TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

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Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
Todo paciente que tenha sofrido traumatismo fechado 
no tronco, seja por impacto direto, seja por 
desaceleração brusca, ou ferimento penetrante deve 
ser considerado portador de lesão vascular, de víscera 
oca abdominal ou pélvica até que se prove o contrário. 
• Anatomia do abdome 
 
 
 
Abdome anterior: a maioria das vísceras ocas pode 
estar acometida quando houver ferimento no abdome 
anterior. 
Transição toracoabdominal: essa área inclui 
diafragma, fígado, baço e estômago. 
Flanco: a espessura muscular da parede abdominal 
nessa região atua como uma barreira para ferimentos 
penetrantes, particularmente os causados por arma 
branca. 
Dorso: essa região encontra-se protegida pelos 
músculos do dorso e paraespinhais, que atuam como 
uma barreira parcial para ferimentos penetrantes. 
O flanco e dorso contém os órgãos retroperitoneais – 
lesões retroperitoneais são difíceis de ser reconhecidas 
pois o exame físico nessa área é comprometido e os 
sinais de peritonite podem não estar presentes nas 
fases inicias. Além dessas áreas não serem acessadas 
pelo LPD (lavado peritoneal diagnóstico) e ser de difícil 
estudo pelo FAST. 
Cavidade pélvica: localiza-se nessa região o reto, a 
bexiga e os vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos 
reprodutores internos. Área de potencial perda 
sanguínea. 
• Mecanismo de trauma 
TRAUMA FECHADO 
Um impacto direto – como o contato do abdome com 
o volante pode causar compressão ou esmagamento 
de vísceras abdominais e da pelve, podem causar 
ruptura e acarretar hemorragia secundária, 
contaminação por conteúdo intestinal e 
consequentemente peritonite. 
O cisalhamento é uma lesão por esmagamento que 
pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de 
restrição é usado de forma inadequada – lesão por 
cinto de segurança. 
 
Pacientes vítimas de acidentes de carro podem sofrer 
lesões decorrentes das forças relacionadas à 
desaceleração – as estruturas fixas e não fixas do corpo 
têm movimentos em sentidos opostos. Exemplo é a 
laceração do fígado e baço (móveis) nos locais de 
inserção de seus ligamentos de sustentação (fixos). 
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Lesões extensas do mesentério do intestino delgado 
também são exemplos. 
 
