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63 FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM I – MÓDULO V O QUE É HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS? É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde(3). Recentemente, o termo “lavagem das mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à maior abrangência deste procedimento(9). O termo engloba a higienização simples, a higienização anti-séptica, a fricção anti-séptica e a anti- sepsia cirúrgica das mãos, que serão abordadas mais adiante. POR QUE FAZER? As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes, pois a pele é um possível reservatório de diversos microrganismos, que podem se transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto, através do contato com objetos e superfícies contaminados). A pele das mãos alberga, principalmente, duas populações de microrganismos: os pertencentes à microbiota residente e à microbiota transitória. A microbiota residente é constituída por microrganismos de baixa virulência, como estafilococos, corinebactérias e micrococos, pouco associados às infecções veiculadas pelas mãos. É mais difícil de ser removida pela higienização das mãos com água e sabão, uma vez que coloniza as camadas mais internas da pele. A microbiota transitória coloniza a camada mais superficial da pele, o que permite sua remoção mecânica pela higienização das mãos com água e sabão, sendo eliminada com mais facilidade quando se utiliza uma solução anti-séptica. É representada, tipicamente, pelas bactérias Gram- negativas, como enterobactérias (Ex: Escherichia coli), bactérias não fermentadoras (Ex:Pseudomonas aeruginosa), além de fungos e vírus. Os patógenos hospitalares mais relevantes são: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellaspp., Enterobacter spp. e leveduras do gêneroCandida(11). As infecções relacionadas à assistência à saúde geralmente são causadas por diversos microrganismos resistentes aos antimicrobianos(12), tais como S. aureus e S. epidermidis, resistentes a oxacilina/meticilina; Enterococcus spp., resistentes a vancomicina; Enterobacteriaceae, resistentes a cefalosporinas de 3a geração e Pseudomonas aeruginosa, resistentes a carbapenêmicos(13). As taxas de infecções e resistência microbiana aos antimicrobianos são maiores em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), devido a vários fatores: maior volume de trabalho, presença de pacientes graves, tempo de internação prolongado, maior quantidade de procedimentos invasivos e maior uso de antimicrobianos(14,15). voltar PARA QUE HIGIENIZAR AS MÃOS? A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades: 64 • Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células descamativas e da microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato; • Prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. QUEM DEVE HIGIENIZAR AS MÃOS? Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviços de saúde, que mantém contato direto ou indireto com os pacientes, que atuam na manipulação de medicamentos, alimentos e material estéril ou contaminado. COMO FAZER? QUANDO FAZER? As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando- se: água e sabão, preparação alcoólica e anti-séptico. A utilização de um determinado produto depende das indicações descritas abaixo): USO DE ÁGUA E SABÃO Indicação: Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais. • Ao iniciar o turno de trabalho. • Após ir ao banheiro. • Antes e depois das refeições. • Antes de preparo de alimentos. • Antes de preparo e manipulação de medicamentos. • Nas situações descritas a seguir para preparação alcoólica. USO DE PREPARAÇÃO ALCOÓLICA Indicação Higienizar as mãos com preparação alcoólica quando estas não estiverem visivelmente sujas, em todas as situações descritas a seguir: Antes de contato com o paciente Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde. Exemplos: exames físicos (determinação do pulso, da pressão arterial, da temperatura corporal); contato físico direto (aplicação de massagem, realização de higiene corporal); e gestos de cortesia e conforto. 65 Após contato com o paciente Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do próprio paciente. Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde. Exemplos: contato com membranas mucosas (administração de medicamentos pelas vias oftálmica e nasal); com pele não intacta (realização de curativos, aplicação de injeções); e com dispositivos invasivos (cateteres intravasculares e urinários, tubo endotraqueal). Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde. Exemplo: inserção de cateteres vasculares periféricos. Após risco de exposição a fluidos corporais Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos de uma determinada área para outras áreas de seu corpo. Exemplo: troca de fraldas e subseqüente manipulação de cateter intravascular. Ressalta-se que esta situação não deve ocorrer com freqüência na rotina profissional. Devem-se planejar os cuidados ao paciente iniciando a assistência na seqüência: sítio menos contaminado para o mais contaminado. Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. Exemplos: manipulação de respiradores, monitores cardíacos, troca de roupas de cama, ajuste da velocidade de infusão de solução endovenosa. 66 Antes e após remoção de luvas (sem talco) Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes. As luvas previnem a contaminação das mãos dos profissionais de saúde e ajudam a reduzir a transmissão de patógenos. Entretanto, elas podem ter microfuros ou perder sua integridade sem que o profissional perceba, possibilitando a contaminação das mãos. USO DE ANTI-SÉPTICOS Estes produtos associam detergentes com anti-sépticos e se destinam à higienização anti-séptica das mãos e degermação da pele. Indicação: Higienização anti-séptica das mãos • Nos casos de precaução de contato recomendados para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes. • Nos casos de surtos. Degermação da pele • No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda equipe cirúrgica). • Antes da realização de procedimentos invasivos. Exemplos: inserção de cateter intravascular central, punções, drenagens de cavidades, instalação de diálise, pequenas suturas, endoscopias e outros. SINAIS VITAISOs sinais vitais são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico inicial e o acompanhamento da evolução do quadro clínico da vítima. São eles: ● Pulso; ● Respiração; ● Pressão arterial; ● Temperatura. Sua verificação é essencial na avaliação da vítima, devendo ser realizada simultaneamente à história e ao exame físico. São mais significativos quando obtidos em série, possibilitando o acompanhamento de suas variações, e seus valores devem ser analisados conforme a situação clínica. Na obtenção dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condições: ● Condições ambientais, tais como temperatura e umidade no local, que podem causar variações nos valores; ● Condições pessoais, como exercício físico recente, tensão emocional e alimentação, que também podem causar variações nos valores; 67 ● Condições do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados regularmente. O socorrista deve estar atento, pois o uso de equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em valores falsos. Pulso Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede arterial cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais onde as artérias de grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea, pode ser sentido à palpação. Cada onda de pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a freqüência de pulso equivale à freqüência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por cada um dos lados do coração em um minuto. A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. Além da freqüência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volume sangüíneo (hipovolemia). Podem ser considerados normais os seguintes índices de freqüência cardíaca: ● Adultos – 60 a 100 bpm; ● Crianças – 80 a 120 bpm; ● Bebês – 100 a 160 bpm. Respiração Respiração é o processo através do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e as células do organismo. É composta pela ventilação e pela hematose. A freqüência respiratória pode variar com a idade: ● Adultos – 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm); ● Crianças – 20 a 30 mrpm; ● Bebês – 30 a 60 mrpm. Pressão Arterial A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias. Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sangüíneo e da resistência oferecida pelas paredes das artérias. Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade: ● 04 anos – 85/60 mmHg; ● 06 anos – 95/62 mmHg; 68 ● 10 anos – 100/65 mmHg; ● 12 anos – 108/67 mmHg; ● 16 anos – 118/75 mmHg; ● Adultos – 120/80 mmHg; ● Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg. Temperatura Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdido pelo corpo. A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais: ● Boca – Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro sob a língua da vítima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vítima mantenha o termômetro no local por 3 a 8 minutos com lábios fechados. O método oferece temperatura central e é indicado para aqueles que respiram pela boca com suspeita de infecção grave. ● Canal anal – Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do termômetro lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local por 2 a 4 minutos. É contra- indicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com hemorróidas. ● Axila – Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o termômetro no centro da axila, mantendo o braço da vítima de encontro ao corpo, e mantê-lo ali por 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é contra-indicado para crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma facial ou distúrbio convulsivo; após fumar ou beber líquidos quentes ou frios; durante administração de oxigênio por cânula ou máscara; e na presença de sofrimento respiratório. Cateterismo vesical de alívio e de demora A eliminação urinária e o controle dos produtos de excreção urinária são funções elementares, indispensáveis para o funcionamento normal do organismo. Ela depende do funcionamento adequado dos rins, ureteres, bexiga e uretra. Qualquer modificação da excreção normal é capaz de causar problemas em outros sistemas do organismo, além de causar frustração e constrangimento a uma pessoa que apresente alteração na excreção. Os rins removem os resíduos do sangue e produzem a urina, que será transportada pelos ureteres até a bexiga para ser armazenada. Daí, a urina será eliminada através da uretra. O cateterismo vesical compreende a introdução de um cateter através da uretra até a bexiga, com o objetivo de drenar a urina. É um procedimento estéril, portanto, deve-se atentar para medidas assépticas na prevenção de contaminação. Finalidades: • Proporcionar um fluxo urinário contínuo em pacientes impossibilitados de controlar a micção ou naqueles que apresentam alguma obstrução; • Drenar a urina de pacientes que apresentem retenção urinária; • Controlar o volume urinário; 69 • Preparar o paciente para a realização de cirurgias. CATERERISMO VESICAL DE ALÍVIO Um cateter de uso único é introduzido até a bexiga para drenar a urina. Logo em seguida, o mesmo é retirado. Indicações: alívio da retenção urinária; obtenção de urina estéril; avaliação da urina residual após a micção. CATETERISMO VESICAL DE DEMORA Um cateter de Foley é introduzido através da uretra até a bexiga podendo permanecer por um período prolongado. O cateter de 2 (uma para drenar a urina e outra para inflar o balonete) ou 3 vias (uma para drenar a urina, outra para inflar o balonete e a última para irrigar a bexiga) possui um balonete em sua extremidade que, quando insuflado, repousa contra a saída da bexiga, impedindo a saída do cateter. Finalidades: Drenagem contínua da urina; obtenção de amostras estéreis de urina; avaliação contínua da diurese; fornecer irrigação à bexiga. Material utilizado • Bandeja de cateterismo vesical contendo: cuba rim, cuba redonda, pinça Cheron ou similar, campo fenestrado e gazes; • Cateter uretral (8 a 12) ou de Foley (feminino:14 a 16 e masculino:16 a 20) • Ampola de água destilada • Luvas estéreis • Seringa de 20 ml (acrescentar mais uma se paciente do sexo masculino) • Xilocaína gel • Polvidine tópico • Luvas estéreis • Agulha 40×12 • Bolsa coletora de sistema fechado • Esparadrapo • Biombo Procedimento 1. Identificar-se ao paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 2. Promover a privacidade do paciente com o biombo; 3. Lavar as mãos; 70 4. Separar o material a ser utilizado; 5. Posicionar a paciente de forma a expor a genitália, com as penas flexionadas e afastadas; 6. Abrir a bandeja de cateterismo cuidando para não contaminar o seu interior; 7. Abrir o invólucro do cateter, da seringa e da agulha, de forma asséptica, e deposita-los sobre a bandeja; 8. Colocar o polvidine na cuba rim (cerca de 30 ml); 9. Conectar a bolsa coletora no gradil do leito; 10. Calçar as luvas estéreis; 11. Testar o balonete do cateter; 12. Aspirar a água destilada na seringa montada com agulha, com auxílio de outra pessoa; 13. Realizar a antissepsiada genitália da seguinte forma: Sexo feminino: Separar os pequenos lábios com o primeiro e segundo quirodactilos (polegar e indicador) protegidos por gaze esteril; passar a gaze embebida em polvidine entre os pequenos e grandes lábios, de cima para baixo, num só movimento (clitóris > uretra > vagina) utilizando a pinça; utilizando outra gaze molhada, passe-a no meato urinário. Sexo masculino: Fazer a antissepsia da glande com a pinça montada com gaze molhada com polvidine, afastando com o primeiro e segundo quirodáctilos o prepúcio, realizando a limpeza de cima para baixo; utilizando outra gaze, realize a limpeza do meato urinário. 14. Posicionar o campo fenestrado; 15. No caso de paciente masculino, colocar cerca de 8 ml de xilocaína gel na seringa com ajuda de outra pessoa e introduzir no meato urinário. OBS: Desprezar a primeira porção que sair da bisnaga. 16. Colocar xilocaína em uma gaze ou no dorso da mão com a ajuda de outra pessoa e lubrificar os primeiros 10 cm do cateter; 17. Introduzir o cateter da seguinte forma: - Certificar-se de que o orifício escolhido é o meato uretral no caso do sexo feminino; - Introduzir o cateter até drenar a urina lembrando que se o cateterismo for de alívio, a outra ponta do cateter deve estar posicionada dentro da cuba rim para receber a urina drenada. 18. Se o cateterismo for de alívio, deixar drenar toda a urina e retirar o cateter logo em seguida. Se o cateterismo for de demora, deixa drenar a urina na cuba rim, enquanto infla o balonete do cateter com a água destilada; 19. Tracionar o cateter com movimentos delicados até encontrar resistência; 20. Pinçar o cateter e conectar à bolsa coletora; 21. Retirar o campo fenestrado; 22. Fixar o cateter na coxa do paciente com esparadrapo. 23. Retirar as luvas e despreza-las; 24. Lavar as mãos; 25. Anotar o procedimento. 71 Sondagem Nasogástrica Definição: A Sonda Nasogástrica é um tubo de polivinil que quando prescrito, deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago. Sua finalidade está associada à maneira como ficará instalada no paciente Objetivo da Sonda Nasogástrica: A maneira como ela estará instalada determinará seu objetivo. Pode ser aberta ou fechada. Sonda Nasogástrica Aberta: Quando o objetivo é drenar líquidos intra-gástrico, a saber: - esverdeado: Bile - borra de café: bile + sangue 72 - sanguinolenta vivo - sanguinolento escuro - amarelado Podemos exemplificar cirurgias onde no pós operatório se deseja o repouso do sistema digestivo e também em casos de intoxicação exógena, onde o conteúdo ingerido precisa ser removido rapidamente. Sonda Nasogástrica Fechada Utilizada com finalidade de alimentação, quando por alguma razão o paciente não pode utilizar a boca no processo de digestão. Ex: câncer de língua, anorexia, repouso pós- cirúrgico. Material: Bandeja contendo: - Sonda Nasogástrica (também chamada de Levine) de numeração 10, 12, 14, 16, 18 (adulto) - esparadrapo - xilocaína gel - gaze - par de luvas - seringa de 20cc -estetoscópio - copo com água - toalha de rosto de uso pessoal Caso a Sonda Nasogástrica seja aberta adicione: -extensão - saco coletor. Técnica: - explicar a procedimento ao paciente; - colocá-lo em posição de Fowler; 73 - colocar a toalha sob o pescoço; - calçar as luvas; - abrir a sonda; - medir o comprimento da sonda: da asa do nariz, ao lóbulo da orelha e para baixo até a ponta do apêndice xifóide. - marcar o local com o esparadrapo; - passar xilocaína gel aproximadamente uns 10 cm; - introduzir a sonda s por uma das narinas; - flexionar o pescoço aproximando ao tórax, pedindo ao paciente para realizar movimentos de deglutição; - introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo; - fazer os 3 testes: pegar a ponta da sonda e colocá-la em um copo com água, se borbulhar, retirar a sonda, pois ao invés de estar no estômago, está no pulmão; pegar a ponta da sonda, encaixar a seringa e aspirar se vier líquido, a sonda está no lugar certo; pegar o estetoscópio e auscultar. 74 LAVAGEM INTESTINAL A lavagem intestinal, também chamada de limpeza intestinal, é um procedimento onde se efetua a limpeza das vísceras (intestino grosso) com o objetivo de promover a retirada de resíduos fecais, os quais são fontes de processos intoxicativos do corpo. É usada uma sonda retal, tendo por finalidade: eliminar ou evitar a distensão abdominal e flatulência, facilitar a eliminação de fezes, remover sangue nos casos de melena e preparar o paciente para cirurgia, exames e tratamento do trato intestinal. Há também o método natural de limpeza intestinal. Nele são usados plantas, como o mastruço, o sene, ambos com alto poder desintoxicante do trato intestinal. Óleos minerais, como o óleo de rícino, também fazem parte do tratamento caseiro de limpeza dos intestinos, desobstruindo resíduos de fezes acumulados por até décadas no trato digestivo dos que se alimentam de carne. O posicionamento do paciente a ser submetido à lavagem intestinal deve proporcionar conforto e facilitar o acesso ao trato intestinal. Para isso, é necessário que o paciente seja colocado em decúbito lateral esquerdo. OBJETIVO Promover o esvaziamento intestinal para a realização de procedimento diagnóstico ou cirúrgico; evitar distensão abdominal. MATERIAL • Irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna, glicerina, solução salina, SF +glicerina, fleet enema, minilax; • Sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26); • Pincha para fechar o intermediário; gazes; vaselina ou xylocaína; cuba rim; papel higiênico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo; impermeável; lençol móvel; solução glicerinada ou fleet enema; saco para lixo. TÉCNICA • Comunicar ao paciente o procedimento • Realizar a lavagem das mãos • Organizar o material a ser usado • Colocar biombo ou fechar as cortinas ou porta do quarto • Posicionar o paciente em posição de sims • Afastar o glúteo • Lubrificar a sonda ou o fleete enema • Introduzir aproximadamente 5 a 10 cm no reto • Injetar todo o líquido do frasco • Colocar a comadre • Observar se o procedimento teve resultado positivo ou negativo • Se positivo, anotar coloração, consistência, quantidade e etc. 75 OXIGENOTERAPIA É a administração de oxigênio medicinal através de via inalatória, com finalidade terapêutica de previnir ou melhorar a hipóxia tecidual, mantendo no ar inspirado uma concentração de gás capaz de oxigenar adequadamente o sangue que sai dos pulmões. Embora haja vários tipos de gás medicinal – como hélio, dióxido de carbono, óxido nitroso, nitrogênio – o mais comumente usado é o oxigênio (O2): o oxigênio é um gás inodoro, incolor, altamente combustível e indispensável à vida humana. É um medicamento e deve ser utilizado com cutela e sob prescrição médica. A situação clínica do cliente é o melhor indicativo. A oxigenoterapia é indicada quando o cliente apresenta: * respiração ruidosa * dificuldade ou impossibilidade de respirar estando deitado * saturação menor que 90% * taquipneia e ou taquicardia * batimentos de asa de nariz (é mais raro no cliente adulto) * tiragem supraclavicular e intercostal (manifestação visual da insuficiência respiratória), ou seja, usa a musculatura acessória para respirar * cansaço e/ou agitação * sinais de desorientação, que antes não apresentava * cianose (sinal tardio de hipóxia) Medidas de segurança Sendo o oxigênio inflamável, é muito importante: * Não permitir quese fume no local * Cuidado com os aparelhos elétricos que podem emitir faíscas * Nunca usar graxa ou óleo nas válvulas e no manômetro de oxigênio * Transportar o cilindro com cuidado: a queda pode provocar explosão * É ideal que o oxigênio seja canalizado. Os cilindros portáteis devem ser reservados apenas para os casos de transportes de clientes. Meios de administração O oxigênio pode ser administrado por intermédio de: * cânula nasal (óculos para oxigênio) * cateter nasal * nebulização * máscara Venturi (macronebulização) * cânula endotraqueal * capacetes (crianças) * tenda
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