Importância da Documentação Odontológica

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Documentação Odontológica
A documentação odontológica é de suma importância na prática profissional do cirurgião-dentista, porém, mesmo sendo exaustivamente trabalhada e discutida, sempre suscitam dúvidas frente aos aspectos éticos e legais na sua elaboração.
O prontuário odontológico é composto por registro da anamnese, preenchimento adequado da ficha clínica, plano de tratamento, receitas, atestados, radiografias, orientações pós-operatórias e de higienização. Devendo ainda constar, de acordo com o CFO, outros exames complementares, fotografias, contrato de locação de serviço e recibos.
Rx periapical
Rx Panorâmica
Modelos de gesso
Documentação Ortodôntica
 A quem pertence o prontuário odontológico?
A posse (ou seja, o dono) do prontuário odontológico é o paciente, porém a guarda (quem deve ficar com o prontuário) é o profissional. 
Estamos respaldados no artigo 5º do Código de Ética Odontológica: “Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia: VII) elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio; XVI) garantir ao paciente ou seu responsável legal acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega”.
 Desta forma, o profissional deve permitir o acesso do paciente aos dados referentes do seu prontuário, mas não a retirada do mesmo. Esse assunto ainda gera muita discussão, por isso o profissional deve manter a calma e o bom-senso frente ao pedido do seu paciente, explicando-lhe a importância da documentação.
Por quanto tempo devo guardar a documentação de um paciente?
 Acredito que este seja um dos maiores dilemas da classe odontológica frente ao assunto documentação. Alguns dizem 2 anos, outros 5, outros 10, 20 ,ou uma vida inteira de consultório.
 Observa-se no Código Civil Brasileiro (2002), um prazo prescricional das ações de três anos para os profissionais liberais (onde se encaixa a Odontologia). Porém, o Código Civil abre exceção para possíveis leis complementares, como o Código de Defesa do Consumidor (1990), que delimita um prazo de cinco anos, iniciada a contagem a partir do conhecimento do dano, apenas quando o paciente percebe o problema.
 
Em virtude disso, o procedimento mais seguro frente à documentação é a guarda do prontuário odontológico ao longo de toda a vida do profissional, haja vista a variedade de interpretação.
Documentos que o paciente precisa assinar
Na atual realidade de mercado, é interessante que o profissional tome todas as precauções possíveis, a fim de evitar problemas judiciais, e, em ocorrendo, estar devidamente organizado para provar sua “inocência”.
Dessa maneira é extremamente importante que o profissional tenha condições de provar as informações combinadas com o paciente. Um dos meios mais tranquilos para isto é a solicitação da assinatura do paciente em todas as fichas(anamnese ,plano de tratamento ,recibos,etc)
 Mas em quais momentos? Praticamente TODOS! Ao escolher o plano de tratamento e honorários, redigir as opções e solicitar ao paciente que selecione a que mais convém e assinar. 
Ao passar orientações pós-operatórias, receitas, atestados, encaminhamentos, dentre outros documentos, pedir a assinatura do paciente no prontuário, informando que recebeu o documento, ou reter uma via com a assinatura do paciente, informando o recebimento.
Pode parecer, inicialmente, uma atitude exagerada, mas já diz um velho ditado popular “é melhor prevenir que remediar”.
Por que tanta preocupação com a documentação odontológica?
 Trata-se, na imensa maioria dos processos envolvendo cirurgiões-dentistas, do único meio para provar o que foi realizado, como decorreu o tratamento e quais eram as condições pré e pós tratamento.
quando há um problema judicial, as provas a serem apresentadas pelo profissional são pré-constituídas, ou seja, deverão ser produzidas oportunamente, ou não servirão para esse fim. LEIA-SE: não adianta, após a intimação judicial, tentar lembrar o que foi feito e redigir uma ficha. O prontuário deve ser produzido dia após dia, atendimento após atendimento ,com datas e assinaturas.
Noções sobre contratos de prestações de serviço
4) O(a) paciente tem ciência que a odontologia depende de fatores biológicos, e não sendo uma ciência exata, não lhe é assegurado nenhuma garantia de sucesso no tratamento proposto. O paciente optou pela ........................ alternativa.
5) A remuneração pecuniária do tratamento ora proposto será realizada da seguinte maneira:
À vista: R$ .................................................. data ...../...../..... 
À prazo/sinal: R$.......................................... data ...../...../..... e o restante em ...................... parcelas com vencimento nos dias ...............................
6) O(a) paciente concorda que os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos anteriormente estarão sujeitos a multa de mora ............% e juros de ........% ao mês.
7) Em caso de medida judicial por inadimplência dos pagamentos supracitados, o(a) paciente se obriga ao pagamento de honorários advocatícios, acrescidos de custas e despesas processuais.
8) Havendo abandono do tratamento pelo(a) paciente, por período igual ou superior a sessenta dias contados da última consulta, o(a) mesmo(a) obrigar-se-á quitar os honorários relativos aos serviços já prestados pelo(a) Cirurgião-dentista.
9) Deixando o(a) paciente de comparecer às consultas previamente agendadas, exceto as justificadas com um prazo mínimo de vinte e quatro (24) horas de antecedência, obriga o(a) paciente a indenizar o(a) Cirurgião-dentista em R$ ........................... (valor referente a uma consulta), por consulta.
10) Sempre que o Cirurgião-dentista julgar necessário, o(a) paciente deverá se submeter a exames de rotina e complementares (radiográficos, laboratoriais, laudos médicos, etc...) para que o tratamento possa ser corretamente executado ou até mesmo suspenso.
11) As partes elegem o foro da comarca de ................................, Estado de ................................, para dirimir quaisquer dúvidas oriundas deste documento, renunciando, desde já, qualquer outro por mais privilegiado que seja.
 
E por estarem justo e de acordo, assinam o presente documento na presença de duas testemunhas abaixo identificadas, tendo força executiva nos termos do Art. 585, II - Código Processo Civil, em duas vias de igual forma e teor.
 
OBSERVAÇÕES:.....................................................................................................
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............................................................................................................................
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 ................................., ...... de ........................ de 20....
 
 
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 Assinatura do Cirurgião-dentista
 
 
 
............................................................................
 Assinatura do(a) paciente ou responsável legal
 
NOME:...............................................................................
RG:...................................................................................CPF:..................................................................................
 
 
1ª TESTEMUNHA
NOME:....................................................
RG:........................................................	2ª TESTEMUNHA
NOME:....................................................
RG:........................................................
Prontuário odontológico
O Prontuário é elaborado pelo cirurgião-dentista de acordo com as necessidades de cada caso e deve conter, obrigatoriamente, a identificação do paciente e do profissional responsável, além de todos os profissionais que atuarem no caso. 
A anamnese, o odontograma inicial, os exames complementares (como radiografias, tomografias, fotografias, modelos de estudo, entre outros), as opções de tratamento, o tratamento escolhido, as informações pertinentes ao tratamento escolhido, a forma de pagamento, o odontograma final, 
as cópias dos documentos fornecidos ou emitidos ao paciente (como prescrições, orientações, atestados, contratos, recibos, declarações e termo de consentimento livre e esclarecido) e assinados por ele são exemplos de documentos que devem constar do Prontuário Odontológico.
Uma das questões polêmicas em relação ao prontuário diz respeito à sua propriedade e posse. O Código de Ética Odontológica, em seu artigo 5º, VIII, disciplina que a elaboração, atualização e conservação dos prontuários em arquivo próprio é um dos deveres fundamentais do cirurgião-dentista.
Em relação aos serviços odontológicos, considerados serviços duráveis, o consumidor tem o prazo de 90 dias para reclamar defeito aparente ou de fácil constatação, iniciando-se a contagem do prazo decadencial a partir do término da execução dos serviços (Lei 8078/90, art. 26, II e §1º). Como exemplo corriqueiro na Odontologia, uma restauração em resina na face vestibular do dente 21, cuja cor tenha ficado escura em relação ao dente.
A constatação deste defeito pela própria pessoa é extremamente simples: basta visualizar no espelho o resultado do tratamento efetuado. Assim, ela verá que a restauração ficou mais escura que o dente e terá 90 dias para voltar ao consultório e reclamar ao profissional a correção do defeito, sem ônus.
Em se tratando de vício oculto, aplica-se o mesmo prazo decadencial (90 dias), entretanto, a contagem se inicia no momento em que ficar evidenciado o defeito (Lei 8078/90, art. 26, §3º). Como exemplos de vício oculto na Odontologia citam-se: trepanações endodônticas, núcleos intra-radiculares incorretos, fraturas e reabsorções radiculares, entre outros. 
Portanto, caso ocorra uma fratura radicular devido à instalação de núcleo incorreto, por exemplo, e o fato seja descoberto somente um ano após o término do tratamento, a pessoa ainda terá 90 dias para retornar ao consultório do cirurgião-dentista responsável e solicitar a correção do defeito, sem ônus para o paciente. 
Importa considerarmos que a constatação do vício oculto pode ocorrer em qualquer época, um ou vários anos após o término do tratamento.
Para a pretensão à reparação pelos danos causados pelo serviço defeituoso, o paciente tem um prazo ainda maior: cinco anos, iniciando-se a contagem a partir do conhecimento do dano e de sua autoria (Lei 8078/90, art. 27).
Enfatiza-se que, com um prontuário bem feito e corretamente arquivado, a possibilidade de um paciente equivocado, ou mesmo mal intencionado, obter êxito em processo judicial ao tentar incutir a um cirurgião-dentista a autoria de serviço defeituoso por ele não realizado é remota.
Feitas essas considerações, entende-se o quão complicado é definir um prazo mínimo de guarda para o prontuário, pois, para isso, teríamos que conhecer, por exemplo, a exata durabilidade de cada tratamento odontológico que fosse aplicável a qualquer caso e somar os prazos decadenciais para a pessoa reclamar do defeito
e/ou para pedir judicialmente a reparação dos danos causados, bem como levar em conta a possibilidade de alegação equivocada de autoria.
Formulários odontológicos
Trabalho
Dividir a sala em grupos de 4
Fazer o plano de tratamento do paciente
E simular um orçamento para um paciente
Colocar cabeçalho do paciente completo