Nos pacientes com trauma fechado, os órgãos mais 
acometidos são o baço, fígado e intestino delgado. 
TRAUMA PENETRANTE 
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa 
velocidade causam danos aos tecidos por corte e 
laceração. Projéteis de alta velocidade transferem 
mais energia cinética às vísceras abdominais – podem 
aumentar os danos ao longo do trajeto devido à 
cavitação temporária. 
Arma branca geralmente envolve fígado, intestino 
delgado, diafragma e o cólon. 
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões 
intra-abdominais adicionais devido sua trajetória, do 
efeito de cavitação e da possível fragmentação do 
projétil. A arma de fogo frequentemente acomete 
intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares 
abdominais. 
Dispositivos explosivos podem causar lesões por 
vários mecanismos, incluindo ferimentos penetrantes 
por fragmentos, lesões contusas decorrentes do 
impacto ou da ejeção do paciente após a explosão. 
Pacientes próximos à fonte de explosão podem ter 
lesões pulmonares e lesões de vísceras ocas devido à 
onda de choque (sobrepressão da explosão). 
• Avaliação 
HISTÓRIA 
Avaliação de vítima de colisões automobilísticas: 
velocidade do carro, tipo de colisão, os tipos de 
dispositivos de contenção, acionamento dos airbags, 
posição da vítima no carro e as condições dos 
passageitos. 
Em casos de queda: determinar altura – risco 
relacionado à desaceleração em grandes alturas. 
Trauma penetrante: tempo de lesão, tipo de arma, à 
distância do agressor (a probabilidade de lesões 
viscerais graves diminui quando a distância é maior 
que 3m), número de facadas ou tiros, volume de 
sangue perdido. 
Dispositivo explosivo: a probabilidade de lesões 
viscerais por inda de alta pressão aumenta com a 
proximidade do doente da explosão. 
EXAME FÍSICO 
Inspeção: paciente despido para inspeção 
completa. Paciente deve ser rolado em bloco para 
facilitar o exame. Além do abdome, o flanco, 
escroto e a área perianal devem ser inspecionados à 
procura de sangue no meato uretral, edemas, 
hematomas ou laceração do períneo, da vagina, do 
reto ou das nádegas – sugestivo de fratura pélvica 
exposta. 
Ausculta: usada para confirmar a presença ou ausência 
de ruídos hidroaéreos. Sangue intraperitoneal livre 
pode cursar com perda dos ruídos. Os achados da 
ausculta são mais úteis quando normais no início e 
pioram com o tempo. 
Percussão e palpação: a percussão causa um leve 
movimento do peritônio, podendo provocar sinais de 
irritação peritoneal. Defesa involuntária abdominal é 
um sinal confiável de peritonite. A palpação da 
próstata deslocada cranialmente é um sinal de fratura 
pélvica importante. 
Avaliação da estabilidade pélvica: hipotensão 
inexplicável pode ser, inicialmente, a única indicação 
de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica. 
Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser 
considerada em pacientes com fraturas pélvicas + 
hipotensão sem nenhuma outra fonte de 
sangramento. 
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Achados sugestivos de fratura pélvica incluem a 
evidência de ruptura da uretra (próstata deslocada 
cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato 
uretral), de discrepância entre o comprimento dos 
membros ou de uma deformidade rotacional da perna 
sem fratura óbvia → nesses pacientes a manipulação 
manual da pelve pode ser prejudicial. 
A identificação de anormalidades neurológicas ou 
feridas abertas no flanco, no períneo e no reto podem 
ser evidências de instabilidade do anel pélvico – 
quando possível, um Rx em AP da pelve confirma o 
exame clínico. 
Exame da uretra, do períneo e do reto: Uretrorragia 
(sangue no meato uretral) sugere lesão da uretra, 
assim como equimose ou hematoma no escroto ou 
períneo. 
Nos pacientes com trauma fechado, o objetivo do 
exame retal é avaliar o tônus do esfíncter e a 
integridade da mucosa retal, além da determinação da 
