Endocardite: Causas, Sintomas e Tratamento

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ENDOCARDITE 
Doença causada pela infecção da face endotelial das estruturas cardiovasculares (principalmente valvas, endotélio dos átrios e ventrículos e grandes vasos)
Local de acometimento: 40% dos casos acometem a valva mitral
Incidência: alta entre os 20 e 40 anos, e entre “os sobreviventes”, 50 a 60 anos (renais crônicos, MP, CDI
Fatores predisponentes
Causam fluxo turbilhonar
Valvopatia reumática (20-25%)
Cardiopatias congênitas (10-20%)
Valvopatia degenerativa
Uso de dispositivos cardíacos
Uso de drogas ilícitas
Fatores precipitantes
Bacteremia transitória
Endocardite aguda: S. aureus 
S. aureus é extremamente patogênico - contém adesinas (“Igual carrapato, gruda em tudo quanto é parte” REIS, Elise)
Toxicidade acentuada, evolui ao longo de dias a semanas, podendo causar infecção metastáticas
Não necessita de fator predisponente
Acomete principalmente a valva tricúspide
Endocardites causadas por dispositivos de assistência médica: CDI, MP, cateteres hospitalares
Usuários de drogas ilícitas
Endocardite subaguda: S. viridans
Necessita do fator predisponente
Toxicidade modesta, evolui ao longo de semanas a meses, raramente causa infecções metastáticas
Principal etiologia 
Acomete principalmente valva mitral, seguida de aórtica, tricúspide e pulmonar
Outros agentes etiológicos: -Streptococcus do grupo viridans, Enterococos, Estafilococos coagulase negativo, Bacilos gram negativos, Grupo HACEK.
Etiologias
Via oral: S. viridans
Origem pulmonar: HACEK
Relacionada a dispositivos hospitalares: S. aureus
Pólipos e tumores do TGI: S. bovis
Hemodiálise: S. aureus 
TGU: enterococos
Valva proteica
Até 2 meses: ECN, S. aureus, BGN, difteróides, fungos
Após 2 meses: semelhantes a valva nativa
Fisiopatologia
Fluxo turbilhonar > lesão do endotélio valvar > ativação, adesão e agregação de plaquetas > endocardite trombótica não bacteriana (comum em pacientes com LES)
Vegetação em local de menor pressão 
Bacteremia transitória > contaminação da vegetação > reação inflamatória > amplificação 
Artrite reacional, febre arrastada, dor lombar, intensificação ou novo sopro, lesões de Janeway, lesões de Roth
Quadro clínico
Manifestações cardíacas: sopros novos ou intensificação, abscessos peri valvares (linkin pré-valvar), pericardite, insuficiência valvar, IA por embolização, BAV (endocardite de valva aórtica)
Sistema músculo-esquelético: artrite inflamatória inespecífica, dor lombar
Sintomas neurológicos: em até 40% dos pacientes
Infecções focais de origem hematogênica
Acomete pele, baço, rins, sistema esquelético e meninges
Embolia arterial
Êmbolo micótico
AVE, meningite asséptica ou purulenta, convulsões, encefalopatia
Glomerulonefrite difusa aguda
Estímulo antigênico e imunológico 
Petéquias em mucosas, hemorragia subungueal
Nódulos de Osler: nódulos digitais dolororos
Lesões de Janeway: máculas indolores em palma e dedos
Manchas de Roth: lesões hemorrágicas retinianas
Critérios de Duke: critérios diagnósticos de endocardite infecciosa
Diagnóstico definitivo: 2 critérios maiores ou 1 critério maior + 3 critérios menores ou 5 critérios menores
Se cultura der negativo o tratamento é empírico
Tratamento clínico
ATB IV, bactericida, em doses altas
Tratamento é com “quilos” de ATB e é tiro de canhão mesmo
4 a 6 semanas de internamento
S. viridans
Penicilina G cristalina 2-3 mi U, 4/4 horas ou 
Ceftriaxona 2 g IV a cada 24 horas por duas semanas + gentamicina 3 mg/kg, 24/24 horas 
Enterococo
Penicilina G cristalina 4-5 mi U, 4/4 horas + gentamicina 1mg/kg IV, 8/8 horas, de 4-6 semanas
HACEK
Ceftriaxona 2 g IV, 1x/dia, por 4 semanas ou
Ampicilina/sulbactram 3 g IV, 6/6 horas, por 4 semanas
MSSA
Oxacilina 2 g IV, 4/4 horas, por 4-6 semanas + gentamicina 1 mg/kg, IM/IV, 8/8 horas por 3-5 dias
Tratamento cirúrgico
Casos agudos: IA grave com fechamento precoce da valva mitral, abscesso do seio de Valsava roto para o átrio direito
Êmbolo importante + grande vegetação persistente (>10mm)
Degeneração aguda da valva
Profilaxia
Indicações: valva cardíaca proteica, endocardite prévia, cardiopatia congênita cianótica não corrigida com shunts e derivações paliativas, cardiopatia congênita completamente corrigida (nos 6 meses que se seguem a correção), cardiopatia congênita com correção incompleta, valvulopatia que surge pós transplante
Esquema oral
Amoxicilina 2 g VO, 1 hora antes da cirurgia/procedimento
Claritromicina ou azitromicina 500 mg VO
Cefalexina 2 g IV
Clindamicina 600 mg VO
Esquema injetável
Ampicilina 2 g IV/IM, 1 hora antes da cirurgia/procedimento
Cefazolina ou ceftriaxona 1 g IV/IM, 30 min antes do procedimento
Clindamicina 600 mg IV/IM, 1 hora antes do procedimento