Diagnóstico das lesões do joelho: comparac¸ão entre o exame físico e a ressonância magnética com os achados da artroscopia

Prévia do material em texto

r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719
www.rbo.org .br
Artigo original
Diagnóstico das lesões do joelho: comparac¸ão
entre 
com o
Nilton O
e Nelson
Fundac¸ão H
informaç
Histórico do a
Recebido em
Aceito em 5
On-line em 1
Palavras-cha
Traumatism
Traumatism
Meniscos tib
� Trabalho
∗ Autor par
E-mail: m
http://dx.do
0102-3616/©
o exame físico e a ressonância magnética
s achados da artroscopia�
rlando Júnior, Marcos George de Souza Leão ∗
 Henrique Carvalho de Oliveira
ospital Adriano Jorge, Manaus, AM, Brasil
ões sobre o artigo
rtigo:
 23 de setembro de 2014
 de novembro de 2014
9 de junho de 2015
ve:
os do joelho/diagnóstico
os do joelho/terapia
iais
r e s u m o
Objetivos: Verificar a sensibilidade, especificidade, acurácia e concordância entre o exame
físico (EF) e a ressonância magnética (RM) em comparac¸ão com a artroscopia, no diagnóstico
das lesões do joelho.
Métodos: Estudo prospectivo com 72 pacientes avaliados quanto ao EF, à RM e aos acha-
dos artroscópicos. Foram comparados os achados entre si e observaram-se a concordância,
acurácia, sensibilidade e especificidade.
Resultados: O EF demonstrou sensibilidade de 75%, especificidade de 62,50% e acurácia de
69,44% para as lesões meniscais mediais (MM). Para o menisco lateral (ML) encontraram-se
sensibilidade de 47,82%, especificidade de 93,87% e acurácia de 79,16%. O EF demonstrou,
para lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), sensibilidade de 88,67%, especificidade de
94,73% e acurácia de 90,27%. As lesões do MM, às imagens de RM, apresentaram sensibili-
dade de 92,50%, especificidade de 62,50% e acurácia de 69,44%. As lesões do ML apresentaram
sensibilidade de 65%, especificidade de 88,46% e acurácia de 81,94%. A RM evidenciou para
as rupturas do LCA sensibilidade de 86,79%, especificidade de 73,68% e acurácia de 83,33%.
Para o LCA, a melhor concordância foi com o EF; e para MM e ML, com a RM (p < 0,001).
Conclusões: O exame físico cuidadoso diagnostica as lesões meniscais e ligamentares. A RM é
reservada para casos complexos ou duvidosos. Associados, EF e a RM têm alta sensibilidade
para as lesões do LCA e do MM, porém para o ML é a especificidade que é maior.
Nível de Evidência II – Desenvolvimento de critérios diagnósticos em pacientes consecu-
tivos (com padrão de referencia “ouro” aplicado).
© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora
Ltda. Todos os direitos reservados.
 feito no Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, Fundac¸ão Hospital Adriano Jorge, Manaus, AM, Brasil.
a correspondência.
gsleao@uol.com.br (M.G.d.S. Leão).
i.org/10.1016/j.rbo.2015.04.008
 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719 713
Diagnosis of knee injuries: comparison of the physical examination
and magnetic resonance imaging with the findings from arthroscopy
Keywords:
Knee traum
Knee traum
Tibial menis
tivity
reson
2 pat
ine t
f 75.
hile
l men
f 88.
vity o
 sens
wed s
est co
ent in
 are r
r AC
ent 
ld” s
e Ort
Introduc¸ã
O diagnóst
mente liga
(EF). As les
podem ser 
que propor
caracteriza
dade desse
radiologista
exame com
porém de c
No joelh
com outras
de avaliar 
res, menisc
têm sido d
zir o núme
que lesões
podem não
-se a correla
foram veri
devido à de
Um ciru
diagnostica
cais por m
complicado
prejudica o
rogre
ente
a/diagnosis
a/therapy
ci
a b s t r a c t
Objectives: To ascertain the sensi
examination (PE) and magnetic 
in diagnosing knee injuries.
Methods: Prospective study on 7
arthroscopic findings, to determ
Results: PE showed sensitivity o
medial meniscal (MM) lesions, w
and accuracy of 79.16% for latera
injuries, PE showed sensitivity o
MM lesions, MRI showed sensiti
while for LM injuries, it showed
81.94%. For ACL injuries, MRI sho
of 83.33%. For ACL injuries, the b
it was with MRI (p < 0.001).
Conclusions: Meniscal and ligam
mination, while requests for MRI
together have high sensitivity fo
is higher.
