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Anatomia Intestino Delgado Introdução Como já foi visto, a cavidade peritoneal é dividida em dois compartimentos pelo mesocolo transverso, o compartimento supracólico onde se encontra o estômago, e o compartimento infracólico, onde se encontram os intestinos. Os intestinos são órgãos que ficam posteriores ao omento maior, sendo difícil visualizar eles sem a remoção deste avental de peritônio. Removendo o omento, é possível visualizar as alças intestinais centralizadas e o intestino grosso ao redor delas. Ao remover as alças intestinais, na parede posterior do abdome, é possível observar o peritônio parietal e suas várias projeções, como o mesocolo transverso fixando o colo transverso à parede abdominal posterior e dividindo a cavidade peritoneal. O mesentério será a projeção do peritônio que conecta as alças intestinais à parede posterior do abdome e dá mobilidade a elas. As funções do intestino delgado são completar a digestão (por meio do suco entérico que contém muco, enzimas e hormônios), absorção (graças a mucosa com vilosidades) e secreção Componentes do Intestino Delgado Começando pelo duodeno já descrito, o intestino delgado também compreende as alças jejunais, localizadas principalmente no quadrante superior esquerdo no compartimento infracólico, e as alças ileais, localizadas principalmente no quadrante inferior direito também no compartimento infracólico. Quanto ao jejuno e íleo, eles são a porção móvel do intestino delgado por serem estruturas peritonizadas. Tendo de 6 a 7 metros de comprimento, essa porção do intestino delgado se inicia na flexura duodenojejunal, cujo ângulo é sustentado pelo m. suspensor do duodeno (ligamento de Treitz), e termina na junção ileocecal, sendo que a invaginação do íleo para dentro do ceco forma a válvula ileocecal. Paredes do Intestino Delgado Quanto as túnicas, são semelhantes às do estômago, de externo para interno se encontram uma túnica serosa, uma muscular, uma submucosa e uma mucosa. No intestino delgado existem pregas circulares e vilosidades. Diferenças entre Jejuno e Íleo Existem algumas diferenças entre jejuno e íleo, e ela serão mais explícitas se considerar o jejuno proximal e o íleo distal. As pregas circulares e vilosidades são bem numerosas e grandes no jejuno, enquanto no íleo são quase inexistentes. Com relação a vascularização, o jejuno é irrigado a partir de longos vasos retos que partem de apenas uma grande arcada, por outro lado, o íleo é irrigado por vasos retos curtos que partem de várias arcadas curtas. O jejuno tem uma vascularização muito grande, o que dá a ele a coloração vermelho-vivo, já o íleo tem uma menor vascularização, por isso sua cor é rosa-claro. O jejuno tem um calibre maior que o íleo, sua parede é espessa e pesada enquanto do íleo é fina e leve, seu mesentério tem pouca gordura comparado ao do íleo, e ele possui poucos nódulos linfáticos em comparação ao íleo. Mesentério O mesentério é uma lâmina de peritônio que prende as alças intestinais à parede posterior do abdome. Ele contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos, linfonodos e nervos, e tem como função ancorar as alças intestinais impedindo torções. Sintopia Ao redor do intestino delgado se encontra o intestino grosso. Lateralmente se encontram os colos ascendente e descendente (mais posterior) e anteriormente se tem o omento maior. Superior ao intestino delgado se tem o colo transverso, posterior o mesentério e inferior/ posterior se tem o colo sigmoide. Vascularização Por ser muito comprido, o intestino delgado exige um grande suprimento sanguíneo. A partir da aorta descendente abdominal, inferiormente ao tronco celíaco, parte a artéria mesentérica superior que é responsável por emitir ramos que irrigam todo o intestino delgado distal à papila duodenal maior. A artéria mesentérica superior, após sair da aorta, passa posteriormente ao pâncreas e anteriormente à porção inferior do duodeno, após isso ela lança ramos para esquerda responsáveis por irrigar as alças intestinais. Esses ramos são as artérias jejunais mais superiores e artérias ileais mais inferiores. Essas artérias se anastomosam para formas as arcadas/ arcos arteriais, de ondem partem os vasos retos que chegam nas alças intestinais. A drenagem venosa se baseia em veias com os mesmos nomes das artérias. O sangue segue dos vasos retos às arcadas venosas, de onde drena para veias jejunais e veias ileais, e em seguida para a veia mesentérica superior, que se une à veia esplênica para formar a veia porta hepática. Isquemia do íleo paralítico Em condições de isquemia das artérias que permitem a chegada de sangue ao intestino delgado, há a necrose local de algumas alças, o que provoca distensão delas, dor e interrupção da peristalse. Intestino Grosso Introdução É a porção do trato gastrointestinal que se inicia em uma estrutura dilatada chamada de ceco, que se continua com o colo ascendente, colo transverso, colo descendente, colo sigmoide e reto (assim que perfura o diafragma da pelve recebe o nome de canal anal). Suas principais funções são a absorção de água e eletrólitos, manutenção da continência fecal, formação, transporte e evacuação de fezes. Diferença entre Intestino Delgado e Grosso Diferentemente do intestino delgado, as pregas do intestino grosso são semilunares ao invés de circulares. Além disso, o calibre dos colos é muito maior que das alças intestinais. Do ceco até o final do colo sigmoide existem estruturas características, como as 3 tênias cólicas (mesocólica, omental e livre) que são faixas de musculatura longitudinal condensadas e anexadas ao intestino grosso. Outras estruturas importantes são as saculações do intestino grosso (ou haustros) que são dilatações das paredes dos colos e os apêndices omentais que são pequenas projeções adiposas, revestidas por peritônio, semelhantes ao omento. Enquanto a função das saculações é diminuir a velocidade das fezes no intestino grosso, a dos apêndices é reduzir o atrito dos colos com estruturas adjacentes durante a movimentação. Ceco Localizado no quadrante inferior direito do abdome, especificamente na fossa ilíaca direita, fica logo abaixo do local onde o íleo se une ao intestino grosso. É uma estrutura dilatada (maior diâmetro do intestino grosso), que não apresenta apêndices omentais, é quase totalmente peritonizada e apresenta o apêndice vermiforme na sua face posteromedial (geralmente), que é uma estrutura rica em nódulos linfáticos formada a partir da união das tênias cólicas. Mesmo sendo praticamente peritonizado, o ceco possui fixações de peritônio que formam o recesso retrocecal. *O apêndice é uma estrutura móvel que possui o óstio do apêndice e o mesoapêndice A valva ileocecal (ou ileocólica) demarca a junção ileocecal, envolve o óstio ileocecal (marca o fim do ceco e início do colo ascendente) e possui lábios (ileocólico superiormente e ileocecal inferiormente). Essa valva só é vista internamente, é circundada pela papila ileal e é importante por controlar a liberação do conteúdo do íleo e impedir o refluxo dele. Colos Colo Ascendente O colo ascendente é superior ao ceco, lateral ao intestino delgado e é fixo à parede posterior do abdome por suas paredes laterais e posterior (são retroperitoneais), assim como o colo descendente. Este colo segue do ceco à flexura cólica direita (ou flexura hepática), que tem uma íntima relação com o fígado e é ligada ao diafragma pelo ligamento frenocólico. Colo Transverso e Descendente O colo transverso é anterior a parte descendente do duodeno, à cabeça do pâncreas, à parte ascendente do duodeno e à raiz do mesentério. É o colo mais longo e é móvel por ser peritonizado, sendo que essa mobilidade existe graças ao mesocolo transverso. Seu trajeto é transversal (se estende da flexura direita à esquerda) e sua curvatura tem convexidade inferior. Entre o colo transverso e o colo descendente existe a flexura cólica esquerda (ou flexura esplênica),que é mais superior e aguda que a direita, e que pode ser fixada ao diafragma pelo lig. frenocólico. Tanto do lado esquerdo quanto do direito do abdome, entre o contorno lateral dos colos e a parede abdominal, existe o sulco paracólico (ou goteira paretocólica). Por fim, colo descendente vai da flexura cólica esquerda até a abertura superior da pelve geralmente, onde se inicia o colo sigmoide. Colo Sigmóideo O colo sigmoide é um órgão principalmente pélvico, peritonizado (móvel graças ao mesocolo sigmoide), apresenta duas curvaturas, seguindo um trajeto em forma de S da abertura superior da pelve até o reto. Ele tem uma íntima relação com a fossa ilíaca esquerda, segue para a região anterior do sacro e, a nível de S3, se torna o reto. Posteriormente ao colo sigmoide existe o ureter esquerdo, vasos ilíacos comum e externo. Reto Vai do colo sigmoide a nível de S3 (onde há a junção retosigmoídea) até o diafragma da pelve, o