Dor Orofacial

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Dor Orofacial							 
	Com o objetivo de auxiliar você, com seu problema de dor, devemos ter uma completa compreensão da sua história médica e dental, além de sua condição atual. Sua cooperação em completar este formulário será uma ótima ajuda a nós, para que possamos ajudar você.
	Todas as questões seguintes podem não se ajustar à você, mas responda o máximo de questões possível, especialmente aquelas relacionadas ao seu problema.
	Obrigado pela sua cooperação!
Nome:_______________________________________________Data:_____/_____/_____
Estado Civil: Solteiro( )	Casado( )		Divorciado( )	Separado( )	Viuvo( )
Número de filhos:_________ Quantas pessoas vivem em sua casa? __________________
Há alguém em sua casa com alguma doença permanente? Sim ( )	Não( )
Quem/parentesco? _________________________________________________________
Se alguém em sua família tem alguma problema físico, mental, emocional e psicológico, por favor explique:_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual sua ocupação/profissão? ________________________________________________
					Você está:	( ) Trabalhando em horário integral
							( ) Trabalhando em meio horário
							( ) Incapacitado de trabalhar
							( ) Desempregado
							( ) Aposentado
							( ) Outros: ___________________________
Ocupação/profissão do esposo(a): _____________________________________________
Ele(a) está:	 ( ) Trabalhando em horário integral
					 ( ) Trabalhando em meio horário
					( ) Incapacitado de trabalhar
					( ) Desempregado
					( ) Aposentado
					( ) Outros: ____________________
Como você se locomove? (marque a opção que se aplica a você):
( ) Você dirige
( ) Usa transporte público (ônibus, metrô etc.)
( ) Amigos ou familiares dirigem para você, levando-o aos lugares
( ) Você caminha
( ) Outra forma: __________________________________________________________
Quem indicou você a este tratamento ou a nós?
Nome Completo:___________________________________________________________
Telefones:_______________________ _____________________ _________________
Por favor, Liste os nomes de pessoas que você tenha consultado recentemente, por causa de seu problema:
Nome Completo:_________________________________________________________
	Profissão:__________________________________________________________
	Telefones: _______________________ _________________________________
	Tipo de tratamento:____________________________________________________	___________________________________________________________________
Nome Completo:_________________________________________________________
	Profissão:__________________________________________________________
	Telefones: _______________________ _________________________________
	Tipo de tratamento:____________________________________________________	___________________________________________________________________	
Nome Completo:_________________________________________________________
	Profissão:__________________________________________________________
	Telefones: _______________________ _________________________________
	Tipo de tratamento:____________________________________________________	___________________________________________________________________	
Nome Completo:_________________________________________________________
	Profissão:__________________________________________________________
	Telefones: _______________________ _________________________________
	Tipo de tratamento:____________________________________________________	__________________________________________________________________
O manejo efetivo das dores orofaciais e desordens temporomandibulares requer coperação entre os vários profissionais que tratam ou trataram você.
	Assinando baixo, você estarás dando a autorização para que este consultório ou para estes profissionais compartilhem informações com as referências dadas por você e para outros consultórios médicos/odontológicos envolvidos em seu tratamento.
Assinatura: _________________________________________________
Objetivamente, descreva sua principal queixa ou problema de dor. Como seu problema de dor afeta você? Por favor, seja o mais descritivo e detalhista que puder.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando seu problema da dor começou? Data: _____/_____/_______
Por favor tente relembrar as circunstâncias, se houver alguma, que você possa relatar para uma melhor compreensão deste problema. por exemplo: acidentes no trabalho ou em casa, seguido de doença ou cirurgia. Se você não puder identificar a causa do início da dor, por favor, relate isso também.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descreva, resumidamente, o que você pensa que é a causa da sua dor:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que este problema faz você sentir sobre si mesmo (a)?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descreva qualquer alteração que você fez em seu estilo de vida por causa do seu problema: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Se você pensa que seus sintomas são por causa de um acidente, relate quaisquer problemas que estivessem presentes antes do acidente:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Se alguém próximo a você, incluindo em sua família, já teve este tipo de problema ou parecido, por favor, descreva o problema deles:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Esteve sob cuidados médicos nos últimos 5 anos? 	Sim( )		Não( )
Quando?_________________________________________________________________
Por que?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já teve algum tipo de doença grave ou esteve seriamente ferido? Sim( )		Não( )
Quando e qual foi o problema?_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já esteve hospitalizado?		Sim( )	Não ( ) Quando?_______________________
Por que?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor indique com um X se você já teve algum destes problemas no passado, relacionado com seu problema ou não:
 
Nome Paciente: 
 
1
 
( )	acidentes ou machucado no rosto, cabeça, pescoço, ombros.
( )	Alergias
( )	Anemia
( )	Artrite Ruematóide
( )	Ósteo-artrite 
( )	Asma
( )	Desordens auto-imunes
( )	Problemas de sangue
( )	Unhas sensíveis irritadiças e 
quebradiças
( )	Infecção crônica de ouvido
( )	Doença do colágeno
( )	Problema dental
( )	Diabete
( )	Pele seca
( )	Doenças no ouvido, nariz, garganta
( )	Doença de Menier
( )	Infecção de ouvido médio
( )	Cirurgia:_____________________
( )	Sinusite
( )	Desordens endócrinas
( )	Descontrole hormonal 
( )	Eplepsia
( )	Desmaios
( )	Cirurgia no rosto ou cabeça
( )	Problema de coração
( )	Hepatite
( )	Problema de pressão alta
( )	Espancado(a), abusado(a) 
( )	Histórico de abuso físico
( )	Histórico de abuso sexual
( )	HIV – AIDS
( )	Hipotireoidismo
( )	Problema de rins
( )	Problemas pulmonares
( )	Doença de Lyme
( )	Pouca concentração
( )	Pouca memória
( )	Cirurgia Oral
( )	Problema ortopédico
( )	Problema ortodôntico
( )	Problema psiquiátrico
( )	Febre reumática
( )	Desordens reumáticas
( )	Sensível a mudança de temperatura
( )	Cansa-se fácil
( )	Tuberculose
( )	Doenças vasculares
( )	Outros:______________________
_________________________________
REVISÃO DE SINTOMAS
( )	Dor de cabeça?	Onde?	De que tipo?	___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( )	Enxaqueca?	 Diagnosticada por quem?____________________________________
( )	Problemas de garganta ou pescoço, com dificuldade para engolir?	____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( )	Dor irradiante nos ombros e costas?	____________________________________
________________________________________________________________________
( )	Fibromialgia? Diagnosticada por quem? ___________________________________
( )	Neuralgia? Diagnosticada por quem? _____________________________________
( )	Histórico de inchaço nas juntas (joelhos, pulso etc)? _________________________
________________________________________________________________________
( )	Histórico de erupções anormais na pele? __________________________________
________________________________________________________________________
( )	Histórico de infecção crônica de gripe ou do aparelho respiratório? _____________
________________________________________________________________________
( )	Problemas de Visão? __________________________________________________
( )	Problemas de audição? ________________________________________________
( )	Problemas de distúrbios gastrointestinais? _________________________________
________________________________________________________________________
Indique o tipo e característica de sua dor:
	X
	TIPO
	QUANDO
	ONDE
	
	Aguda
	
	
	
	Profunda
	
	
	
	Dolorida
	
	
	
	Difusa
	
	
	
	Localizada
	
	
	
	Queimação
	
	
	
	Superficial
	
	
	
	Pulsante
	
	
	
	Lancinante
	
	
	
	Choques
	
	
	
	Suave
	
	
	
	Formigamento
	
	
	
	Corrosiva
	
	
	
	Moderada
	
	
	
	Intensa
	
	
Os termos abaixo poderão ajudá-lo a ser mais descritivo(a) sobre sua dor. Marque SOMENTE UMA característica em CADA GRUPO abaixo e somente se o grupo contém uma palavra que descreva sua dor. Deixe EM BRANCO qualquer grupo que não seja adequado. 
	1
	2
	3
	4
	5
	( ) Variante
	( ) Saltante
	( ) Ferroante
	( ) Ardente
	( ) Beliscante
	( ) Tremulante
	( ) Lampejante
	( ) Furante
	( ) Cortante
	( ) Apertante
	( ) Pulsante
	( ) Atipante
	( ) Perfurante
	( ) Latejante
	( ) Corrosiva
	( ) Palpitante
	
	( ) Penetrante
	
	( ) Cãimbras
	( ) Batente
	
	
	
	( ) Esmagante
	( ) Socante
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	6
	7
	8
	9
	10
	( ) Puxante
	( ) Aquecente
	( ) Formigante
	( ) Estúpida
	( ) Fraca
	( ) Arrancante
	( ) Queimante
	( ) Cocante
	( ) Dolorida
	( ) Esticante
	( ) Torcente
	( ) Escaldante
	( ) Aguda
	( ) Machucante
	( ) Paspante
	
	( ) Ardente
	( ) Picante
	( ) Doída
	( ) Pachante
	
	
	
	( ) Pesada
	
	
	
	
	
	
	11
	12
	13
	14
	15
	( ) Cansativa
	( ) Enjoativa
	( ) Amedrontadora
	( ) Castigante
	( ) Infame
	( ) Exaustiva
	( ) Sufocante
	( ) Espantosa
	( ) Cansativa
	( ) Cegante
	
	
	( ) Horripilante
	( ) Impiedosa
	
	
	
	
	( ) Viciosa
	
	
	
	
	( ) Matante
	
	
	
	
	
	
	16
	17
	18
	19
	20
	( ) Irritante
	( ) Espalhada
	( ) Apertante
	( ) Fria
	( ) Importunante
	( ) Importunante
	( ) Radiante
	( ) Entorpecente
	( ) Congelada
	( ) Nauseante
	( ) Miserável
	( ) Penetrante
	( )Delineante
	( ) Congelante
	( ) Agonizante
	( ) Intensa
	( ) Perfurante
	( ) Esprimente
	
	( ) Temível
	( ) Insuportável
	
	( ) Furiosa
	
	( ) Torturante
Descreva o seu desconforto como:
( )	Rápido			( )	Rítmico		( )	Contínuo
( )	Momentâneo		( )	Periódico		( )	 Fixo/Permanente
( )	Transitório			( )	Intermitente		( ) Constante
A dor parece mudar de posição?		Sim( )		Não( )
A dor ocorre em ataques separados ou episódicos?		Sim( )		Não( )
A dor ocorre:
	( )	Ocasionalmente, mensalmente
	( )	Freqüentemente, semanalmente
	( )	Constantemente, diariamente.
A dor é:		( )	Constante			( )	IntermitenteQuando você sente a sua dor, ela é mais intensa:
( )	Na parte da manhã		( )	Na parte da tarde		( ) Na parte da noite
( )	Finais de semana		( )	Quando você acorda ( ) Durante a mastigação
( )	Durante os movimentos da mandíbula			( ) Quando fala muito
Quanto tempo a ataque de dor dura (segundos, minutos, horas etc.):__________________
________________________________________________________________________
O início do sintoma é:	
		( )	Gradual
		( )	Rápido
		Se você diferentes tipos de dor, por favor, indique qual dor chega abruptamente e qual chega gradualmente:______________________________________
________________________________________________________________________
A dor desaparece ou torna-se menos intensa:	
		( )	Gradualmente
		( )	Rapidamente
		Se você diferentes tipos de dor, por favor, indique qual desaparece abruptamente e qual dor desaparece gradualmente:_______________________________
________________________________________________________________________
Que fatores, INCLUINDO MEDICAMENTOS, aliviam seus sintomas?_______________
Como você descreve seu sono?
		( )	Tranqüilo, durmo toda noite e acorde me sentindo descansado.
		( )	Tenho dificuldades para dormir.
		( )	Acordo ocasionalmente por causa da dor, mas consigo dormir 5 a 7 horas.
		( )	Sou acordado pela dor, mais ou menos às _______horas.
		( )Ao acordar de madrugada, sinto dificuldade para dormir novamente.
		( ) Sou acordado pela dor com freqüência.
A dor interfere em suas relações pessoais com seu (sua) esposo(a)?	( ) Sim	( ) Não
Explique:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Há alguma hora ou espaço de tempo em que você não sente dor?		( )	Sim		( )	Não
Explique:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qual a duração desses períodos sem dor?________________________________________
________________________________________________________________________
Que tipo de atividade você tem para recreação ou relaxamento?______________________
________________________________________________________________________
A sua dor interfere em suas atividades diárias e/ou trabalho? Se sim, explique como:_____
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Há alguma outra informação sobre seu problema que você gostaria de acrescentar?______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você tem dor dentro ou próximo ao ouvido?		( )	Sim		( )	Não
Onde?	( )	Acima		( )	Abaixo		( )	Atrás		( )	à frente
Quando?_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você ouve estalidos (ou estalos) quando abre e fecha a boca ou durante a fala ou mastigação?	( )	Sim	 De que lado?	( )	Direito ( )	Esquerdo ( ) Não
Você está ou já esteve impossibilitado de abrir a boca totalmente de modo confortável?
	( )	Sim			( )	Não
Quando?_______________________________________________________________
Por quanto tempo?_______________________________________________________
Você:
	( )	Acorda de manhã com a mandíbula e dentes cerrados.
	( )	Aperta ou range os dentes quando está dormindo.
	( )	Aperta ou range os dentes quando está acordado.
	( )	Sente cansaço ou fadiga nos músculos da mandíbula.	
		Quando?___________________________________________________________
	( )	Tem algum inchaço anormal no rosto ou músculos faciais muito desenvolvidos.
	( ) O Seu rosto é simétrico.
Você pensa para mastigar?		( )	Sim		( )	Não
Você ouve barulhos/sons que você acredita relacionados ao seu problema?
	( )	Sim		( )	Não	De que lado: ( )	Direito	 ( )	Esquerdo
	Marque abaixo o que melhor descreve estes sons/barulhos:
		( )	Campainha			( )	Água correndo
		( )	Zumbido			( )	Estalido ou estalo
		( )	Som de motor		( )	Outro:________________
Você sente os ouvidos cheios ou entupidos como se estivesse em um avião ou altura muito elevada?		( )Sim			( )	Não
Você já sentiu perda temporária ou reduzida de audição?	( )	Sim		( ) Não
Você já sentiu tonteira ou vertigem?				( )	Sim		( )	Não
Você já sentiu dor dentro ou perto dos olhos?		( )	Sim		( )	Não	Lado:_________
	Onde/como?				( )Dentro dos olhos
							( )Acima dos olhos perto da sobrancelha 								( )	Abaixo dos olhos	
							( )	Pressão atrás dos olhos
Você já teve algo, abaixo listado, associado à sua dor?												( )	Olhos lacrimejantes
						( )	Vermelhidão no rosto
						( )	Ardência nos olhos
						( ) Visão turva ou embaçada
Um ataque de dor é usualmente acompanhado de (marcar todas as alternativas que se aplicam a você):
	( ) Nariz coçando
	( ) Náusea
	( ) Sentimento de alteração do Olfato
	( ) Dormência em partes do corpo
	( ) Sentimento de alteração do paladar
	( ) Zumbido no ouvido
	( ) Alteração na cor da pele
	( ) Espasmos
	( ) Tonteira
	( ) Inchaço nos tecidos
	( ) Visão dupla embaçada
	( ) Inchaço nas juntas
	( ) Suor excessivo
	( ) Alteração na temperatura
	( ) Excessivo lacrimejamento nos olhos
	( ) Fraqueza
	( ) Vermelhidão no rosto
	( ) Período menstrual
	( ) Nariz entupido
	( ) Outros:__________________________
	
	
 
O que causa o aumento ou a diminuição da sua dor? (Deixe em branco o que não se aplica a você):
	Aumento
	.......................................................
	Diminuição
	( )
	Bebidas alcoólicas, cerveja, vinho
	( )
	( )
	Estimulantes
	( )
	( )
	Comer
	( )
	( )
	Calor
	( )
	( )
	Frio
	( )
	( )
	Umidade
	( )
	( )
	Alterações de clima
	( )
	( )
	Pressão física
	( )
	( )
	Posição de descanso
	( )
	( )
	Sentar-se por longo tempo
	( )
	( )
	Ficar de pé por longo tempo
	( )
	( )
	Movimentos
	( )
	( )
	Dormir ou descansar
	( )
	( )
	Deitar-se
	( )
	( )
	Distração
	( )
	( )
	Tensão
	( )
	( )
	Barulho alto
	( )
	( )
	Trabalhar
	( )
	( )
	Exercícios moderados
	( )
	( )
	Fadiga
	( )
	( )
	outros:______________
	( )
	( )
	outros:______________
	( )
Marque com 1, 2, 3 ... a posição exata onde você começa a sentir sua dor e para que áreas ela se expande, na ilustração abaixo:
 
Para responder às próximas questões, considere:
Número 1: 		sem dor
Número 10:		Pior tipo de dor que você possa imaginar.
A Intensidade de sua dor nesta semana é:
SEM DOR--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7--------8--------9--------10 MUITA DOR
Quando sua dor é a pior ela é:
SEM DOR--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7--------8--------9--------10 MUITA DOR
Quando a dor é pior? _______________________________________________________
Quando a dor é mínima, ela é:
SEM DOR--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7--------8--------9--------10 MUITA DOR
Quando a dor é mínima? ____________________________________________________
Quando a dor afeta a sua vida ela é?
SEM DOR--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7--------8--------9--------10 MUITA DOR
Como sua vida é afetada? ___________________________________________________
________________________________________________________________________
O que ajuda a reduzira sua dor ( remédio, descanso etc)? __________________________
A dor fica pior com:	( )	Comer
				( )	Falar
				( )	Bocejar
				( )	Gritar
				( )	Morder alimentos duros
				( ) Hábitos ou posição de trabalho
No último mês seu problema de dor:				( )	Tornou-se mais severo
									( )	Tornou-se menos severo
									( )	Permaneceu o mesmo
Se houve alteração, a que você atribui esta mudança? _____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Se você já foi tratado deste problema, quais são as suas expectativas para o resultado deste tratamento? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Que medicamentos, incluindo auto-medicação ou analgésicos você está tomando atualmente para sua dor de cabeça ou outra dor?
	Medicamento
	Dosagem
	Há quanto tempo
	Efeitos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Liste os medicamentos tomados anteriormente e seus efeitos:
	Medicamento
	Dosagem
	Há quanto tempo
	Efeitos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Você acha que usou muito medicamento no ano passado em razão de sua dor?
( )	Sim		( )	Não	Quais?_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual a quantidade você normalmente toma/usa de:
Café: _____________xícaras por dia		Cerveja: ________________Latas por dia
Coca/pepsi: ________copos por dia		Bebida alcoólica:____ Doses por dia
Vinho:____________ taças por dia		Cigarro:____________unidades por dia
Quantas vezes na semana você usa:
Café: _____________xícaras por semana	 Cerveja: _____________Latas por semana
Coca/pepsi: ________copos por semana	 Bebida alcoólica:______Doses por semana
Vinho:____________ taças por semana	 Cigarro:________unidades por semana
Você acha que bebeu muita cerveja, vinho ou outras bebidas alcoólicas, no ano passado, por causa de sua dor?	( )	Sim		( )	Não
Marque os tipos de profissionais que consultou para alívio de sua dor:
( )	Acumpunturista
( )	Alergista
( )	Anestesiologista
( )	Cardiologista
( )	Massagista
( )	Religioso
( )	Dentista
( )	Dermatologista
( )	Otorrinolaringologista
( )	Endocrinologista
( )	Clínico Geral
( )	Médico de família
( )	Ginecologista
( )	Hipnotizador
( )	Especialista em Medicina Interna
( )	Neurologista
( )	Neurocirurgião
( )	Oftalmologista
( )	Ortopedista
( )	Osteopata
( )	Pediatra
( )	Cirurgião plástico
( )	Proctologista
( )	Homeopata
( )	Psiquiatra
( )	Psicólogo
( )	Radiologista
( )	Reumatologista
( )	Cirurgião
( )	Ortodontista
( )	Fisioterapeuta
( )	outro:_____________
Liste os tratamentos anteriores e os resultados que você tenha tido com estes, relacionado ao seu problema: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais foram os resultados desse tratamento?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome:_____________________________________________________________Pasta:_________Data:___/___/___
Escala de dor de 0 a 3, sendo zero sem dor e 3 dor insuportável.
	Musculo
	Data
	Data
	Data
	Data
	Data
	
	
	
	
	
	
	Temporal direito
	
	
	
	
	
	Temporal esquerdo
	
	
	
	
	
	Masseter direito
	
	
	
	
	
	Masseter esquerdo
	
	
	
	
	
	Esternocleidomastoideo direito
	
	
	
	
	
	Esternocleidomastoideo esquerdo
	
	
	
	
	
	Trapezio direito
	
	
	
	
	
	Trapézio esquerdo
	
	
	
	
	
	Occiptal direito
	
	
	
	
	
	Occipital esquerdo
	
	
	
	
	
	Pterigoideo Lateral direito
	
	
	
	
	
	Pterigoideo Lateral esquerdo
	
	
	
	
	
	Pterigoideo medial direito
	
	
	
	
	
	Pterigoideo medial esquerdo
	
	
	
	
	
	Click de abertura direito
	
	
	
	
	
	Click de abertura esquerdo
	
	
	
	
	
	Click de fechamento direito
	
	
	
	
	
	Click de fechamento esquerdo
	
	
	
	
	
	Desvio de abertura
	
	
	
	
	
	Dor na capsula articular direita
	
	
	
	
	
	Dor na capsula articular esquerda
	
	
	
	
	
	Limite de abertura passiva
	
	
	
	
	
	Limite de abertura ativa