HIDRATAÇÃO PARENTERAL DE MANUTENÇÃO _SOLUÇÃO ISOTÔNICA_

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HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS 
SERVIÇO DE PEDIATRIA 
PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA DE MANUTENÇÃO - IMPLANTAÇÃO DA 
SOLUÇÃO ISOTÔNICA 
Dilton Mendonça 
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INTRODUÇÃO 
 
As crianças hospitalizadas apresentam riscos potenciais para desenvolver 
hiponatremia e o uso habitual de soluções salinas hipotônicas de manutenção (Na+ < 
130mEq/L) é o principal fator para agravar esta situação (hiponatremia adquirida). Quando 
a solução salina isotônica é usada, a hiponatrremia é menos provável de ocorrer e 
apresenta risco insignificante para hipernatremia. 
Não existe uma solução de manutenção única para todas as crianças durante todas 
as fases da doença, mas já existem evidências suficientes para a escolha segura do uso 
da solução isotônica. 
 
BASES PARA A MUDANÇA - FISIOPATOGENIA 
 
Desde 1957, é utilizada a fórmula de Holliday–Segar para o cálculo de hidratação de 
manutenção por via endovenosa em Pediatria. 
 
Peso Necessidades calóricas 
Até 10kg 100kcal/kg/dia 
 
10 a 20kg 1000kcal + 50kcal/kg/dia (para cada kg acima de 10kg) 
 
>20kg 1500kcal + 20kcal/kg/dia (para cada kg acima de 20kg) 
 
Necessidades diárias de água, eletrólitos e glicose na manutenção – para cada 100kcal. 
Água: 100ml - Na: 3mEq - K: 2 mEq - Glicose: 8g 
Taxa hídrica máxima por dia: 2400ml 
O NaCl utilizado é a 0,18% - 30mEq de Na/L – Osmolaridade:60mOsm/L 
 
 
Por ser uma solução hipotônica, esta recomendação em crianças hospitalizadas 
pode ter efeitos indesejáveis porque a maioria apresenta risco de desenvolver 
hiponatremia como resultado de vários estímulos para a produção de arginina 
vasopressina (AVP). A administração de fluidos hipotônicos em pacientes com excesso de 
AVP torna previsível a ocorrência de hiponatremia (cerca 30% dos pacientes). 
A hiponatremia é definida como a concentração de sódio inferior a 136mmol/L e é o 
transtorno eletrolítico mais comum entre crianças hospitalizadas. 
Na presença de infecções agudas, há retenção hídrica por maior secreção de ADH 
e a administração de mais sódio e menos água livre pode reduzir o risco de hiponatremia. 
 
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ALGUNS CONCEITOS 
 
Tonicidade é a capacidade que os solutos têm de provocar movimento de água de um 
compartimento para outro. 
 
Osmolaridade refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de soluto contidas 
em um litro de solução. 
 
mosM = Peso da substância (g/L x Número de partículas X 1000 
 Peso atômico da substância (g) 
 
A osmolaridade plasmática também pode ser estimada através do cálculo [(Na + K)x2] + 
(glicemia/18). 
 
OSMOLARIDADE x PRINCIPAIS SOLUÇÕES 
 Plasma 
Ringer 
Lactato SF 0,9% SG 5% Sol 1:4 
Osmolaridade 
Na (mOsm/L) 
140Mmol/L 
140mEq/L 
130Mmol/L 
130mEq/L 
154 Mmol/L 
154mEq/L 0 
30Mmol/L 
30mEq/L 
Osmolaridade 
(mOsm/L) 280-295 275 308 252 282 
 
SOLUÇÃO mEq/l de sódio (Na+) 
NaCl a 20% 3400 
NaCl a 3% 513 
Solução 1:1 77 
 
 NaCl a 10% - 1ml = 1.7mEq de sódio 
 NaCl a 20% - 1ml = 3.4mEq de sódio 
 NaCl a 3% - 1ml = 0.5mEq de sódio 
 NaCl a 0.9% - 1ml = 0,15mEq de sódio 
 (1g de NaCl = 17 mEq de Na) 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE HIPONATREMIA 
 
