LEUCOPLASIA E CARCINOMA

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LEUCOPLASIA E CARCINOMA
LEUCOPLASIA
O QUE É LEUCOPLASIA?
Manchas/placas brancas localizadas na mucosa da prega vocal;
Considerada uma lesão pré-maligna da laringe
Ocorre a partir dos 40 anos
Prevalência no sexo masculino
Mais de 80% dos pacientes com leucoplasia são fumantes
SINTOMAS 
Rouquidão;
Dificuldade para deglutir;
Fadiga vocal constante;
Falta de resistência ao uso continuado da voz;
Aumento da massa e da rigidez das pregas vocais;
A voz é rouca/áspera, com predomínio da aspereza;
Frequência tende a se deslocar para os agudos;
Ataque vocal soproso ou brusco (na tentativa de vencer a rigidez);
Compensação nasal, fadiga vocal, falta de resistência;
Bitonalidade/diplofonia (produzir dois sons diferentes ao mesmo tempo);
Dificuldade em falar mais baixo
ALTERAÇÕES VOCAIS
ETIOLOGIA
Tabagismo;
Alcoolismo;
Abuso vocal;
Laringite por refluxo;
Papiloma Vírus Humano (HPV);
Exposição ocupacional: níquel, inseticidas, minas de cobre, etc.
Deficiências nutricionais (como avitaminoses, principalmente do tipo A e B, carências alimentares, anemias).
DIAGNÓSTICO
Na maior parte dos casos o diagnóstico é feito pelo médico apenas com a observação das manchas e avaliação do histórico clínico da pessoa. Porém, se existir suspeitas de que a leucoplasia possa estar sendo provocada por alguma doença, o médico pode pedir alguns exames como biópsia da mancha, laringoscopia e exames de sangue;
Laringoscopia por vídeo
Vidoestroboscopia Laríngea
TRATAMENTO
Parar o consumo de álcool e tabaco geralmente elimina o problema;
Cirurgia: quando eliminar o consumo não é eficaz, é necessário fazer a remoção das placas de leucoplasia, que podem ser removidas utilizando um bisturi, um laser ou uma sonda extremamente fria que congela e destrói as células cancerígenas 
Terapia Fotodinâmica;
Fonoterapia: Estimular as características vibratórias das pregas vocais: técnicas de vibração, sons nasais e fricativos sonoros são as técnicas mais indicadas;
Lesões podem ou não regredir com o tratamento clínico;
CARCINOMA
Laringe
Mais frequente em homens;
Representa cerca de 25% dos tumores de cabeça e pescoço;
A ocorrência pode se dar em uma das três porções em que se divide o órgão: laringe supraglótica, glote e subglote. 
Aproximadamente 2/3 dos tumores surgem na prega vocal verdadeira, localizada na glote, e 1/3 acomete a laringe supraglótica (acima das pregas vocais).
O tipo histológico mais prevalente, em mais de 90% dos pacientes, é o carcinoma epidermoide.
Estimativa de novos casos: 7.670, sendo 6.390 em homens e 1.280 em mulheres (2018 - INCA)
Número de mortes: 4.141, sendo 3.635 homens e 506 mulheres (2013- SIM)
FATORES DE RISCO
SINTOMAS
O sintoma mais comum é a rouquidão persistente e sem causa aparente. Ela é diferente da rouquidão relacionada ao esforço vocal ou à laringite ligada a processos gripais, pois não vem acompanhada de febre ou dor, é progressiva e persiste;
Se não houver tratamento na fase inicial do câncer, a rouquidão pode evoluir para dor durante a deglutição e falta de ar;
Na fase mais avançada, podem aparecer nódulos no pescoço. Caso tenha rouquidão, sem motivo aparente por mais de duas semanas, procure um médico.
Os sintomas variam de acordo com a localização e tamanho do tumor.
Na altura das PPVV, os glóticos, se manifestam por rouquidão;
Acima da glote são mais agressivos e por meio de odinofagia e disfagia, nódulo cervical ou otalgia em casos mais avançados;
Abaixo das PPVV são mais raros e causam dispneia e estridor.
