o mento, ápi- ce da língua e parte do palato), os submentuais (drena mento, ápice da língua, lábio inferior, assoalho da boca e bochechas), os cervicais superficiais (drena orelha e região parotídea), os cervicais profundos superiores (que ficam abaixo do músculo esternocleidomastoideo), os cer- vicais inferiores (que ficam pró- ximos à veia subclávia; drenam parte posterior do escalpo e pes- coço, região peitoral e parte do braço) e os cervicais superiores (drenam parte posterior da cabe- ça e do pescoço, orelha, faringe, esôfago, glândula tireoide, palato e tonsilas) (FREITAS, 2004). Tórax Os linfonodos do tórax podem ser parietais ou viscerais. Os parietais incluem os linfonodos paraesternais (que drenam parte da parede torácica, glândula ma- mária e face diafragmática do fígado), entercostais (que dre- nam parte da parede torácica) e frênicos (que drenam fígado, diafragma e parede abdominal anterior) (MOORE et al., 2014). Os linfonodos viscerais in- cluem os mediastinais anterio- res (que drenam timo e pericár- dio), os mediastinais posteriores (que drenam esôfago, pericár- dio, diafragma e face convexa do fígado) e os traqueobron- quiais (que drenam traqueia, esôfago, brônquios e pulmões). Abdome e Pelve Os linfonodos do abdome e da pelve também podem ser pa- rietais ou viscerais. Os parietais incluem os linfonodos: a) ilía- cos externos que drenam vasos linfáticos profundos da parede abdominal inferior até o um- bigo, região adutora da coxa, bexiga urinária, próstata, duc- to deferente, vesícula seminal, parte prostática e membranácea da uretra, tubas uterinas, útero e vagina; b) os ilíacos comuns que drenam vísceras pélvicas; c) os ilíacos internos que drenam vísceras pélvicas, períneo, região glútea e face posterior da coxa; d) os sacrais que drenam reto, próstata e parede posterior da pelve; e) os lombares que dre- nam testículos, ovários, glândula suprarrenal e parede abdominal lateral (FREITAS, 2004). Os linfonodos viscerais in- cluem: a) os celíacos que dre- nam estômago, esôfago, duo- deno, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço; b) os mesen- téricos superiores que drenam jejuno, íleo, apêndice, ceco, colo ascendente, descendente e sig- moide; c) os mesentéricos inferiores que drenam colo descendente, sigmoide, reto e canal anal. Membros Superiores Os principais linfonodos dos membros superiores são: a) os supratrocleares que drenam antebraço, palma e dedos me- diais; b) os deltopeitorais que drenam o lado radial do mem- bro superior; c) os axilares que drenam a maior parte do mem- bro superior, glândulas mamá- rias, parede torácica e pescoço (DI DIO, 2002). Membros Inferiores Os principais linfonodos dos membros inferiores são: a) os poplíteos que drenam a re- gião calcanear e o joelho; b) os inguinais superficiais que drenam a parede abdominal, a região glútea, os órgãos geni- tais externos e todos os vasos superficiais do membro infe- rior; c) os inguinais profun- dos que drenam os vasos pro- fundos do membro inferior, pênis e clitóris (DANGELO; FATTINI, 2011). 112 Sistemas Cardiovascular e Respiratório Disseminação do Câncer Células cancerígenas podem se disseminar pelo corpo por conti- guidade (por proximidade) ou por metástase. A propagação por meio de metástase ocorre por disseminação hematogênica (por meio do sangue) ou linfática (por meio da circulação linfática) (MOORE et al., 2014). A disseminação hematogênica do câncer é a via mais comum de propagação de sarcomas (tumores menos comuns, porém mais malignos). Um fato interessante é que as veias disseminam mais do que as artérias (pois têm paredes mais finas, oferecem menos resis- tência e são mais abundantes) e os locais mais comuns de sarcomas secundários são o fígado e os pulmões. A disseminação linfática do câncer é a via mais comum de disseminação de carcinomas (tipo mais comum de câncer, porém, menos maligno). Quan- do a metástase ocorre por via linfática, pode-se prever o novo local de instalação do câncer analisando a drenagem linfáti- ca do tumor primário. Essa via faz com que linfonodos can- cerosos fiquem aumentados, mais firmes, insensíveis e fixos às estruturas subjacentes. Essa caracterização é importante e deve ser avaliada de maneira comparativa em relação às alte- rações causadas nos linfonodos em decorrência de quadros in- fecciosos. Nesse caso, a infecção faz com que os linfonodos ficam aumentados, no entanto, moles, móveis e muito dolorosos. Como algumas células can- cerígenas podem sobreviver e se multiplicar no interior dos linfonodos e a partir dele se dis- seminar pelo corpo, linfonodos intumescidos próximos a regiões cancerosas devem ser removidos cirurgicamente. Além disso, a técnica de terapia manual deno- minada drenagem linfática não é aconselhável a portadores de tumores, pois, facilita a dissemi- nação de células cancerígenas de um tumor primário para outras regiões do corpo. Por fim, é importante caracte- rizar o linfoma. Esse é considera- do o câncer dos órgãos linfoides, Figura 14 - Principais linfonodos do corpo Notar os linfonodos dispersos em todo o corpo Timo Medula ósseo vermelha Baço 113UNIDADE 2 especialmente dos linfonodos. A maioria não tem causa conhecida. Seu tratamento inclui radiotera- pia, quimioterapia e transplante de medula óssea. Os dois principais tipos de linfomas são a doença de Hodgkin que acomete pessoas entre 15 e 35 anos ou acima de 60
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