As crianças apresentam maior risco de encefalopatia hiponatrêmica e as 
principais manifestações clínicas de hiponatremia são: 
 Cefaleia 
 Náuseas e vômitos 
 Letargia 
 Desorientação 
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 Depressão de reflexos tendinosos 
 Convulsões 
 Disfunção neurológica permanente 
 Edema cerebral – morte 
 Herniação de tronco cerebral 
 
 SOLUÇÃO ISOTÔNICA DE MANUTENÇÃO 
 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES – Pacientes instáveis e graves, especialmente 
nas situações referidas abaixo: 
 
 Doenças pulmonares (como pneumonias e bronquiolite) 
 Desidratação e nefropatias perdedoras de sal 
 Doenças do Sistema Nervoso Central (como meningites, encefalites, 
tumores cerebrais e traumatismo crânioencefálico) 
 Sepse e hipotireoidismo 
 Situações de hipovolemia e hipotensão 
 Situações de vômitos, náuseas, dor significativa e estresse 
 Pós-operatórios em geral (principalmente ortopédicos, neurocirúrgicos e 
otorrinolaringológicos) 
 Doenças oncológicas e hidratação para quimioterapia 
 Cetoacidose diabética (considerar protocolo específico) 
 
 
NÃO INDICAR SOLUÇÃO ISOTÔNICA NA FASE INICIAL DE HIDRATAÇÃO: pacientes 
estáveis que ficarão curtos períodos em hidratação parenteral. Monitorizar nível sérico do 
Na e, se necessário, instituir solução isotônica. 
 
 
 Período neonatal 
 Distúrbios hidroeletrolíticos graves 
 Insuficiência renal aguda e doença renal crônica 
 Situações de edema significativo (particularmente associada à 
insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, glomerulopatias e 
hipoalbuminemia) 
 Pós-operatório de cirurgia cardíaca 
*Analisar individualmente cada caso – considerar restrição hídrica e 
salina. 
 
 
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OPÇÕES DE SOLUÇÃO ISOTÔNICA 
 
Soluções padronizadas Concentração de Na Concentração de K Osmolaridade 
SG 5% - 500 ml 
NaCl 20% - 20 ml 
KCl 19,1% - 5 ml 
 
 
 
 
 
Na+: 136mEq/L 
 
 
 
 
 
K+: 25mEq/L 
 
 
 
 
 
570 Osmol/L 
 
SG 5% - 1000 ml 
NaCl 20% - 40 ml 
KCl 19,1% - 10 ml 
 
SG 10% - 1000 ml 
NaCl 20% - 40 ml 
KCl 19,1% - 10 ml 
 
SG 5% - 250 ml 
NaCl 20% - 10 ml 
KCl 19,1% - 2,5 ml 
Soluções Isotônicas 
Clássicas 
Concentração de Na Concentração de K 
e Ca 
 
Soro Fisiológico (NaCl 
0,9%) 
Na+: 154 mEq/L 
Ringer simples Na+: 147 mEq/L K+ e Ca++: 4mEq/L 
Ringer lactato Na+: 130 mEq/L K+ e Ca++: 4mEq/L 
 
 
RECOMENDAÇÕES BASEADAS NO NÍVEL DE SÓDIO PLASMÁTICO 
Sódio plasmático Solução recomendada 
Na+ < 138 mEq/L Soluções isotônicas 
 
Na+: 138 – 144 mEq/L Soluções isotônicas ou 68 mEq/L 
 
Na+: 145 – 154 mEq/L Soluções com 68 mEq/L 
Exceções: TCE e Cetoacidose -> Solução isotônica* 
 
Na+ > 154 mEq/L Considerar patologia de base e avaliação clínica 
 
 
*Nestas duas situações os prejuízos de uma potencial hipernatremia são menores do que 
o risco de edema cerebral. No caso de cetoacidose diabética, apesar da sugestão inicial de 
solução isotônica, deve-se adotar o protocolo institucional. 
 
 
 
 
 
 
 
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 SOLUÇÃO HIPOTÔNICA - PRESCRIÇÃO INICIAL 
 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES: pacientes estáveis que ficarão curtos períodos em 
hidratação parenteral, especialmente nas seguintes situações: 
 
 Pré-operatórios de cirurgias eletivas (pacientes sem patologias agudas) 
 Perdas extra-renais de água livre (Febre – Queimaduras – Diarreia profusa aquosa 
com hipernatremia) 
 Distúrbios na habilidade de concentração urinária (recém-nascidos prematuros) 
 Perdas renais de água livre (Diabetes insípidos nefrogênico congênito – Displasia 
renal – Nefronoftise (doença renal cística medular) – Nefrites túbulo-intersticiais – 
Uropatias obstrutivas – Anemia Falciforme (casos específicos) 
 Cardiopatias com descompensação. 
 
 
 
FLUXOGRAMA – PRESCRIÇÃO INCICIAL 
 
NÃO NÃO
SIM SIM
SIM
* Considerar protocolo institucional específico
Coleta de sódio
Pós operatório de cirurgia cardíaca
Insuficiência cardíaca, renal, hepática
Distúrbios hidroeletrolíticos graves
Período neonatal
Perda de água livre
Pós-operatório eletivo
Hipernatremia
Pós-operatórios em geral; 
hipovolemia e hipotensão; 
sepse; hipotireoidismo; 
doenças do SNC, pulmonares 
ou oncológicas/QT; 
cetoacidose diabética*
Considerar soluções hipotônicas
Analisar individualmente
Considerar restrição 
hídrica e salina
Prescrição inicial: 
solução isotônica
Evitar balanço de sódio 
negativo e balanço 
hídrico positivo
Na+ < 138mEq/L:
Solução isotônica
Na+ entre 138-144mEq/L:Solução isotônica ou 68mEq/L
Na+ entre 145-154mEq/L:
Solução 68mEq/L ou
Solução isotônica se TCE ou 
cetoacidose diabética*
Na+ > 154mEq/L:
Considerar doença 
de base
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
1. Saba et al. A randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance 
intravenous fluids in hospitalized children. BMC Pediatrics 2011, 11:82 
http://www.biomedcentral.com/1471-2431/11/82 
2.Friedman et al. Comparison of Isotonic and Hypotonic Intravenous Maintenance 
Fluids – A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics Published online March 9,2015. 
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in hospitalized children: An observational study. Pediatrics, 2004: 113 (5): 1274-1284. 
4.Andrade OVB, Shibata ARO – Protocolo assistencial Hospital Israelista Albert 
Einstein – 2012. 
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de Pediatria, 2007 (83), S3-10. 
6.Shippen P, Adderley R: Iatrogenic hyponatremia in hospitalized children: Can it be 
Avoided? Paediatr Child Health, 2008: 13 (6): 502-506. 
7.Alves JTL, Troster, EJ, Oliveira CAC: Solução salinai como fluidoterapia de 
manutenção intravenosa para prevenir hiponatremia adquirida em crianças 
hospitalizadas.. Jornal de Pediatria, 2011 (87), 478-86. 
8.Eulmesekian, PG, Perez A: Hospital-acquired hyponatremia in postoperative 
pediatric patients: Prospective observational study. Pediatr Crit Care Med, 2010 (11): 
479-483. 
9.Moritz ML, Ayus JC: Hospital-acquired hyponatremia: why are there still deaths? 
Pediatrics: 2004 (113): 1395-6. 
10.Neville KA, Sanderman DJ: Prevention of hyponatremia during maintenance 
intravenous fluid administration: a prospective randomized study of fluid type versus 
fluid rate. J Pediatr. 2010 (156): 313-9.