Os sintomas podem incluir : 
Tosse persistente;
Dor e dificuldade para engolir ;
Dor de ouvido;
Dificuldade para respirar ;
Ferida na garganta que não cicatriza.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do câncer da laringe é histopatológico.
 A biópsia é obrigatória antes de qualquer planejamento terapêutico, pois a laringe pode abrigar tipos diversos de lesões benignas que aparentam malignidade. 
A biópsia pode ser realizada sob anestesia local, com uso de endoscópios flexíveis dotados de canal de biópsia, ou sob anestesia geral e laringoscopia direta.
 O estadiamento em que se encontra o tumor e suas características determinarão a escolha do melhor tratamento do ponto de vista oncológico e funcional.
PROGNÓSTICO
Depende de vários fatores:
Estádio T; Estádio N; de , local do tumor, grupo étnico;
Comprometimento de cápsulas nos linfonodos 
metastáticos;
Margens cirúrgicas;
Tipo de esvaziamento paratraqueal;
Traqueostomia prévia;
Presença de embolização vascular ; 
Grau de diferenciação histológica.
ESTADIAMENTO
O estadiamento descreve aspectos do câncer: como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo;
Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e no prognóstico do paciente .
ESTÁDIO I e II
Quando o tumor está no Estádio I, com tamanho pequeno, confinado ao local de origem, ou no Estádio II, com tamanho maior, invadindo estruturas muito próximas, os índices de cura são altos porque as lesões ainda estão confinadas ao local de origem. O tratamento pode ser feito por meio de cirurgia, radioterapia ou, em alguns casos, ambas as estratégias.
ESTÁDIO I
Tumor pequeno confinado ao local de origem
ESTÁDIO II
Tumor maior invadindo estruturas muito próximas
CIRURGIA
O tratamento envolve a retirada da lesão e de margens ao redor livres da presença de células malignas (margens de segurança).
O tipo de cirurgia varia de acordo com a extensão do tumor e com as características anatômicas do local em que ele se encontra. As cirurgias costumam ser mais conservadoras nessa fase, e envolvem a remoção do tumor, sem haver necessidade de retirar todo o órgão no qual está instalado.
O cirurgião poderá optar pela via endoscópica, em vez da cirurgia a céu aberto.
 Em algumas situações, a ressecção é realizada com raios laser, no lugar do bisturi.
RADIOTERAPIA
O procedimento radioterápico é menos mutilante e prejudica menos a fala do que o cirúrgico
Em casos selecionados, pode ser necessário empregar as duas técnicas, cirurgia e radioterapia, para aumentar as possibilidades de erradicar completamente as células malignas e impedir o aparecimento de recidivas locais ou regionais.
ESTÁGIO III e IVA
Atualmente, a radioterapia associada à quimioterapia ou à imunoterapia é o tratamento de escolha para os tumores em Estádio III, que atingiram poucos linfonodos, ou em Estádio IVA, que atingiram vários linfonodos do pescoço ou invadiram mais extensamente as estruturas vizinhas. A cirurgia é utilizada apenas em casos selecionados, em que o resultado estético e funcional seja aceitável, além dos casos de lesões da cavidade oral. A cirurgia pode ser uma opção, caso o tumor não seja erradicado com radioterapia e quimioterapia.
Estádio III: Tumor atingindo alguns 
linfonodos do pescoço
Estádio IVA: Tumor comprometendo 
vários linfonodos cervicais ou invadindo
 várias estruturas vizinhas
CIRURGIA - LARINGECTOMIA
Laringectomia: procedimento no qual toda ou parte da laringe é removida. A principal indicação é a presença de tumor maligno primário ou tumores originados de estruturas adjacentes que acomete m a laringe total ou parcialmente , que tem impacto sobre a voz.
Parciais: originam vozes alteradas, principalmente na frequência e na tonalidade;
Totais: ocasionam perda da voz completa, até que algum método de reabilitação seja estabelecido, natural ou protético.
LARINGECTOMIA PARCIAL
As laringectomias parciais podem ser divididas em dois grupos, de acordo com o plano de ressecção: 
VERTICAIS (cordectomias, laringectomias frontais, fronto laterais ou hemilaingectomias) – afetam a função fonatória
HORIZONTAIS (laringectomias supraglótica) - afetam função de deglutição. 