Level of evidence II – Developm
universally applied reference “go
© 2015 Sociedade Brasileira d
o
O p
juntam
ico acurado das lesões do joelho está direta-
do à história clínica e a cuidadoso exame físico
ões meniscais e ligamentares dessa articulac¸ão
avaliadas por meio da ressonância magnética (RM),
ciona imagens com anormalidades da morfologia
das por alterac¸ões do sinal e eleva a sensibili-
 exame conforme o método usado pelos médicos
s.1 A RM é, habitualmente, uma modalidade de
plementar acurado para avaliac¸ão do joelho,
usto elevado.2
o, a RM tem grande aplicabilidade em comparac¸ão
 articulac¸ões e fornece excelente diagnóstico capaz
lesões de diversos tipos, tais como: ligamenta-
ais, tendíneas, ósseas e condrais.3 Entretanto, não
emonstradas evidências de que a RM possa redu-
ro de artroscopias negativas.4 Foi demonstrado
 no corno anterior meniscal verificadas na RM
 ter apresentac¸ão clínica significativa e recomenda-
c¸ão com o exame físico.5 Resultados heterogêneos
ficados na acurácia do EF das lesões meniscais
ficiência da prática clínica.6
rgião ortopédico qualificado pode seguramente
r lesões do ligamento cruzado anterior e menis-
eio do EF e deve a RM estar reservada para casos
s e confusos, não é recomendada inicialmente e
 treinamento do cirurgião.7
ciado com 
encorajado
das lesões 
O objetiv
dade, a esp
físico e res
ouro a artro
Materiais
De junho d
coorte pros
28 esquerdo
59 (DP 34 ±
lino (84,72%
e ligamenta
meio da an
Foram in
cais e/ou lig
havia indic
critérios de
gias prévia
doenc¸as d
mária (oste
lesões ligam
tro semana
, specificity, accuracy and concordance of the physical
ance imaging (MRI) in comparison with arthroscopy,
ients, with evaluation and comparison of PE, MRI and
he concordance, accuracy, sensitivity and specificity.
00%, specificity of 62.50% and accuracy of 69.44% for
 it showed sensitivity of 47.82%, specificity of 93.87%
iscal (LM) lesions. For anterior cruciate ligament (ACL)
67%, specificity of 94.73% and accuracy of 90.27%. For
f 92.50%, specificity of 62.50% and accuracy of 69.44%,
itivity of 65.00%, specificity of 88.46% and accuracy of
ensitivity of 86.79%, specificity of 73.68% and accuracy
ncordance was with PE, while for MM and LM lesions,
juries can be diagnosed through careful physical exa-
eserved for complex or doubtful cases. PE and MRI used
L and MM lesions, while for LM lesions the specificity
of diagnostic criteria on consecutive patients (with
tandard).
opedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.
sso da cirurgia artroscópica nas últimas décadas,
 com os exames clínicos e complementares, asso-
a baixa morbidade do procedimento cirúrgico, tem
 seu uso no diagnóstico, tratamento e prognóstico
intra-articulares do joelho.8
o deste estudo é determinar a acurácia, a sensibili-
ecificidade e a concordância dos achados do exame
sonância magnética do joelho e ter como padrão
scopia dessa articulac¸ão.
 e métodos
e 2012 a dezembro de 2013 foi feito um estudo de
pectivo com 72 pacientes (72 joelhos, 44 direitos e
s) com idade média de 33,54 anos, variac¸ão de 17 a
 9), e distribuídos quanto ao sexo em 61 do mascu-
) e 11 do feminino (15,28%) com lesões meniscais
res do joelho, avaliados ambulatorialmente e por
álise dos achados intraoperatórios por artroscopia.
cluídos no estudo os pacientes com lesões menis-
amentares nas quais após avaliac¸ão ambulatorial
ac¸ão de tratamento cirúrgico. Usaram-se como
 exclusão: os pacientescom história de cirur-
s no joelho, sequelas de fraturas, portadores de
egenerativas, quer sejam inflamatórias ou pri-
oartrite), lesões do ligamento cruzado posterior,
entares múltiplas, lesões agudas (menos de qua-
s), lesões condrais, patologias femoropatelares e os
714 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719
que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE).
Cada pa
tada. Dava-
das lesões 
das ao espo
e duas idiop
lesão). Os p
tais como, 
queio ou tr
por um ciru
tratamento
meniscais 
ligamento 
Lachman. E
bém foram
RM avaliad
levado em 
interpretac¸
centros de 
tinham con
trabalho. O
conforme a
cruzados e
A cirurg
participado
tar era nov
feita atrav
ato operató
joelho enc
meniscal e
independen
ou complex
lateral). A a
nóstico das
em conside
(meniscos 
Os resul
RM e artros
e avaliaram
preditivo p
Alguns 
seguir:
1) Sensi
diagnostica
VP / VP 
2) Espec
em diagnos
VN / VN
3) Acurá
RM de defin
VP + VN
4) Valor
lesão diagn
VP / VP 
5) Valor 
lesão quan
VN / VN
6) Verda
pia com les
7) Verdadeiro negativo (VN): EF ou RM normal, com artros-
copia normal.
also 
also 
nális
b Ver
eio d
jo sí
 foi 
a de
os o
meti
tituic¸
prec
tado
io do
 men
hos 
 espe
co la
e ac
ilida
6%.
ões d
joelh
com
ácia 
imag
joelh
am s
ia de
trado
s ar
e 65
M ev
rosco
, esp
bela
ela 4
o EF 
o dia
m de
o do
ou-s
a co
alor 
01). 
 art
r con
 a R
ssã
ões 
agno
ciente tinha sua história patológica pregressa cole-
se ênfase à causa da lesão. As diferentes etiologias
foram agrupadas da seguinte forma: 58 relaciona-
rte (79,2%), 12 por trauma que não o esporte (16,7%)
áticas (paciente não estabelecia nexo causal com a
acientes eram questionados acerca dos sintomas,
dor, derrame articular, episódios de falseio e blo-
avamento articular. Era executado minucioso EF,
rgião com mais de cinco anos de experiência em
 das patologias do joelho; para avaliac¸ão das lesões
adotou-se o teste de McMurray; para as lesões do
cruzado anterior (LCA) adotaram-se os testes de
stresses em varo e valgo e a gaveta posterior tam-
 feitos. Os pacientes então tinham seus exames de
os, sempre após o EF. Para fins deste estudo, era
considerac¸ão apenas o laudo dos exames, e não a
ão das imagens. As RM’s foram feitas em quatro
imagens diferentes e os médicos radiologistas não
tato com os pacientes, nem sabiam da feitura do
s laudos da RM e os achados do EF foram anotados
 estrutura anatômica envolvida como ligamentos
 meniscos.
ia foi feita por um dos autores que não havia
 do atendimento inicial. A estabilidade ligamen-
amente testada sob anestesia. A artroscopia era
és dos portais anterolateral e anteromedial. No
rio foram anotadas as lesões intra-articulares do
ontradas na artroscopia. Qualquer tipo de lesão
ncontrada na cirurgia era considerada positiva
temente do tipo (radial ou longitudinal, simples
a, ou degenerativa) e anotava-se o lado (medial ou
rtroscopia era considerada o padrão ouro no diag-
 lesões articulares do joelho. O estudo não levou
rac¸ão o tipo de tratamento das lesões articulares
e LCA).
tados da comparac¸ão dos achados do exame físico,
copia foram obtidos por meio desse banco de dados
-se sensibilidade, especificidade e acurácia, valor
ositivo, valor preditivo negativo e concordância.
conceitos usados neste trabalho são definidos a
bilidade – demonstra a eficiência da RM e do EF em
r a lesão na artroscopia.
+ VN
ificidade – demonstra a eficiência dos parâmetros
ticar a ausência da lesão na artroscopia.
 + FP
cia – demonstra a capacidade de acerto do EF ou
ir a presenc¸a ou ausência de lesão na artroscopia.
 / No. Exames
 preditivo positivo (VPP) – é a probabilidade de a
osticada na RM ou EF estar presente na artroscopia.
+ FP
preditivo negativo – é a probabilidade de não haver
do o EF ou RM estiverem normais.
 + FN
deiro positivo (VP): EF ou RM com lesão e artrosco-
ão.
8) F
mal.
9) F
lesão.
A a
Minita
por m
tica, cu
análise
tomad
Tod
foi sub
da ins
para A
Resul
Por me
lesões
40 joel
75%, a
menis
e houv
sensib
de 79,1
Les
em 48 
copia, 
e acur
As 
em 46 
sentar
acurác
encon
achado
dade d
A R
da art
86,79%
2). A ta
Na tab
junto 
ouro n
A fi
a lesã
Observ
tanto, 
cujo v
(p < 0,0
entre a
melho
copia e
Discu
As les
são di
positivo (FP): EF ou RM com lesão, artroscopia nor-
negativo (FN): EF ou RM negativos, artroscopia com
e descritiva foi feita por meio do software estatístico
são 14.1. A análise de concordância Kappa foi feita
o site do Laboratório de Epidemiologia e Estatís-
tio é http://www.lee.dante.br/pesquisa/kappa/. Na
considerado um nível de 5% de significância para a
 decisão.
s pacientes leram e assinaram o TCLE e o trabalho
do ao e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
ão, com o número de Certificado de Apresentac¸ão
iac¸ão Ética (CAAE) 16051913.4.0000.0007.
s
 exame físico foram diagnosticados 42 joelhos com
iscais mediais e segundo achados artroscópicos
apresentaram lesões. Assim, a sensibilidade foi de
cificidade de 62,50% e a acurácia de 69,44%. Para o
teral o número total de lesões encontradas foi de 14
hados artroscópicos positivos em 23 joelhos, com
de de 47,82%, especificidade de 93,87% e acurácia
o ligamento cruzado anterior foram encontradas
os a partir do exame clínico e 53 por meio da artros-
 sensibilidade de 88,67%, especificidade de 94,73%
de 90,27% (tabela 1).
ens de RM apresentaram lesões meniscais mediais
os e à artroscopia lesões em 40 meniscos, que apre-
ensibilidade de 92,50%, especificidade de 62,50% e
 69,44%. Para as lesões meniscais laterais foram
s os seguintes resultados: total de lesões –19 (RM),
troscópicos positivos em 20 joelhos, com sensibili-
%, especificidade de 88,46% e acurácia de 81,94%.
idenciou lesões do LCA em 51 joelhos e por meio
pia 53 lesões foram vistas, com sensibilidade de
ecificidade de 73,68% e acurácia de 83,33% (tabela
 3 mostra o resumo dos dados apresentados acima.
 vemos os valores quando são cruzados em con-
e a RM e a artroscopia foi considerada o padrão
gnóstico.
 se verificar a concordância entre os exames para
 LCA foi aplicado o teste estatístico Kappa (�).
e que há concordância entre os exames. Entre-
ncordância melhor foi entre a artroscopia e o EF,
foi de � = 0,665; houve concordância significativa
Para o MM a melhor concordância foi observada
roscopia e a RM (� = 0,630; p < 0,001) e para o ML a
cordância encontrada foi também entre a artros-
M (� = 0,530; p < 0,001) (tabelas 5-7).
o
ligamentares e meniscais do joelho geralmente
sticadas por cirurgiões ortopédicos por meio do
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719 715
Tabela 1 – Correlac¸ão do exame físico com artroscopia
 art
ecific
Menisco m 62,50
Menisco la 93,87
LCA 94,73
LCA, ligam
Tabela 2 –
ca com artroscopia em 72 joelhos
Menisco m
Menisco la
LCA 
LCA, ligam
Tabela 3 –
Menisco m
Menisco la
LCA 
RM, resson
Tabela 4 –
Sens
LCA 9
MM 9
ML 5
EF, exame 
zado anter
preditivo p
exame físic
sonância m
concordânc
diagnóstico
joelho.