qual ele perfura para se tornar o canal anal, sendo a conexão entre as duas estruturas chamada de junção anorretal. No reto não existem tênias, saculações ou apêndices omentais. Ele é um órgão PÉLVICO, que apresenta flexura laterais externamente que correspondem às pregas transversas do reto internamente, que nada mais são do que espessamentos da parede muscular. O reto também possui uma estrutura dilatada chamada de ampola do reto, responsável por reter as fezes até a defecação acontecer. *Geralmente existem duas pregas à direita e uma à esquerda O reto é parcialmente peritonizado, e no nível da junção anorretal há um estreitamento da ampola do reto e a formação de uma alça do músculo puborretal. Sintopia O reto é inferior ao colo sigmoide, anterior ao sacro e cóccix. Em homens, é posterior à bexiga, vesícula seminal e próstata, sendo que entre ele e estas estruturas existe a escavação retovesical. Em mulheres, o reto é posterior ao útero e ao canal vaginal, sendo que entre ele e estas estruturas existe a escavação retouterina. É importante conhecer a Sintopia pois na clínica se realiza o exame de toque retal, em que se introduz o dedo no ânus até a ampola retal, onde se palpa a face posterior da próstata que se projeta nela. Canal Anal É a parte distal, de cerca de 4 cm, do intestino grosso, que se inicia no diafragma da pelve e termina no ânus. Esse canal tem pregas longitudinais chamadas de colunas anais em sua túnica mucosa. As extremidades inferiores das colunas apresentam pregas semilunares finas de mucosa chamadas de válvulas anais, sendo os recessos superiores a cada válvula chamados de seios anais. O limite inferior das válvulas anais em conjunto determinam a linha pectinada do ânus, que é importante porque demarca a transição de vascularização e inervação destas estruturas. Essa diferença acontece pois a região superior à linha tem origem embrionária diferente da inferior. O canal anal ainda é circundado pelo plexo hemorroidário, pelo músculo esfíncter interno, é involuntário e geralmente se encontra contraído ao redor dos 2/3 superiores do canal, e esfíncter externo do ânus, é voluntário e circunda os 2/3 inferiores do canal. *Ao redor do canal ainda existem os mm. levantadores do ânus Vascularização do Intestino Grosso Como já foi visto, a partir da aorta descendente abdominal parte a artéria mesentérica superior que emite ramos para a esquerda para irrigar as alças intestinais e ramos para a direita para irrigar a porção direita do intestino grosso. A AMS emite superiormente a artéria cólica média que irriga parte da flexura cólica direita, colo transverso e parte da flexura cólica esquerda. Inferior à cólica média parte a artéria cólica direita que irriga colo ascendente e parte da flexura cólica direita. A AMS termina como artéria ileocólica, responsável por irrigar o final do íleo, ceco, apêndice vermiforme (a. apendicular) e o começo do colo ascendente. Bem próxima da bifurcação da aorta parte a artéria mesentérica inferior, que é uma artéria impar que se origina e se desloca para a esquerda para emitir ramos que irrigarão a porção esquerda do intestino grosso. O ramo mais superior da AM I é a artéria cólica esquerda que nutre parte da flexura cólica esquerda e colo descendente, abaixo dela partem as artérias sigmoídeas que irrigam colo sigmoide, e após emitir elas a AM I se continua como artéria retal superior. Note a existência de arcos cólicos e vasos retos aqui. Um arco que exige atenção é o formado pela artéria marginal do colo (também pode ser chamada de arco justacólico ou arcada de Riolan), que nada mais é que uma anastomose entre artéria cólica esquerda e artéria cólica média. A artéria retal superior é responsável por irrigar o reto superior à linha pectinada, já a artéria retal média e artéria retal inferior, que têm origem na artéria ilíaca interna e artéria pudenda interna respectivamente, são responsáveis por irrigar o reto inferior à linha pectinada. A drenagem da região superior à linha pectinada segue da veia retal superior para o sistema venoso porta, já da região inferior segue das veias retais média e inferior para o sistema venoso cava. Drenagem venosa A drenagem venosa se baseia nos mesmos nomes da irrigação arterial. O que merece atenção é que a veia mesentérica inferior geralmente drena para a veia esplênica, que se une à veia mesentérica superior para formar a veia porta.
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