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA PARCIAL VERTICAL
Principal impacto na fonação; 
Mecanismo esfincteriano tende a ser preservado; 
No pós-operatório, é possível ocorrer aspiração, que costuma ser temporária e compensada em poucos dia, duranteos quais o paciente será nutrido por sonda nasogástrica; 
Orientação sobre manobras de proteção de vias áreas (deglutição supra-glótica);
LARINGECTOMIA PARCIAL HORIZONTAL SUPRA-GLÓTICA
Remoção acima das pregas vocais, ou seja pregas vestibulares até a epiglote com ou sem a base de língua; 
Com objetivo de minimizar os efeitos na deglutição, a técnica de reconstrução consiste em elevação e anteriorização da laringe; 
Disfagia, transporte do bolo alimentar alterado, riscos de aspiração, necessidade no uso de sonda; 
Terapia fonoaudiológica: maximização da função glótica (variação da frequência da voz, oclusão da cânula, técnica de proteção das vias aéreas e favorecimento da coaptação das pregas vocais), maximização da força ejetora de língua, mudanças posturais, deglutição seletiva de alimentos.
LARINGECTOMIA TOTAL
A realização da laringectomia total implica drástica transformação anatômica, funcional com impacto psicológico; 
A laringectomia total clássica consiste na remoção total da laringe, e a musculatura supra-hióidea poderá ou não ser seccionada, depende da existência de inflitração tumoral na valécula. 
A parte superior da faringe é suturada à base da língua e a traquéia é suturada a pele do pescoço, permanecendo um estoma traqueal definitivo, que deve ser coberto por protetor de tecido. 
Em alguns casos, o paciente já apresenta uma traqueostomia prévia devido à alterações respiratórias
Remoção total da laringe; 
Traqueostoma permanente; 
Perda da capacidade de fonação; 
Sem riscos de aspiração; 
Disfagia, hipertonia da musculatura cricofaríngea, fibrose, estenose e etc;
O paciente laringectomizado apresenta muita secreção, devido a ausência de respiração nasal, que faz a primeira filtragem do ar, além do aquecimento, umidificação e turbilhonamento, aumentando a reação de sensibilidade traqueal e pulmonar e como a maioria dos larringectomiados são também ex-tabagistas, suas condições pulmonares já predispõe ao aumento de secreções ; 
COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS 
REABILITAÇÃO
Nos casos de laringectomia parcial a abordagem 
dependerá do tipo de cirurgia realizada;
Na laringectomia total cabe informar sobre:
•Mecanismos de produção da voz; 
•Disfunções do olfato e paladar ;
•Dificuldade em levantar peso; 
•Tosse e muco iniciais; 
•Reabilitação; 
•Preparo para o pós operatório imediato.
REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Realizar anamnese e observar as habilidades de comunicação;
•Orientações quanto ao pré-operatório;
•Correção de hábitos;
•Permitir tempo para perguntas e discutir as opções de
reabilitação;
•Pós operatório: avaliar as condições anatômica s e funcionais
do paciente: deglutição, voz e fala;
•Fonoaudiólogo: deve traçar um plano de terapia adequado
PRÓTESE FONATÓRIA: VOZ TRAQUEOESOFÁGICA
 As próteses fonatórias, são uma alternativa de comunicação quando não o paciente não consegue boa produção da voz esofágica, tais próteses consistem em uma válvula e para inseri-las é necessário que se efetue cirurgicamente uma fístula traqueoesofágica; 
O indivíduo faz o tamponamento digital do estoma, a voz é produzida pelo bloqueio da saída de ar pulmonar pelo traqueostoma, direcionando, assim, o ar para a fístula que, conduz o ar para o esôfago, que dá passagem ao ar para ser articulado e modulado nos orgãos da fala
A emissão é muito boa, apesar de rouca como a esofágica, com a vantagem da utilização de ar pulmonar, o que favorece um tempo de emissão mais longo semelhante aos falantes normais; 
Há dois tipos de próteses fonatórias: as móveis e curta permanência, que podem ser removidas e recolocadas pelo próprio paciente e as fixas ou de longa permanência que devem ser removidas e recolocadas por especialistas, médico ou fonoaudiólogo (Gonçalves e Behlau, 1997 apud Behlau, M. 2005) 
VANTAGENS: Utilização do mesmo mecanismo expiratório, voz grave, falar ao telefone, maior rapidez no estabelecimento da fonte sonora.;
DESVANTAGENS: Dispendioso, total dependência do médico para a substituição da prótese
INTERVENÇÃO EM TERAPIA DA FALA:
Treino da coordenação entre a oclusão do estoma (quando quer falar) e a desobstrução do estoma.
VOZ ESOFÁGICA
A produção desta voz implica a utilização do esôfago como reservatório transitório de ar, que será modulado nas cavidades de ressonância e articulação;
 O som da qualidade da voz esofágica é de qualidade rouca e frequência grave;
 As tentativas de comunicação podem levar à produção de duas vozes, chamadas de bucal e faríngea, devem ser identificadas e eliminadas durante a terapia, pois elas dificultam a aquisição da voz esofágica e apresentam uma intengibilidade de fala muito limitada; 
VANTAGENS: Não depende de aparelhos, permite falar ao telefone, não necessita do uso das mãos;
DESVANTAGENS: Voz rouca, grave e disprosódica, obriga a grande prática
INTERVENÇÃO EM TERAPIA DA FALA:
Vários métodos: método de deglutição do ar; inalação ou aspiração de ar; injeção de ar ou método holandês. Importante trabalho inicial da musculatura envolvida.
VIBRADOR LARÍNGEO
O vibrador laríngeo é um pequeno aparelho chamado de laringe eletrônica; 
A laringe artificial depende de um botão para acioná-lo e a utilização de pilhas ou baterias; 
Deve-se testar o vibrador em diferentes lugares, pescoço, embaixo do queixo, bochechas, com pressões diferentes sobre a pele, afim de checar qual local oferece melhores condições para a produção da nova voz; 
O som da voz artificial caracteriza-se por ser robotizada; 
Existe a necessidade do paciente articular de modo muito preciso. 
VANTAGENS: Voz funcional, é possível falar ao telefone, alternativa à esofágica;
DESVANTAGENS: Voz metálica e aprosódia, não tem mãos livres, em ambientes ruidosos é inaudível, difícil propagação durante a radioterapia.
INTERVENÇÃO EM TERAPIA DA FALA:
1.Treino de fala murmurada; 
2.Determinar o melhor local no pescoço; 
3.Manipulação do aparelho; 
4.Treino com palavras monossilábicas isoladas; 
5.Treino com frases curtas; 
6.Limitar o vozeamento aos períodos de fala.
CONCLUSÃO
Leucoplasias são lesões brancas da mucosa que podem acometer qualquer
região da laringe: mais frequente nas PPVV;
São consideradas pré-malignas, embora a presença de tumor ocorra em menos
de 20% dos casos;
Câncer de laringe: mais comum a atingir a região da cabeça e pescoço,
Fadiga: comum entre os pacientes laringectomizados - relacionada a fatores
psicológicos;
Álcool e cigarro: grande causador destas patologias;
Supor te familiar : extrema importância no enfrentamento tanto no pré-
operatório, como no pós-operatório imediato ou tardio.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•ANGELIS, Elisabete C ., FURIA, Cr istina L. M., MOUR ÃO, Lucia F., KOWALSKI , Luiz P., A Atuação da
Fonoaudiologia no Câncer de cabeça e Pescoço. São Paulo: Lovise , 2000.
•BEHLAU, Mara. Voz: O livro do especialista. São Paulo: Revinter, 2013.
•PINHO, Silvia M.R, Fundamen tos em Fonoaudiologia: Trata ndo os Distúrbios da Voz. São Paulo:
Guanabara, 2003.
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<http://www.oncoguia.org.br/ conteudo/sinais -e-sintomas-do-cancer-de-laringe-e-
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•Câncer de laringe: diagnóstico e tratame nto, disponível em
<http://www.profala.com/artt f25.htm> Acesso em 11/04/2018.