EXAME CLÍNICO OFTAMOLÓGICO

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EXAME CLÍNICO OFTAMOLÓGICO
- tem como principal objetivo testar a função de cada uma das estruturas oculares
- é necessário saber quais são cada estrutura e suas respectivas funções
- nós temos estruturas externas ao globo ocular e estruturas anexas, como as pálpebras e conjuntivas que tem como função captação de luz e proteção do globo ocular
Particularidades oculares
- Campo visual dos animais:
As espécies são divididas em predadores e presas, onde os predadores tem os olhos na região frontal (visão binocular) que é essencial para a captura de presas, já as presas têm os olhos na região lateral da cabeça (visão monocular), tendo assim uma visão mais ampla, mesmo enquanto estão se alimentando, no qual existe apenas um ponto cego que é atrás do animal.
Equinos e bovinos: 350°
Cães e gatos: 240°
- Cores
Todas as espécies apresentam visão em cores, o que muda de uma espécie para outra é a quantidade de cones (célula que fica dentro da retina que tem como função a captação de impulsos luminosos referente a cores). Quanto mais cones um animal apresentar, maior será a variação de cores que ele enxerga.
O humano é quem apresenta mais cones (mulheres mais que os homens) e os bovinos os que apresentam menos cones.
Existem animais que podem ter alguma dificuldade de enxergar certas cores, e existem testes que analisam se o animal está enxergando cores ou não.
Os cães não enxergam invertido pois a lente está em posição elíptica, que faz a inversão da imagem que depois é invertida no centro visual.
Anatomia ocular
Bulbo do globo ocular: responsável principalmente pela captação do impulso luminoso, transformando em impulso nervoso e levado para o centro de visão (SNC)
- Túnica fibrosa (camada mais externa: epitelial; camada mais densa formada por fibras de colágeno: estroma)
	- córnea: estrutura transparente, tipo um tampão. É muito importante por ser a camada mais externa do globo ocular, mais desprotegida, que precisa de lacrimulação histológica para que se mantenha transparente e o animal possa enxergar bem. A córnea precisa ser transparente, lisa, brilhante e avascular. As fibras no estroma se apresentam de forma organizada e é por isso que a córnea é transparente. Qualquer alteração, como lesão estromal ou edema, as fibras se desorganizam e a córnea fica branca.
	- esclera: parte branca ao redor da córnea, abrange a parte frontal e posterior do globo ocular. É opaca, fazendo com que o interior do globo ocular seja uma câmara escura com mínima entrada de luz. As fibras do estroma da esclera ficam de forma desorganizada.
	- membrana de Descemet: terceira camada, abaixo do estroma, é elástica e permite com que o olho não se rompa quando é apertado. Da a possibilidade da córnea ter a capacidade de esticar ou contrair, dependendo da pressão ocular.
	- camada mesotelial: principal função de nutrir a córnea e o umor aquoso.
- Túnica vascular (úvea)
	- íris: permite uma maior ou menor entrada de luz no globo ocular, dependendo da luminosidade do ambiente. Conforme a íris aumenta ou diminui, há o aumento (midríase) ou diminuição (miose) da pupila. O musculo dilatador ou ciliar é responsável pela contração ou dilatação da mesma. A midríase é igual em todas as espécies, já a miose em gatos tem forma elíptica, em herbívoros retangulares e em cães arredondadas.
	- corpo ciliar: estrutura vascular de dupla função. Produz o umor aquoso (liquido que provem de uma filtração do sangue, com 99% de água) que preenche a câmara anterior (entre a córnea e a íris) e a câmara posterior (entre a íris e a lente) o que faz com que as estruturas ali presentes não aderem. A outra função é de sustentação para a lente ou cristalino. O cristalino é preso na musculatura ciliar através de pequenas linhas de fimbrias, que faz a aderência e manutenção do posicionamento da lente.
	- umor vítreo, gel vítreo ou corpo vítreo: estrutura gelatinosa que preenche toda a câmara vítrea (espaço entre a lente e a retina). Tem contato íntimo com a retina, que faz com que esta se mantenha ancorada na coroide. 
	- coroide: estrutura continua ao corpo ciliar, unicamente vascular, não apresenta musculatura e sua função é a nutrição das camadas mais externas da retina.
