CASO CLÍNICO PC trabalho 2

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TODI
Liliane Cordeiro de Figueiredo 
Caso clinico – Paralisia cerebral L.C
L.C tem 7 anos e é a segunda filha do casal com intervalo gestacional de 12 anos. Não há relato de intercorrências pré e perinatais. A cardiopatia congênita de L.C só foi identificável após o nascimento e corrigida no 19º dia de vida. O diagnóstico cardiológico apresentado para tal procedimento foi de “Drenagem Anômala Total das Veias Pulmonares”. A partir daí́, L.C permaneceu em estado de coma induzido até o 6º mês de vida e submetida a inúmeros procedimentos até a realização da traqueostomia e gastrectomia com 6 meses e meio. Em virtude das intercorrências sofridas durante o período de internação, L.C teve como problema associado o diagnóstico de Paralisia Cerebral do tipo quadriplegia espástica, saindo somente da UTIN aos 2 anos de idade, assistida por Homecare. Decanulou em janeiro de 2015 e faz uso de gastrostomia (GTT) até os dias atuais como via complementar de alimentação. Além disso, apresenta microftalmia com cegueira de olho direito e sensibilidade à luz, sem presença de síndrome genética. A perda constante de tônus foi resultante das internações frequentes e de quadros convulsivos, atrasando suas aquisições psicomotoras, atualmente, L.C faz uso de órtese de MMII, entretanto não realiza a marcha de maneira independente, precisando da ajuda da família. A queixa principal da família é a ausência da independência no autocuidado, principalmente no banho. Realiza tratamento fisioterapêutico desde da UTIN, terapêutico ocupacional em uma clínica desde os 3 anos e fonoaudiólogo desde os 2 anos de idade. Segundo a mãe, L.C necessita de auxílio total durante o banho, para escovar os dentes, cabelo, realizar sua higiene íntima (faz uso de fralda, mas já sinaliza quando urina ou evacua), se vestir e andar (em casa engatinha e na comunidade faz uso de carrinho). Apesar de L.C se alimentar muito bem “comendo de tudo” necessita de auxílio para se alimentar. É uma criança muito simpática e comunicativa, compreende comandos e mantém atenção em uma mesma proposta quando de seu agrado. Busca interação e muitas vezes se apresenta dizendo seu nome em voz alta, sua mãe diz que essa abordagem às vezes acaba assustando outras crianças. L.C frequentava uma escola regular privada, porém por ser distante de sua casa a família não conseguiu mantê-la. L.C ama brincar de boneca, havendo a presença do brincar simbólico, contudo quando a mesma não consegue realizar a atividade encaminha a boneca para a pessoa mais próxima solicitando que a realize. Segundo sua família, a música é o principal incentivo para ela realizar atividades como dar pequenos passos, comer sozinha e se acalmar. L.C realiza o movimento de tronco para frente e para trás com intuito de se organizar. Ama passear e regularmente vai a pracinha perto de sua casa e shopping.
Identificação: 
L.C, 7 anos, feminino, foi diagnosticada com Paralisia Cerebral do tipo quadriplégica espástica
Queixa principal:
A ausência da independência no autocuidado, principalmente no banho.
Áreas de ocupação:
- AVDs
-Banho: Não independente.
- Alimentação: necessita de auxílio para se alimentar.
- Higiene Pessoal: Não independente 
- Mobilidade funcional: faz uso de órtese de MMII, entretanto não realiza a marcha de maneira independente, precisando da ajuda da família, em casa engatinha e na comunidade faz uso de carrinho.
- Educação 
Frequentava uma escola regular privada, porém por ser distante de sua casa a família não conseguiu mantê-la.
 - Lazer
 - Vai a pracinha perto de sua casa e shopping.
 – Brincar
- Ama brincar de boneca, havendo a presença do brincar simbólico
 - Participação social 
- Família: Reside com seus pais e irmã. 
- Acompanhada fonoaudióloga, fisioterapeuta, e recentemente pela terapeuta ocupacional.
Funções do corpo
- CIF
Dificuldades
b1470 Controlo psicomotor
b1471 Qualidade das funções psicomotoras
b7101 Mobilidade de várias articulações
b7151 Estabilidade de várias articulações
b7300 Força de músculos isolados e grupos musculares
b7354 Tônus dos músculos de todos os membros b7400 Resistência de músculos isolados b7600 Controlo de movimentos voluntários simples b7603 Funções de apoio do membro inferior b760 Funções de controle de movimentos voluntários b770 Funções relacionadas ao padrão de marcha 
Potencialidades
b126 Funções do temperamento e da personalidade
- AOTA
Contexto e Ambiente 
 
Contexto 
 - Pessoal: Mulher, 7 anos, filha, irmã, é uma criança muito simpática e comunicativa.
- Temporal: Não tem intercorrência pré e perinatais, a cardiopatia congênita de L.C só foi identificável após o nascimento e corrigida no 19º dia de vida, passou pelo procedimento de drenagem Anômala Total das Veias Pulmonares aonde teve seu diagnóstico, permaneceu em estado de coma induzido até o 6º mês de vida e submetida a inúmeros procedimentos como traqueostomia e gastrectomia, saiu da UTI aos 2 anos e foi assistida por homecare, faz uso de gastrostomia, realiza tratamento com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, vai a pracinha perto de casa e ao shopping, deixou de frequentar a escola pois ficava muito longe de casa. 
 Ambiente: 
 - Físico: Vai ao parque, vai ao shopping. 
- Social: Mora com os pais e irmã, frequenta as terapias, 
Meta de tratamento (curto prazo):
 Trabalhar atividades para que L.C, para que ela melhore seu desempenho no autocuidado e principalmente no banho 
Objetivos do tratamento:
1-	Trabalhar tônus 
2-	Treinar função manual 
3-	Controle seletivo dos movimentos de membros superiores e inferiores 
4-	Trabalhar o desenvolvimento psicomotor
5- Estimular o autocuidado 
- Criar músicas que estimulem a hora do banho para L.C
Objetivos: 5 
-Brincar de simular as atividades de autocuidado com suas bonecas e após ela fazer nela.
Objetivos: 2/3/4/5
OBS: Sempre respeitando o tempo de L.C
- Adaptação do local ou uma cadeira para ela tomar banho
Objetivos: 5/2