De acor
pia com RM
do joelho d
nas imagen
cas das les
sensibilida
respectivam
Resultados da correlac¸ão do exame físico com
Sensibilidade Esp
edial 75,00% 
teral 47,82% 
88,67% 
ento cruzado anterior.
 Correlac¸ão da ressonância magnética com artroscopia
Resultados da correlac¸ão da ressonância magnéti
Sensibilidade Especificidade 
edial 92,50% 74,19% 
teral 65,00% 88,46% 
86,79% 73,68% 
ento cruzado anterior.
 Correlac¸ão do exame físico com ressonância magnética com ar
Resultados da correlac¸ão do exame físico/RM com a
Sensibilidade Especificidade 
EF RM EF RM
edial 75,00% 92,50% 62,50% 74,19
teral 47,82% 65,00% 93,87% 88,4688,67% 77,35% 94,73% 73,68
ância magnética; EF, exame físico; LCA, ligamento cruzado anterior.
 Cruzamento do EF e da RM com a artroscopia
ibilidade Especificidade Acurácia VPP VPN
7,0% 86,7% 75,0% 95.3% 92,9%
6,2% 76,5% 52,8% 86,2% 92,8%
5,6% 97,7% 66,7% 83,3% 91,5%
físico; RM, ressonância magnética; LCA, ligamento cru-
ior; MM, menisco medial; ML, menisco lateral; VPP, valor
ositivo; VPN, valor preditivo negativo.
o e auxiliados de forma complementar pela res-
agnética (RM). Neste estudo verificaram-se as
ias entre essas duas modalidades de métodos
s em comparac¸ão com os achados artroscópicos do
do com Magee et al.,1 a comparac¸ão da artrosco-
 apresentou sensibilidade para lesões meniscais
e 89% e demonstrou que as alterac¸ões do sinal
s de RM informam sobre alterac¸ões morfológi-
ões. No estudo foram demonstrados valores de
de e especificidade da RM e as artroscopias foram
ente de 70,4% e 50% para lesões meniscais.
Tabela 5 –
diagnósti
RM e EF
Exames dia
Art versus R
Art versus R
Art versus E
LCA, ligam
magnética;
a Verifico
b Verifico
c Verifico
Foi dem
de diminui
exame físic
artroscópic
artroscopia
Estudos
meniscais 
sinal na RM
o que suge
RM com o e
roscopia em 72 joelhos
idade Acurácia
% 69,44%
% 79,16%
% 90,27%
Acurácia
83,33%
81,94%
83,33%
troscopia
rtroscopia em 72 joelhos
Acurácia
 EF RM
% 69,44% 83,33%
% 79,16% 81,94%
% 90,27% 76,38%
 Avaliac¸ão da concordância entre os métodos
cos para LCA feitos por meio de artroscopia,
gnósticos Kappa Concordância p-valor
M versus EFa 0,55 Moderada p < 0,001
Mb 0,51 Moderada p < 0,001
Fc 0,66 Forte p < 0,001
ento cruzado anterior; Art, artroscopia; RM, ressonância
 EF, exame físico.
u-se a concordância entre os três métodos.
u-se a concordância entre a artroscopia e a RM.
u-se a concordância entre a artroscopia e RM.
onstrado por Brooks et al.4 que a RM não foi capaz
r o número de artroscopias negativas, já que o
o obteve a concordância de 79% com os achados
os e a RM demonstrou 77% de concordância com a
.
 feitos por Shepard et al.5 sugerem que as lesões
do corno anterior, encontradas com aumento do
, comumente não têm aparentes sinais clínicos,
re a correlac¸ão da interpretac¸ão das imagens de
xame físico. Conforme demonstrado por Kocabey
716 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719
Tabela 6 –
diagnósti
e EF
Exames dia
Art versus R
Art versus R
Art versus E
MM, menis
EF, exame f
a Verifico
b Verifico
c Verifico
e RM.
Tabela 7 –
diagnósti
e EF
Exames dia
Art versus R
Art versus R
Art versus E
ML, menis
EF, exame f
a Verifico
método
b Verifico
c Verifico
artrosc
et al.7 em 
na compar
de lesões m
dos artrosc
treinado po
cruzado an
não é recom
Análises
tem valor 
-operatório
respectivam
como 100%
anterior, av
A RM d
nóstico de 
et al.10 dem
especificida
copia de jo
Nas lesõ
clusivo, a R
guiar a ind
porém ain
artroscopia
As mod
binadas pe
em 5% o n
por Munk e
e auxilia n
cantemente a necessidade de uma segunda intervenc¸ão
ópic
 um
tam
cime
ior q
e dia
a ar
no de
evid
va se
lho, 
vas.
b et 
mas
ício 
rada
de s
ores 
neid
 um
aram
 do l
opia
vige
 e es
9% e
tivam
erino
 par
 Avaliac¸ão da concordância entre os métodos
cos para MM feitos por meio de artroscopia, RM
gnósticos Kappa Concordância p-valor
M versus EFa 0,367 Levee/razoável p < 0,001
Mb 0,630 Forte p < 0,001
Fc 0,322 Levee/razoável p < 0,001
co medial; Art, artroscopia; RM, ressonância magnética;
ísico.
u-se a concordância leve/razoável entre os três métodos.
u-se a concordância forte entre a artroscopia e a RM.
u-se a concordância leve/razoável entre a artroscopia
 Avaliac¸ão da concordância entre os métodos
cos para ML feitos por meio de artroscopia, RM
gnósticos Kappa Concordância p-valor
M versus EFa 0,358 Leve/razoável p < 0,001
Mb 0,530 Moderada p < 0,001
Fc 0,375 Leve/razoável p < 0,001
co lateral; Art, artroscopia, RM, ressonância magnética,
ísico.
