BH-3º Caso clínico

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3º Caso clínico- Fechamento de BH de 24 hs.
Paciente: M.L.F. Idade:69 anos. Peso: 45 Kg. Diagnóstico DPOC. DIH: 2º REG: 5941
EVOLUÇÃO
7:00- Paciente no leito, BEG, Consciente, afebril, refere não ter conseguido dormir bem a noite em virtude de insonia e desconforto respiratório, extremidades perfusas em uso de máscara de Venturi 6L de O2 a 31%, Catéter central em subclávia direita com SF 0,9% 500ml; 12gts/min, Dreno em HTD produtivo, drenando 120ml de secrecão serosanguinolenta, SVD com bolsa 500ml de urina concentrada, realizado esvaziamento. SSVV: FR= 20 inc/min. PA= 120 X 80 mmHg, P= 85bpm; T = 37º C. _________________________________________________________Enf Fábia Freire
7:45- Paciente aceitou bem dejejum; leite 150ml, frutas e pão. _____________________________________________________Enf Fábia Freire
8:30- Acompanhante refere ingesta de 300ml de água.____________________ _______________________________________Enf Fábia Freire
10:00- Administrado 500mg de ampicilina diluída em 100ml de SG5% infusão lenta, conforme prescrição médica. ________________________________________________________________________________________________________Enf Fábia Freire
12:00 Aceitou 200ml de sopa.________________________________________________________________________________Enf Fábia Freire
12:45 Instalado pela nutrição 200ml por via enteral_______________________________________________________________Enf Fábia Freire
13:00 SSVV: PA= 130 X909mmhg; P= 90 bpm; FR= 25 inc/min; T 38,7ºC. ______________________________________________Enf Fábia Freire
13:30 Administrado dipirona 500mg/ml, 2ml dilúido em 10ml de SF0,9%, EV, sem intercorrências._______________________________________________________________________________________ ____Enf Fábia Freire
14:00 Realizado troca de dispositivo Venturi para 40%, mantido 6l/min esvaziado bolsa coletora de SVD, desprezado 300ml de urina amarelo escura, presença de sedimentos. _____________________________________________________________________________ Enf Fábia Freire
14:30- Realizada irrigação por SVD com 100ml de água destilada conforme prescrição médica, sem intercorrências.___________________________________________________________________________________________ Enf Fábia Freire
15:00- Aferido SSVV: PA= 130 X80 mmHg, P= 85 BPM, FR= 22 inc/min e T= 37ºC_______________________________________ Enf Fábia Freire
16:00- Paciente aceita 200ml de suco de goiaba._____________________ ___________________________________________ Enf Fábia Freire
18:00- Instalado 500ml de SG5% em catéter central de subclávia Direita, 12 gts/min_____________________________________Enf Fábia Freire
19:00- SSVV: PA= 120 X80mmHg, P= 80 bpm, FR= 19 inc/min, T= 36,9ºC_________________ _____________________________Enf Fábia Freire
20:00- Paciente aceita 200ml de água. __________________________________________________________ _______________Enf Fábia Freire
21:00- Paciente dormindo, evolui sem intercorrências.____________________________________________________________ Enf Fábia Freire
24:00- Aferido SSVV PA= 130 X80 mmHg, P= 85 BPM, FR= 25 inc/min e T= 37ºC._______________________________________. Enf Fábia Freire
4:00- Evolui dormindo sem intercorrências.____________________________________________________________________. Enf Fábia Freire
6:00- Instalado SF 0,9% 500ml, mantido 12gts/min. ______________________________________________________________ Enf Fábia Freire
7:00- Realizado banho no leito, higiene oral, esvaziado bolsa coletora de SVD; 500ml de urina amarelo clara. Paciente deitada no leito sem queixas e sem intercorrências. _____________________________________________________________________________Enf Fábia L. Freire
APÓS 24 HORAS DE PLANTÃO ENF FÁBIA ESTA EXAUSTA E VCS FECHARÃO ESTE BALANÇO HÍDRICO!