- Túnica nervosa
	- retina: estrutura composta por células de diferentes funções e tem a responsabilidade de transformar o impulso luminoso em impulso nervoso, ou seja, apresenta células responsáveis pela captação, transformação, cores, luz que vai fazer com que o animal tenha maior ou menor capacidade de enxergar a noite. Quanto maior a quantidade de bastões ou bastonetes, maior será a capacidade do animal de enxergar a noite
	- tapete ou tapeto: estrutura entre a coroide e a retina. A luz passa pela retina, atinja o tapeto e volta novamente para a retina, fazendo com que haja uma dupla absorção dessa luz o que possibilita certos animais enxergarem melhor a noite.
	- nervo óptico: informação luminosa transformada em informação nervosa.
Anexos oculares:
- Pálpebras: superior e inferior. Função de proteção do globo ocular, principalmente da córnea. Nos animais, além da pálpebra interior e superior, também apresentam a terceira pálpebra que tem como função a limpeza da córnea, os humanos não possuem pois usam as mãos para a retirada de algum material estranho do olho.
- Cílios: presentes ou não, dependendo da espécie. Os gatos não possuem e a grande maioria das espécies apresentam cílios somente na pálpebra superior. Equinos tem pelos diferenciados na base da pálpebra inferior, mas não são chamados de cílios pois emergem da borda palpebral.
- Conjuntiva: fina membrana que irriga a borda palpebral com a borda bulbar, formando um espaço chamado saco conjuntival, que faz com que a lagrima se mantenha nesse local para hidratar, lubrificar e nutrir essas estruturas. 
- Glândulas lacrimais: Existem três estruturas glandulares que secretam a lagrima, a parte aquosa é produzida pelas glândulas lacrimais (se encontram no dorso lateral de cada olho), e existem também a glândula lacrimal acessória ou da terceira pálpebra. 
	- existe a parte mucoide (produzidas pelas células caliciformes da conjuntiva) e a parte lipídica (produzida pelas glândulas tarsais ou glândula de Meibônio, que está localizada na borda da pálpebra superior e em humanos é comum inflamar, levando o nome de tersol).
	- a orbita tem ligação com a cavidade nasal, por isso que muitas das vezes quando choramos, a lagrima escorre pelo nariz, pois ela é direcionada ao bulbo nasolacrimal. Uma deficiência na drenagem dessa lagrima pode ocorrer, um exemplo são nos cachorros da raça Poodle, que apresentam uma estrutura óssea que faz com que o local onde a glândula lacrimal se encontra fique pressionada pela pele, e a lagrima ao invés de ser drenada pelo ducto nasolacrimal, escorre pelo canto medial.
- Músculos: permitem uma movimentação extremamente ampla. Existem quatro músculos retos: reto dorsal, lateral, ventral e medial. Oblíquos: dorsal e ventral. Musculo retrator do globo ocular: prende a parte posterior do globo, que o traz para dentro quando existe possibilidade de agressão.
- Nervos cranianos: atuam de forma sensitiva, motora e na transmissão do impulso nervoso. O mais importante é o segundo par.
Exame oftalmológico
- testa a funcionalidade de cada uma das estruturas anatômicas, desde o bulbo ocular aos anexos oculares.
- é importante ter uma ficha clinica com espaço para observações e espaço para o olho direito e esquerdo.
- Identificação: espécie, raça, sexo, idade, função. Importante saber que determinadas enfermidades estão relacionadas com determinadas raças, como inversões palpebrais em animais com excesso de pregas no rosto. 
- Anamnese: características e comportamento do animal. Normalmente dividida em queixa principal, histórico da doença, histórico geral do animal e história geral do rebanho (más companhias). Se a queixa principal pode estar relacionada a perda da visão ou mal funcionamento de determinada estrutura, se já ocorreu algum acidente com o animal.- Exame físico: 
	- local espaçoso, com pouca iluminação para causar midríase e obter melhor avaliação das estruturas internas do olho.
	- contenção adequada do animal
	- proteção do examinador: se possível olho direito do examinador avaliando o olho direito do animal, e vice-versa, para evitar qualquer acidente indesejado ou lambida.
	- limpeza das mãos: devidamente higienizadas antes e depois da avaliação, e higiene na utilização dos materiais, não compartilhando, por exemplo, o mesmo algodão para o olho esquerdo e direito.
	- inspeção geral do animal: como um exame físico comum, para avaliar a situação do animal, se pode existir algum sinal no corpo que sinalize também alguma alteração ocular.
	- avaliar se é um problema primário ou secundário
	- avaliação sistema circulatório (frequência cardíaca, qualidade do pulso arterial, presença de pulso venoso patológico, TPC)
	- avaliação da temperatura corporal
	- avaliação da respiração (tipo e frequência respiratória)
	- avaliação rumenal
	- material mínimo: lanterna (luz halógena), oftalmoscópio direto, colírio midriático, algodão e soro fisiológico estéril, fluoresceína, lupa de pala, swab.