u-se uma concordância leve/razoável entre os três
s.
u-se uma concordância forte entre a artroscopia e a RM.
u-se uma concordância leve/razoável entre a
opia e a RM.
signifi
artrosc
Em
comen
conhe
foi ma
ouro d
rácia d
peque
foram 
RM de
do joe
negati
Gel
em de
-benef
compa
cificida
os aut
Sch
a RM é
verific
lesões
artrosc
No 
lidade
de 86,7
respec
Sev
quado
2004, não houve significância estatística (p > 0,05)
ac¸ão da RM com o exame físico no diagnóstico
eniscais e ligamentares do joelho com os acha-
ópicos. Isso sugere que o cirurgião ortopédico bem
de seguramente diagnosticar lesões do ligamento
terior e a rotina de indicar RM antes do exame físico
endada.
 feitas por Polly et al.9 concluíram que a RM
adjuvante ao exame físico no planejamento pré-
 do joelho e revela sensibilidade e especificidade
ente de 66,7% e 95,1% para lesões meniscais, bem
 e 96,9% para as lesões ligamentares do cruzado
aliadas pela RM.
eve ser usada como ferramenta auxiliar no diag-
lesões meniscais e ligamentares, conforme Chang
onstram na avaliac¸ão da sensibilidade de 92% e
de de 87% para RM em comparac¸ão com a artros-
elho com lesões meniscais.
es agudas nas quais o exame físico pode ser incon-
M auxilia no diagnóstico dessa populac¸ão e pode
icac¸ão cirúrgica de acordo com Munshi et al.,11
da não foi documentada sua correlac¸ão com a
 nessa populac¸ão.
alidades para diagnóstico de lesões do joelho com-
lo exame físico e RM foram capazes de diminuir
úmero de artroscopias negativas, demonstrado
t al.12 Isso sugere que a RM tem valor diagnóstico
o tipo de anestesia e tratamento e pode reduzir
ligamentar
sensibilida
cruzado an
82% e 96%
artroscopia
Nas aná
e artroscop
foram dem
e acurácia 
interno; 64
92% para li
é um exam
e ligament
que o exam
Foram a
e compara
dos citados
A acurácia 
encontrada
lateral os v
para a RM; 
foi de 90,27
A RM a
lesões do 
forme dem
apontaram
ligamento c
intraoperat
mentares. A
alterac¸ões 
a.
 estudo duplamente coberto, Rappeport et al.13
 que artroscopias de joelho foram feitas sem o
nto prévio das imagens de RM; a acurácia da RM
uando comparada com a artroscopia como padrão
gnóstico e quando usada a RM como padrão a acu-
troscopia foi menor, já que em um certo número
 pacientes algumas lesões encontradas na RM não
enciadas durante a artroscopia e é sugerido que a
r usada em primeira mão no diagnóstico de lesões
o que diminui também o número de artroscopias
al.14 demonstraram que a RM tem sido usada
ia nas desordens do joelho e não tem um custo-
favorável em relac¸ão ao exame físico quando
 com a artroscopia, na qual a sensibilidade e a espe-
ão de 100%; e na comparac¸ão de RM e artroscopia
obtiveram valores de 95% e 88%.
er et al.,15 em publicac¸ão nacional, avaliaram que
 exame fiel para diagnóstico de lesões do joelho e
 sensibilidade de 53% e especificidade de 95% nas
igamento cruzado anterior em comparac¸ão com a
.
nte estudo foram encontrados valores de sensibi-
pecificidade para RM comparada com artroscopia
 73,68% para lesões do ligamento cruzado anterior,
ente.
 et al.16 sugerem que a RM é um método ade-
a complementac¸ão do exame físico em lesões
es e meniscais do joelho e demonstra valores de
de e especificidade da RM para lesões do ligamento
terior, menisco medial e lateral, respectivamente
, 96% e 66% e 87% e 88% em comparac¸ão com a
.
lises de Yousef et al.17 sobre a correlac¸ão da RM
ia no diagnóstico de lesões articulares do joelho
onstrados valores de sensibilidade, especificidade
respectivamente de 89%, 72% e 81% para menisco
%, 88% e 76% para menisco externo e 90%, 93% e
gamento cruzado anterior. Concluiu-se que a RM
e adequado no diagnóstico das lesões meniscais
ares do joelho e o exame de escolha nos casos em
e clínico é inconclusivo.valiados, neste estudo, o exame físico e a RM,
dos com a artroscopia, diferentemente dos estu-
 acima, nos quais era avaliado outro parâmetro.
do exame físico para as lesões do menisco medial
 foi de 69,44% e da RM de 83,33%; para o menisco
alores foram 79,16% para o exame físico e 81,94%
para as lesões do LCA a acurácia do EF encontrada
% e para a RM foi de 83,33%.
presenta mais de 90% de acurácia para detectar
joelho quando avaliadas por especialistas, con-
onstrou Ben-Galin et al.,18 porém os resultados
 47% de resultados falso-positivos para lesões do
ruzado anterior quando comparados com achados
órios. A taxa de acurácia foi de 80% para lesões liga-
ssim, 37% das cirurgias indicadas por importantes
na RM foram feitas sem justificativa.
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719 717
Segundo Vincken et al.,19 pacientes que requerem trata-
mento por a
dos median
e especifici
trados nest
Gobbo e
lesões men
comparado
lesões artic
Em 2013
RM têm um
lho, embora
devido ao c
houver dúv
Diferent
mam que a
negativo m
meniscais e
solicitac¸ão 
dos nesta p
encontrara
preditivo ne
medial, 83,
menisco la
79,31% (RM
A eficáci
estuda apro
mad et al.2
agudos do 
artroscopia
especificida
para detect
50% e 86% 
o menisco 
para guiar a
é inconclus
O objet
comparac¸ã
de Venu et
satisfatório
que RM e 
avaliados.
Em nos
acurácia co
mentares. E
RM e artros
Avaliac¸õ
foram feita
cluíram ao
meniscais 
bem empre
tórico do pa
em vez de m
mentares a
Em 2009
o exame fí
ou até melh
em compar
Ercin et 
feito por um
 Ruim
 0,0 
 
,20 
,40 
,60 
,80 
,99 
Interpretação de kappa
 1 – I
,31 20
nte p
esul
rabal
e à s
ões 
cura
cais e
a as
ilida
ouca
9 dad
a RM
 esp
acor
cerc
co. P
eio
isso
invas
m de
 usa
e Ga
ra 1.
 EF 
ativa (p < 0,001). Para o MM a melhor concordância foi
ada entre a artroscopia e a RM (� = 0,630; p < 0,001) e para
 melhor concordância encontrada foi também entre
scopia e a RM (� = 0,530; p < 0,001). Não encontramos
res valores na literatura corrente.
o limitac¸ões do estudo, poder-se-ia citar a falta de
izac¸ão dos exames de ressonância magnética. Eles
feitos em vários centros de imagem, o que poderia
tar a dispersão dos dados. Outra limitac¸ão é que não
ado em considerac¸ão o tempo decorrido da lesão e da
são ao ambulatório até o procedimento cirúrgico, o
deria ocasionar novas lesões. Como diagnóstico das
 meniscais foi usado apenas o teste de McMurray, o que
a diminuir a taxa de diagnóstico dessas lesões, e para
abilidades anteriores foram aplicadas as manobras de
an. Fugiu do escopo deste trabalho o método aplicado
rtroscopia podem ser apropriadamente identifica-
te exame de RM devido às taxas de sensitividade
dade de 87% e 88%, dados semelhantes aos encon-
e estudo
t al.20 concluem que o conjunto de manobras para
iscais tem boa acurácia e valor significativo quando
 com a RM, principalmente para excluir outras
ulares.
, Navali et al.21 definiram que o exame físico e a
 aceitável poder de diagnóstico nas lesões do joe-
 o primeiro seja um pouco superior. Dessa forma,
usto, a RM deve ser reservada para casos nos quais
ida ou lesões complexas.
emente das citac¸ões anteriores, Yan et al.22 afir-
 RM tem acurácia, sensibilidade e valor preditivo
aiores do que as manobras clínicas para lesões
 é recomendada para detectar esse tipo de lesão a
rotineira da RM. Dados esses que foram corrobora-
esquisa com resultados semelhantes, nos quais se
m, respectivamente, acurácia, sensibilidade e valor
gativo maiores do que os do exame físico: menisco
33% × 69,44%, 92,50% × 75% e 88,46% × 66,66%;
teral, 81,94% × 79,16%, 65% × 47,82% e 86,79% ×
 vs exame físico).
a da RM em traumas agudos do joelho não tem sido
priadamente. Em um estudo duplo cego Muham-
3 avaliaram a eficácia clínica da RM em traumas
joelho com exame físico inconclusivo e usaram a
 como padrão ouro de diagnóstico. Sensibilidade e
de da RM foram de 90% e 67%, respectivamente,
ar qualquer lesão do ligamento cruzado anterior,
para lesões do menisco medial e 88% e 73% para
lateral. Sugere-se assim avaliac¸ão por meio da RM
 necessidade de cirurgias quando o exame clínico
ivo como no joelho agudo.23
ivo de avaliar a acurácia do exame físico em
o com a artroscopia e a RM foi tema de estudo
 al.24 Afirmam que o exame físico isolado não é
 para o diagnóstico de lesões do joelho e relatam
artroscopia concordaram em 94% dos pacientes
sa avaliac¸ão o exame físico apresentou maior
m a artroscopia do que com a RM para lesões liga-
ntretanto, para lesões meniscais a acurácia entre
copia foi maior.
es das lesões do joelho por meio do exame físico
s neste estudo. Contudo, Solomon et al.25 con-
 analisar a acurácia do exame físico para lesões
e ligamentares do joelho que esse pode ser mais
gado no diagnóstico quando associado com o his-
ciente e o emprego de um conjunto de manobras,
anobras específicas para lesões meniscais e liga-
plicadas isoladamente.
, Ryan et al.26 também chegam à conclusão de que
sico feito de forma cuidadosa pode dar o mesmo
or diagnóstico de lesões meniscais e ligamentares
ac¸ão com a RM.
al.,27 em 2012, relataram que o exame físico bem
 cirurgião experiente, com múltiplas manobras, é
Kappa 
Kappa 
< 0 
0,01 – 0
0,21 – 0
0,41 – 0
0,61 – 0
0,81 – 0
Figura
Garret
suficie
senta r
O t
tocant
das les
físico a
menis
Par
sensib
com p
et al.,2
quais 
cia e a
à RM.
De 
existe 
cirúrgi
como m
além d
tica é 
à RM.
A fi
lisados
Vieira 
na figu
entre o
signific
observ
o ML a
a artro
simila
Com
padron
foram 
aumen
foi lev
admis
que po
lesões
poderi
as inst
Lachm
 Leve Regular Moderado Importante Quase perfeito 
 0,20 0,40 0,60 0,80 1,0 
Concordância 
Menos do que uma associação por coincidência 
Associação leve 
Associação regular 
Associação moderada 
Associação importante 
Associação quase perfeita 
nterpretac¸ão do coeficiente Kappa; Vieira e
05.
ara dar o diagnóstico de lesões meniscais e apre-
tados aproximados dos deste estudo.
ho de Valles-Figueroa et al.28 é mais enfático no
olicitac¸ão rotineira do exame de RM para avaliac¸ão
do joelho e o contraindica para esse fim. O exame
do é suficiente para dar o diagnóstico das lesões
 ligamentares dessa articulac¸ão.
 lesões meniscais mediais, o exame físico tem
de maior quando comparado com a RM, embora
 acurácia e especificidade, de acordo com Sharma
os esses que diferiram um pouco dos nossos, nos
 foi mais sensível do que o EF, porém a acurá-
ecificidade também foram inferiores em relac¸ão
do com a literatura,30 em relac¸ão à artroscopia,
a de 8% de riscos relacionados ao procedimento
or essa razão os autores não a usam apenas
 diagnóstico, mas também como meio terapêutico;
, a artroscopia como ferramenta apenas diagnós-
iva, mais demorada e de maior custo em relac¸ão
 avaliar a concordância entre os parâmetros ana-
mos o coeficiente Kappa (�) conforme descrito por
rret,31 com os valores de concordância expressos
 Com ele foi encontrada uma melhor concordância
e as lesões do LCA, � = 0,665; houve concordância
718 r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719
para o tratamento das lesões, bem como o seguimento em
longo prazo desses pacientes.
Conclusõ
Apesar de 
complemen
do joelho, 
experimen
tico, princip
menores cu
plementar 
quais o exa
tratamento
rotineiro, e
bilidade pa
para o men
cordância e
foi entre a a
foi observa
cordância e
Conflitos
Os autores 
r e f e r ê n
1. Magee T
arthrosc
Radiol. 2
2. Feler JA,
imaging
3. Sanders
resonan
of the kn
4. Brooks S
knee art
5. Shepard
The clin
diagnos
2002;30(
6. Scholten
Bouter L
assessin
Fam Pra7. Kocabey
of clinic
in the di
ligamen
8. Barry BP
editor. C
Mosby In
9. Polly DW
Savory C
imaging
knee. J B
10. Chang C
evaluati
MR imag
2004;28(
11. Munshi M, Davidson M, MacDonald PB, Froese W, Sutherland
K. The efficacy of magnetic resonance imaging in acute knee
injuries.
nk B,
vig L
hrosc
dy of
ons. 
pepo
mse
e inj
hop S
b HJ,
ging
t-effe
d. 199
neid
sonâ
gnós
op. 1
erino
 CES
rosco
op. 1
sef W
sonâ
a-art
–80.
-Gal
 A. A
 unju
–4.
cken
y TP
he kn
30.
bo R
gnós
ados
ali A
hrosc
mina
ciate
–32.
 R, W
niscu
h MR
ham
cacy 
ries.
u KM
nnin
hrosc
ifica
g Br. 
omon
 pati
ue of
1;286
an F,
relati
ries.
in E, 
tory, 
hrosc
rts T
les-F
eti-D
es
a RM e a artroscopia serem excelentes métodos
tares para o diagnóstico de lesões intra-articulares
o EF quando feito cuidadosamente, por cirurgião
tado, ainda é responsável por um preciso diagnós-
almente das lesões do LCA, capaz de promover até
stos de atenc¸ão à saúde. A RM deve apenas com-
achados em casos dúbios ou lesões complexas nos
me clínico é inconclusivo e a artroscopia para o
 dessas. A RM deve ser um exame opcional, e não
 quando se usam em conjunto o EF e a RM, a sensi-
ra as lesões do LCA e do MM é alta e a especificidade
isco lateral é maior. Para as lesões do LCA há con-
ntre os exames. Entretanto, a concordância melhor
rtroscopia e o EF. Para o MM a melhor concordância
da entre a artroscopia e para o ML a melhor con-
ncontrada foi também entre a artroscopia e a RM.
 de interesse
declaram não haver conflitos de interesse.
 c i a s
, Shapiro M, Williams D. MR accuracy and
opic incidence of meniscal radial tears. Skeletal
002;31(12):686–9.
 Webster KE. Clinical value of magnetic resonance
 of the knee. ANZ Surg. 2001;71(9):534–7.
 TG, Miller MD. A systematic approach to magnetic
ce imaging interpretation of sports medicine injuries
ee. Am J Sports Med. 2005;33(1):131–48.
, Morgan M. Accuracy of clinical diagnosis in the
hroscopy. Ann R Coll Surg Engl. 2002;84(4):265–8.
 MF, Hunter DM, Davies MR, Shapiro MS, Seeger LL.
ical significance of anterior horn meniscal tears
ed on magnetic resonance images. Am J Sports Med.
2):189–92.
 RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, van der Plass CG,
M. The accuracy of physical diagnostic tests for
g meniscal lesions of the knee: a meta-analysis. J
ct. 2001;50(11):938–44.
 Y, Tetik O, Isbell WM, Atay OA, Johnson DL. The value
al examination versus magnetic resonance imaging
agnosis of meniscal tears and anterior cruciate
t rupture. Arthroscopy. 2004;20(7):696–700.
. General principles of arthroscopy. In: Terry SC,
ampbell’s operative orthopaedics. 9 ed. Philadelphia:
c; 1999, 2. 364-73.
, Callaghan JJ, Sikes RA, McCabe JM, McMahon K,
G. The accuracy of selective magnetic resonance
 compared with the findings of arthroscopy of the
one Joint Surg Am. 1988;70(2):192–8.
Y, Wu HT, Huang TF, Ma HL, Hung SC. Imaging
on of meniscal injury of the knee joint: a comparative
ing and arthroscopic study. Clin Imaging.
5):372–6.
12. Mu
Bol
art
stu
lesi
13. Rap
Tho
kne
Ort
14. Gel
ima
cos
Me
15. Sch
res
dia
Ort
16. Sev
Vaz
art
Ort
17. You
res
intr
375
18. Ben
Ron
and
100
19. Vin
Roo
of t
24–
20. Gob
dia
ach
21. Nav
Art
exa
cru
229
22. Yan
me
wit
23. Mu
effi
inju
24. Ven
Ste
art
sign
Sur
25. Sol
this
Val
200
26. Ray
cor
inju
27. Erc
His
art
Spo
28. Val
Cal
 Clin J Sport Med. 2000;10(1):34–9.
 Madsen F, Lundorf E, Staunstrusp H, Schmidt SA,
, et al. Clinical magnetic resonance imaging and
opic findings in knees: a comparative prospective
 meniscus anterior cruciate ligament and cartilage
Arthroscopy. 1988;14(2):171–5.
rt ED, Wieslander SB, Stephensen S, Lausten GS,
n HS. MRI preferable to diagnostic arthroscopy in
uries. A double-blind comparison of 47 patients. Acta
cand. 1997;68(3):277–81.
 Glasgow SG, Sapega AA, Torg JS. Magnetic resonance
 of knee disorders. Clinical value and
ctiveness in a sports medicine practice. Am J Sports
6;24(1):99–103.
er I, Schueda MA, Demore AB. Análise comparativa da
ncia nuclear magnética com a artroscopia no
tico das lesões intra-articulares do joelho. Rev Bras
996;31(5):373–6.
 NR, Camargo OPA, Aihara T, Cury RPL, Oliveira VM,
, et al. Comparac¸ão entre a ressonância magnética e a
pia no diagnóstico de lesões do joelho. Rev Bras
997;32(4):275–8.
J, Thiele ES, Scuisato DL. Correlac¸ão diagnóstica da
ncia magnética com artroscopia nas lesões
iculares do joelho. Rev Bras Ortop. 1999;34(6):
in P, Steinberg EL, Hagai A, Nachman A, Shumuel D,
ccuracy of magnetic resonance imaging of the kee
stified surgery. Clin Orthop Relat Res. 2006;447:
 PWJ, ter Braak BPM, van Erkel AR, Coerkamp EG, de
W, Mallens WMC, et al. Magnetic resonance imaging
ee: a review. Imaging Decisions. 2006;10(1):
R, Rangel VO, Karam FC, Pires LAS. O exame físico no
tico das lesões meniscais: uma correlac¸ão ocm os
 cirúrgicos. Rev Bras Ortop. 2011;46(6):726–9.
M, Bazavar M, Mohseni MA, Safari B, Tabrizi A.
opic evaluation of the accuracy of clinical
tion versus MRI in diagnosing meniscus tears and
 ligament ruptures. Arch Iran Med. 2013;16(4):
ang H, Yang Z, Ji ZH, Guo YM. Predicted probability of
s tears: comparing history and physical examination
I. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13314.
mad M, Michael D, Peter MB, Warren F, Kelly S. The
of magnetic resonance imagines in acute knee
 J Sports Med. 2000;10(1):34–9.
, Bonnici AV, Marchbank NDP, Chipperfield A,
g M, Howlett DC, et al. Clinical examination, MRI or
opy: wich is the gold standard in the diagnosis of
nt internal derangement in the knee? J Bone Joint
2003;85 Suppl 2:167.
 DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. Does
ent have a torn meniscus or ligament of the knee?
 the physical examination. JAMA.
(13):1610–20.
 Bhonsle S, Shukla DD. Clinical, MRI and arthroscopic
on in meniscal and anterior cruciate ligament
 Int Orthop. 2009;33(1):129–32.
Kaya I, Sungur I, Demirbas E, Ugras AA, Cetinus EM.
clinical findings, magnetic resonance imaging, and
opic correlation in meniscal lesions. Knee Surg
raumatol Arthrosc. 2012;20(5):851–6.
igueroa JF, Malacara-Becerra M, Villegas-Paredes P,
el Mazo E. Comparison of MRI and arthroscopicr e v b r a s o r t o p . 2 0 1 5;5 0(6):712–719 719
images for the diagnosis of knee disorders. Acta Ortop Mex.
2010;24(1):8–13.
29. Sharma UK, Shrestha BK, Rijal S, Bijukachhe B, Barakoti R,
Banskota B, et al. Clinical, MRI and arthroscopic correlation in
internal derangement of knee. Kathmandu Univ Med J
(KUMJ). 2011;9(35):174–8.
30. Rose NE, Gold SM. A comparison of accuracy between clinical
examination and magnetic resonance imaging in the
diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears.
Arthroscopy. 1996;12(4):398–405.
31. Vieira AJ, Garrett JM. Understanding interobserver agreement:
the kappa statistic. Fam Med. 2005;37(5):360–3.
	Diagnóstico das lesões do joelho: comparação entre o exame físico e a ressonância magnética com os achados da artroscopia
	Introdução
	Materiais e métodos
	Resultados
	Discussão
	Conclusões
	Conflitos de interesse
	Referências