posição da próstata e identificar fratura dos ossos da 
pelve. 
Nos pacientes com trauma penetrante, o exame retal é 
feito para avaliar o tônus do esfíncter e procurar 
sangramentos de uma perfuração intestinal. 
A sonda de Foley não deve ser inserida em pacientes 
com hematoma perineal ou deslocamento cranial da 
próstata. 
Exame vaginal: laceração vaginal pode ocorrer por 
fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou 
ferimentos penetrantes. Deve ser realizado somente 
na suspeita de lesão (laceração perineal complexa, 
fratura pélvica ou ferida transpélvica por arma de 
fogo). 
Exame dos glúteos: Lesões nessa região estão 
associadas a maior chance de lesões intra-abdominais 
significativas, incluindo lesões do reto abaixo da 
reflexão peritoneal. 
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO 
 Sondagem gástrica 
Objetivos: aliviar uma possível dilatação gástrica 
aguda, descomprimir o estômago antes de realizar uma 
LPD e remover o conteúdo gástrico. A sonda pode 
diminuir o risco de aspiração nesses casos – mas em 
pacientes acordados pode provocar reflexo de vômito. 
Presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão 
no esôfago ou no trato gastrointestinal superior. 
→Na presença de fraturas graves de face ou suspeitade fratura de base de crânio, a sonda deve ser inserida 
pela boca para impedir a penetração do cérebro. 
 Sondagem vesical 
Objetivos: aliviar a retenção urinária, descomprimir a 
bexiga antes de realizar uma PD e monitorização do 
débito urinário. 
→Hematúria macroscópica é um sinal de trauma do 
trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não 
renais. 
Em pacientes com incapacidade de urinar 
espontaneamente, presença de fratura pélvica 
instável, presença de sangue no meato uretral, 
hematoma escrotal, equimose perineal ou da próstata 
deslocada cranialmente tem que fazer uretrograma 
retrógrado para confirmar a integridade da uretra 
antes de inserir a sonda. 
 Outros estudos 
Em pacientes com alterações hemodinâmicas, uma 
avaliação rápida é necessária e pode ser feita com LPD 
ou FAST – a única contraindicação para realização 
desses exames é a indicação de laparotomia. 
Pacientes estáveis, que requerem exames adicionais: 
1 – Alteração do sistema sensorial (potencial de lesão 
cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas 
ilícitas). 
2 – Mudança na sensibilidade (lesão potencial na 
coluna vertebral). 
3 – Lesão de estruturas adjacentes, como aros costais 
inferiores, pelve e coluna lombar. 
4 – Exame físico duvidoso. 
5 – Previsão de perda prolongada de contato com o 
doente, como anestesia geral ou estudos radiográficos 
demorados. 
6 – Sinal do cinto de segurança com suspeita de lesão 
intestinal. 
Na suspeita de lesão intra-abdominal exames podem 
ser realizados, mas não devem atrasar a transferência 
do paciente para o tratamento definitivo. 
Radiografias para trauma abdominal 
1 – RX AP de tórax em pacientes com trauma fechado 
multissistêmico. 
Mateus Castro 
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Pacientes hemodinamicamente instáveis com 
ferimentos penetrantes do abdome não precisam de 
triagem radiológica na sala de emergência. 
2 – RX de tórax em posição ortostática para excluir 
hemotórax ou hemotórax em pacientes 
hemodinamicamente estáveis com trauma penetrante 
acima do umbigo ou lesão toracoabdominal suspeita. 
3 – RX AP pélvico pode ser útil no estabelecimento da 
origem da perda de sangue em pacientes 
hemidinamicamente alterados e em pacientes com dor 
pélvica. Paciente acordado, alerta e sem dor não 
precisa de RX de pelve. 
Ultrassonografia direcionada ao trauma – FAST 
Fornece meio rápido, não invasivo, preciso e barato de 
diagnosticar o hemoperitônio. O FAST pode ser 
repetido com frequência (após intervalo de 30 
minutos). 
Janelas pesquisadas: 
1 – Janela pericárdica. 
2 – Espaço hepatorrenal. 
3 – Espaço esplenorrenal. 
4 – Pelve ou fundo de saco de douglas. 
 
Lavagem peritoneal diagnóstica – LPD 
Método invasivo para identificar hemorragias – 
permite investigação de possível lesão de víscera oca. 
A LPD pode alterar significativamente os exames 
clínicos subsequentes do paciente. 
→Deve ser realizada pela equipe cirúrgica do paciente 
com trauma fechado e hemodinamicamente instável, 
podendo também ser útil no trauma penetrante. 
→Indicado no paciente hemodinamicamente normal 
com trauma fechado, quando o FAST e a TC não estão 
disponíveis (o kit). 
Contraindicações relativas: cirurgias abdominais 
prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e 
coagulopatia preexistente. 
A fácil aspiração de sangue, de conteúdo 
gastrointestinal, de fibras vegetais ou de bile pode 
meio do cateter, com pacientes com alteração 
hemodinâmica, indicam laparotomia. 
Se grande quantidade de sangue (> 10 ml) ou conteúdo 
gastrointestinal não são aspirados, a lavagem deve ser 
feita com 1000 ml de solução cristaloide isotônica 
aquecida. Após mistura adequada, o lavado é mandado 
para o laboratório e é considerado positivo na presença 
de > de 100.000 glóbulos vermelhos por mm3, 500 ou 
mais glóbulos brancos por mm3 ou detecção de 
bactérias por coloração de gram. 
Tomografia computadorizada com contraste – TC 
Deve ser realizado somente em pacientes 
hemodinamicamente estáveis e sem indicação 
aparente de laparotomia de emergência. 
A TC dá informações sobre presença e extensão de 
lesões de órgãos específicos e pode diagnosticar lesões 
de órgãos retroperitoneais e pélvicos que são difíceis 
de avaliar pelo FAST ou LPD. 
Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a 
presença de líquido livre na cavidade abdominal sugere 
lesão no trato gastrointestinal e/ou no mesentério e 
muitos cirurgiões acreditam ser essa uma indicação 
para laparotomia precoce. 
Exames contrastados 
Uretrografia: deve ser feita antes da inserção de uma 
sonda vesical, quando tem suspeita de ruptura uretral. 
Um estudo adequado é capaz de mostrar o refluxo de 
contraste para o interior da bexiga. 
A ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal é avaliada 
melhor por uma cistografia. 
RX nas incidências AP, oblíqua e pós-miccional são 
essenciais para definitivamente excluir qualquer lesão 
vesical. 
A avaliação da bexiga e da pelve na TC é uma 
alternativa útil para fornecer informações adicionais 
sobre os rins e ossos pélvicos. 
Suspeitas de lesões do sistema urinário são melhor 
avaliadas por TC com contraste ou urografia excretora. 
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Lesões de órgãos retroperitoneais (duodeno, cólon 
ascendente, cólon descendente, reto, vias biliares e 
pâncreas) devem ser avaliados por meio de TC com 
contraste. 
• Avaliação do trauma abdominal 
A maioria dos ferimentos abdominais por projétil de 
arma de fogo é tratada por laparotomia exploradora 
pois existe grande chance de lesão intraperitoneal 
significativa. 
Os ferimentos por arma branca podem ser tratados de 
forma mais seletiva, mas existem indicações para 
laparotomia: 
1 – Qualquer paciente com alterações hemodinâmicas. 
2 – Ferimentos por projétil de arma de fogo com 
trajetória transperitoneal. 
3 – Sinais de irritação peritoneal. 
4 – Sinais de penetração da fáscia. 
 Ferimentos toracoabdominais 
Em pacientes assintomáticos com possíveis lesões do 
diafragma e de vísceras da porção superior do abdome 
pode incluir exames físicos seriados, RX de tórax 
seriado, LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC 
(ferimentos toracoabdominais à direita). 
 Exploração local do ferimento e exames físicos 
seriados do abdome 
Grande parte dos pacientes com ferimento por arma 
branca com penetração do peritônio anterior tem 
hipotensão, peritonite ou evisceração de epíploo ou 
intestino delgado – esses pacientes necessitam de 
lapartotomia de urgência. Nos outros pacientes, nos 
quais a penetração peritoneal anterior pode ser 
confirmada ou suspeitada pela exploração local da 
ferida, eventualmente necessitam de cirurgia. 
Nos pacientes relativamente assintomáticos as opções 
diagnósticas podem ser exames físicos seriados por 
24h, LPD ou laparoscopia diagnóstica. 
 Exames físicos seriados X TC com duplo ou 
triplo contraste em ferimentos dos flancos ou 
dorso 
Em pacientes com ferimentos posteriores à linha axilar 
anterior que inicialmente são assintomáticos e 
posteriormente tornam-se sintomáticos, o exame 
físico seriado é muito preciso na detecção de lesões 
retro e intraperitoneais. 
A TC quando realizada de forma apropriada pode 
permitir o diagnóstico mais precoce em doentes 
relativamente assintomáticos. 
A LPD pode ser usada nesses pacientes como um 
exame de triagem inicial – se positiva é indicação de 
laparotomia de urgência. 
 
• Indicações de laparotomia em adultos 
1 – Trauma abdominal fechado com hipotensãoe com 
FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia 
intraperitoneal. 
2 – Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD 
positiva. 
3 – Hipotensão associada a ferimento penetrante do 
abdome. 
4 – Ferimentos por projéteis de arma de fogo que 
atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento 
visceral/vascular do retroperitônio. 
5 – Evisceração. 
6 – Hemorragia do estômago, reto ou trato 
geniturinário secundário a ferimento penetrante. 
7 – Peritonite. 
8 – Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do 
hemidiafragma. 
9 – TC com contraste revelando lesão do trato 
gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão 
de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após 
trauma fechado ou penetrante. 
• Diagnósticos específicos 
O fígado, baço e rins são os órgãos mais comumente 
envolvidos em trauma abdominal fechado. A maioria 
das lesões penetrantes é diagnosticada na 
laparotomia. 
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LESÕES DIAFRAGMÁTICAS 
O hemidiafragma esquerdo é o mais frequentemente 
acometido. A lesão mais típica é a ruptura de 5 – 10 cm 
de extensão, que envolve a porção posterolateral do 
hemidiafragma esquerdo. 
Anormalidades no RX de tórax incluem elevação ou 
borramento do hemidiafragma, presença de 
hemotórax, apagamento da imagem do diafragma por 
uma sombra gasosa ou presença da sonda gástrica no 
tórax – mas o RX pode ser inicialmente normal. 
O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer 
ferimento toracoabdominal e pode ser confirmado por 
laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia. 
LESÕES DUODENAIS 
Classicamente, a ruptura duodenal é encontrada em 
motorista sem cinto onde o carro sofreu colisão frontal 
e em pacientes que receberam um golpe direto no 
abdome como um guidão da bicicleta. 
A identificação de sangue no aspirado gástrico ou de ar 
retroperitoneal no RX ou TC de abdome com contraste 
deve levantar a suspeita. 
→Em pacientes com alto risco para essa lesão, deve-se 
indicar estudo radiográfico contrastado do tubo 
digestório alto ou TC com duplo contraste. 
LESÕES PANCREÁTICAS 
Na maioria das vezes é resultado de um golpe direto no 
epigástrio, que comprime o órgão contra a coluna 
vertebral. Os níveis de amilase normais não excluem a 
presença de trauma pancreático. 
A TC com duplo contraste pode não revelar nada nas 
primeiras 8 horas – deve ser feito mais tardiamente. 
Caso os achados sejam inconclusivos, uma exploração 
cirúrgica é recomendada. 
LESÕES GENITURINÁRIAS 
Traumas no dorso ou nos flancos que resultam em 
contusões, hematomas ou equimoses são possíveis 
marcadores de lesões renais e exigem avaliação por 
meio de TC ou urografia excretora. 
Indicações adicionais de avaliação do trato: 
1 – Ferimento abdominal penetrante. 
2 – Episódio de hipotensão (PAS < 90) em paciente com 
trauma abdominal fechado. 
3 – Lesões intra-abdominais associadas em pacientes 
com trauma abdominal fechado. 
Hematúria macroscópica e microscópica em pacientes 
com episódio de choque indicam a possibilidade de 
trauma abdominal não renal. 
→Fratura pélvica anterior geralmente está presente 
em pacientes com lesões de uretra. 
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS 
Lesões intestinais geralmente são resultantes de 
desaceleração brusca e devem ser pesquisadas diante 
de equimoses lineares e transversas (cinto de 
segurança) ou uma fratura lombar com desvio 
detectado RX (fratura de chance). 
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS 
Lesões de fígado, baço e rim que resultem em choque, 
instabilidade hemodinâmica ou evidência de 
hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de 
urgência. Lesões de órgãos sólidos em pacientes 
estáveis, podem ser tratadas sem cirurgia. 
FRATURAS PÉLVICAS E LESÕES ASSOCIADAS 
Fraturas pélvicas associadas a hemorragia geralmente 
apresentam ruptura dos ligamentos ósseos posteriores 
secundária a uma fratura e/ou luxação sacroilíaca ou a 
uma fratura sacral. 
 Mecanismos de trauma e classificação 
Os 4 padrões de força que causam fraturas pélvicas 
incluem: 
1 – Compressão anteroposterior (colisões de moto, 
atropelamentos, esmagamento direto de pelve ou 
queda de altura > 3,6 m). 
2 – Compressão lateral (colusões de carro que levam à 
rotação interna da hemipelve envolvida). 
3 – Cisalhamento vertical (geralmente queda). 
4 – Padrões complexos (combinação). 
 
Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 Tratamento 
O tratamento inicial de uma fratura pélvica grave 
associada à hemorragia requer controle do 
sangramento e reanimação com líquidos. O controle da 
hemorragia é conseguido por meio da estabilização 
mecânica do anel pélvico e contrapressão externa. 
A tração longitudinal aplicada através da pele ou do 
esqueleto é considerada o método de primeira linha. 
Como nessas lesões a hemipelve está rodada 
externamente, a rotação interna dos membros 
inferiores também pode reduzir o volume pélvico. Esse 
procedimento pode ser completado com a aplicação de 
um suporte diretamente na pelve – lençol, cinta. 
 
Anotações: