saúde da família IV - RCOP

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REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RCOP)
SOAP e CIAP na prática da ESF
Estratégia E-SUS: 
Reestruturação do SUS em busca da instalação de um sistema único de saúde eletrônico;
Objetiva informatizar os processos de trabalho na sáude;
Garantir o fluxo de informações que otimizem a gestão do cuidado, dos serviços e das redes de atenção à saúde.
Equipes que utilizam o e-SUS AB:
Além das próprias equipes de ESF, outras fazem uso da estratégia eletrônica;
Entre os profissionais que podem fazer uso do e-SUS AB estão:
Equipes de saúde tradicionais de unidades de saúde;
Equipes do Programa Melhor em Casa;
Equipes do Programa Academia da Saúde;
Equipes do Programa Consultório na Rua;
Equipes do Programa Saúde na Escola;
Equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
Composição da estratégia e-SUS:
A estratégia é dividida em dois componentes principais, sendo eles:
SISAB – trata-se de um Sistema de Informação Nacional, utilizado com fins de financiamento, monitoramento e acompanhamento do cuidado em saúde. Além disso, é responsável pela adesão aos programas de saúde e estratégias propostas pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).
Sistema e-SUS AB: sistema composto por dois softwares distintos utilizados para coleta de dados dos pacientes.
Operacionalização do e-SUS AB:
Esse sistema instrumentaliza a coleta de dados de forma prática através de dois programas eletrônicos:
Coleta de dados simplificado (CDS);
Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC).
Apesar de serem programas eletrônicos, podem ser utilizados tanto por unidades que dispõem de equipamentos para seu manuseio eletrônico, quanto podem ser utilizados em sua forma física pelas unidades que não dispõem desse amparo tecnológico;
Esses dois sistemas da estratégia e-SUS AB alimentam o sistema nacional SISAB.
Coleta de dados simplificada pelo e-SUS: (todos os membros das equipes de AB tem acesso e podem preencher as fichas domiciliar e individual de coleta de dados tanto manualmente quanto eletronicamente).
Vantagens da estratégia e-SUS AB:
Informatizar as unidades:
Possibilita o desenvolvimento de soluções tecnológicas que contemplam os processos de trabalho da AB;
Recomendações de boas práticas e estímulo à informatização dos serviços de saúde.
Gestão do cuidado:
Introdução de novas tecnologias de trabalho;
Otimizar o trabalho dos profissionais em relação à gestão do cuidado;
Coordenação do cuidado:
Qualificação do uso da informação na gestão e no cuidado em saúde no tocante à integração dos serviços de saúde.
Individualizar o registro:
Registro individualizado para o acompanhamento em saúde dos cidadãos;
Integrar a informação:
Integração dos diversos sistemas desenvolvidos no sistema de saúde vigente na AB;
Junção das informações em um único sistema.
Reduzir o retrabalho na coleta de dados:
Descarta a necessidade de coletar dados repetidos ou semelhantes do paciente em mais de um instrumento;
Otimiza a coleta e uso das informações.
Definição de prontuário segundo o CFM:
[...] conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, utilizado para possibilitar a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Dessa forma, deve-se considerar:
Os dados do prontuário médico pertencem ao paciente e não ao profissional de saúde;
O prontuário subsidia a continuidade e a verificação do estado evolutivo dos cuidados em saúde de determinado paciente;
Informa quais procedimentos funcional e quais não funcionam para o problema de saúde que desencadeou a busca pelo atendimento para aquele usuário;
Permite identificar novos problemas de saúde e as condutas diagnósticas e terapêuticas associadas.
Organização e registro da prática clínica na APS:
Possui especificidades determinadas pelos atributos essenciais derivados do modelo de atenção à saúde do SUS, o qual é centrado na pessoa e não na doença;
O médico de família e comunidade (MFC) e as equipes de ESF devem incorporar essas novas formas de organização do registro clínico;
Visa garantir o atendimento centrado na pessoa, nas famílias e nas comunidades efetivamente.
Atributos do modelo de atenção:
Essenciais:
Acesso ao primeiro contato;
Integralidade;
Coordenação;
Longitudinalidade.
Derivados:
Orientação familiar;
Competência cultural;
Orientação comunitária.
Prática clínica:
Os profissionais da ESF devem possuir como habilidade a gestão do processo familiar, ou seja, compreender a família como uma estrutura social complexa e aberta;
Esses profissionais devem ainda aplicar conhecimentos e métodos de análise da estrutura familiar e de sua dinâmica;
Deve também identificar sua história, ciclo de vida, recursos e problemas através da abordagem da família ao longo do tempo.
A prática clínica proposta deve incluir:
A acessibilidade aos serviços de saúde desde o acolhimento;
O cuidado com os grupos com necessidades especiais;
A coordenação, articulação e integração das ações de cuidado individual e coletivo com outras unidades de saúde da RAS, recursos e equipamentos da própria comunidade;
A organização de cuidados preventivos e de promoção da saúde;
A avaliação dos cuidados visando à melhoria e efetividade desses processos, incluindo educação permanente em saúde.
Registro clínico orientado por problemas (RCOP):
O registro da história clínica do paciente e de vida de cada pessoa constitui memória valiosa para o profissional de saúde;
Serve de instrumento de apoio para tomada de decisões e como parâmetro de qualidade do cuidado prestado;
Os registros auxiliam no acompanhamento contínuo e longitudinal do paciente;
Auxiliam na comunicação e tomada de decisão pela equipe;
Permitem o arquivo de dados-base de cada paciente e família em seguimento na unidade, fornecendo dados para investigação científica ou legal.
O RCOP é o modelo adotado pela estratégia do e-SUS para estruturar o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC);
Utiliza o método SOAP de registro de informações clínicas:
RCOP:
Problema clínico: 
Segundo Weed, problema é tudo aquilo que requer diagnóstico, envolvendo qualquer tipo de manejo ou cuidado que interfira na qualidade de vida do paciente, de acordo com a percepção dele;
Segundo Rakel, problema é qualquer item fisiológico, patológico ou social, que seja de interesse ao médico ou ao paciente.
Estrutura de um RCOP:
Base de dados da pessoa:
Dados de história clínica e de vida;
Exame físico geral;
Resultados de exames complementares na primeira consulta do paciente;
Características novas descobertas naquele paciente.
Antecedentes pessoais e familiares;
Problema de saúde atual;
Informações de saúde prévia.
Lista de problemas:
Folha de rosto de um prontuário baseado no RCOP;
Resumo dos problemas trazidos pelo paciente até a unidade de atendimento;
Contém a data de início do problema, data da primeira anotação, problemas crônicos e fatores de risco associados e comentários/observações.
É possível anotar também problemas agudos e recorrências.
Notas de evolução (SOAP):
Trata-se da evolução do prontuário de forma clara e bem organizada ao longo do seguimento do paciente;
Estruturada em quatro partes segundo o modelo RCOP:
Subjetivo:
Informações colhidas na entrevista clínica;
Informam o motivo da consulta;
Inclui impressões do paciente e do profissional;
Exploração da experiência da doença.
Objetivo:
Anotação de dados positivos e negativos que se configuram como relevantes do exame físico e dos exames complementares;
Dados concretos e palpáveis.
Avaliação:
Avaliação do profissional sobre o problema, queixa ou necessidade de saúde trazida;
Definição e denominação do problema/necessidade específico.
Plano/planejamento:
Definição de quatro possíveis planos:
Plano diagnóstico (planejamento de provas diagnósticas para confirmar o problema);
Plano terapêutico (indicações de cuidadopara resolução do problema);
Plano de seguimento (estratégias de seguimento longitudinal e continuado sobre o problema em questão);
Plano de educação em saúde (informações e orientações apresentadas e negociadas com o paciente para solução do problema).
Fichas de acompanhamento:
Fichas separadas do formulário de problemas e notas clínicas;
Utilizado para as seguintes ações:
Evolução dos resultados de exames físicos e complementares;
Dados de crescimento e desenvolvimento;
Hábitos de vida;
Exames preventivos;
Medicações prescritas e outros procedimentos.
Essas anotações se localizam na primeira ou última folha do prontuário para rápida visualização.
Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP):
Ferramenta adequada à atenção básica que permite classificar situações de acordo com as pessoas e não com as doenças;
Permite classificar não só os problemas diagnosticados, como também os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe através do método SOAP;
Pode ser utilizado por todos os profissionais de saúde.
Vantagens da utilização do CIAP:
Evidencia o motivo de procura pelo atendimento (sofrimento/enfermidade);
Permite conhecer melhor a demanda do paciente;
Potencializa a prevenção quaternária (iatrogenia), visando a evitar intervenções desnecessárias;
Permite qualificar a prática profissional em relação ao planejamento das ações em saúde das unidades de atendimento, assim como programar atividades de educação permanente em saúde;
Permite assumir o cuidado do paciente de maneira multiprofissional.