1ª avaliação: Teste Lacrimal de Schirmer (TLS)
Tem como função avaliar a produção de lagrima produzida pelo olho em um minuto. É o primeiro teste pois se mensura a quantidade de lagrima antes de fazer qualquer tipo de manipulação no saco conjuntival, que possa acarretar uma secagem ou um aumento na produção de lagrima, dando assim um resultado falso positivo ou falso negativo.
São utilizados papeis comerciais para uso especifico nesse exame, esses papeis já vem milimetrados. O normal para espécies em geral é 15mm por minuto, valor mínimo para lubrificação e hidratação de todo saco conjuntival e córnea.
Existem dois tipos de TLS: o 1º avalia a quantidade de lagrima sem dessensibilização da superfície ocular, no qual a presença sobre o papel sobre ela também estimula a produção de lagrima. No 2º tipo, a sensação corneal é abolida por meio de colírios anestésicos que bloqueia a secreção reflexa de lagrima, avaliando-se, assim, os valores basais de lagrima produzida.
A lagrima é constituída por três partes, a parte aquosa, a parte lipídica e a parte mucoide. Na maioria dos cães, a maior alteração se dá na parte aquosa da lagrima, fazendo com que haja uma estabilização da lagrima e, consequentemente, ira ter perda de brilho na córnea e ressecamento conjuntivo.
2ª avaliação: Reflexos Neurológicos
Avalia a integridade dos pares de nervos cranianos e inervação simpática e parassimpática ocular. Deve-se realizar esses testes antes de qualquer administração de tranquilizantes, sedativos, anestésicos, para que não tenha nenhum exame falso negativo. 
- Reflexo pupilar a luz (direto/consensual): realizado com auxílio de uma lanterna, a fim de observar a constrição pupilar. A forma direta é realizada incidindo a luz diretamente no olho a ser testado. O reflexo consensual consiste em incidir a luz em um dos olhos, observando-se, no entanto, se há constrição pupilar no olho contralateral. Nesse exame se faz uma análise da retina, do nervo óptico, do quiasma óptico e do terceiro par de nervo craniano.
- Reflexo de ameaça: a mão do examinador é dirigida ao olho do paciente e observa-se a atitude do animal diante desse ato, se ele viu a ameaça ou não, e o nível de resposta. O olho contralateral deve ser coberto. A ausência desse reflexo é observada em animais cegos. Deve-se tomar cuidado para não encostar nos cílios e nas pálpebras, e nem promover deslocamento de ar sobre a superfície ocular, o que acarretará em um reflexo tátil e não um estimulo visual.
- Reflexo dos obstáculos: o proprietário fica em um canto da sala e o examinador em outro canto, junto com o animal, e coloca-se no caminho vários obstáculos para que o animal desvie até chegar ao proprietário. Deve-se levar em conta a espécie e a raça do animal, visto que em gatos e algumas raças de cães (labrador) esse teste não funciona.
3ª avaliação: Limpeza
Apesar de não ser uma técnica de diagnostico, a limpeza do globo ocular, saco conjuntival e anexos oculares é muito importante para, nos próximos exames, visualizar melhor as estruturas mais internas do olho.
Essa avaliação só é feita agora, pois fazendo a limpeza antes, pode-se interferir no resultado dos testes anteriores (teste de lágrima e de reflexos neurológicos).
4ª avaliação: Biomicroscopia do Segmento Anterior
Feita com um biomicroscópio, para avaliação do segmento anterior, como as pálpebras, cílios, coloração da conjuntiva, transparência da córnea, íris, espaço pupilar, se existe alguma opacidade da lente ou cristalino (primeiro indicativo de alteração de visão), verificar o umor aquoso (se está transparente ou com alguma alteração em sua produção), disfunção na íris como cistos decorrentes de protozoários, hemorragia na íris, aderência da borda palpebral em alguma estrutura.
Levar em conta também as características de cada espécie.
5ª avaliação: Tonometria
Técnica que avalia a pressão intraocular, essencial nos testes diagnósticos para todos os exames oftalmológicos.
A córnea deve ser anestesiada e o tonômetro é posicionado na região central da córnea, enquanto as pálpebras são contidas pela mão do examinador. Deve-se restringir o movimento da cabeça e posicionar adequadamente o tonômetro, sendo que deve haver uma anestesia tópica da córnea e em grandes animais pode ser necessário sedação e bloqueio do nervo auriculopalpebral, evitar também a previa pressão digital do globo por meio das pálpebras, o que pode elevar a PIO.
A PIO é a relação da produção do umor aquoso pelo corpo ciliar e sua drenagem. O umor aquoso é constantemente produzido e drenado na área entre a íris e a córnea, em situações onde se é mais produzido que drenado, esse liquido se acumula na câmara anterior e posterior, aumentando assim a pressão intraocular, característica do glaucoma. A maior PIO por falta de drenagem do umor aquoso pode pressionar vasos da retina, causando a morte do tecido por falta de oxigenação. 
O valor da pressão intraocular normal varia de 15 a 25 milimetros de mercúrio. Abaixo de 15mm significa produção menor que a drenagem, característica de uveíte. Acima de 25mm, maior produção que drenagem, característica de glaucoma.
Existe a tonometria de indentação, de aplanação e manual, o que diferencia uma da outra é o tipo de tonômetro utilizado.
6ª avaliação: Coleta
Coleta de secreção, com swab ou escova citológica, para avaliações microbiológicas, citológicas ou citobacteriológicas.
7ª avaliação: Exame do fundo de olho ou Oftalmoscopia
Se examina todas as estruturas após a lente, avaliando principalmente o gel vítreo e em seguida a retina, vasos, papila óptica. Para isso é necessária a dilatação pupilar (midríase), mas antes deve se calcular a PIO, de forma que o colírio midríaco causa aumento da pressão intraocular, podendo assim, se não realizado o teste de tonometria, causar um glaucoma agudo ou cegar o animal.
A oftalmoscopia pode ser realizada de forma direta ou indireta. Na forma direta, é utilizado um oftalmoscópio direto, onde se tem um aumento nos detalhamentos das estruturas (em torno de 14 vezes o tamanho normal), a desvantagem é que se fica muito próximo ao animal, podendo ocorrer acidentes se este não estiver bem contido. A forma indireta se faz com uma luz de cabeça e uma lente de apoio que faz a magnificação da estrutura intraocular, onde se tem uma visão geral do fundo do olho.
Então primeiro se faz a oftalmoscopia indireta e caso se observe alguma alteração no fundo do olho parte para a oftalmoscopia direta, para visualizar com mais detalhes a estrutura alterada. As duas formas devem ser feitas para uma avaliação completa do olho.
8ª avaliação: Integridade corneana
Verificação da estrutura histológica da córnea, que é formada por quatro camadas: epitélio, estroma, membrana de Descemet e mesotélio. O epitélio é formado por células epiteliais que apresentam uma membrana plasmática composta por fosfolipídeos,tendo característica hidrofóbica. O estroma tem característica hidrofílica por conta de sua constituição de, basicamente, fibras de colágeno. Uma córnea íntegra apresenta epitélio íntegro.
Ao utilizar um corante a base de água, e a córnea estiver em sua forma íntegra, o corante não irá impregnar na córnea devido ao epitélio hidrofóbico estar íntegro. Agora se tiver alguma lesão no epitélio, o corante impregnará na córnea devido à propriedade hidrofílica do estroma que estará exposto.
O corante de fluoresceína, então, busca áreas lesionadas, ou seja, de descontinuidade epitelial e exposição do estroma.
Descemetocele: quando a lesão está tão avançada que o estroma é destruído e a membrana de Descemet se projeta para fora a fim de tamponar a lesão. Isso ocorre como uma defesa da própria córnea a fim de evitar uma perfuração ocular.
9ª avaliação: Drenagem Nasolacrimal (Teste de Jonis)
Avaliação da drenagem do saco nasolacrimal, ou seja, a saída do corante de fluoresceína pela narina do animal. Depois do teste de integridade corneana, limpa-se o olho do animal com soro fisiológico para a retirada do corante e analisa a saída pela narina. No escuro, quando se incide uma luz sobre o nariz do animal, consegue-se ver a fluorescência do colírio, evidenciando a drenagem.
Exames complementares
- ERG: atividade elétrica gerada por várias porções da retina após estimulo luminoso dos fotorreceptores.
- Dacriocistorrinografia: estudo radiográfico contrastado do sistema de drenagem lacrimal. Importante no auxilio do diagnóstico da epífora. Demonstra características macroscópias e variações apresentadas pelo sistema de drenagem lacrimal.
- Corantes:
- Fluoresceinoscopia: